RM

RSUD TENGKU SULUNG

Jl. Penunjang Pulau Kijang
Telp. 0821 6928 0055
Email : rsudtengkusulung@gmail.com No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir : Umur : Th
Alamat :

ASESMEN RISIKO PASIEN JATUH & TINDAK LANJUTNYA

Tangggal :
Jam pengisian form : WIB
Petugas yang melakukan asesmen : Dokter Bidan
Perawat Lain-lain......................
Nama petugas :
ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH menurut MORSE
Kondisi Pasien SKALA Nilai √
Ya 25
Riwayat Jatuh
Tidak 0
Ya 15
Diagnosa sekunder
Tidak 0
Peralatan Khusus 30
Alat Bantu Jalan Tongkat/ Walker 15
Kursi Roda / Tanpa Alat Bantu 0
Ya 20
Pasien Di Infus
Tidak 0
Terganggu 20
Cara Berjalan Lemah 10
Normal 0
Keterbatasan Daya Ingat/pengaruh
15
Kondisi Mental Obat Bius
Normal 0
TOTAL SCORE ......

Score total, tingkat resiko dan Warna Gelang

Resiko Tinggi >45 Gelang merah Sedang 25-44 Kuning Rendah 0-24 Hijau
ASESMEN KONDISI RUANGAN
KONDISI RUANGAN SKALA √
Lantai Kamar Licin
Tidak Licin
Lantai Kamar Mandi Licin
Tidak Licin
Kondisi Bed Baik
Tidak Baik
Pencahayaan Baik
Cukup
Kurang
Bel ruangan Berfungsi
Rusak
Pendingin Ruangan Berfungsi
Rusak
Pintu Kamar Mandi Berfungsi
Rusak
A. TINDAK LANJUT PASIEN RESIKO JATUH SCORE TINGGI
1. Pasang gelang .................................................................................................sudah/ belum
2. Informasi kepada pasien/keluarga..................................................................sudah/ belum
3. Fasilitasi bila memerlukan pergerakan/perpindahan......................................ya/tidak
4. Lain-lain sebutkan ...............................................................................................................
B. KONSULTASI/ LAPOR DOKTER ( waktu,dr siapa,hasil/advis)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................