Jl.Raya.

Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)

Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681
Email :rs_citrasarihusada@yahoo.co.id Website :
Family Health Center www.rscitrasarihusada.com

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Kepada Yth,
Petugas Bimbingan Rohani RS Citra Sari Husada
Mohon diberikan Bimbingan Rohani sebagai Pasien Rawat Inap.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan Pasien :

Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian

Agama/Kepercayaan………………… kepada Rumah Sakit Citra Sari Husada terhadap pasien
di bawah ini ;
Nama :
Nomor Rekam Medis :
Umur :
Alamat :

Demikian surat permohnan permintaan pelayanan kerohanian ini saya buat sebagaimana
mestinya.
Karawang, / 2018

Petugas Rs Yang membuat pernyataan,

(………………………...) (………………………...)
Tanda tangan/Nama jelas Tanda tangan/Nama jelas