Tanggal : Pukul :
INTERVENSI PREHOSPITAL
Cervical Management Defibrilasi VTP NGT Kateter Urin Tidak ada
RJP Incubasi Decompresi Jarum/WSD Infus Obat
SURVEI PRIMER
JALAN NAPAS
PERNAPASAN SIRKULASI
Paten Nadi
Spontan Tidak Spontan
Obstruksi Partial Reguler Irreguler
Reguler Irreguler
Stridor Kuat Lemah
Gurgling
Snoring Gerakan
Wheezing Dada Asimetris Kulit /
Simetris Mukosa
Obstruksi Total Normal Pucat
Jejas dinding dada: kanan/kiri*
Jaundice Cyanosis
Tipe Pernapasan Akral
Normal Hiperventilasi
Hangat Dingin
Hipoventilasi Bradipneu
Kering Basah
Takipneu Cheyne Stokes
Retraktif Cupping Hidung CRT
DISABILITAS EKSPOSUR
GCS E V M Deformitas Tenderness
Pupil Isokor Anisokor Ekskoriasis Swelling
Diameter : ................................................
Abrasi Laserasi
Reflek Cahaya : ................................................
Penetrasi Tidak tampak jejas
Meningeal Signs : ................................................
Lateralisasi : kanan / kiri / tidak ada
SURVEI SEKUNDER
KEADAAN UMUM :
KEPALA LEHER :
Konjungtiva Pucat Pink
Sklera Ikterik Tidak Ikterik
Mukosa Kering Basah
Bibir Sianosis Tidak Sianosis
LEHER :
Deviasi Trakea Kanan Kiri Tidak Ada
JVP Meningkat Tidak
THORAX : .............................................
Jantung : .............................................
Paru : .............................................
ABDOMEN & PELVIS : .............................................
Punggung & Pinggang : .............................................
Ekstremitas : .............................................
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium CT-Scan
X-Ray USG
EKG Lainnya
Anamnesa
Diagnosis Kerja
TATA LAKSANA
Pendamping
Dokter Perawat
Indikasi Rawat
Tidak Ya, Alasan........................................
Tindak Lanjut
Pulang Rawat Inap Pulang atas permintaan sendiri Rujuk Meninggal
Kontrol Poli
Kondisi Pulangrawat :
Tanggal :
Dokter
Pukul :
(.................................................................)
Tanda tangan dan Nama Lengkap