BAB I

SISTEM REKAM MEDIS

I. LANDASAN TEORI

REKAM MEDIS adalah catatan fakta tentang ciri-ciri dan kondisi pasien, permintaan diagnosis
dan pengobatan, hasil pemeriksaan dan kemajuan yang dicapai dan persetujuan pasien atas
tindakan-tindakan.

Manfaat Rekam Medis:

1. Pengambilan Keputusan dalam perawatan pasien lebih optimal
2. Data rekam medis dapat menunjukkan praktek yang baik dan buruk
3. Data utilisasi sumberdaya dapat menunjukkan efisiensi pelayanan

Rekam Medis berisi:

1. Identifikasi Pasien
2. Riwayat Penyakit
3. Laporan Pemeriksaan fisik
4. Permintaan Diagnosis dan Terapi
5. Lembar persetujuan pasien
6. Laporan kemajuan pasien
7. Laporan semua prosedur dan hasilnya
8. Kesimpulan setelah evaluasi pengobatan atau pasien pulang

Siapa Pemilik Rekam Medis :

1. Rumah sakit atau dokter praktek sebagai penanggung jawab integritas dan
kesinambungan rekam medis
2. Pasien memiliki legal maupun moral atas isi rekam medis

Peran Rekam Medis:

1. Perencanaan, koordinasi dan pengendalian perawatan
2. Dokumen proses perawatan
3. Sarana perlindungan hukum bagi pasien, dokter dan rumah sakit
4. Database untuk pendidikan dan pelatihan

1
TUJUAN REKAM KESEHATAN

Tujuan utama (primer) rekam kesehatan :

1. Pasien, rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya
pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan
pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi
biayanya.
2. Pelayanan pasien, rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh
tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas
pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan
tentang terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis. Rekam kesehatan juga sebagai sarana
komunikasi antar tenaga lain yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat
pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan
mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam kesehatan pasien juga berfungsi sebagai
tanda bukti sah yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam
kesehatan yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data/informasi tentang
pemberian pelayanan kesehatan secara jelas.
3. Manajemen pelayanan, rekam kesehatan yang lengkap memuat segala aktivitas yang
terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai
penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang
diberikan.
4. Menunjang pelayanan, rekam kesehatan yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas
yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di
RS, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan mengomunikasikan informasi di antara
klinik yang berbeda.
5. Pembiayaan, rekam kesehatan yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan
kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya pembayaran yang
harus dibayar, baik secara tunai maupun secara asuransi

Tujuan Primer:
1. Bagi pasien
a. Mencatat jenis pelayanan yang diterima
b. Bukti pelayanan
c. Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan menangani kondisi resiko
d. Mengetahui biaya pelayanan
2. Bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan
a. Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)
b. Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sebagai pendukung diagnostik kerja)
c. Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan pengobatan
d. Menilai dan mengelola resiko perorangan pasien
e. Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinis
f. Mendokumentasi faktor resiko pasien
g. Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasan pasien
h. Menghasilkan rencana pelayanan
i. Menentapkan saran pencegahan atau promosi kesehatan

2
 j. Saranan pengingat klinis
k. Menunjang pelayanan pasien
l. Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan
3. Bagi manajemen pelayanan pasien
a. Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan praktiknya
b. Menganalisis kegawatan penyakit
c. Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko
d. Memberikan corak dalam penggunaan pelayanan
e. Dasar penelaahan dalam penggunaan saranan pelayanan (utilisasi)
f. Melaksanakan kegiatan menjaga mutu
4. Bagi penunjang pelayanan pasien
a. Alokasi sumber
b. Menganalisis kecenderungan dan mengembangkan dugaan
c. Menilai beban kerja
d. Mengkomunikasikan informasi berbagai unit kerja
5. Bagi pembayaran dan penggantian biaya
a. Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya pemeriksaan
b. Menetapkan biaya yang harus dibayar
c. Mengajukan klaim asuransi
d. Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi
e. Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan dalam pembayaran (mis. Kompensasi pekerja)
f. Menangani pengeluaran
g. Melaporkan pengeluaran
h. Menyelenggarakan analisis aktuarial

Tujuan Sekunder Rekam Kesehatan :

1. Edukasi
a. Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan
b. Menyiapkan sesi pertemuan dan persentasi
c. Bahan pengajaran
2. Peraturan (regulasi)
a. Bukti pengajuan perkara ke pengadilan
b. Membantu pemasaran pengawasan
c. Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
d. Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit
e. Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
3. Riset
a. Mengembangkan produk baru
b. Melaksanakan riset klinis
c. Menilai teknologi

3
 d. Studi keluaran pasien
e. Studi efektifitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien
f. Mengidentifikasi populasi yang berisiko
g. Menggembangkan registrasi dan basis/pangkalan data
h. Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman
4. Pengambilan kebijakan
a. Mengalokasikan sumber-sumber
b. Melaksanakan rencana strategis
c. Memonitor kesehatan masyarakat
5. Industri
a. Melaksanakan riset dan pengembangan
b. Merencanakan strategi pemasaran

BAB II
KEGIATAN ADMINISTRASI YANMED PADA
TEMPAT PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN (TPPRJ),
UNIT RAWAT JALAN (URJ)
DAN TEMPAT PENERIMAAN PASIEN RAWAT DARURAT (TPPRD)

A. IDENTIFIKASI PASIEN
Identifikasi adalah merupakan suatu proses pengumpulan data dan pencatatan segala
keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga dapat menetapkan dan menyamakan
keterangan tersebut dengan individu seseorang. Dengan kata lain idenfikasi dapat membedakan
identitas seseorang dan dengan orang lain. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam
identifikasi:
1. Mengenali secara fisik :
a. Melihat fisik/wajah seseorang secara langsung
b. Membandingkan seseorang dengan gambar/foto
2. Memperoleh keterangan pribadi
Yang dimaksud dengan keterangan pribadi adalah:
a. Nama lengkap pasien
b. Alamat lengkap, nomor telepon
c. Nama, alamat, nomor telepon keluarga (relasi) terdekat
d. Jenis kelamin
e. Agama
f. Tempat/tanggal lahir
g. Pekerjaan
h. Tanda tangan
i. Nama keluarga (orang tua/suami/istri dsb.)
3. Mengadakan penggabungan antara pengenalan fisik dengan ketrangan pribadi, dari
penggabungan tersebut yang sering dijumpai adalah berupa kartu pengenal (KTP, pasport,
SIM dll).

4
Proses Pengumpulan data identifikasi:
Dalam proses pengumpulan data identifikasi dapat dilakukan derrgan cara:
a. Wawancara langsung dengan sumber atau orang lain/keluarga/teman
(sebelum memulai wawancara sudah disiapkan pertanyaan-pertanyaan yang diperlukan)
b. Mengisi formulir identiflkasi oleh yang bersangkutan
(dalam membuat format isian buatlah pertanyaan-pertanyaan yang jelas serta mudah
dimengerti sehingga mudah diisi)
c. Gabungan wawancara dan mengisi formulir
(setelah formulir diisi dilanjutkan dengan wawancara untuk meyakinkan isian yang telah
dibuat, sehingga informasi yang diperoleh akan lebih akurat)

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam proses pengumpulan data identifikasi:
a. Data identifikasi dapat tidak akurat/benar karena memang dengan sengaja dibuat tidak
benar dengan tujuan-tujuan tertentu dari pasien
b. Pertanyaan-pertanyaan yang kurang jelas (dalam formulir) dapat menimbulkan salah tafsir
sehingga data yang diperoleh kurang akurat/jelas.

Prosedur Pengisian Identifikasi Pasien:

1. Nomor Rekam Medis
Diisi berdasarkan urutan nomor rekam medis yang telah disiapkan sesuai dengan aturan dari
masing-masing rumah sakit.
2. Nama Pasien
- Apabila dengan wawancara, sebaiknya penyebutan nama dengan dieja, ini dilakukan
untuk menghindari kesalahan dalam penulisan nama
- Nama pasien harus lengkap (bukan nama panggilan)
- Nama pasien sendiri dan dengan menggunakan ejaan yang disempurnakan
- Bagi pasien wanita yang bersuami, ditulis nama sendiri baru diikuti nama suami
- Nama marga ditulis dibelakang nama sendiri
- Gelar ditulis dibelakang nama
- Penulisan nama dengan huruf cetak
3. Alamat
Penulisan alamat sebaiknya ditulis alamat tinggal sekarang (sesuai KTP) dengan mencatat
nama jalan, nomor rumah, RT/RW, kelurahan, Kecamatan, kabupaten Kotamadya dan Kode
Pos.
4. Tempat tanggal lahir
Dicatat lengkap
5. Umur
Diisi sesuai isian pada kolom ( apabila dilakukan dengan komputer, umur secara otomatis
akan terisi sendiri)
6. Jenis kelamin
Diisi sesuai jenis kelamin pasien (harus konsisten)
7. Status perkawinan Sesuai status pasien
8. Agama
Sesuai agama pasien
9. Pendidikan
SD, SMP, SMA, dll

5
10. Pekerjaan
Ditulis sesuai pekerjaan pasien berikut dengan alamat tempat kerja dan No Telp.
11. Kartu Tanda Pengenal
Ditulis lengkap berikut dengan Nomornya
12. Nama keluarga terdekat
Tulis nama dan alamat dengan lengkap serta hubungan keluarga dengan pasien
13. Penanggung jawab biaya perawatan
Tulis nama, alamat jika perorangan tulis hubungan keluarga, jika instansi tulis nama instansi
dan alamat serta nomor telepon.

Identifikasi bayi baru lahir:

Identifikasi bayi baru lahir di Rumah Sakit sangat perlu diperhatikan, dengan sistem
identifikasi yang baik diharapkan dapat menghindari terjadinya bayi tertukar dsb. Identifikasi
bayi baru lahir di rumah sakit dapat dilakukan dengan cara :
a. Membuat cap kaki kanan dan kiri bayi
b. Membuat cap ibu jari tangan kanan atau kiri ibu bayi
c. Memberikan gelang pada lengan bayi yang berisi No. RM dan nama ibu bayi
d. Melampirkan formulir identitas bayi baru lahir pada berkas rekam medis.

B. SISTEM PENAMAAN PASIEN

Prinsip utama yang harus ditaati:

1. Nama pasien sendiri
2. Nama pasien dilengkapi dengan gelar/ nama baptis dll

Ketentuan Sistem Penamaan

a. Nama ditulis dengan huruf cetak
b. Sebagai pelengkap, penulisan nama diawali:
- An : pasien anak
- Nn : pasein wanita yang belum menikah
- Ny : pasien wanita yang sudah menikah
- Sdr : pasien laki-laki yang belum menikah
- Bp. : pasien laki-laki yang sudah menikah
- dll
c. Penulisan dalam komputer tambahan status / gelar diketikan dibelakang nama pasien (untuk
memudahkan proses indek pasien)
d. Penamaan / identifikasi dilakukan di Tempai Pendaftaran dan Penerimaan Pasien

Identifikasi pasien dapat dilakukan pada :

a. TPPRJ
Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan (Loket Pendaftaran Pasien Rawat Jalan)
bertanggung jawab terhadap penerimaan dan pendaftaran pasien rawat jalan.
b. TPPRD
Tempat Penerimaan Pasien Rawat Darurat (Loket Pendaftaran Pasien Rawat Darurat)
bertanggung jawab terhadap penerimaan dan pendaftaran pasien rawat darurat.

6
C. FORMULIR YANG DIGUNAKAN
a. TPPRJ atau Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan (Loket Pendaftaran Rawat Jalan)
bertanggung jawab terhadap penerimaan dan pendaftaran pasien rawat jalan menggunakan
formulir berikut ini:
1. Kartu Identitas Berobat (KIB)
Formulir KIB berisi identitas pasien dan No. RM dibuat dan diisi untuk
diserahkan kepada pasien dengan pesan untuk dibawa setiap saat berobat di rumah sakit
ybs. Formulir ini dapat dikatakan sebagai bukti bahwa pasien telah mendaftarkan dan
tercatat sebagai pasien RS.

2. KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)

Formulir yang berbentuk indeks ini dibuat dan diisi untuk disimpan secara
alfabetik berdasarkan nama pasien di tempat penerimaan pasien rawat jalan. Penyimpanan
secara alfabetik berguna untuk mencari nomor RM pasien lama yang datang kembali
dengan tidak membawa KIB. Dengan menanyakan nama pasien maka berdasarkan nama
tersebut dicarilah nomor RM pada KIUP. Pencarian No. RM ini sangat penting sekali
artinya untuk mencari dokumen RM yang tersimpan di bagian filling. Dengan menulis
No. RM, tanggal, pengguna dokumen RM pada tracer oleh petugas loket diserahkan ke
petugas filling. Petugas fillinglah yang menyediakan dokumen RM lama agar informasi
medis tetap berkesinambungan.
Kegunaan lain KIUP adalah dapat digunakan untuk memetakan (maping)
pelanggan RS yaitu berdasarkan alamat yang tertulis didalamnya dikelompokkan menurut
desa atau kecamatan sehingga dapat diketahui penduduk mana yang telah dan yang belum
memanfaatkan rumah sakit.
3. TRACER (Kartu petunjuk)
Formulir ini sebenarnya yang paling membutuhkan adalah bagian filling untuk
memudahkan pengembalian dokumen RM yang telah selesai digunakan dan
dikembalikan di bagian filling. Oleh sebab itu kartu ini harus diisi setiap dokumen RM
akan diambil kemudian disisipkan pada tempat dokumen yang akan diambil tersebut
sebagai petunjuk bahwa dokumen RM itu sedang tidak berada di tempat penyimpanan.
Formulir ini penting artinya pula untuk melacak apabila dokumen RM tersebut
"hilang", karena didalamnya berisi kapan, siapa, dimana, untuk apa dokumen RM
digunakan. ,
4. Dokumen RM Rawat Jalan
Dokumen RM rawat jalan digunakan oleh dokter dan perawat di URJ (Unit Rawat Jalan)
untuk mencatat hasil pelayanan medis dan keperawatan. Untuk pasien lama harus
disediakan dokumen lama yang sesuai dengan identitas pasien Untuk pasien baru
menggunakan dokumen baru yang harus ditulis No. RM, data pribadi dan sosial pasien
secara lengkap. Data dasar pasien ini akan digunakan seterusnya untuk setiap pelayanan
dilakukan. Apabila pasien datang dengan surat rujukan, maka surat tersebut harus
ditempelkan menjadi satu dengan dokumen RM.
Dokumen tersebut antara lain :
1. Register Pendaftaran Rawat Jalan
Register ini ditulis setiap kali pasien datang di RS yang berisi keterangan mengenai:
- tanggal, no. urut, no, RM
- Identitas pasien (nama, alamat, umur, jenis kelamin ) pasien lama/baru
7
 - Cara pembayaran, termasuk askes, keringanan dan gratis
2. Buku Ekspedisi
Seperti halnya ,buku ekspedisi surat, setiap penyarahan dokumen RM harus
menggunakan buku ekspedisi agar keamanannya terjamin khususnya bila dijumpai
kehilangan dokumen RM
3. Buku catatan pengendalian dokumen RM
Buku ini untuk mencatat nama dan No RM pasien setiap kali pasien berobat supaya
No. RM yang telah digunakan/diberikan kepada pasien tidak diberikan lagi kepada
pasien yang sama.
4. Catatan Penggunaan Dokumen/Formulir RM
Setiap penggunaan formulir sebaiknya dicatat jenis dan jumlahnya. Hal ini penting
artinya untuk perancangan formulir, pengadaan serta efisiensi penggunaannya.

b. URJ (Unit Rawat Jalan /Instatasi Rawat Jalan /Poliklinik)

1. Dokumen RM Rawat Jalan
Formulir yang diperoleh dari petugas TPPRJ ini digunakan untuk mencatat hasil
anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, rontgen, diagnosis, No. Kode ICD- X,
pengobatan, tindakan yang diterima pasien sebagai rekaman/catatan medis, Bentuk dan isi
formulir ini dapat bermacam-macam tergantung kepada jenis pelayanannya, misalnya,
Poliklinik Mata membutuhkan gambar skema mata manusia.
2. Admission Note ( Su rat Pengantar Rawat Inap)
Apabila pasien harus dirawat inap karena penyakitnya, maka harus dibuatkan
admission note dengan menyebutkan identitas pasien, diagnosa terapi sementara, instruksi
berikutnya dan ruang/kelas yang diminta pasien. Formulir ini merupakan media
komunikasi antara URJ dengan Tempat Penerimaan Rasien Rawat Inap.
3. Surat Pengantar Rujukan
Surat pengantar ini ditulis oleh dokter digunakan bila pasien harus dirujuk ke
dokter lain atau ke luar rumah sakit, dapat ke RS yang fasilitasnya lebih baik (kelas lebih
tinggi) atau ke kelas yang lebih rendah dari RS ybs. Isi formulir ini harus lebih lengkap
ditujukan kepada dokter siapa (keahlian apa), identitas pasien dan semua keterangan
medis serta dimasukkan ke dalam amplop tertutup bertuliskan RAHASIA.
4. Surat Pengantar Pemeriksaan Penunjang
Formulir ini merupakan media komunikasi antara dokter dengan petugas Instalasi
Pemeriksaan Penunjang atau Penunjang Medis biasanya sudah tersedia berbagai jenis
pemeriksaan penunjang sehingga dokter cukup memberi tanda silang pada jenis yang
diperlukan dan menuliskan identitas pasien.
5. Surat Keterangan
Surat Keterangan sering diperlukan pasien atau keluarganya untuk berbagai
keperluan. Oleh sebab itu harus selalu tersedia disini yaitu surat keterangan sehat, sakit,
kematian.
6. Resep
Resep merupakan media antara dokter dengan apoteker digunakan untuk menulis
nama obat, dosis, cara pemberian dan cara menggunakan untuk disediakan oleh apoteker
setelah dikontrol kebenarannya selanjutnya kepada pasien dengan penjelasan seperlunya.
7. Informed Concent (Persetujuan Tindakan Medik)
Di Poliklinik tertentu misalnya bedah, gigi, dan mulut kadangkala melakukan

8
 tindakan medik. Untuk itu perlu dipersiapkan formulir persetujuan tindakan medik.
Formulir yang berisi informasi tentang tindakan dan perstujuan pasien atau keluarganya
ini harus ditandatangani kedua pihak yang memberi penjelasan atau yang akan melakukan
tindakan dan pasien atau keluarganya. Formulir ini sangat penting artinya untuk alat bukti
hukum.
8. Register Pasien Rawat Jalan, yang berisi :
- Tanggal, No. urut & No.RM
- Identitas pasien
- Kunjungan baru/lama yang dapat berasal dari TPPRJ atau tidak
- Pasien yang datang sendiri atau kiriman dokter, klinik, Puskesmas, atau RS lain
- Keadaan pasien setelah pelayanan
- Cara pembayaran pasien rawat jalan
9. Sensus Marian Rawat Jalan
Formulir ini setiap kali setelah pelayanan selesai untuk diserahkan bersama
dokumen RM pasien yang tidak dirawat inap ke Unit RM bagian Assembling. Pada
dasarnya isi sensus harian ini adalah catatan adanya transaksi pelayanan dan hasil
pelayanannya. Selanjutnya oleh bagian analising di Unit RM akan digunakan dasar untuk
menyusun RL1 (laporan kegiatan RS).
10. Register / Catatan Tindakan
Setiap tindakan medis harus dicatat didalam register tindakan yang meliputi waktu
pelaksanaan, No.RM, identitas pasien. asal pasien, jenis tindakan, No.Kode ICD 9 CM,
nama dokter pelaksana/penanggungjawab dan cara pembayaran. Formulir ini digunakan
untuk mencatat ke sensus harian dan pembuatan indeks operasi/tindakan.
11. Buku Ekspedisi
Digunakan untuk serah terima dokumen RM ke TPPRJ atau ke bagian Assembling
12. Kartu tunggu
Agar pelayanan di Poliklinik lancar maka sering kali diperlukan kartu tunggu
pasien yang dipanggil secara berurutan nomor kedatangannya.

c. UGD (unit Gawat Darurat / Inslatasi Gawat Darurat / Instalasi Rawat Darurat)
Formulir yang digunakan disini sama dengan formulir di sini sama dengan formulir
yang digunakan di URJ ditambah dengan formulir visum et repertum. Visum et repertum
yang disediakan untuk melayani permintaan kepolisian terhadap kasus-kasus penyakit atau
kematian yang tidak wajar dan diperlukan keterangan atau saksi ahli. Formulir ini akan
digunakan sebagai alat bukti hukum pengadilan. Oleh sebab itu aturan pembuatan dan
pengirimannya harus mengikuti undang-undang yang berlaku.
Apabila bagian filling tidak buka 24 jam sehingga dokumen RM pasien lama tidak
dapat disediakan langsung, maka UGD dapat diberi kewenangan untuk melayani layaknya
TPPRJ yaitu dengan diberi alokasi No RM, KIB, dan KIUP sementara yang selanjutnya
diproses oleh TPPRJ pada keesokan harinya.

9
 BAB III
KEGIATAN ADMINISTRASI YANMED PADA TEMPAT PENERIMAAN
PASIEN RAWAT INAP (TPPRI), UNIT RAWAT INAP (URI)
DAN INSTALASI PENUNJANG MEDIS (IPP)

A. TPPRI (TEMPAT PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP)

a. Dokumen RM Rawat Inap
Formulir RM tambahan untuk dokumen RM Rawat Inap disediakan disini untuk melengkapi
dokumen RM yang diterima URJ atau UGD. Penambahan formulir disesuaikan dengan
penyakit yang tertulis di admission note dan jenis pelayanan rawat inap yang akan
melayaninya. Misalnya seorang pasien akan dirawat dibangsal yang merawat penyakit
kandungan, maka selain dokumen yang telah diterima dari URJ ditambahkan formulir
khusus untuk penyakit kandungan. Sebelum disatukan, setiap lembarnya harus ditulis No.
RM. Pemusatan penggunaan formulir RM dimaksudkan agar pengendalian penggunaannya
dapat dilakukan. Hal ini berhubungan dengan tugas bagian assembling yang mengendalikan
penggunaan formulif RM.
b. Bila di TPPRI menerima pasien langsung, maka formulir tambahan yang disediakan adalah:
KIB, KIUP, dan Catalan Penggunaan No. RM yang pengunaannya sama di TPPRJ

B. URI (UNIT RAWAT INAP = INSTALASI RAWAT INAP)

URI merupakan unit pelayanan yang paling banyak menggunakan formulir RM karena
disini pulalah data RM paling banyak dihasilkan.
a. Ringkasan riwayat masuk dan pasien keluar
Formulir ini berisi ringkasan riwayat pasien sejak masuk rawat inap sampai keluar pada
satu periode perawatan. Apabila seorang pasien di rawat inap dua kali maka ringkasan ini
dibuat dua kali pula sesuai dengan periode perawatannya. Formulir ini harus disimpan
abadi untuk bukti pelayanan.
b. Dokumen RM keperawatan.
Formulir ini berisi catatan asuhan keperawatan meliputi pengkajian data, diagnosis,
rencana keperawatan, tindakan dan evaluasi serta formulir rencana kepulangan pasien.
c. Pernyataan persetujuan tindakan medis (Informed Concent).
Formulir ini disediakan sebagai bukti telah disampaikan informasi mengenai tindakan
10
 medis yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarganya dan bukti persetujuan dan
pasien atau keluarganya.
d. Laporan operasi/tindakan
Laporan yang dibuat oleh operator ini berguna untuk mencatat proses operasi dan
kejadian-kejadian yang timbul serta catatan pasca operasi.
e. Laporan Anestesi
Formulir ini untuk mencatat pengobatan sebelum tindakan anestesi (premedikasi),
perjalanan anestesi, keadaan pasien sebelum, selama dan sesudah anestesi dilakukan.
f. Formulir pengawasan harian / khusus
Formulir yang berisi tanda vital, cairan yang masuk & keluar, diet dan lain-lain data
medis dicatat setiap hari. Adakalanya pengawasan dilakukan setiap 15 menit atau 30
menit atau 60 menit tergantung kasus penyakit yang dihadapi.

g. Catatan pengobatan
h. Lembar konsultasi danjawaban konsultasi
i. Ringkasan perawatan dan pengobatan
j. Identitas bayi baru lahir
k. Catatan harian bayi baru lahir
l. Catatan harian berat badan bayi baru lahir
m. Formulir RM Penyakit Dalam
n. Formulir RM Penyakit Kandungan
o. Formulir RM Kebidanan
p. Formulir RM Unit Bedah
q. Formulir RM Penyakit Jiwa
r. Formulir RM Penyakit Saraf
s. Formulir RM Penyakit Mata
t. Fonnulir RM Penyakit THT
u. Formulir RM Penyakit Kulit dan Kelamin
v. Dan lain-lain sesuai dengan jenis pelayanan rawat inap.

C. IPP (INSTALASI PELAYANAN PENUNJANG)

IPP atau Instalasi Pemeriksaan Penunjang yang termasuk kelompok ini adalah laboratorium,
radiology, fisiotherapy,dll
Formulir pokok yang digunakan adalah : hasil pemeriksanaan penunjang, isi formulir ini
tergantung jenis pemeriksaan penunjang sebagai jawaban dan permintaan pemeriksaan oleh
dokter. Bila hasil pemeriksaan penunjang yang dibuat untuk disampaikan kepada dokter
peminta lewat pasien, harus dimasukkan ke dalam amplop dan ditutup, disisi mukanya ditulisi
RAHASIA.

D. REGISTER PADA TPPRI, URI DAN IPP

1. TPPRI
a. Buku Register Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Isinya sama dengan register pendaftaran pasien rawat jalan, ditambah dengan data nama
ruang dan kelas perawatan yang digunakan pasien, perpindahan pasien dan pasien yang
sudah keluar dari ruangan. Formulir ini dapat digunakan untuk mencari pasien yang rawat
inap dan dimana ia dirawat serta informasi tempat tidur yang kosong. Informasi ini

11
 penting artinya bagi petugas TPPRI karena ditempat itulah pasien rawat inap akan
diarahkan dan , para pengunjung yang akan menengok pasien dapat bertanya disini
untuk diberitahu diruang mana pasien yang akan ditengok.
b. Catatan Penggunaan Tempat Tidur
Biasanya bentuknya papan tulis, yang tertera nama pasien dirawat diruang apa kelas
perawatannya sehingga mudah dibaca tanpa bertanya.
c. Buku Catalan Pengunaan Formulir
Buku ini sama dengan catatan penggunaan formulir di TPPRJ.
2.URI
a. Sensus Harian Rawat Inap
Dikerjakan pada pukul tertentu. (misalnya 21.00), artinya apabila ada pasien masuk pada
pukul lebih dari 21.00 maka dicatatkan pada hari berikutnya. Sensus ini dikirim ke unit
RM bersama dokumen RM yang telah selesai untuk diolah lebih lanjut.
Dengan sensus ini dapat dihitung LOS dan BOR setiap ruangan karena berisi:
- Identitas ruangan/kelas perawatan
- Pasien masuk yang terdiri dari pasien masuk dan pindahan dari ruang lain
- Pasien keluar yang terdiri dari pasien dipindahkan ke ruang lain dan pasien keluar
termasuk cara keluar pasien, mati < atau >= 48 jam.
- Resume sensus harian rawat inap
b. Buku Register Pasien Rawat Inap
Formulir ini berisi:
- Identitas pasien
- ruang & kelas perawatan
- asal penerimaan pasien (lewat UGD, URJ, atau TPPRI)
- perpindahan pasien rawat inap
- keluar dan keadaan keluarnya pasien
- diagnosis utama & komplikasi
- dokterpenanggungjawab
- cara pembayaran
c. Buku Register Persalinan dan Abortus
Catatan ini berguna untuk mencegah tertukarnya bayi lahir dan informasi tentang
persalinan seorang ibu. Data yang hams diisikan adalah:
- Waktu kedatangan pasien, No. Urut & No. RM
- Identitas pasien
- Riwayat kehamilan, riwayat persalinan
- Jenis persalinan
- Akhir kehamilan (lahir hidup/mati & jenis kelamin)
- Abortus (septic - non septic)
- Persalinan sekarang (jam, menit, normal, dg. komplikasi, jenis tindakan)
- Berat badan bayi
- Ditolong oleh
- Cara pembayaran
d. Buku register tindakan ,
Seperti halnya register lainnya fornulir ini isinya ditambah dengan jenis tindakan dan
nomor kode ICD 9CM

12
3.IPP
a. Register Penerimaan Spesimen
Buku ini dimaksudkan untuk mencatat semua jenis spesimen yang diperiksa dengan
memberikan no. unit spesimen agar hasil pemeriksaannya sesuai dengan spesimen
yang dimaksud. Selain itu juga dicatat, identitas pasien, asalnya, cara pembayaran serta
tanggal pengambilan hasil.
b. Register Pemeriksaan Penunjang
Catatan yang berisi jenis pemakaian penunjang dan kategon nngan, sedang besar dan
khusus serta dokter pengirim dan waktu penerimaan dan selesainya pemeriksaan,
digunakan untuk mencatat kegiatan unit kerja yang dapat untuk dasar pembuatan
sensus harian.
c. Sensus Harian Pemeriksaan Penunjang
Sama dengan kegunaan sensus harian lainnya,, sensus ini ditulis setiap hari terhadap
kegiatan yang dijalankan untuk dikirim ke unit RM guna penyusunan RL1.

13
 BAB IV
SISTEM PENOMORAN DAN PENYIMPANAN
BERKAS REKAM MEDIS

A. SISTEM PENOMORAN
Nomer RM adalah nomor identitas seorang pasien, dimaksudkan sebagai nomer identitas
karena nomor RM merupakan pengendali dari kumpulan berkas yang tersimpan di RM. jadi
Nomor RM adaiah pengganti jatidiri pasien, sehingga untuk mencari berkas / dokumen seorang
pasien, petugas harus mendapatkan terlebih dahulu no. RM-nya.

Sistem Penomoran yang lazim digunakan oleh RS :

a. Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System)
Adalah suatu sistem penomoran dimana setiap penderita yang berkunjung ke
rumah sakit selalu mendapat nomor baru. Semua nomor yang telah diberikan kepada
pasien tersebut harus dicatat pada KIUP yang bersangkutan, sedangkan dokumen RM
disimpan ke berbagai tempat sesuai dengan nomor yang telah diperolehnya.
Keuntungan : petugas mudah mengerjakannya
Kerugian : sulit dan membutuhkan waktu lama dalam mencari dokumen RM, informasi
medis menjadi tidak berkesinambungan.

b. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System)

Adalah suatu sistem penomoran dimana system inj memberikan satu nomor RM
pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien
yang berkunjung mendapatkah satu nomor pada saat pasien peitama kali datang ke rumah
sakit, dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya, sehingga RM penderita
tersebut hanya tersimpan didalam satu berkas dibawah satu nomor.

Keuntungan : Informasi medis dapat berkesinambungan.

c. Pemberian nomor cara seri unit (Serial Unit Numbering System) -

Adalah sistem penomoran dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit.
14
 Dimana setiap pasien datang berkunjung ke rumah sakit diberikan satu nomor baru, tetapi
dokumen RM terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang paling
baru, Apabila satu berkas RM lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor baru,
ditempatnya yang lama harus diberi petunjuk (out guide) yang menunjukkan kemana RM
tersebut telah dipindahkan.

Sistem penomoran yang dianjurkan yaitu Sistem Unit, karena memiliki kelebihan, yaitu:
1. Semua RM penderita memiliki satu nomor dan terkumpul dalam satu map (folder),
2. Secara tepat memberikan kepada RS / staf medis satu gambaran yang lengkap mengenai
riwayat penyakit pasien dan pengobatan seorang penderita.
3. Menghilangkan kerepotan mencari / mengumpulkan RM seorang penderita yang terpisah-
pisah dalam sistem seri.
4. Menghilangkan kerepotan mengambil RM lama, untuk disimpan ke nomor baru dalam
system seri unit

B. PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS (FILING)

Berkas rekam medis merupakan berkas yang sangat penting, sehingga menyimpan berkas
rekam medis merupakan kewajiban yang harus dilakukan untuk menjaga kerahasiannya.

1. Ada dua cara menyimpan berkas rekam medis jika ditinjau dari pemusatan/penyatuan
berkas rekam medis yaitu:
a. Sentralisasi
Adalah penyimpanan berkas rekam medis rawat jalan, rawat darurat dan rawat inap seorang
pasien dalam satu kesatuan folder/map
Kebaikan :
- Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas
rekam medis
- Mengurangi beban biaya dan ruang penyimpanan berkas rekam medis
- Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan penyimpanan berkas rekam medis
mudah distandarisasi
- Mudah menerapkan numbering unit system
Kekurangan :
- Petugas penyimpanan menjadi lebih sibuk karena harus menangani pasien rawat
jalan, rawat inap dan rawat darurat
- Tempat penerimaan pasien harus harus bertugas selama 24 jam
b. Desentralisasi
Adalah berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan secara
terpisah.
Kebaikan:
- Efisiensi waktu sehingga pasien dapat terlayani lebih cepat, hal in!
- dikarenakan umumnya tempat penyimpanan berkas rekam medis
- rawat jalan dekat dengan poliklinik tujuan.
- Beban kerja petugas penyimpanan menjadi lebih ringan.
Kekurangan :
- Terjadi duplikasi berkas rekam medis untuk satu pasien
- Biaya yang dibutuhkan untuk peralatan dan ruang penyimpanan lebih banyak

15
2. Jenis-Jenis Sistem Penyimpanan :
a. Alfabetis
b. Numerik
1) Sistem nomor langsung
2) Sistem angka akhir
3) Sistem angka tengah
c. Kronologis
d. Subyek/kasus
e. Wilayah(Family folder)

3. Sistem Penyimpanan/Penjajaran Berkas Rekam Medis

Sistem penyimpanan/penjajaran berkas rekam medis yang lazim digunakan pada sarana
pelayanan kesehatan/rumah sakit adalah sistem penyimpanan numerik
1) Straight Numerical (Urut langsung)
Pada sistem ini RM akan disimpan urut seri nomor sebagai berikut :
Bagian 1 = Digit PRIMER (2 angka paling kanan)
Bagian 2 = Digit SEKUNDER ( 2 angka di bagian tengah)
Bagian 3 = Digit TERSIER ( 2 atau lebih angka tepi kiri)

10 - 82 - 64
Primer Sekunder Tersier
(1) (2) (3)

Contoh 1: Contoh 2:
10-82-96 10-99-96
10-82-97 10-99-97
10-82-98 10-99-98
10-82-99 10-99-99
10-83-00 11-00-00
10-83-01 11-00-01

Keuntungan:
- Petugas biasa dengan cara ini dan mudah dilatih
- Mudah retriev untuk keperluan riset urut waktu
- Mudah memilah RM inaktif

Kekurangan:
- Mudah misfile
- Mudah salah menstranskrip nomor
Misalnya : BILA SALAH TULIS (CONTOH 1 DITULIS 7)
- Mudah untuk transpose bila nomor tertulis terbalik (misal: 19435 tertulis 19453)
- Nomor yang besar adalah nomor terbaru sehingga file aktif akan terkumpul
padat pada lokasi file yang sama
- Sulit mempekerjakan dan membagi kepada banyak petugas karena akan
berdesakan pada lokasi yang sama.

16
 2) Sistem Terminal Digit Filing (Sistem Angka Akhir)
Pada TDF suatu angka akan dibagi menjadi 3 bagian :

98 - 20 - 94
Tersier Sekunder Primer
(3) (2) (1)
Contoh 1: Contoh 2:
98- 20 -94 98- 99 -94
99- 20 -94 99- 99 -94
00- 20 -94 00-00 -95
01- 21- 94 01 -00 -95
02- 21 -94 02-00 -95
03- 21 -94 03-00 -95
Keuntungan :
- RM akan tersebar di 100 seksi secara merata
- Tidak akan terjadi kongesti petugas pada waktu kerja
- Kepada petugas bisa ditentukan seksi yang menjadi tanggungjawabnya
- Pekerjaan akan tersebar rata di antara petugas
- Misfile akan terkurangi (apalagi bila dengan kode warna)

Kerugian :
- Memerlukan tempat/ruang yang lebih besar

3) Sistem Angka Tengah (Middle Digit)

Hampir sama dengan TDF hanya pada Metode ini yg disebut primer adalah kelompok angka
tengah, sekunder sebelah kirinya dan paling kanan adalah kelompok angka tersier.

15 - 20 - 12
Sekunder Primer Tersier
(2) (1) (3)

Contoh 1: Contoh 2:
10-82-96 99-82-96
10-82-97 99-82-97
10-82-98 99-82-98
10-82-99 99-82-99
11-82-00 00-83-00
11-82-01 00-83-01

Keuntungan :
- Konversi dari Straight Numerical lebih mudah
- RM dapat ditransfer dengan blok (seksi) terdiri dari 100
Kerugian :
- Sulit dipelajari daripada TDF & SN

17
 - Tidak ada distribusi petugas secara merata
- Banyak blok akan lowong karena dipindah ke file inaktif
- Tidak bisa dipakai bila nomor terdiri lebih dari 6 angka

KEGIATAN PRAKTIKUM
1. Buatlah cover map menggunakan kertas manila dan diketik computer seperti contoh
dibawah ini : (untuk kode warna silahkan didesain sesuai dengan rancangan kode warna
pada kegiatan 2 dan 3)

No. RM RAHASIA

Rancang
logo disini

RUMAH SAKIT AMAYO

Jl. Pramuka No.70 Yogyakarta

PERHATIAN , Rekam Medis ini :

1. Bersifat rahasia, Permenkes No. …(lengkapi)
2. Tidak diijinkan dibawa keluar Rumah Sakit
AMAYO
3. Harap dikembalikan di Bagian Rekam Medik

Nama Pasien : ………………….

Jenis Kelamin : L / P
Alamat : ………………….
Tahun
kunjungan
terakhir
Alergi : ……………
2022

Untuk menyambung cover halaman belakang

Sekaligus utk meletakkan
Snelhecter

2. Buatlah perencanaan kode warna untuk map rekam medis sesuai terminal digit numbering
system, mulai nomor 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 pada kertas HVS
3. Buatlah perencanaan kode warna untuk tahun kunjungan terakhir selama 10 tahun,
misalnya seperti dibawah ini :

18
 Nomor Kode Warna Tahun Kunjungan Terakhir
0 2021
1 2022
Dan seterusnya ke bawah sampai Dan seterusnya Dan seterusnya
9 tempel disini warna

4. Buatlah tracer dan siapkan dokumen register penyimpanan kemudian praktekkan.

BAB V
REGISTER, ASSEMBLING

A. Register
Definisi register menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia adalah : Buku catatan atau daftar
(Nama, Alamat dll) yang disusun secara sistematis dan urut abjad.
Dari definisi tersebut dapat menyimpulkan bahwa catatan tersebut adalah merupakan catatan
yang bersifat kolektif serta dalam bentuk buku. Selanjutnya dalam penyelenggaraan Rekam
Medis, terdapat satu rangkaian kegiatan yang mencakup secara keseluruhan tentang
pelaksanaan Rekam Medis.

Bentuk catatan menurut sifatnya dapat dibedakan menjadi dua yaitu catatan yang bersifat
kolektif dan catatan yang bersifat individual.

a. Catatan yang bersifat kolektif

Catatan ini adalah merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang pada unit
pelayanan kesehatan. Catatan ini dalam bentuk buku yang disebut BUKU REGISTER. Buku
register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku ini perlu di
pertimbangkan secermat mungkin dengan memperhatikan tingkat efisiensi di bidang
pengelolaan data

Beberapa contoh Buku register yang ada di Rumah Sakit adalah :

1. Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan
2. Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan
3. Register Penerimaan Pasien Rawat Inap
4. Register Persalinan/abortus
5. Register Pembedahan
6. Register Pemeriksaan Laboraturium

19
 Buku register ini dibuat oleh petugas-petugas di masing-masing unit pelayanan. Selain
membuat buku register, petugas ini juga masih menyiapkan (membuat) sensus harian, baik itu
sensus harian rawat jalan maupun sensus harian rawat inap yang keseluruhannya bersumber
pada register.

Keterangan :
1. Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Pengertian : Register penerimaan pasien rawat jalan adalah buku pencatatan yang
dibuat pada tempat pendaftaran pasien rawat jalan (TPP RJ), untuk
seluruh pasien rawat jalan yang mendaftar melalui TPP RJ.
Tujuan : Untuk memperoleh informasi mengenai identitas pasien, jenis
pengunjung, cara pembayaran dari seluruh pasien rawat jalan yang datang
melalui TPP RJ.
Kegunaan : Untuk mengetahui jumlah pengunjung baru dan lama yang mendapatkan
pelayanan di rumah sakit selanjutnya dapat pula digunakan sebagai dasar
dalam penyusunan RL1

2. Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan

Pengertia : Register pelayanan pasien rawat jalan adalah buku pencatatan yang
n dibuat pada unit rawat jalan(Poliklinik) masing-masing SMF
bagi setiap pasien rawat jalan yang dilayani.
Tujuan : Untuk memperoleh informasi mengenai identitas pasien, cara
kunjungan, asal pasien, cara pembayaran dari seluruh pasien rawat
jalan yang dilayani.
Kegunaan : Untuk mengetahui beban kerja untuk , untuk mengetahui cara
pembayaran pasien, Sebagai arsip pada IRJ.

3. Register Penerimaan Pasien Rawat Inap

Pengertia : Register penerimaan pasien rawat Inap adalah buku pencatatan yang
n dibuat pada tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI).
Tujuan : Untuk memperoleh informasi semua pasien rawat inap sehingga
informasi dari pasien yang bersangkutan dapat digunakan oleh Rumah
Sakit maupun pasien.
Kegunaan : - Merupakan catatan yang digunakan untuk memonitor pasien yang
masuk setiap hari ke ruang rawat inap, pindah intern rumah sakit,
sampai pasien tersebut keluar dari rumah sakit.
- Mengetahui ruangan tempat seseorang pasien dirawat
- Merupakan data dasar dari penghitungan jumlah pasien yang
dirawat inap.sebagai, dasar chek silang (cross check) dengan sensus
harian rawat inap yang dikirim oleh masing-masing ruang rawat
inap.

4. Register Persalinan / Abortus

Pengertia : Register persalinan dan abortus adalah buku pencatatan tentang
n seluruh pasien dengan kasus persalinan dan abortus
Tujuan : Untuk memperoleh informasi semua pasien yang dirawat dengan

20
 kasus persalinan atau abortus
Kegunaan : - Untuk mengetahui jumlah dan jenis kegiatan yang dilakukan di
ruang persalinan/abortus
- Sebagai dasar pembuatan laporan extern untuk kegiatan
persalinan/abortus di rumah sakit

5. Register Pembedahan
Pengertia : Register pembedahan adalah buku pencatatan tentang seluruh
n pasien yang mendapatkan tindakan pembedahan yang dilakukan
di unit bedah sentral (tidak termasuk yang dilakukan di
poliklinik)
Tujuan : Untuk memperoleh informasi semua tindakan pembedahan yang
dilakukan di unit bedah sentral.
Kegunaan : - Untuk mengetahui jumlah dan jenis kegiatan pembedahan yang
dilakukan di unit bedah sentral untuk setiap harinya.
- Sebagai data dasar pembuatan laporan pembedahan pada
laporan RL1 yang terinci menurut spesialis, jenis operasi,
sebagai data dasar untuk pembuatan laporan anestesi pada RL1

6. Register Pemeriksaan Laboratorium

Pengertian : Register pemeriksaan Laboraturium adalah buku pencatatan
tentang data pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium.

Tujuan : Untuk memperoleh informasi kegiatan pemeriksaan dan kategori

pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium.
Kegunaan : - Untuk mendapatkan data seluruh kegiatan pemeriksaan
laboratorium berdasarkan jenisnya pada masing-masing unit,
baik yang dikirim oleh IRJ atau IRNA
- Untuk mengetahui jumlah pemeriksaan berdasarkan kategori
sederhana, sedang dan canggih yang merupakan data dasar
pembuatan laporan RL1

b. Catatan Yang Bersifat Individual

Catatan ini merupakan dokumentasi dari hasil pemeriksaan serta tindakan medis yang
diberikan oleh pemberi pelayanan kesehatan kepada pasien. Selanjutnya yang mempunyai hak
untuk mendukumentasikan (membuat catatan) adalah petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan/tindakan kepada pasien yaitu dokter, perawat/bidan atau tenaga kesehatan yang lain
yang memberikan pelayanan medis kepada pasien serta petugas Rekam Medis.
Bentuk formulir yang digunakan dalam mendukumentasikan hasil pelayanan medis
pasien, di masing-masing rumah sakit mungkin berbeda, hal ini terjadi karena jenis formulir
baik itu formulir rawat jalan maupun formulir rawat inap akan disesuaikan dengan kondisi di
masing-masing rumah sakit. Tetapi pada dasarnya adalah dapat memenuhi kegunaan (fungsi)
Rekam Medis dan seluruh aspek Rekam Medis.

B. ASSEMBLING
Assembling adalah kegiatan perakitan lembar-lembaran rekam medis menjadi satu-kesatuan

21
 urutan berkas yang telah ditentukan. Fungsi dari assembling adalah meneliti kelengkapan
setiap lembaran rekam medis.

Contoh urutan:

No Kode Jenis Iembaran

SAMPUL DEPAN
SEKAT RM RAWAT JALAN DAN IGD
1 Rekam medis rawat jalan
2 Rekam medis rawat darurat
SEKAT RAWAT INAP
SEKAT ANAMNESA FISIK DAN TINDAKAN
3 Ringkasan masuk keluar
4 Resume
5 Anamnesa dan pemeriksaan kebidanan fisik
6 Perjalanan penyakit dan Perintah Dokter
7 Pengkajian keperawatan kebidanan
8 Asuhan keperawatan (4 halaman)
9 Catalan tindakan perawat
10 Rencana asuhan keperawatan (2 lembar)
11 Ringkasan laporan perawat
12 Resume perawat
13 Grafik
14 Daftar pemberian obat
15 Balance cairan
16 Laporan operasi
17 Laporan anastesi
18 Rehabilitasi medis

22
 SEKAT HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
DAN RADIOLOGI
20 Hasil pemeriksaan laboratorium
21 Salinan hasil pemeriksaan laboratorium
SEKAT LAIN - LAIN (Perjanjian)
22 Surat pengantar dirawat
23 Surat persetujuan rawat inap
24 Surat persetujuan tindakan medis
SAMPUL BELAKANG

BAHAN PRAKTIKUM
1. foto copy dokumen dari lampiran buku Modul Praktikum RM yang tebal dengan kertas buram.
2. Setiap dokumen diberi nama rumah sakit sesuai dengan rancangan masing-masing.
3. Buatlah 4 buah sekat folder dengan buffalo warna kuning seperti dibawah ini :
Manila folio
utuh

sub folder dan subsubfolder

Ukuran 2 cm x 6 cm
folder
ukuran 2cm x 10cm

4. 1 lembar manila (BC) warna hijau untuk sekat sub folder sejumlah 5 buah.
5. 1 lembar manila (BC) warna orange untuk sekat subsubfolder sejumlah 3 buah.
6. Lem dan gunting
7. Dokumen RM Yang harus disediakan :

No DRM Dokumen Halaman di lampiran Keterangan

Formulir pendaftaran pasien

DOKUMEN RAWAT JALAN SEKAT FOLDER

Status Pasien
Status Kehamilan Copi bolak balik
Kartu status Peserta KB Copi bolak balik
Status kasus Baru Ortopedy Copi bolak balik
Status Mata

DOKUMEN UGD SEKAT FOLDER

Masuk Darurat Copi bolak balik

23
DOKUMEN RAWAT INAP SEKAT FOLDER
Ringkasan Masuk dan Keluar
Pengantar Rawat Inap

DOKUMEN MEDIS SEKAT

SUBFOLDER
Resume Medis Copi bolak balik
Status Pasien Rawat Inap
Status Penyakit Kandungan
Catatan Dokter Copi sama bolak
balik
Lembar Konsultasi
Blangko Visite Dokter

DOKUMEN PENUNJANG MEDIS SEKAT

SUBFOLDER
Hasil Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Jaringan Tubuh
Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Pemeriksaan Radiologi

Hasil Pemeriksaan EKG
Permintaan dan Hasil Pemeriksaan
USG
Tempelan hasil

DOKUMEN PERAWAT SEKAT

SUBFOLDER
Resume Keperawatan
Kajian Data Keperawatan Copi bolak balik
Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Catatan Keperawatan Copi sama bolak
balik
Evaluasi Keperawatan Copi sama bolak
balik
Grafik Tanda Vital Copi sama bolak
balik
Balance Cairan Copi sama bolak
balik
Catatan Pemberian Obat Copi sama bolak
balik
Tempelan Kopi Resep
Menu Diet Makan (recall 24 jam) Copi sama bolak
balik
24
Catatan Tindakan Invansif
Catatan Tindakan Fisioterapi Copi sama bolak
balik
Bimbingan Rohani Desain Sendiri
Pesanan Pulang

Dokumen operasi : Sekat

subsubfolder
Catatan Pra Operasi
Catatan Anestesi
Catatan Operasi Cari sendiri
Catatan Pasca Operasi

Catatan Perawatan Intensip : Sekat

subsubfolder

Catatan Perawatan Pasien DHF : Sekat

subsubfolder
Follow Up Penderita DHF Rawat Inap
Follow Up Penderita DHF dengan Syok
Kontrol Istimewa DHF

Dokumen Kebidanan : SEKAT

SUBFOLDER
Resume Kebidanan Kata
“keperawatan” di
judul diganti
kebidanan
Pemeriksaan Kebidanan
Pemeriksaan Genekologi
Format Kajian (Rekam Asuhan Copi bolak balik
Kebidanan)
Diagnosa dan Rencana Kebidanan
Catatan Kebidanan Copi sama bolak
balik
Evaluasi Kebidanan Copi sama bolak
balik
Dan Kata
“keperawatan” di
judul diganti
kebidanan
Grafik Tanda Vital Copi sama bolak
balik
Balance Cairan Copi sama bolak
balik

25
 Catatan Pemberian Obat Copi sama bolak
balik
Tempelan Kopi Resep
Menu Makan (recall 24 jam) Copi sama bolak
balik
Laporan persalinan 1
Laporan Persalinan 2
Patogram Persalinan
Lembar Nifas

Dokumen Perinatologi SEKAT

SUBFOLDER
Resume Keperawatan
Kajian Keperawatan Perinatologi
Data Perawatan dari Pemeriksaan Fisik
Penampilan Umum
Riwayat Kelahiran Seluruhnya
Masa Genestasi
Penilaian Gestasi Neonatus
Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Catatan Keperawatan Copi sama bolak
balik
Evaluasi Keperawatan Copi sama bolak
balik
Catatan Pemberian Obat Copi sama bolak
balik
Tempelan Kopi Resep
Lembar Identifikasi Bayi
Surat Keterangan Lahir Pilih salah satu

DOKUMEN LAIN-LAIN SEKAT FOLDER

Informed Consent :
Surat Penolakan Tindakan Medik
Surat PersetujuanTindakan Medik
Persetujuan Tindakan Operasi dan
Pembiusan
Persetujuan Tindakan Sterilisasi
Pengambilan Keputusan Tindakan
Medis
Surat Pernyataan Setuju (untuk
Penghentian Tindakan)

Rekapitulasi Tindakan, Pengobatan,

Akomodasi, dll rawat Inap

26
 BAB VI
KODING DAN INDEKSING

A. KODING
Fungsi ICD sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkait kesehatan
digunakan untuk kepentingan informasi statistik morbiditas dan mortalitas

Penerapan pengkodean sistem ICD digunakan untuk :

- Mengindeks pencatatan penyakit (ICD-10) dan tindakan (ICD-9CM) disarana pelayanan
kesehatan
- Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis
- Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait diagnosis
karakteristik pasien dan penyedia layanan
- Bahan dasar dalam pengelompokan DRGs (diagnosis-related groups) untuk sistem
penagihan pembayaran biaya pelayanan.
- Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas
- Tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi perencanaan pelayanan medis
- Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan dikembangkan sesuai
kebutuhan zaman.
- Analisis pembiayaan pelayanan kesehatan
- Untuk penelitian epidemiologi dan klinis

Struktur ICD-10 Terdiri atas 3 Volume Cari di materi Kuliah Rekam Medis

Langkah-langkah dasar dalam menentukan kode :

1. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, dan buka volume 3 Alphabetical Index
(kamus). Bila pemyataan adalah istilah penyakit atau cedera atau kondisi lain yang
terdapat pada Bab I - XIX (Vol.I), gunakanlah pemyatan tersebut sebagai "lead-term"
27
 untuk dimanfaatkan sebagai panduan menlusuri istilah yang dicari pada seksi I indeks
(Vol. III). Bila pemyataan adalah penyebab luar (external cause) dari cedera (bukan nama
penyakit) yang ada di Bab XX (Vol.I), lihat dan can kodenya pada seksi II di indeks (vol.
Ill)
2. "Lead-term" (kata panduan) untuk penyakit dan cedera merupakan kata benda yang
memaparkan kondisi patologisnya. Sebaiknya jangan menggunakan istilah kata benda
anatomi, kata sifat atau kata keterangan sebagai panduan. Walaupun demikian, beberapa
kondisi ada yang diekspresikan sebagai kata sifat atau eponim (menggunakan nama
penemu) yang tercantum di dalam indeks sebagai "lead-term"
3. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah istilah yang akan
dipilih pada volume 3.
4. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung "()" sesudah lead term (kata dalam tanda
kurung = modifier, tidak akan mempengaruhi kode). Istilah lain yang ada di bawah lead
term (dengan tanda(-) minus = idem = indent) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga
semua kata-kata diagnostik harus diperhitungkan)
5. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross references) dan perintah see dan see also
yang terdapat dalam indeks
6. Lihat daftar tabulasi (vol.1) untuk mencari nomor kode yang paling tepat. Lihat kode tiga
karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi keempat yang berarti bahwa isian
untuk karakter keempat itu ada di volume I dan merupakan posisi tambahan yang tidak
ada di indeks (vol.111). Perhatikan juga perintah untuk membubuhi kode tambahan
(additional code) serta aturan cara penulisan dan pemanfaatan dalam pengembangan
indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas.
7. Ikuti pedoman Inclusion dan Exclusion pada kode yang dipilih atau bagian bawah satu
bab (chapter), blok, kategori, atau subkategori.
8. Tentukan kode yang anda pilih
9. Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang dikode untuk pemastian
kesesuaian dengan pemyataan dokter tentang diagnosis utama di berbagai lembar formulir
rekam medis pasien, guna menunjang aspek legal rekam medis yang dikembangkan.

B. INDEKS
Indeks merupakan suatu petunjuk yang memberikan referensi kepada pengguna. Indeks dapat
dibuat dalam format manual (kertas) atau elektronik.
Jenis-jenis indeks:
1. Indek Utama Pasien (Master Patient Index)
2. Indek Penyakit dan Operasi
3. Indek Dokter

28
 BAB VII
OPTIMALISASI DATA REKAM MEDIS

Berkas rekam medis akan berguna secara maksimal apabila secara periodik
dilakukan/dilaksanakan proses analisa berkas rekam medis.
Ada 3 (tiga) jenis analisa berkas rekam medis :
a. Analisa Kuantitatif
b. Analisa Kualitatif
c. Analisa Statistik

Waktu menganalisis :
- Retrospective Analysis, analisis rekam medis dilakukan sesudah pasien keluar dari rumah
sakit
- Concurrent Analysis, analisis rekam medis dilakukan pada saat pasien masih dirawat

A. ANALISA KUANTITATIF
Telaah/review bagian-bagian tertentu dari isian rekam medis dengan maksud menemukan
kekurangan-kekurangan khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian rekam medis
Dilakukan oleh Tenaga Perekam Medis yang tahu tentang :
- Jenis formulir yang harus digunakan
- Siapa yang berhak dan harus mengisi
- Siapa yang harus melegalisasi penulisan
- Formulir apa saja yang harus disertakan
Contoh :
- Ada tidak tandatangan ?
- Ada/tidak ada kekurangan lembar progress note?
- Apa perlu ada laporan hasil pemeriksaan PA sudah ada atau belum
- Apakah resume sudah dibuat ?
29
 - Apakah diagnosis sudah ditulis ?
- Apakah penulisannya sesuai ICD-10?
- Apa perlu informed concent?
Apakah penandatangan informed concent sudah benar dan lengkap?

Tujuan Analisis Kuantitatif:

- Menentukan bila ada kekurangan agar dapat segera dikoreksi pada saat pasien masih
dirawat. dan item kekurangan belum terlupakan untuk menjamin efektifitas kegunaan isi
rekam medis di kemudian hari.
- Yang dimaksud dengan koreksi adalah perbaikan sesuai dengan keadaan yang terjadi.

Komponen Analisis Kuantitatif:

a. Identifikasi pasien yang benar pada setiap tembaran rekam medis.
- Dilaksanakan pada saat pasien dirawat ataupun retrospektif
- Cara: mengecek halaman per halaman apakah kolom yg disediakan untuk penulisan nama
dan nomor RM sudah diisi dengan benar.
- Penulisan nama sesuai sistem penamaan yang sudah dibakukan/ditentukan oleh
manajemen RS
b. Telaah laporan penting atau laporan yang diperlukan
Laporan terdiri dari :
- laporan umum dan laporan penunjang
- laporan lain yang sesuai dengan situasi kondisi setempat
Pengecekan meliputi:
- ada atau tidaknya laporan
- jadwal ketentuan adanya laporan
- situasi yang mengharuskan laporan yang dimaksud ada.
Yang perlu diperhatikan :
- apabila laporannya tidak ada karena tidak dibuat, padahal laporan itu perlu ada, tidak
mungkin ditambahkan/disusulkan
Contoh : Progres note, yang harus dibuat pada saat dokter memeriksa
c. Telaah Autentikasi
- Analisis kualitatif memastikasn bahwa semua masukan adalah legal (sah) yang ditandai
dengan adanya tandatangan yang berwenang
- Nama disertai gelar keprofesiannya
- Legalisasi tidak boleh diwakili, kecuali keadaan mendesak.
d. Telaah praktek / pelaksanaan pendokumentasian yang baik
Telaah dijalankan untuk memastikan :
- Pemasukan data harus sesuai dengan aturan yang ditentukan
- Perbaikan adalah aspek penting pada suatu praktek pendokumentasian
- Perbaikan, sesuai peraturan harus disertai paraf dan penjelasan terperinci

B. ANALISIS KUALITATIF
Analisis kualitatif yaitu suatu review yang ditujukan terhadap dokumen rekam medis
untuk mengidentifikasi tentang ketidak lengkapan dalam pengisian dokumen rekam medis, dalam

30
analisa kualitatif harus memerlukan pengetahuan tentang terminologi medis, anatomi dan
fisiologi, dasar-dasar ilmu penyakit, serta isi catatan medis.
Adapun tujuan dilakukan analisis kualitatif yaitu:
1. Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan,
melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.
2. Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu quality assurance.
3. Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.
4. Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.
5. Komponen Analisis Kualitatif Administratif
Analisis kualitatif administratif (AKLA), menelaah kelengkapan 6 unsur administrarif perawatan
yaitu:
1. Kejelasan masalah dan kondisi/diagnosis
Adanya hubungan yang jelas antara informasi dari pasien dengan tindakan yang
dilakukan.
2. Masukan konsisten
Adanya hubungan antara data dalam rekam medis dengan informasi tentang kondisi
pasien.
3. Alasan pelayanan
Setiap pelayanan yang diberikan harus jelas alasan yang mendasarinya.
4. Informed consent, diberikan bila ada tindakan medis khusus yang memerlukan alternatif
lain dan jelaskan secara tertulis. Alternatif yang diambil ditandatangani pasien atau
keluarga.
5. Telaah rekaman, dilakukan untuk menjamin bahwa rekaman yang dihasilkan mempunyai
kondisi yang baik, meliputi:
a. Mutakhir
Informasi dalam rekam kesehatan dicatat segera, tidak ditunda hingga ke hari
berikutnya. Bila ada korespondensi medis untuk pihak luar dikerjakan dalam
waktu kurang dari 7 hari.
b. Tulisan terbaca
Dapat terbacanya masukan informasi berupa abjad dan angka yang ditulis dalam
rekam kesehatan.

31
 c. Singkatan baku
Penggunaan peristilahan medis yang sudah disepakati dalam dunia kesehatan dan
atau di sarana pelayanan kesehatan.
d. Menghindari sindiran
Tulisan medis dalam rekam kesehatan tidak saling menjatuhkan sesama rekan.
e. Pengisian tidak senjang
Pencatatan dilakukan setiap pasien ke klinik tanpa adanya kekosongan meski
dalam keadaan darurat, sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
f. Tinta
Rekam kesehatan hanya menggunakan tinta warna biru atau hitam dalam
penulisan. Khusus untuk suhu, nadi, pernafasan (grafik) boleh menggunakan
warna merah atau hijau.
g. Catatan jelas
h. Kelengkapan informasi rekam kesehatan berdasarkan urutan kronologis sesuai
tahapan kunjungan dan pemberian pelayanan kesehatan, sehingga informasi medis
jelas dan mudah dipahami.
i. Informasi ganti rugi, misalnya Informasi penanggung biaya perawatan pasien.

BAHAN PRAKTIKUM
1. Dokumen Rekam Medis yang akan dianalisis
2. Lembar rekapitulasi hasil analisa kuantitatif, seperti dibawah ini :

REKAPITULASI HASIL ANALISA KUANTITATIF

Kasus:....................................
No KOMPONEN ANALISA Jumlah Prosentase
(%)
Tdk Ada Tdk
TL L |TL
A. IDENTIFIKASI

1. Nomor RM
2. Nama
3. Jenis Kelamin
4. Tgl.lahir
5. Umur

32
 6. Alamat
7. Pendidikan
8. Agama
9. Pendidikan

B. LAPORAN YANG RENTING

1 . Diagnosa sementara
2. Diagnosa Utama
3. Keadaan keluar
4. Tgl.masuk
5. Tgl. keluar
6. Jenis operasi
7. Laporan operasi
8. Laporan Anestesi
9. Informed Concent
10. •
C. AUTENTIKASI ( Tanda tangan dan nama terang )

1 . Ringkasan masuk dan keluar

2. Resume
3. Perintah dokter
4. Asuhan/catatan keperawatan
5. Informed Concent
6. Laporan Anestesi
7. Laporan operas!
8.
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR

No KOMPONEN ANALISA Ada Tdk Ada Tdk

B TB B TB
1 . Identifikasi
2. Diagnosis
3. Pembetulan kesalahan

33
 BAB VIII
STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN

Statistik dapat diartikan sebagai "angka" yaitu gambaran suatu keadaan yang dituangkan
dalam bentuk angka. Angka dapat diambil dari laporan, penelitian atau sumber catatan medis dan
masih banyak lagi pengertian dari statistik.

Guna Statistik :
Pengetahuan statistik penting untuk melakukan penelitian, baik ketika mendisain
penelitian, mengumpulkan data sampai menganalisanya sampai pada interpretasi dan presentasi.
Juga dengan pengetahuan statistik seseorang dapat membuat kesimpulan yang obyektif.

Data dan informasi :

Data adalah hasil dari pengukuran terhadap karatristik yang diteliti, yaitu sesuatu yang
bisa berupa kegiatan atau kejadian, atau ciri tertentu. Pengukuran dapat dilakukan baik melalui
perhitungan.

SENSUS HARIAN RAWAT INAP :

Adalah merupakan sarana untuk memonitor keberadaan pasien diruang perawatan dan dibuat
setiap hari yang menggambarkan pasien dari jam 00.00 s/d 24.00.
Yang dicatat/dilaporkan:
a. Jumlah sisa pasien hari sebelumnya
b. Pasien masuk perawatan
c. Pasien pindahan dari bangsal/ruang perawatan lain
d. Pasien dipindah kebangsal/ruang lain
e. Pasien keluar perawatan
f. Pasien meninggal
g. Sisa pasien yang masih dirawat
34
Hasil perhitungan setiap dalam sensus harian tersebut merupakan data dasar dalam perhitungan
BOR, LOS, TOI, BTO dll.

Tujuan :
- Untuk memperoleh informasi pasien yang mendapat pelayanan dirumah sakit selama 24
jam
- Untuk mendapatkan bahan pelaporan tentang kegiatan pelayanan pasien rumah sakit

Alur Sensus Harian Rawat Inap :

- Perawat masing-masing ruang rawat inap
- Dibuat setiap hari yang menggambarkan seluruh pasien dari jam 00.00 s/d 24.00
- Dikirim ke unit rekam medis pada keesokan harinya
- Pasien masuk adalah daftar semua pasien yang masuk rawat inap di bangsal
- Pasien pulang adalah daftar semua pasien yang pulang perawatan termasuk pasien yang
pindah kerumah sakit lain.
- Pasien masuk ke bangsal /unit perawatan dan berasal dari bangsal lain, dimasukan pada
kolom pindahan dari bangsal lain.
- Pasien yang dipindahkan kebangsal/unit lain, dimasukan pada kolom pindahan kebangsal
lain.

PERBEDAAN ANTARA LAMA DIRAWAT DAN HARI PERAWATAN

KETERANGAN LAMA DIRAWAT HARI PERAWATAN

Definisi Jumlah hari kalender dan Suatu ukuran yang

tanggal masuk (admission).
sampai keluar (discharge)
seorang pasien rawat inap.
Cara Menghitung 1. Dihitung pada saat pasien
pulang
2. Tanggal masuk dihitung,
tanggal keluar tidak
dihitung
3. Bila terjadi pada bulan
yang sama : tanggal keluar
dikurangi tanggal masuk
4. Minimal 1 hari
menggambarkan pelayanan
yang diterima oleh seorang
pasien rawat inap dalam
periode 24 jam
1. Dihitung pada saat pasien
masih dirawat
2. Pada tanggal masuk dihitung
tanggal keluar tidak dihitung
3. Jumlah HP sama dengan
jumlah pasien yang ada pada
saat sensus dilakukan (pasien
sisa) ditambah dengan jumlah
pasien masuk keluar pada
hari yang sama.
4. Minimal 1 hari

RUMUS STATISTIK KESEHATAN

Indikator yang digunakan untuk mengukur tingkat pemanfaatan sarana pelayanan.mutu
pelayanan dan tingkat efisiensi pelayanan adalah formula statistik kesehatan sbb:

Rumus Standar Ket

35
Kunjungan Rawat Jalan
Cakupan pelayanan ADOA (Average Daily Outpatient
ADOA = JUMLAH KUNJUNGAN Attendance) adalah rata-rata
JML.HARI PELAYANAN kunjungan rawat jalan perhari
Rawat Inap

BOR = JML.HARI PERAWATAN X 100% Pemanfaatan tempat tidur
JML.TT X HARI PERIODE TERTENTU 75% s/d 85%
BTO = JML. PASIEN KELUAR H+M Efisiensi Penggunaan
JML. TEMPAT TIDUR Tempat Tidur 40 sd 50
kali/tahun
TOI = (JML. TT X HARI PERIODE) - JML HP Efisiensi penggunaan tempat
JMLPASIEN KELUAR H+M tidur 1-3 hari
AVLOS = JML.LAMA DIRAWAT Efisiensi dan mutu
JML.PASIEN KELUAR H+M Pelayanan 3 - 12hari
GDR = JML. PASIEN MATI X 1000 Mutu pelayanan
JML. PASIEN KELUAR H+M <45 pasien /1000
NDR = JML. PASIEN MATI > 48 JAM X1000 Mutu pelayanan
JML.PASIEN KELUAR H + M < 25pasien /1000
BAB IX
GRAFIK BARBER JOHNSON
BOR (Bed Occupancy Rate) adalah
% jumlah tempat tidur terpakai
BTO (Bed Turn Over) adalah jumlah
pasien per TT dalam setahun
TOI (Turn Over Interval) adalah
jumlah rata2 TT kosong hingga
terisi lagi oleh pasien lain
AVLOS (Average Length Of Stay)
adalah rata-rata lama dirawat pasien
GDR (Gross Death Rate) adalah
angka kematian rawat inap
NDR (Net Death Rate) adalah angka
kematian pasien < 48 jam dirawat

Efisiensi pengelolaan Rumah Sakit secara garis besar dapat dilihat dari dua segi, yaitu se-
gi medis meninjau efisiensi dari sudut mutu pelayanan medis dan dari segi ekonomi meninjau
efisiensi dari sudut pendayagunaan sarana yang ada.
Barber Johnson menjelaskan bagaimana pemakaian empat parameter sebagai satu
indikator efisiensi Rumah Sakit. Empat parameter tersebut dibawah ini dapat digambarkan dalam
bentuk grafik :
a. Rata-rata lama rawat atau Length of stay atau mean duration of stay
b. Rata-rata waktu luang tempat tidur terisi atau turnover interval
c. Persentasi tempat tidur terisi atau percentage bed occupancy
d. Produktitas tempat tidur atau bed turnover atau throughput

Rumus-rumus :
1. BOR = O x (100/A)
2. LOS = O x (365/D)
3. TOI = (A-O) x (365/D)
4. BTO = D/A

Keterangan :
- O = rata-rata tempat tidur yang terisi (average of occupied beds)
- D = jumlah pasien yang keluar dalam keadaan hidup dan meninggal
- A = rata-rata tempat tidur yang siap pakai (average of available beds)

Dasar Menggambar Grafik :

1. Grafik-I
Gambarlah sumbu horizontal X (Turnover interval) dan sumbu vertikal Y (Length of stay)
36
2. Buatlah daerah efisiensi TOI (Turnover Interval) dengan cara membi'.at garis lurus vertikal
sejajar sumbu Y. Daerah efisensi TOI adalah ordinat 1 dan 3 pada sumbu X.
3. Buatlah daerah efisiensi LOS (Lenght of stay) dengan cara membuat garis lurus horizontal
sejajar sumbu X. Daerah efisensi LOS adalah ordinat 3 dan 12 pada sumbu Y.
4. Gambarlah grafik BOR
BOR = 50% dengan menghubungkan titik (0,0) dan titik (1,1)
Penjelasan :
Jika BOR = 50% maka O = 1/2 A
Rumus :
L= O x 365 / D
1
/2 A x 365 / D

T = (A- 0) x 365 / D
(A - 1/2 A) x 365/ D
1
/2 A x 365/D

Jadi jika Average Occupied Beds (O) = 50%, maka Length of stay (L) sama dengan
turnover interval (T).
Dengan kata lain grafik percentage bed occupany rate = 50% adalah garis penghubung
antara titik (0,0) dan titik (1.1)

BOR 70 % = dengan menghubungkan titik (0,0) dan (3,7)

Penjelasan :
Jika average of occupied beds (O) = 70, maka O = 70/100 A
Rumus :
L = O x 365/D
70/100Ax365/D
LxD = 70/100 Ax 365
100/70 L x D = Ax365

T = (A-O) x 365/D
(A-70/100 A) x 365/D
TxD = 30/100 Ax 365
100/30T x D = AX365
100/70 L x D = 100/30 TxD

3L = 7T

Jadi jika average occupied beds (O) = 70%, maka tiga kali Length of stay (L) sama
dengan tujuh kali turnover interval (T). Dengan kata lain grafik percentage bed
occupany rate = 70% adalah garis penghubung antara titik (0,0) dan titik (3,7)
BOR 70 % = dengan menghubungkan titik (0,0) dan (3,7)

Makna grafik Barber Johnson :

a. Grafik BOR makin dekat dengan sumbu Y Ordinat maka BOR Makin tinggi
b. Makin dekat grafik BTO dengan titik sumbu maka pasien keluar per TT makin tinggi

37
 jumlahnya
c. Rata-rata tenggang perputaran (TOI) tetap, AvLOS berkurang, BOR akan turun.

Penggunaan grafik Barber Johnson

a. Perbandingan produktifitas dari rumah sakit dalam kurun waktu tertentu
b. Perbandingan produktifitas dari penggunaan masing-masing ruang perawatan dalam
kurun waktu tertentu
c. Memonitor kegiatan yang dilaksanakan
d. Perbandingan produktifitas antar rumah sakit dalam kurun waktu tertentu
e. Meneliti akibat perubahan kebijaksanaan
f. Mengecek kesalahan laporan

BAB X
RETENSI DAN PEMUSNAHAN

A. RETENSI BERKAS REKAM MEDIS

Sistem retensi yaitu suatu kegiatan memisahkan atau memindahkan antara dokumen
rekam medis yang masih aktif dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan in aktif di
ruang penyimpanan(filing). Sebelum melakukan retensi perlu disusun Jadwal Retensi Arsip
berdasarkan Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medis Nomor HK.00.1.5.01160 tahun 1995.
Dokumen rekam medis yang telah diretensi akan disimpan di ruang penyimpanan in aktif
berdasarkan tanggal terakhir pasien berobat dan berdasarkan diagnosis penyakit pasien.
Dibawah ini merupakan Jadwal Retensi Arsip berdasarkan kelompok penyakit:

No KELOMPOK AKTIF IN AKTIF

RJ RI RJ RI
1. Umum 5 5 2 2
2. Mata 5 10 2 2
3. Jiwa 10 5 2 2
4. Orthopedi 10 10 2 2
5. Kusta 15 15 2 2
6. Ketergantungan obat 15 15 2 2
7. Jantung 10 10 2 2
8. Paru-paru 5 10 2 2
Sumber: (DepKes, RI. 2006)

Adapun Peraturan PerMenKes No. 269/MenKes/PER/III/2008, berdasarkan BAB IV, pasal 8

ayat a tentang penyimpanan dokumen rekam medis bahwa:

38
 “Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal pasien berobat atau
dipulangkan (PerMenKes, RI. 2008)”.

Pertimbangan dalam melakukan retensi berkas rekam medis

1. Volume berkas RM
2. Rata-rata kunjungan kembali pasien rawat Inap/Jalan
3. Peraturan pemerintah/Ketentuan yang berlaku
4. Biaya bila dimikrofilmkan
Tata cara retensi berkas rekam medis

Pengertian Pemindahan : Kegiatan memindahkan arsip inaktif dari central file yang terdapat di
unit kerja ke pusat arsip.

1. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir.

2. Setelah 5 tahun dari kunjungan terakhir RM dipisahkan di ruang lain.
3. RM Inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan

Metode penilaian berkas rekam medis:

- Berkas RM yang dinilai adalah berkas RM yang telah memenuhi syarat RM inaktif
- Prosedur penilaian RM (lihat bagan penilaian)
- Lembar RM yang dipilah adalah : lembar masuk dan keluar, resume, lembar operasi, lembar
identifikasi bay! lahir hidup, lembar persetujuan, lembar kematian.
- Berkas RM tertentu disimpan di ruang inaktif.
- Lembar RM sisa dan RM rusak/tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan.
- Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur dan bertanggungjawab kepada komite Rekam
Medis/komite Medis, anggota : tenaga RM senior, tenaga perawat senior dan petugas terkait.

Prosedur penilaian berkas rekam medis :

Lembar RM yang terpisah :

1. Ringkasan masuk keluar
TIM RETENSI 2. Resume
Ketentuan Umum 3. Lembar Operasi
4. Lembar Persetujuan
RM 5. Identifikasi Bayi Lahir
Inaktif Ketentuan Khusus :
6. Lembar Kematian
anak, jantung,
mata, jiwa, dst
Lembar RM sisa setelah Dilestarikan
Ketentuan tertentu diambil lembar tsb diatas
di Rumah Sakit
RM tertentu
Dimusnahkan
RM rusak dan
tidak terbaca

B. PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

39
Artinya suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik berkas rekam medis yang telah berakhir
fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilaksanakan secara total dengan cara membakar
habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenali isi maupun bentuknya.

Tata cara pemusnahan berkas rekam medis :

Pembentukan Tim Pemusnahan yang terdiri dari unsur rekam medis dan tata usaha dan
dikukuhkan dengan SK Direktur. Tim membuat daftar pertelaan yang meliputi:
1.No. Urut.
2. Nomor RM
3. Jangka waktu penyimpanan
4. Diagnosis terakhir
Pelaksanaan pemusnahan:
1. Dibakar:
- Menggunakan incenator
- Dibakar biasa
- Dicacah atau dibuat bubur
- Pihak ke 3 disaksikan tim pemusnah
2. Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan yang ditandatangani ketua
dan sekretaris serta diketahui Direktur RS.
3. Berita acara pemusnahan yang asli disimpan di RS lembar ke 2 dikirim ke pemilik RS
4. Khusus berkas RM rusak dapat langsung dimusnahkan, dengan membuat pernyataan
diatas segel oleh direktur RS.

Daftar lembar rekam medis yang dipertahankan :

a. Kasus Umum
- Ringkasan/lembar masuk keluar
- Resume
- Laporan Operasi
- Persetujuan/Penolakan tindakkan medis
- Surat pernyataan pulang paksa
- Identifikasi Bayi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi yang penting :
 Hasil PA
 CT. Scan
 MRI
- Sisanya dimusnahkan

b. Kasus Khusus
- Kasus Kriminal: Perkosaan, pembunuhan, dsb.
- Pasien orang asing
- Operasi plastik
- PenyakitJiwa
- Sterilisasi

40
DAFTAR PERTELAAN REKAM MEDIS YANG DAPAT DIMUSNAHKAN
No No Register No Nama Diagnosis Dirawat Tahun Keterangan
Urut Rekam Akhir Kunjungan
Medis Masuk Keluar Terakhir

1
2

dst

41