PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

- Nama formulir : Formulir permintaan privasi

- No. formulir : 006/ADM/XII/2015
- Formulir disediakan di ruang kamar bersalin, ruang rawat ibu Formulir diberikan oleh
perawat dan diisi oleh pasien atau keluarga pasien pada saat meminta permintaan privasi
- Petunjuk pengisian :

1 Saya yang bertanda tangan di bawah

. ini:
Nama : Diisi nama lengkap pasien atau keluarga
yang meminta privasi

Nomor Kartu Identitas : Diisi dengan Nomor KTP/ SIM

Alamat : Diisi dengan alamat tinggal sesuai KTP

2 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah meminta permintaan privasi

.
Nama : Diisi nama lengkap pasien yang
meminta privasi
Tanggal Lahir : Diisi dengan tanggal lahir pasien
Nomor Rekam Medis : Diisi dengan nomor rekam medis
* coret yang tidak perlu
memberi akses : Diisi dengan nama orang diberi akses
dapat berkunjung
Jakarta : Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun
permintaan privasi
Pasien/keluarga/wali :
Diisi dengan nama dan tanda tangan yng
Perawat : mengisi formulir permintaan privasi
Diisi dengan nama petugas yang
menerima permintaan privasi