Interprofessional Education FKIK UMY T.A.

2021/2022
REKAM MEDIK, RUJUKAN, DAN KONSULTASI

1. Muhammad Ikbar Rosydi - KU (20190310094)

2. Zeny Zahra - KU (20190310069)
3. Giffara Early Nalla Husna - KU (20190310016)
4. Niko Tri Fasluky Oktavio - KU (20190310169)
5. Nida Farhani Alifah - KG (20190340020)
6. Muhammad Boma Wikan Bhagaskoro - KG (20190340021)
7. Arif Riski Gusnanto - Farmasi (20190350038)
8. Tyas Fabandari Dewi Hapsari - Farmasi (20190350107)
9. Muhammad Rasya Islamayshaka - PSIK (20190320024)
10. Endah Dwi Ariastuti - PSIK (20190320023)

LO:

1. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang definisi, kegunaan, isi, sistem dokumentasi,

kerahasiaan rekam medias serta tanggung jawab masing2 profesi dari isi setiap bagian
rekam medis.
Definisi:
a. Menurut Permenkes no. 749A pasal 1: RM adalah sarana yang mengandung
informasi tentang penyakit dan pengobatan pasien yang ditujukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
b. Permenkes 269/PER/III/2008 tentang rekam medis
- pasal 1 ayat 1  disebutkan bahwa RM adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
- Pasal 1 ayat 6  yang dimaksud dengan catatanadalah tulisan yang dibuat oleh dr
atau drg tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam reangka
pemberian pelayan kesehatan.
- Diperjelas pada pasal 1 ayat 7, bahwa dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi,
dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan
 observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi,
gambar pencitraan (imaging), dan rekam elektonik.

Kegunaan:
a. Administrative value: Menyangkut masalah kebijakan dan tindakan penguasa
(administrator, staf medis/paramedis) berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
selama memegang jabatan dalam mencapai tujuan organisasi pelayanan kesehatan
b. Legal value: Menyangkut masalah jaminan adanya kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha penegakan hukum (law enforcement) dan
pengembangan hukum baru yang lebih baik serta penyediaan bahan alat bukti untuk
menegakkan keadilan
c. Financial or fiscal value: Menyangkut masalah urutan kegiatan pelayanan medis.
Tanpa adanya pendokumentasian tersebut maka pembayaran terhadap pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien tidak dapat dipertanggung jawabkan.
Di sisi lain, pendokumentasian urutan kegiatan pelayanan medis tersebut juga dipakai
sebagai sumber perencanaan anggaran rumah sakit pada masa yang akan datang
d. Research value: Mengandung bahan/data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai
obyek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan
e. Education value: Menyangkut masalah bahan/data/informasi tentang perkembangan
kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, baik
sewaktu ia berada di unit rawat jalan maupun rawat tinggal/ inap.
Isi tersebut dapat digunakan referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi
pemakai
f. Documentary value: Semua pengamatan dikumpulkan, diatur, disimpan dan
disediakan untuk dipakai lagi. Menjadi sumber ingatan dan informasi serta yang
terpenting sebagai bahan pertanggungjawaban
g. Sebagai dasar atau petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta
dapat sebagai perencanaan pengobatan yang diberikan kepada pasien.
h. Peningkatan Kualitas Pelayanan: meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi
tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
i. kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan,
khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk
menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
j. Digunakan sebagai alat komunkasi antara dokter dan tenaga kesehatan lain yang ikut
ambil bagian dalam pelayanan dan pengobatan kepada pasien.
k. Merencanakan pengobatan, perawatan, serta bukti tertulis atas segala tindakan
pelayanan yang diberikan.
l. Dasar dalam perhitungan biaya medis pasien.

Isi rekam medis:

RM dibagi menjadi 3: RM rawat jalan, rawat inap, dan instalasi gawat darurat.
1) RM Rawat jalan, berisi:
a. Identitas pasien
b. Pemeriksaan fisik
c. Diagnosis atau masalah
d. Tindakan atau pengobatan
e. Layanan lain yang telah diberikan kepada pasien
f. Tanggal dan waktu
g. Anamnesis
h. Odontogram klinik (untuk kasus gigi)
i. Tindakan bila diperlukan
2) RM rawat inap, berisi:
a. Identitas pasien
b. Pemeriksaan fisik
c. Diagnosis atau masalah
d. Persetujuan tindakan medis bila ada
e. Tindakan atau pengobatan
f. Layanan lain yang telah diberikan kepada pasien
g. Tanggal dan waktu
h. Anamnesis
i. Rencana penatalaksanaan
j. Persetujuan tindakan
 k. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
l. Ringkasan pulang
m. Nama dan ttd dokter, drg, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
n. Odontogram klinik (kasus gigi)
3) RM gawat darurat, berisi:
a. Identitas
b. Kondisi saat datang
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobatan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien
j. Nama dan tanda tangan dokter, drg, atau nakes yang memberikan pelayanan
kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan untuk pasien yagn akan dipindahkan ke
sarana kesehatan yang lain

Sistem dokumentasi
a. Dapat dibaca: tulisan dokter dapat terbaca jelas untuk ditafsirkan
b. Dapat dipercaya: dapat dipercaya, aman dan memberikan hasil yang sama jika
dilakukan pemeriksaan ulang
c. Tepat: terperinci sehingga RM akurat
d. Lengkap: termasuk dalam ketepatan autentifikasi dokter, termasuk tanggal dan tanda
tangan
e. Pengisian rekam medis tidak bertentangan dengan RM yang lain
f. Jelas: tidak dwiarti/ambigu, mudah dimengerti dan tidak diragukan
g. Tepat waktu: penting untuk pengobatan yang terbaik untuk pasien
 Permenkes nomor 749A tahun 1989 tentang RM, berkas RM harus disimpan
dewngan tata cara tertentu dan sesuai dengan UU nomor 7 tahun 1971 tentang
ketentuan pokok kearsifan, maka berkas RM juga harus sehingga aman dan terjaga
kerahasiaannya. Perlindungan meliputi tempat dan alat yang digunakan untuk
menaruh dan menyimpan arsip. Setiap lembar RM harus dilindung dengan cara
dimasukkan ke dalam amplop atau folder.

Kerahasiaan RM
a. RM merupakan rekam permanen dan legal yang. Informasi berkas rekam medis diatur
dalam:
1) Peraturan pemerintahan nomor 10 tahun 1996 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran.
2) Pasal 322 KUH perdata ayat 1 yang berisi barang siapa dengna sengaja membuka
rahasia yang wajib disimpan karena jabatan atau pencariannya baik yang sekarang
maupun dahulu diancam pidana
3) Pasal 1365 KUH perdata yang berisi setaip perbuatan melanggar hukum yang
memberi kerugian kepada orang lain, mewajibkan orang yang bersalah wajib
mengganti kerugian itu
4) Pasal 1367 dalam KUH perdata, seorang .. untuk kerugian disebabkan perbuatan
sendiri. Tetapi juga oleh
5) Informasi di dalam RM bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hub yang
khusus antara pasien dan dr yang wajib dilindung dari pembocoran sesuai dengan
kode etik fokter, kedokteran, dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
6) Permenkes …, ayat 1: informasi tentang identitas diagnosis, Riwayat penyakit,
Riwayat pemeriksaan, dan Riwayat pengobatan pasien, harus dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, dan nakes tertentu, petugas pengelola,
dan pemimpin sarana pelayanan kesehatan
7) Ayat 2: informasi tentang identitas, diagnosis, Riwayat penyakit, Riwayat
pemeriksaan, dan Riwayat pengobatan pasien dapat dibuka dalam hal:
a) Untuk kepentingan kesehatan pasien
b) Memenuhi permintaan apparatur penegak hukum
 c) Permintaan dan persetujuan pasien sendiri
d) Permintaan institusi atau Lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan
e) Kepentingan penelitian, Pendidikan, dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.

2. Mahasiswa mampu menjelaskan alur pengelolaan pasien dan komunikasi antarprofesi

dalam pengelolaan pasien di rawat inap baik secara lisan maupun tertulis (Komunikasi
melalui telepon (SBAR), rujuk internal, rujuk balik konsultasi, CPPT).
a. CPPT: catatan perkembangan pasien terintegrasi
Tidak lebih dari 1 halaman, menggunakan frase, gunakan singkatan standar, tidak
menggunakan singkatan utk nama obat, tulis hanya data yang mendukung assessment
planning, disetiap masalah diberi nomor yang berbeda.
CPPT adalah lembar pada berkas RM dimana semua kondisi dan perkembangan
pasien rawat inap atau jalan dicatat beserta tindakannya.

b. SBAR: system komunikasi yang digunakan untuk komunikasikan pasienn dan

pengelolaannya (komunikasi verbal). Metodenya komunikasi efektif yang terstruktur
yang sigunakan nakes untuk menyampaikan kondisi pasien
Langkah:
1) S: situation  salam, menyebutkan identitas pelapor, asal, identitas pasien, alasan
untuk melaporkan kondisi pasien (secara subjektif dan objektif)
2) B: background  latar belakang pasien, yang meliputi RPS (riwayat penyakit
sekarang), pengelolaan pasien yang sudah berjalan, terapi yang diterima pasien
sampai saat itu.
3) A; assessment  penilaian kondisi pasien menurut pelapor apabila ada
4) R; Recommendation  rekomendasi untuk pasien menurut pelapor

Akan ada konfirmasi ulang berupa ctt hasil pembicaraan pada kertas. Kemudian,
pelapor bisa menyebutkan pada pihak yang dilapor.

c. Alur pengelolaan pasien

 Alur pasien rawat inap:
1) Pasien membuka surat pengantar rawat
2) Pasien memesan kamar perawatan sesuai dengan jenis pembayaran dan
melakukan registrasi pendaftaran
3) Petugas menghubungi kamar perawatan untuk memesan kamar dan
menyampaikan hal-hal yang diperlukan dalam perawatan pasien berdasarkan
catatan dalam surat pengantar rawat
4) Pasien diberikan penjelasan general consent dan membutuhkan nama, ttd, dan
formulir
5) Pasien kembali ke klinik atau ruang gawat darurat untuk dipasang infus dan diberi
gelang pasien, kemudian perawat serah terima pasien dan RM serta dokumen
penunjang lainnya untuk tindak lanjut
6) Pasien masuk ruang perawatan dan diterima oleh dokter ruangan atau perawat
ruangan
d. Rujuk internal: rujukan secara horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam
institusi. Contoh: poli gigi, lab, gizi, sanitasi, KIA/KB

3. Mahasiswa mampu menjelaskan konsep SOAP pada assesment pasien ditinjau dari
masing-masing profesi.
a. KG
S (ubjektif)  anamnesa: Riwayat penyakit
O (objektif)  pemeriksaan fisik (palpasi, inspeksi), pemeriksaan intraoral (sondasi,
perkusi, tes kevitalan gigi) dan penunjang jika diperlukan
A (assessment)  kesimpulan dalam bentuk suatu diagnosis, diagnosis diferensial,
atau penilaian keadaan pasien
P (Plan)  menuliskan rencana diagnostic, rencana terapi, mentoring, dan edukasi

b. Kedokteran
S  anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien, berpedoman pada RPS, RPD,
Riwayat kesehatan keluarga, riwaya sosek, lokasi keluhan, onset dan kronologis,
 kuantitas keluhan, kualitas keluhan, faktor yang memperberat dan memperingan,
analisis system yang menyertai keluhan utama
O  hasil pemeriksaan, dimulai dari tanda vital, hasil dari lab atau penunjang
diagnosis lain
A  hasil evaluasi informasi dari anamnesis, dibuat dalam bentuk diagnosis
(diagnosis kerja, diagnosis banding, dan penilaian keadaan berdasarkan S)
P  rencana diagnosis, terapi, mentoring dan edukasi

c. Keperawatan
S  perawat menulis keluhan pasien yang masih dirasakan setelah dilakukan
tindakan keperawatan
O  data berdasarkan hasil pengukuran atau hasil observasi perawatan secara
langsung, dan yang dirasakan klien setelah tindakan keperawatan
A  masalah atau diagnosis keperawatan yang masih terjadi setelah tindakan
keperawatan
P  rencana keperawatan yang akan dilanjutkan, atau dihentikan atau dimodifikasi

d. Farmasi
S  gejala dan keluhan, sumber data berupa identitas pasien, keluhan, riwayat
penyakit sekarang, terdahulu, sosial, keluarga
O  pengukuran dan observasi tenaga kesehatan, dari pemeriksaan fisik, uji lab, atau
uji diagnostik
A  penilaian apoteker thd masalah yang dihadapi pasien terkait penggunaan obat
P  rencana terapi, dapat mempertimbangkan status klinik pasien, pemilihan terapi
yang mungkin diberikan untuk pasien spt ubah obat, ubah dosis, ubah rute pmeberian,
waktu, dan penghentian pengobatan, dan edukasi ke pasien

4. Mahasiswa mampu mendeskripsikan peran dan tugas masing-masing profesi dalam

menangani masalah kesehatan/ penyakit.
a. KG:
 1) Memberikan pelayanan medis yang sesuai dengan profesi dan SOP dan kebutuhan
medis pasien
2) Wajib merujuk pasien ke dokter gigi lain yang mempunyai keahlian lebih baik
apabila tidak dapat melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan
3) Merahasiakan segala sesuatu yang diketahui tentang pasien, bahkan setelah pasien
meninggal dunia
4) Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan
5) Menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran gigi

b. Keperawatan
1) Sebagai pelaksana kesehatan: perawat dapat bekerja sama dengan tim kesehatan
lainnya seperti memberi rasa aman dan nyaman, pelindung, dan pembela,
komunikator, mediator, dan rehabilitator
2) Sebagai pendidik: perawat memberi Pendidikan dan pemahaman kepada individu,
keluarga, kelompok dan masyarakat untuk menanamkan perilaku sehat seperti
yagn diharapkan mencapai tingkat kesehatan yang optimal
3) Peran sebagai konseling: sebagai tempat bertanya untuk memecahkan berbagai
permasalahan dalam mengatasi masalah kesehatan dan keperawatan
4) Sebagai peneliti: melakukan identifikasi thd fenomena yang terjadi di masyarakat
yang dapat berpengaruh terhadap penurunan kesehatan bahkan mengancam
kesehatan untuk menemukan faktor yang menajdi pencetus dan penyebab

c. Farmasi
1) Asuhan kefarmasian: suatu tanggung jawab dari profesi farmasi dalam hal
farmakoterapi, penggunaaan obat, efektif rasional dan efisien dalam tujuan
meningkatkan atau menjaga kualitas hidup pasien. Asuhan kefarmasian adalah
program kolaboratif dalam merancang dan implementasi terapi obat pasien aagr
terdapat luaran terapi obat yang optimal
2) identifikasi permasalahan yang timbul, menanganinya secara tepat dan cepat serta
mengupayakan pencegahan timbulnya permasalahan yang terkait dengan terapi
obat.
 - Untuk perasalahan anak, farmasi menentukan bentuk sediaaan yang sesuai bagi
pasien anak.
- Permasalahan interaksi obat, farmasi menyampaikan adanya interaksi obat kpd
dokter atau nakes lain. Memberikan penyuluhan kepada pasien atau keluarga
pasien mengenai waktu minum obat yang tepat serta menghindari konsumsi
makanan yang mungkin berinteraksi dengan obat.
- Untuk mengatasi rotd. ROTD adalah sebuah respon (tubuh) terhadap obat yang
(memberikan efek) merugikan dan tidak diinginkan, terjadi pada (penggunaan)
dosis normal yang digunakan manusia untuk profilaksis, diagnosis, terapi
penyakit, atau modifikasi fungsi fisiologis. Farmasi dapat menyarankan
dilakukannya pemantauan lab, fungsi organ hati dan ginjal secara berkala
sehingga apabila hasil pemeriksaan abnormal, dapat diatasi segera.

d. Kedokteran
Konsep 7 stars doctor oleh WHO
1. Care Provider
Sebagai seorang penyedia layanan kesehatan, seorang dokter wajib
mengusahakan yang terbaik untuk pasiennya, baik dari proses terapi,
kenyamanan, kepedulian, dan empati yang membuat pasien merasa percaya dan
bersugesti positif sehingga mempercepat kesembuhannya. Seorang dokter
seyogyanya siap menolong pasien dalam situasi apapun, kapanpun, tanpa
membedakan pasien itu dari ras, agama, suku, dan tingkat ekonomi sosialnya.
2. Decision-maker
Masyarakat mengharuskan profesi sebagai seorang dokter adalah juga sebagai
pengambil keputusan yang tepat dan cepat, terutama dalam mengantisipasi
keadaan gawat darurat, demi kebaikan dan kesembuhan pasien. Dokter harus
dapat menegakkan diagnosa dari berbagai macam diagnosa banding yang ada,
yang didapat dari anamnesa (wawancara), pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang seperti pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi atau rekam
jantung, yang dilakukan sebelumnya.
3. Communicator
 Seorang dokter harus pintar berkomunikasi dengan pasien untuk mendapatkan
anamnesa yang benar, dan pada akhirnya akan mendukung proses penegakan
diagnosa. Saat akan melakukan pemeriksaan penunjang dan melakukan tindakan
pun, komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya sangat penting,
dengan cara menjelaskan bagaimana proses penyakitnya, dan apa yang
dibutuhkan untuk penegakan diagnosanya, dengan cara inform consent, selalu
meminta persetujuan dari pasien dan keluarganya Dengan proses ini, maka
masalah hukum apabila terjadi kejadian yang tidak diinginkan , dapat dihindari.
dian yang tidak diinginkan, dapat dihindari. Komunikasi yang baik juga
dibutuhkan oleh seorang dokter ketika berinteraksi dengan paramedis, penunjang
medis dan konsultan. Seorang tenaga kesehatan memang tidak dapat bekerja
sendiri. Dibutuhkan kerja sama dengan tim kesehatan lain, sehingga proses
pengobatan pasiennya lebih efektif
4. Community Leader
Seorang dokter harus dapat memimpin sebuah institusi kesehatan, dan menggiring
masyarakat ke arah hidup yang lebih sehat. Peran dokter yang aktif dalam suatu
komunitas atau dalam masyarakat membuat masyarakat lebih percaya dan
menjadikan dokter tersebut sebagai panutan yang baik di masyarakat. Dokter pun
harus dapat berperan aktif di masyarakat, karena pastinya dokter adalah manusia
biasa yang tidak bisa hidup sendiri, tetap butuh bantuan orang lain. Dokter tetap
membutuhkan bantuan manusia lain. Komunikasi yang baik dengan teman
sejawatpun tidak boleh dilupakan, mengingat ilmu kedokteran yang berkembang
pesat, membutuhkan transfer dan tukar ilmu dengan sejawat lain ataupun dengan
konsultan bidang tertentu dalam proses rujukan.
5. Manager
Seorang dokter selain harus dapat mengatur dan mengelola institusi yang
dipimpinnya, juga harus dapat mengatur dirinya sendiri dengan baik. Misalnya
mengelola waktunya, kapan untuk praktek, kapan untuk istirahat, waktu untuk
keluarga, dan waktu untuk beribadah kepada Allah swt. Manajemen waktu yang
baik itu akan membuat dokter memiliki prioritas, dan memilih sesuai urutan
prioritasnya, misalnya memilah urusan mana yang penting, tidak penting, mana
 yang wajib, mana yang mendesak dan tidak mendesak. Dokter pun harus mampu
merencanakan dan mengevaluasi, baik dari segi terapi, maupun dari segi
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien, sehingga ada proses perbaikan
apabila dirasa masih kurang, juga adanya proses berkelanjutan untuk
meningkatkan mutu pelayanannya.
6. Researcher
Ilmu pengetahuan dan tekhnologi kesehatan yang terus berkembang , menuntut
peran dokter harus sebagai peneliti. Dokter dituntut harus terus update ilmu
supaya tidak ketinggalan jaman. Ilmu yang dimaksud tentunya yang berkaitan
dengan pelayanan dan pengobatan yang baik serta efektif kepada masyarakat.
Bagi seorang dokter, belajar itu sepanjang hayat. Baik belajar formal melalui
Pendidikan Spesialisasi, Magister Doktor, maupun non formal, seperti simposium,
seminar, dan pendidikan kedokteran berkelanjutan
7. Faithful Piety
Seorang dokter, terutama dokter muslim, harus memiliki iman dan takwa yang
teguh di dalam dirinya. Walaupun pasien sembuh sesudah ditangani oleh dokter,
tetap dalam dirinya harus ada keyakinan bahwa yang menyembuhkan itu adalah
Allah SWT, sedangkan dokter hanya perantara yang menolong dengan penuh rasa
ikhlas dan ikhtiar penuh bersama pasien, untuk mencapainya. Apabila keyakinan
ini terdapat dalam diri seorang dokter maka dia tidak akan asal bekerja karena
yakin bahwa setiap yang dia lakukan akan diminta pertanggungjawabannya di
hadapan Allah swt. Dia pun tidak akan merasa sombong dan ujub karena merasa
memiliki kelebihan dibanding orang lain dan tidak akan merasa bahwa
kesembuhan itu dari dokter, melainkan dari Sang Pencipta.

5. Mahasiswa mampu memahami prinsip dan tujuan Interprofessional Colaboration (ICP)

a. Prinsip ICP
1) Berpusat pada pasien dan keluarga
2) Berorientasi pada komunitas,
3) Berfokus pada sebuah hubungan
4) Berorientasi pada proses tetapi didorong pada hasil
 5) Terintegrasi di seluruh rangkaian pembelajaran
6) Perilaku lintas profesi
7) Sensitive terhadap konteks system
b. Tujuan
1) Untuk meningkatkan kualitas dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada
pasien
2) Untuk meminimalisir masalah-masalah yang berkenaan dengan kebutuhan
kesehatan pasien
3) Untuk meningkatkan pemahaman kontribusi setiap anggota tim kesehatan agar
dapat berkontribusi sesuai dengan profesi masingmasing
4) Menumbuhkan komunikasi, kolegalitas, menghargai dan memahami orang lain
khususnya antar anggota tim kesehatan