LEMBAR KONSULTASI

Kepada Yth : Permohonan : *)

Teman Sejawat .............................................. Konsultasi
Bagian/ Unit : .................................................. Rawat Bersama
Di Perawatan selanjutnya (alih rawat)
..............................................................
*)beri tanda (V) yang dipilih

Assalamu’alaikum.Wr.Wb
Dengan Hormat,
Kami hadapkan kepada teman sejawat, seorang pasien :
Nama :
Umur/Jenis Kelamin : /L/P
Nomor CM :
Diagnosis :
Penatalaksanaan :

Mohon : Konsultasi/ Rawat bersama/ Alih Rawat**)

tentang ...........................................................................................................................................
sesuai bidang teman sejawat
Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum.Wr.Wb

Yogyakarta, ...../ ..../ ........

Hormat Kami,
Dokter yang merawat

(..............................................)

NB :
**) Coret yang tidak diperlukan