No RM :

ASESMEN Nama Pasien : Jenis Kelamin

Tanggal Lahir : Lk Pr
AWAL PASIEN Alamat :
GAWAT DARURAT Status Pasien : Umum BPJS No

Rujukan Dari : Tidak Ada Perawat PKM MULAI PENANGANAN

Dokter Bidan Tgl - - Jam WIB

Intervensi Prehospital : Tidak Ada RJP Infus Dower Cateter ........................................

Jenis Kasus : Non Trauma Trauma

SURVEY PRIMER
JALAN NAFAS PERNAFASAN SIRKULASI DISABILITAS EKSPOSUR
 Bersih / Bebas  Normal / Spontan  Nadi Kuat / Lemah/Tidak Teraba  Tidak Ada CGS  Eksoriasi
 Slim  Wheezing  Akhral hangat/dingin  Parase  Laserasi
E
 Sumbatan Partial  Rondhi  Cyanosis  Plegi  Deformitas
 Sumbatan Total  Retraction  Capilary Refill  Paraperesis M  Tidak ada jejak
 ........................  ........................  ........................  Paralegi  ........................
V
 ........................
TRIASE
LEVEL I LEVEL II LEVEL III LEVEL IV LEVEL V DOA
RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI NON URGENSI
Death On
Resusitasi Segera Pengelolaan Diperlukan Diperlukan 1 Tidak diperlukan
Segera tindakan ≥ 2 tindakan tindakan Arrival
SURVEY SEKUNDER
NYERI
SKALA NYERI WONG BAKER SKALA NYERI BOURBANIS

0 2 4 6 8 10 SKALA NYERI COMPORT

Agak Sangat Mengganggu Tidak 1. Skala Nyeri : .......................... 3. Lokasi : ..........................
Tidak Sakit Sedikit Sakit
menggangu Mengganggu aktivitas tertahankan 2. Karakteristik : .......................... 4. Durasi : ..........................

STATUS NUTRISI VITAL SIGN

Berat Badan : Kg Tinggi Badan :
Suhu :
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB 6 bulan terakhir
a. Tidak ada ................................................................................................ Skor 0 
Tensi : mm/Hg
b. Tidak tahu / baju terasa longgar ............................................................ Skor 2 
c. Ya, 1 – 5 kg .......................................................................................... Skor 1 
Nadi : x/menit
Ya, 5 – 10 kg ......................................................................................... Skor 2 
Ya, 11 – 15 kg ...................................................................................... Skor 3 
Resp : x/menit
Ya, > 15
Skor 4 
kg ...............................................................................................................
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak ada nafsu makan?
FUNGSIONAL
a. Ya ........................................................................................................... Skor 1 
b. Tidak Ya ................................................................................................. Skor 0  1. Alat bantu
SKOR  Ya ............
3. Pasien dengan diagnosis khusus  Tidak ..................
 DM  Hipertensi  Hemodialisa  Geriarti
 Imunitas menurun  Lainnya ...................  Tidak ada 2. Prothesa
bila skor >2 atau dengan diagnosa khusus, dilakukan pengkajian gizi lanjutan dengan tim gizi  Ya ............
ALERGI STATUS PSIKOSOSIAL  Tidak ..................
BAHAN JENIS SEBUTKAN REAKSI JELASKAN
 Tidak Ada  Kecemasan
3. Cacat Tubuh
 Ada  Ya ............
 Perasaan rendah diri
OBAT YANG DIMINUM SAAT INI  Tidak ..................
NAMA OBAT DIBAWA JUMLAH KETERANGAN Ada hambatan dalam
YA TIDAK
 hubungan sosial 4. ADI
tidak ada masalah  Ya ............
 sosial  Tidak ..................