Kepada Yth:
……………………………..
……………………………...
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Dengan Hormat,
Nama :
Umur /Jenis Kelamin : / L/P
Nomor CM :
Diagnosis :
Wassalamu’alaikum Wr.Wb
Yogyakarta, …………………..
Hormat Kami,
( )