BAB 1.

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker adalah suatu istilah untuk penyakit di mana sel-sel membelah
secara abnormal tanpa kontrol dan dapat menyerang jaringan di sekitarnya
(National Cancer Institute, 2009). Tahun 2012 terdapat 14.067.894 kasus baru
kanker dan 8.201.575 kematian akibat kanker di seluruh dunia (Globocan, 2012).
Kanker paru, hati, perut, kolorektal, dan kanker payudara adalah penyebab
terbesar kematian akibat kanker setiap tahunnya. Kanker menjadi penyebab
kematian nomor 2 di dunia sebesar 13% setelah penyakit kardiovaskular
(Kemenkes RI, 2014).
Secara Nasional prevalensi penyakit kanker pada penduduk semua umur di
Indonesia tahun 2013 yaitu sebesar 1,4% atau diperkirakan sekitar 347.792 orang.
Provinsi D.I. Yogyakarta memiliki prevalensi tertinggi untuk penyakit kanker,
yaitu sebesar 4,1%. Berdasarkan estimasi jumlah penderita kanker ProvinsiJawa
Tengah dan Provinsi Jawa Timur merupakan provinsi dengan estimasi penderita
kanker terbanyak, yaitu sekitar 68.638 dan 61.230 orang (Riskesdas, 2013).
Kanker yang banyak diderita dan ditakuti oleh perempuan adalah kanker
payudara (carcinoma mammae). Kanker payudara (carcinoma mammae) adalah
keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran kelenjar, dan jaringan penunjang
payudara, tidak termasuk kulit payudara (Kemenkes RI, 2015). Kanker payudara
(carcinoma mammae) merupakan penyakit kanker dengan persentase kasus baru
tertinggi, yaitu sebesar 1.671 kasus dan kematian akibat kanker payudara
(carcinoma mammae) sebesar 522 jiwa (Globocan, 2012). Kanker payudara
(carcinoma mammae) merupakan penyakit kanker dengan prevalensi tertinggi di
Indonesia pada tahun 2013 yaitu sebesar 0,5%. Prevalensi kanker payudara
(carcinoma mammae) tertinggi terdapat pada Provinsi Jawa Tengah di Daerah
Istimewa Yogyakarta, yaitu sebesar 2,4% (Riskesdas, 2013). Rekapulasi deteksi
dini pada kanker payudara (carcinoma mammae) masih masih tertinggi pada

1
 2

tahun 2016 di provinsi Jawa Tengah yaitu sebesar 543 kasus, di Jawa timur
sendiri hanya 83 kasus.
Berdasarkan studi pendahuluan di Rumah Sakit Baladhika Husada Jember
pada tanggal 16 April 2018 melalui survei dan wawancara kepada kepala unit
rekam medis bahwa Rumah Sakit Baladhika Husada Jember yang berlokasi di
Jalan PB Sudirman Jember merupakan salah satu Rumah Sakit TNI AD yang
bertipe C paripurna. Rumah sakit ini tidak hanya melayani TNI AD saja tetapi
juga bagian dari fasilitas medis masyarakat Jember dengan rata-rata kunjungan
pasien rawat jalan dan rawat inap sebanyak 143 per hari. Data pasien penyakit
carcinoma mammae di RS Baladhika Husada Jember pada bulan Januari-Maret
2018 dapat dilihat pada tabel 1.1.
Tabel 1.1 Jumlah Pasien Rawat Inap Bulan Januari-Maret Tahun 2018
Bulan
No. Jenis Pembayaran
Januari Februari Maret
1. BPJS 742 pasien 668 pasien 765 pasien
2. Umum 64 pasien 51 pasien 67 pasien
Jumlah 806 pasien 719 pasien 832 pasien
Sumber: Rumah Sakit Baladhika Husada Jember Tahun 2018

Berdasarkan tabel 1.1 dapat disimpulkan bahwa penyakit carcinoma

mammae dari total 2.357 pasien penyakit carcinoma mammae pada bulan Januari-
Maret 2018, diketahui 2.175 pasien menggunakan kartu BPJS dan 182 pasienu
mum. BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) berfungsi membantu
masyarakat dalam mengatasi masalah kesehatan, khususnya dalam pembiayaan
kesehatan. Masyarakat tidak perlu repot dalam memikirkan biaya perawatan
kesehatan, khususnya masyarakat dengan keadaan ekonomi rendah karena biaya
perawatan kesehatan mereka akan dibayar oleh pemerintah (BPJS, 2014).
Laporan 10 besar penyakit di instalasi rawat inap pada tahun 2017 yang
paling tinggi adalah penyakit neoplasma ganas payudara atau bisa disebut
carcinoma mammae yaitu bulan Januari sampai dengan bulan Desember sebesar
1.695 kunjungan pasien. Tahun 2018 kasus carcinoma mammae masih tinggi
yaitu sebesar 643 pasien dari 2.357 kunjungan pasien pada bulan Januari sampai
dengan bulan Maret tahun 2018. Dokter di RS Baladhika Husada Jember
 3

merupakan dokter-dokter sibuk yang melayani tidak hanya di RS Baladhika

Husada, melainkan juga bekerja di beberapa rumah sakit swasta dan klinik.
Akibatnya, dalam pencatatan berkas rekam medis belum lengkap dan akurat,
termasuk pada berkas rekam medis carcinoma mammae. Laporan 10 besar
penyakit di RS Baladhika Husada Jember khusunya pasien rawat inap pada bulan
Januari-Maret 2018 dapat dilihat pada tabel 1.2.
Tabel 1.2 Laporan 10 Besar Penyakit di Instalasi Rawat Inap Bulan Januari-Maret
Tahun 2018
No. Jumlah
Golongan Sebab Penyakit
Urut Pasien
1. Neoplasma ganas payudara (carcinoma mammae) 643
2. Neoplasma ganas nasofaring 101
3. Gangguan perkembangan dan erupsi gigi termasuk impaksi 78
4. Limfoma non hodgkin 78
5. Neoplasma ganas bronkus dan paru 77
6. Neoplasma ganas sekunder dan ganas kelenjar getah bening 56
Diabetes7.mjj Diabetes melitus 45
8. Demam tifoid dan paratifoid 42
9. Gastritis dan duodenitis 38
10. Bronkitis, emfisema dan penyakit paru obstruktif kronik 31

Sumber: Rumah Sakit Baladhika Husada Jember Tahun 2018

Peneliti mengambil 30 berkas rekam medis carcinoma mammae pada

bulan Januari sampai dengan bulan Maret tahun 2018 untuk dilakukan analisis
kuantitatif dan kualitatif administratif. Analisis kuantitatif memuat: data sosial,
bukti sosial, keabsahan rekaman, dan tata cara mencatat (tanggal, waktu, baris
tetap, dan cara koreksi). Analisis kualitatif administratif memuat: kejelasan
masalah dan kondisi/diagnosis, masukan yang konsisten, alasan pelayanan,
informed consent, dan telaah rekaman (tulisan terbaca, singkatan baku, hindari
sindiran, pengisian tidak senjang, tinta, catatan jelas, dan informasi ganti rugi)
(Hatta, 2010).
 4

Tabel 1.3 Angka Ketidaklengkapan dan Ketidakkonsistensian Berkas Rekam

Medis Carcinoma Mammae Bulan Januari-Maret Tahun 2018
%
Jumlah
No. Aspek (presenta Letak Keterangan
Berkas
se)
1. Data Sosial
a. Nama Lengkap 20 berkas 66,7% Form Tidak diisi
dari 30 persetujuan
berkas tindakan
kedokteran
kemoterapi,
form
persetujuan
umum, form
pengkajian
awal
keperawatan
rawat inap,
form resume
medis, form
resume pasien
pulang, dan
form
discharge
planning
b. No. RM 5 berkas 16,7% Form Tidak diisi
dari 30 persetujuan
berkas tindakan
kedokteran
kemoterapi,
form
resumemedis,
form resume
pasien pulang,
dan form
discharge
planning
c. Jenis Pekerjaan 11 berkas 36,7% Form identitas Tidak diisi
dari 30 pasien
berkas
d. Pendidikan Terakhir 19 berkas 63,3% Form identitas Tidak diisi
dari 30 pasien
berkas
e. No. Telepon 8 berkas 26,7% Form identitas Tidak diisi
dari 30 pasien
berkas
f. Orang Yang Dapat 16 berkas 53,3% Form identitas Tidak diisi
Dihubungi dari 30 pasien nama, alamat
 5

berkas atau nomor

telepon.
g. Tanda Tangan 21 berkas 70% Form Tidak ada
Persetujuan dari 30 persetujuan tandangan
berkas umum, form atau tanda
persetujuan tangan dan
tindakan disertai nama
kedokteran terang
kemoterapi,
dan form
persetujuan
tindakan
tranfusi darah
2. Bukti Rekaman 8 berkas 26,7% Form lembar - Tidak ada
dari 30 penempelan dalam
berkas hasil berkas: 1
pemeriksaan berkaspada
penunjang form
(lab), form lembar
resume medis, hasil
form resume pemeriksaa
pasien pulang n
penunjang
(lab) dan 3
berkas
pada form
resume
pasien
pulang.
- Tidak diisi
secara
lengkap: 2
berkas
pada form
resume
medis dan
2 berkas
pada form
resume
pasien
pulang.

3. Keabsahan 30 berkas 100% Form hak dan Tidak ada

Rekaman kewajiban tanda tangan
dari 30
pasien, form atau tanda
berkas persetujuan tangan dan
umum, form disertai nama
persetujuan terang
tindakan
kedokteran
 6

kemoterapi,
form
persetujuan
tindakan
tranfusi darah,
form
pengkajian
awal medis
pasien rawat
inap, form
catatan
perkembangan
pasien
terintegrasi,
form
pengkajian
awal
keperawatan
rawat inap,
form resume
medis, form
resume pasien
pulang, dan
form
discharge
planning.
4. Tata Cara Mencatat
a. Tanggal 13 berkas 43,3% Form catatan Ada yang
dari 30 perkembangan tidak dicatat
berkas pasien
terintegrasi,
form
komunikasi
dengan telepon
dan elektronik
lain, form
implementasi
keperawatan,
form lembar
konsul, dan
form edukasi
pasien dan
keluarga
terintegrasi.
b. Waktu 18 berkas 60% Form catatan Ada yang
dari 30 perkembangan tidak dicatat
berkas pasien
terintegrasi,
form
komunikasi
 7

dengan telepon
dan elektronik
lain,form
observasi,
form edukasi
pasien dan
keluarga
terintegrasi
c. Baris Tetap 4 berkas 13,3% Form catatan Dicatat tidak
dari 30 perkembangan pada garis
berkas pasien yang
terintegrasi, disediakan
form atau dicatat
komunikasi tidak dari
dengan telepon baris teratas
dan elektronik dan turun
lain, dan form secara
resume pasien bertahap.
pulang
d. Koreksi 16 berkas 53,3% Form identitas Tidak sesuai
dari 30 pasien, form standar
berkas catatan
perkembangan
pasien
terintegrasi,
form resume
medis, dan
form resume
pasien pulang.
5. Kejelasan Masalah 3 berkas 10% Form Tidak jelas
dari 30 pengkajian antara
berkas awal mediskeluhan
rawat inap
pasien
danform dengan
resume medis. diagnosa
yang
ditegakkan
contohnya
pasien
mengeluh
nyeri mata
sebelah kiri
sedangkan
dokter
mendiagnosa
carcinoma.
Mammae
6. Masukan Konsisten 11 berkas 36,7% Form identitas Tidak
dari 30 pasien, form konsisten
berkas resume medis, antara
 8

form tanggal
pengkajian masuk keluar
awal medis pasien di
rawat inap, form
dan form identitas
resume pasien pasien
pulang dengan
resume
pasien
pulang,
contohnya
pada form
identitas
pasien
tercatat
tanggal
masuk keluar
pasien adalah
tanggal 27-
29, namun di
form resume
passien
pulang
tercatat
tanggal 27-
28.
7. Informed Consent 22 berkas 73,33% Form Tidak ada
dari 30 persetujuan tanda tangan
berkas umum, form atau tanda
persetujuan tangan
tindakan disertai nama
kedokteran terang.
kemoterapi,
dan form
persetujuan
tindakan
tranfusi darah.
8. Telaah Rekaman
a. Tulisan Terbaca 18 berkas 60% Form catatan Tulisan sulit
dari 30 perkembangan dibaca
berkas pasien
terintegrasi,
form resume
medis dan
form resume
pasien pulang
b. Pengisian Tidak 5 berkas 16,67% Form Adanya
Senjang dari 30 implementasi kekosongan
berkas keperawatan, pada
form pencatatan
 9

observasi, saat
form kontrol dilakukan
pemberian pengobatan
obat.
c. Tinta 30 berkas 100% Form grafik Tidak sesuai
dari 30 standar
berkas
d. Informasi Ganti Rugi 4 berkas 13,3% Form identitas Tidak ada
dari 30 pasien. informasi
berkas nama
asuransi
Sumber: Data Observasi Tahun 2018

Hasil studi pendahuluan di RS Baladhika Husada menunjukkan fenomena

rendahnya kelengkapan dan kekonsistenan berkas rekam medis carcinoma
mammae di RS Baladhika Husada Jember tahun 2018 menyebabkan tenaga
kesehatan kesulitan dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui
sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang
terdapat dalam berkas rekam medis, dengan demikian data yang terdapat dalam
berkas rekam medis tidak akurat. Kelengkapan penulisan informasi medis pada
setiap formulir rekam medis memiliki peranan yang penting dalam menentukan
kode yang akurat melalui diagnosis yang ditetapkan oleh dokter. Apabila
diagnosis yang dihasilkan akurat maka dapat berpengaruh terhadap hasil klaim
BPJS kesehatan. Dampak lain yang bisa terjadi yaitu tidak dapat terpenuhinya
tujuan rekam medis untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit (Depkes RI, 2006).
Fenomena rendahnya kelengkapan dan kekonsistensian juga terjadi di
RSD Kalisat yakni pada penelitian yang dilakukan oleh Dessy (2015) pada 29
berkas rekam medis rawat inap pasien typhoid di RSD Kalisat Tahun 2015.
Diperoleh hasil analisis kuantitatif data sosial pasien (23 berkas tidak lengkap);
bukti rekaman (3 berkas tidak lengkap); tanda bukti keabsahan (22 berkas tidak
lengkap); dan tata cara mencatat (19 berkas tidak lengkap). Analisis kualitatif
dengan menelaah anamnesa, pemeriksaan penunjang (3 berkas tidak dilakukannya
uji widal), tidak terdapat lembar asuhan gizi dan keadaan pulang pasien typhoid
pada berkas rekam medis.
 10

Menurut Kemenkes nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar

pelayanan minimal rumah sakit bahwa kelengkapan pengisian rekam medis 24
jam setelah selesai pelayanan yaitu 100%. Berdasarkan 30 sampel yang diambil
peneliti pada studi pendahuluan, kelengkapan pengisian rekam medis di RS
Baladhika Husada Jember belum mencapai standar yang berlaku. Rekam medis
dikatakan bermutu jika memenuhi kriteria: kelengkapan isi, keakuratan, ketepatan
waktu, dan pemenuhan aspek hukum (Hatta, 2010). Solusi yang dapat
dilaksanakan yaitu dilakukannya analisis mutu rekam medis. Analisis mutu rekam
medis digunakan dua cara yaitu: analisis kuantitatif dan analisis kualitatif.
Analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan keakuratan
rekam kesehatan rawat inap dan jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan
kesehatan. Analisis kualitatif bertujuan demi terciptanya isi rekam kesehatan yang
terhindar dari masukan yang tidak ajeg/taat asas (konsisten) maupun pelanggaran
terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak akurat dan tidak
lengkap. Analisis kualitatif sendiri dibagi menjadi 2 yaitu kualitatif administratif
dan kualitatif medis (Hatta, 2010).
Analisis kelengkapan dokumen rekam medis sangat diperlukan untuk
membuat catatan medis yang lengkap dan berkesinambungan untuk melindungi
kepentingan hukum pasien, dokter dan rumah sakit. Informasi dalam rekam medis
yang berkesinambungan, juga dapat memudahkan petugas dalam memberikan
layanan kesehatan kepada pasien serta dapat dijadikan pertimbangan dalam
perawatan lanjutan kepada pasien (Hikmah dkk. 2016). Keuntungan yang dapat
diperoleh lagi yaitu tercapainya tertib administrasi. Tertib administrasi merupakan
salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah
sakit (Depkes RI, 2006).
Berdasarkan latar belakang diatas penulis memfokuskan penelitian pada
berkas rekam medis rawat inap pada pasien carcinoma mammae, dengan skripsi
yang berjudul “Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Administratif Rekam Medis
Rawat Inap Pada Pasien Carcinoma Mammae Di RS Baladhika Husada Jember”.
 11

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana analisis kuantitatif dan kualitatif administratif rekam medis
rawat inap pada pasien carcinoma mammae di RS Baladhika Husada Jember?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Melakukan analisis kuantitatif dan kualitatif administratif rekam medis
rawat inap pada pasien carcinoma mammae di Rumah Sakit Baladhika Husada
Jember.

1.3.2 Tujuan Khusus

a. Mengidentifikasi kelengkapan data sosial pada berkas rekam medis
pasien carcinoma mammae.
b. Mengidentifikasi kelengkapan bukti rekaman pada berkas rekam medis
pasien carcinoma mammae.
c. Mengidentifikasi tanda bukti keabsahan rekaman pada berkas rekam
medis pasien carcinoma mammae.
d. Mengidentifikasi tata cara mencatat pada berkas rekam medis pasien
carcinoma mammae.
e. Mengidentifikasi kejelasan masalah dari diagnosis pada berkas rekam
medis pasien carcinoma mammae.
f. Mengidentifikasi masukan yang konsisten pada berkas rekam medis
pasien carcinoma mammae.
g. Mengidentifikasi alasan pelayanan pada berkas rekam medis pasien
carcinoma mammae.
h. Mengidentifikasi informed consent pada berkas rekam medis pasien
carcinoma mammae.
i. Mengidentifikasi telaah rekaman pada berkas rekam medis pasien
carcinoma mammae.
j. Menganalisis kuantitatif dan kualitatif administratif rekam medis rawat
inap pada pasien carcinoma mammae.
 12

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Bagi Rumah Sakit
Digunakan sebagai informasi, masukan dan evaluasi pelayanan kesehatan
untuk meningkatkan administratif pada Rumah Sakit Baladhika Husada Jember.

1.4.2 Bagi Politeknik Negeri Jember

Sebagai bahan acuan atau referensi untuk mahasiswa Politeknik Negeri
Jember yang akan melakukan penelitian di masa yang akan datang.

1.4.3 Bagi Mahasiswa

Menambah pengetahuan, pengalaman dan wawasan di lapangan kerja
mengenai dunia kerja rekam medis dan informasi kesehatan serta dapat
menerapkan ilmu yang didapat selama ini.