PERSETUJUAN

TINDAKAN MEDIK DAN PEMBIUSAN

No. Dokumen :
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH

Tanggal :

Halaman :

Nomor revisi :
1 dari 3

Dr. MOEWARDI
Tgl. Terbit :

Ditetapkan

PROSEDUR TETAP

DIREKTUR

BASOEKI SOETARJO
NIP. 19581018 198603 1 009
PENGERTIAN

Persetujuan

yang

diberikan

pasien

atau

keluarganya setelah mendapatkan penjelasan

yang diberikan dokter kepada pasien atau
keluarga pasien mengenai tindakan medis
yang akan dilakukan dan resiko yang akan
ditanggung oleh pasien.
TUJUAN

1. Memberikan

informasi

kepada

pasien

dan

keluarga

sebelum dilakukan tindakan kedokteran.

2. Pasien/keluarga
tentang

memperoleh

tindakan

medis

informasi

yang

di

yang

lakukan

jelas

beserta

resikonya yang mungkin terjadi, sebelum tindakan medis

KEBIJAKAN

di lakukan.
1. Buku pedoman penyelenggaraan Rekam medis DepKes
RI Tahun 1997
2. Undang undang nomor 29 tahun 2004.
3. Permenkes Nomor 290/Menkes/Per/III/2008
4. Informed consent harus atas persetujuan dari kedua
belah pihak.
5. Pasien di bawah
gangguan

mental

usia

21

yang

tahun,
berhak

tidak

sadar

dan

menandatangani

persetujuan tindakan adalah orang tua, keluarga dan

wali dari pasien.

PERSETUJUAN
TINDAKAN MEDIK DAN PEMBIUSAN
No. Dokumen :
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH

Tanggal :

Halaman :

Nomor revisi :

2 dari 3

Dr. MOEWARDI

PROSEDUR

1. Dokter

operator/dokter

penjelasan

tindakan

anaesthesi

medis

memberi

kepada

informasi/

pasien/

keluarga

disaksikan keluarga dan perawat.

2. Pasien/

keluarga

menandatangani/

membubuhkan

cap

jempol tangan kanan pernyataan tertulisnya pada format

Informed Consent sesuai keputusannya sendiri sesudah
mengerti penjelasan dokter.
3. Berturut-turut

dokter

dan

masing-masing

saksi

menandatangai pada tempat yang disediakan pada format

Informed

Consent/

persetujuan

tindakan

medis

atau

penolakan tindakan medis.

4. Tindakan medis dapat dilaksanakan sesudah

Informed

Consent diisi lengkap dan ditanda tangani oleh pasien/

keluarga, keluarga dan saksi.
UNIT YANG TERKAIT

1. Pasien dan Keluarga

2. Dokter yang merawat
3. Perawat sebagai saksi

PERSETUJUAN
TINDAKAN MEDIK DAN PEMBIUSAN
No. Dokumen :
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH

Tanggal :
Nomorrevisi :

Dr. MOEWARDI

FLOW CHART
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK DAN PEMBIUSAN

DOKTER OPERATOR/ ANAESTHESI

MEMBERI PENJELASAN PADA PASIEN /KELUARGA

SETUJU

Halaman :
3 dari 3