RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

MURNI ASIH

Jl. Raya BojongNangkaMedangPagedanganTangerang 15334

Telp. : (021) 5470263, (021) 5463672, Fax. : (021) 54204504
E-mail : RSIAMURNIASIH@gmail.com

FORMULIR SECOND OPINION

(INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ............................................................................
Umur, Kelamin
: tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat
: ..........................................................................
................................................................ ...........
Bukti diri / KTP
: ............................................................... ............
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
INGIN MELAKUKAN SECOND OPINION
Untuk dilakukan / konsultasi / tindakan medis berupa **
..................................................
Terhadap diri saya sendiri* istri / suami* anak* ayah* ibu* saudara saya* dengan :
Nama
: ............................................................................
Umur, Kelamin
: tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat
: ..........................................................................
................................................................ ...........
Bukti diri / KTP
: ............................................................... ............
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan
bahwa saya :
Telah diberikan informasi dan penjelasan resiko serta kemungkinankemungkinan yang timbul dari dokter DPJP. Telah saya pahami sepenuhnya
informasi tersebut dan saya tetap ingin melakukan second opinion dengan
dokter lain diluar ataupun didalam rumah sakit.
Tgl. .. Bln .. Tahun .
Saksi-saksi
Tanda tangan
1.
( .. )
nama jelas

Dokter
Tanda tangan

( .. )
nama jelas

2.
( .. )
nama jelas
* coret yang tidak perlu
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

Yang membuat pernyataan

Tanda tangan

( .. )
nama jelas

2/HPK/2015