MAKALAH

FORMULIR RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS PADA MATA KULIAH

ANALISIS PELAPORAN PELAYANAN KESEHATAN

DOSEN PENGAMPU: ROSDIANA KAHARU, S.KEP,NS,MM

KELOMPOK : 5

KELAS : A (RMIK)

1. AGHNI AMALIA ABD. HARRIS 13462.22.001

2. NESA USMAN 13462.22.041
3. PUTRI RAHMAWATI SUJITNO 13462.22.061

D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BAKTI NUSANTARA GORONTALO
SEMESTER 3
2023
 KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim.

Pertama-tama kami panjatkan puja & dan puji syukur atas rahmat dan
ridho Allah SWT. Karena tanpa rahmat dan ridhonya kita tidak dapat
menyelesaikan makalah ini dengan baik dan selesai tepat waktu.

Tidak lupa kami ucapkan terima kasih kepada ibu Rosdiana Kaharu,
S.Kep,Ns, selaku dosen pengampuh mata kuliah Analisis Pelaporan dan
pelayanan Kesehatan yang membimbing kami dalam pengerjaan tugas makalah
ini. Kami juga mengucapkan terima kasih pada teman-teman kami yang selalu
setia membantu dalam hal mengumpulkan data-data dalam pembuatan makalah
ini. Lanjut dalam makalah ini menjelaskan tentang formulir rawat jalan di rumah
sakit.

Mungkin dalam pembuatan makalah ini terdapat kesalahan yang belum

kami ketahui. Maka dari itu kami mohon saran dan kritik dari teman-teman
maupun dosen. Demi tercapainya makalah yang sempurna.
DAFTAR ISI
 BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut Kepmenkes No. 129 tahun 2008, rumah sakit adalah institusi
sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
meIiputi pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

Tugas rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan adalah

memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, dan bertanggung jawab
terhadap masyarakat terutama di wilayah cakupannya. Sedangkan fungsi
rumah sakit adalah menyelenggarakan pelayanan spesialistik atau medik
sekunder dan pelayanan subspesialistik atau medik tersier. Oleh karena itu
produk utama (core product) rumah sakit adalah pelayanan medik.

Saat ini kecenderungan masyarakat terhadap permintaan pelayanan

kesehatan berobat jalan dengan tanpa menginap (one day care) semakin
meningkat sehingga jumlah kunjungan pasien di unit poli klinik menjadi
semakin meningkat. Peningkatan jumlah kunjungan pasien dari waktu ke
waktu juga dapat dipengaruhi oleh faktor kepuasan yang diperoleh pasien.
Kepuasan adalah tingkat perasaan seseorang (setelah membandingkan antara
kinerja atau hasil yang dirasakan (pelayanan yang diterima) dengan yang
diharapkan. Pelayanan diharapkan membuat pasien merasa puas (customer
satisfaction) hal ini berarti dengan memberikan kepada pasien apa yang betul-
betul mereka butuhkan dan inginkan, bukan memberikan apa yang kita
pikirkan dibutuhkan oleh mereka. Sedangkan Linder-Pelz mendefinisikan
kepuasan pasien sebagai evaluasi positif dari dimensi pelayanan Kesehatan
(Hidayati, S, S, 2014).

Peningkatan mutu rumah sakit salah satunya dapat dilihat dari

pelayanan rekam medis rumah sakit tersebut. Rekam medis yang bermutu
harus dapat memberikan informasi yang lengkap, cepat dan tepat bagi pihak
 yang membutuhkan. Pada dasarnya rekam medis adalah sebuah informasi,
dalam hal ini informasi yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan
dasar dari sistem pelaksanaan asuhan kesehatan baik itu rekam medis yang
dibuat secara manual atau juga yang dibuat secara elektronik. Rekam medis
berfungsi sebagai penyambung komunikasi para petugas medis yang
memberikan layanan, rekam medis juga berguna untuk kepentingan hukum,
klaim terhadap pembiayaan. Rekam medis juga menyediakan data untuk riset
dibidang kedokteran, kesehatan maupun bidang lainnya. Rekam medis yang
baik mencerminkan mutu yang baik pada fasilitas Kesehatan (Mardi, Y.
2019).

B. Rumusan Masalah
1. Apa itu formulir rekam medis rawat jalan?
2. Data apa saja yang mencakup pada formulir rekam medis rawat jalan di
rumah sakit?
3. Bagaimana prinsip umum desain formulir?
4. Bagaimana contoh formulir rawat jalan di rumah sakit?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan formulir rekam medis
rawat jalan.
2. Untuk mengetahui dan pahami data apa saja yang mencakup pada
formulir rekam medis rawat jalan di rumah sakit.
3. Untuk mengetahui prinsip umum desain formulir
4. Untuk memperjelas gambaran formulir rawat jalan di rumah sakit.

D. Manfaat
1. Bagi pembaca, yaitu dapat mengetahui lebih lanjut terkait formulir rekam
medis rawat jalan, data apa saja yang ada pada formulir tersebut beserta
gambaran formulirnya.
2. Bagi penulis, yaitu dapat menambah wawasan, temuan baru terkait
materi ini melalui berbagai referensi, serta melatih dalam pembuatan
formulir rekam medis rawat jalan di rumah sakit.
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan

Formulir rekam medis adalah formulir yang memuat keterangan
medis pasien, termasuk identitas, pemeriksaan fisik, diagnosis, dan
laboratorium. Selain itu, formulir rekam medis juga mencakup setiap tindakan
yang diberikan kepada pasien, baik gawat darurat, rawat inap, maupun rawat
jalan. Rekam medis merupakan bagian penting dari pemeriksaan dan tindakan
yang dilakukan kepada pasien di rumah sakit. Oleh karena itu, form rekam
medis harus disusun dan diisi dengan baik dan benar.

Formulir rekam medis adalah lembaran kertas yang sudah terformat

dan tercetak untuk digunakan sebagai instrumen atau alat untuk mencatat,
merekam semua tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan, tindakan dan
pelayanan yang diberikan kepada pasien selama di rawat di Rumah Sakit baik
rawat jalan, UGD maupun rawat inap.

Berdasarkan tindakan yang diberikan kepada pasien, rekam medis

terbagi atas 3 jenis, yaitu: formulir rekam medis gawat darurat, rawat inap,
dan rawat jalan. Berikut kami akan memperjelas pembahasan tentang
formulir rekam medis rawat jalan.

Rawat jalan adalah pelayanan medis yang diberikan kepada pasien

dengan tujuan pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan
kesehatan lain, tanpa mewajibkan pasien dirawat inap (Hakam, F. 2018)..

B. Isi Rekam Medis Rawat Jalan

Rekam medis dapat dibuat secara tertulis atau dapat juga dibuat secara
elektronik tetapi intinya rekam medis harus jelas dan dapat dibaca. Dokter
atau dokter gigi yang menjalankan praktek kedokteran diwajibkan membuat
rekam medis yang lengkap setelah pasien menerima pelayanan. Tanggung
 jawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis berada
pada dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu (Mardi, Y. 2019).

Formulir rekam medis rawat jalan bermanfaat untuk merekam

transaksi pelayanan antara rumah sakit dan pasien yang dilakukan di unit
rawat jalan. Format formulir ini mencakup:

1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Diagnosis
4. Anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
5. Pemeriksaan fisik
6. Terapi yang diberikan
7. Formulir hasil-hasil penunjang medik
8. Rekam asuhan keperawatan
9. Copy resep
10. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
11. Nama dan tanda tangan dokter

Pada dasarnya rekam medis adalah sebuah informasi, dalam hal ini
informasi yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan dasar dari
sistem pelaksanaan asuhan kesehatan baik itu rekam medis yang dibuat secara
manual atau juga yang dibuat secara elektronik. Rekam medis berfungsi
sebagai penyambung komunikasi para petugas medis yang memberikan
layanan, rekam medis juga berguna untuk kepentingan hukum, klaim
terhadap pembiayaan. Rekam medis juga menyediakan data untuk riset
dibidang kedokteran, kesehatan maupun bidang lainnya. Rekam medis yang
baik mencerminkan mutu yang baik pada fasilitas Kesehatan (Mardi, Y.
2019).

C. Prinsip Umum Desain Formulir

Prinsip Umum Desain Formulir berdasarkan AHIMA, 2002 :

1. Harus mudah diisi/dilengkapi

2. Tercantum instruksi pengisian dan penggunaannya

3. Ada heading yg mencakup judul dan tujuan jelas

4. Nama & alamat saryankes harus tercantum di setiap halaman formulir

5. Nama, NRM & informasi lain ttg pasien harus tercantum di

setiap halaman. (bar coding dapat digunakan)
6. Bar coding mencakup indeks formulir

7. No & tgl revisi formulir dicantumkan

8. Mengurangi penggunaan formulir yg tidak terpakai (outdated)

9. Layout formulir secara fisik harus logis

10. Data pribadi, alamat dan informasi lain terkait dikelompokkan

11. Jenis huruf standar

12. Terdapat batas tepi (margin) untuk lubang tempat pengait (hole punches)

13. Terdapat garis untuk memudahkan entry data dan memisahkan area

14. Terdapat Shading yang berguna untuk memisahkan dan penekanan area-
area

15. Terdapat check boxes sebagai tempat/ruang pengumpulan data

Pertimbangan khusus pada disain formulir (Huffman, 1994)

1. Aspek Anatomi:
a. Heading (judul & informasi lain)
1) Kepala (heading) memuat judul dan informasi mengenai formulir,
nama dan alamat organisasi, nama dan nomor formulir, tanggal
penerbitan dan halaman.
2) Biasanya judul terletak pada bagian tengah atas.
3) Nomor dapat diletakkan di pojok kiri bawah atau kanan bawah.
4) Nomor formulir ini dapat juga digunakan untuk menunjukan
sumber dan jenisnya. Jika formulir terdiri lebih dari satu halaman,
maka tiap-tiap halaman harus diberi nomor dan jumlah halaman,
supaya bila ada halaman yang hilang dapat diketahui. Nomor dan
jumlah halaman ini biasanya diletakkan pada sebelah kanan atas
b. Introduction
Pendahuluan (introduction) memuat informasi pokok yang
menjelaskan tujuan dari penggunaan formulir yang bersangkutan.
Kadang-kadang tujuan ditunjukan oleh judul. Kalau penjelasan lebih
lanjut diperlukan, pernyataan yang jelas bisa dimasukkan kedalam
formulir untuk menjelaskan tujuan
c. Instruction
1) Perintah (instruction) adalah perintah untuk mengetahui berapa
copy yang diperlukan, dikirim kepada siapa, intruksi harus dibuat
sesingkat mungkin.
2) Perintah yang dimaksud adalah keterangan agar user dapat
dengan segera mengetahui berapa lembar salinan yang
diperlukan, siapa yang harus menyerahkan/mengirimkan formulir,
kepada siapa lembar salinan dikirimkan, dan semacamnya.
3) Intruksi tidak boleh diletakkan diantara ruang-ruang atau entry,
karena hal ini membuat formulir terkesan berantakan dan
mempersulit pengisisan.
4) Formulir yang baik harus bersifat self instruction, artinya harus
berisi intruksi- intruksi yang jelas bagi pengisi untuk menuliskan
data tanpa harus bertanya lagi.
d. Body
Badan (body) merupakan bagian dari badan formulir yang
disediakan khusus untuk pekerjaan substantive formulir yang
sesungguhnya dalam menyusun urut- urutan data harus logis,
sistematis, konsisten, sehingga mudah untuk dibaca dan dipahami.
Pertimbangan lain yang harus diperhatikan dalam satu badan
formulir meliputi:
1) Margin (batas pinggir)
a) Margin minimum untuk batas atas 2/16”=0,12’’=0,3cm
b) Margin minimum untuk batas bawah 3/6’’=0,5’’=1,27cm
c) Margin minimum untuuk batas sisi 3/10’’=0,76cm
2) Rules atau garis :
 Rules adalah sebuah garis vertical atau horizontal. Garis
ini bisa langsung, terputus-putus atau paralel berdekatan yang
melayani berbagai tujuan.

3) Type style atau jenis huruf:

Jenis huruf penting dalam hal keterbacaan dan
penonjolan untuk satu formulir yang paling baik adalah
menggunakan sedikit mungkin jenis dan ukuran huruf. Item-
item dengan tingkat kepentingan yang sama hendaknya dicetak
dengan huruf yang sama disemua bagian formulir.
4) Cara pencatatan

Cara pencatatan dapat dilakukan dengan tulisan tangan,

atau computer.

e. Close
Komponen utama terakhir formulir kertas adalah ”close” atau
penutup, merupakan ruangan yang disediakan untuk tanda tangan
otentikasi dan ketik persetujuan.
2. Aspek Fisik:
a. Warna
Pertimbangan harus diberikan kepada pengguna warna dan
jenis tinta yang disesuaikan dengan kebutuhan dan keinginan dalam
merancang desain formulir. Penggunaan warna membantu
mengidentifikasi dengan cepat formulir yang dipergunakan. Warna
yang baik adalah warna yang datanya mudah dibaca, terutama bila
menggunakan karbon. Warna yang baik adalah warna yang cerah.
b. Bahan
Yang harus diperhatikan dalam penelitian bahan adalah berat
kertas dan kualitas kertas yang berkaitan dengan permanency atau
penyimpanan.
c. Ukuran
Ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang
disediakan dengan kebutuhan isi formulir. Usahakan ukuran kertas
 yang digunakan berupa ukuran kertas standar dan banyak dijual. Jika
kertas tidak standar, sebaiknya dibuat ukuran yang merupakan
kelipatan yang tidak membuang kertas, seperti ukuran standar dibagi
2,3,4 dst.
d. Bentuk
Menyatakan bentuk (vertical, horizontal, dan persegi
panjang). Beberapa faktor harus dipertimbangkan di dalam pemilihan
kertas yang akan digunakan, yaitu :
1) Lama formulir akan disimpan
2) Penampilan dari formulir
3) Banyaknya formulir
4) Bagaimana penanganannya (halus, kasar, dilipat, atau
dibawa-bawa oleh pemakainya)
5) Kemudahan untuk digunakan
6) Tahan lamanya untuk pengisian yang lama
7) Lingkungan (minyak, kotor, panas, dingin, lembab, dll)
8) Metode untuk pengisian data di formulir (tulis tangan, mesin)
9) Keamanan terhadap pudarnya data. semakin lama formulir akan
disimpan, formulir tersebut harus semakin baik. Semakin sering
digunakan, kelas kertas harus semakin baik pula.
3. Aspek Isi:
a. Butir data atau item
Butir data atau item merupakan data apa saja yang perlu
dimasukkan dalam mendesain formulir.
b. Pengurutan

Pengurutan menurut pengelompokan datanya apakah sudah

sesuai atau belum

c. Caption

Merupakan kejelasan kata pada suatu formulir. Merupakan

kata-kata yang dicetak di formulir untuk menunjukkan siapa yang
harus mengisi data dan apa yang harus diisikan.
 d. Pengelompokan data

Data yang sudah ada dikelompokkan menurut jenisnya

masing-masing.

e. Terminologi data

Ada tidaknya istilah bahasa medis yang tidak diketahui oleh

orang awam yang perlu diberi keterangan dalam Bahasa Indonesia.
D. Contoh Formulir Rawat Jalan di Rumah Sakit

BAB III

PENUTUP
A. Kesimpulan
Dalam rekam medis ada beberapa formulir yang dibutuhkan sebagai
sarana komunikasi antar pelayanan kesehatan mengenai keadaan pasien dan
pengobatan. Desain formulir yang baik adalah selembar kertas dengan format
tercetak yang berisi ruangan untuk informasi yang telah di tentukan
sebelumnya. Salah satu fungsi desain adalah fungsi informasi yang membantu
menbantu menjelaskan serta menyampaikan informasi. Formulir rekam medis
harus mencakup berbagai data penting terkait tindakan kesehatan yang
diberikan kepada pasien secara rinci. Hal ini dibutuhkan untuk mempercepat
proses pengumpulan data, pelayanan yang akurat. Saat ini formulir rekam
medis terbaru tersedia di dalam bentuk lembaran kertas dan elektronik.

B. Saran
Dalam penyusunan makalah ini, penulis sangat berharap agar
Indonesia segera mungkin dapat bertranformasi dari rekam medis
konvensional (manual) menjadi rekam medis elektronik secara menyeluruh.
Hal ini agar memudahkan tenaga Kesehatan khususya perekam medis dalam
mencari data pasien yang sudah pernah berkunjung di fasyankes tersebut, dan
juga meminimalisir ketidaklengkapan formulir dan atau terjadinya misfile.
 DAFTAR PUSTAKA
Hidayati, A. N., Suryawati, C., & Sriatmi, A. (2014). Analisis
hubungan karakteristik pasien dengan kepuasan pelayanan rawat jalan
semarang eye center (SEC) rumah sakit islam sultan agung Semarang. Jurnal
Kesehatan Masyarakat (Undip), 2(1), 9-14.

Mardi, Y. (2019). Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Formulir

Rekam Medis Pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Aisyiyah
Padang. Indonesian of Health Information Management Journal
(INOHIM), 7(2), 62-68.

Anwarie, Gharfan 2022. Formulir Rekam Medis: Pengertian, Jenis,

Dan Contoh. Medital.id. https://medital.id/formulir-rekam-medis/. Diakses
pada Deesember 2023.

Marbun, R., Sigit, N., & Maulana, M. (2023). PEMBERDAYAAN

PETUGAS REKAM MEDIS DALAM ANALISIS DESAIN FORMULIR
REKAM MEDIS RAWAT JALAN. SELAPARANG: Jurnal Pengabdian
Masyarakat Berkemajuan, 7(3), 1646-1651.

Hakam, F. (2018). Analisis Penyediaan Rekam Medis Pasien Rawat

Jalan Berdasarkan Standar Operasional Prosedur (SOP) Di Puskesmas
X. Jurnal Manajemen Informasi dan Administrasi Kesehatan, 1(1).
 Ritonga, Z. A., & Wannara, A. J. (2020). Faktor-faktor Penyebab
Keterlambatan Waktu Penyediaan Rekam Medis Rawat Jalan di Rumah Sakit
Umum Madani Tahun 2019. Jurnal Ilmiah Perekam Dan Informasi
Kesehatan Imelda, 5(1), 85-97.

Santosa, E., Rosa, E. M., & Nadya, F. T. (2014). Kelengkapan

Pengisian Berkas Rekam Medis Pelayanan Medik Rawat Jalan Dan Patient
Safety Di Rsgmp Umy. JMMR (Jurnal Medicoeticolegal dan Manajemen
Rumah Sakit), 3(1).