Petunjuk Pengisian RM 2

BAB I
PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT ( RM.8.15-1 )
Petugas administrasi memberikan formulir General Consent untuk dibaca oleh pasien atau
keluarga dengan serta merta menjelaskan isi tiap point yang mencakup:
a. Tata Tertib
Biaya perawatan, jam check out, waktu berkunjung, parkir kendaraan, larangan
berkunjung, visite dokter
b. Hak dan Kewajiban Pasien
c. Persetujuan Pelayanan Kesehatan
Setuju dan memberi kuasa kepada dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya
untuk memberikan asuhan, pemeriksaan fisik, prosedur diagnostik, radiologi,
pengambilan darah, tindakan medis, penyuntikan, obat-obatan, pemasangan alat
kesehatan ( kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus)
d. Pengajuan Keluhan
e. Penetapan DPJP
f. Permintaan Second Opinion
g. Privasi dan Rahasia Medis
h. Pemberian Persetujuan dan Penolakan Tindakan
i. Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri
j. Pendampingan dalam Kondisi Kritis
k. Hambatan Dalam Populasi
Rumah sakit menyediakan pelayanan penerjemah
l. Keamanan dan Keselamatan Pasien
m. Akses Informasi Kesehatan
PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS RS SARI ASIH CILEDUG 2016 1

n. Barang Pribadi
Rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang milik pasien dan
keluarga
o. Kewajiban Pembayaran
Pasien dan keluarganya wajib untuk membayar total biaya pelayanan berdasarkan
acuan biaya dan ketentuan rumah sakit
Kemudian petugas administrasi meminta persetujuan pasien atau keluarga
1. Tempel Stiker Identitas Pasien di pojok kanan atas formulir
2. Pemberi Informasi:Diisi nama jelas dan ditanda tangani oleh petugas rawat inap,
setelah dijelaskan kepada pasien atau keluarga
pasien ,petugas juga mengisi
tempat,tanggal,bulan dan tahun
3. Pasien/keluarga/penanggung jawab: Diisi nama jelas dan ditanda tangani olehpasien /

keluarga / penanggung jawab yang sudah
mengerti terhadap General Consent yang telah
dijelaskan.

PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN ( RM.8.15-2 )
Petugas Administrasi memberikan formulir Hak dan Kewajiban Pasien kepada pasien atau
keluarga untuk dibaca dengan serta merta petugas menjelaskan hal tersebut. Kemudian
petugas meminta persetujuan kepada pasien atau keluarga
1. Tempel Stiker Identitas Pasien di pojok kanan atas formulir
2. Petugas Administrasi : Diisi nama jelas dan ditandai tangani oleh petugas
dan melengkapi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun
3. Pasien / keluarga : Diisi nama jelas dan ditanda tangani oleh pasien /
keluarga pasien

PETUNJUK PENULISAN
FORM SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI ( RM.11b.15 )
Petugas Administrasi menjelaskan tentang permintaan persetujuan kepada pasien atau

keluarga bahwa rumah sakit dapat memberikan informasi medis kepada pihak ketiga yang
sudah diberi kuasa oleh pasien atau keluarga. Formulir ini digunakan untuk pasien yang
dirawat dengan jaminan perusahaan atau asuransi
1. Nama : Diisi sesuai nama jelas pasien

2. Tanggal lahir : Diisi sesuai dengan tanggal lahir pasien
3. Alamat : Diisi sesuai dengan alamat pasien
4. No. Rekam Medis : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
5. Informasi kepada : Diisi nama keluarga pasien yangnama perusahaan
atau asuransi yang menanggungbiaya pelayanan
kesehatan pasien ybs
6. Yang Membuat Pernyataan : Diisi oleh nama jelas dan ditanda tangani oleh
pasien atau keluarga dilengkapi
dengantanggal,bulan dan tahun saat membuat
pernyataan

PETUNJUK PENULISAN
FORM PERNYATAAN MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN ( RM.11a.15 )
Petugas Administrasi menjelaskan tentang permintaan persetujuan kepada pasien atau

keluarga tentang siapa saja pihak yang boleh mengetahui informasi medis pasien. Hal ini
berkaitan dengan pemberian penjelasan petugas rumah sakit apabila ada pihak yang
menanyakan tentang penyakit atau kondisi pasien
1. Nama Pasien( pertama ) : Diisi sesuai dengan nama jelas pasien

2. L/P : Dilingkari salah satu L atau P sesuai dengan
Jenis kelamin pasien
3. Tanggal Lahir : Diisi sesuai dengan tanggal lahir pasien
4. Tanggal Masuk RS : Diisi sesuai tanggal masuk pasien di rawat inap
5. No. Rekam Medis : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
6. Dokter Penanggungjawab : Diisi sesuai dengan nama Dokter Penanggung
Jawab Pasien
7. Nama ( pertama ) : Diisi nama keluarga I yang dapat diberikan
Informasi perihal kesehatan pasien
8. Nomor Telepon :Diisi sesuai dengan nomor telepon Yang
Bersangkutan
9. Hubungan dengan pasien :Diisisesuai dengan hubungan Yang
Bersangkutan dengan pasien
10. Nama ( kedua ) : Diisi nama keluarga II yang dapat diberikan
informasi perihal kesehatan pasien
11. Nomor Telepon : Diisi sesuai dengan nomor telepon nama
keluargayang bersangkutan
12. Hubungan dengan pasien :Diisi sesuai dengan hubungan Yang
Bersangkutan dengan pasien
13. Nama Asuransi : Diisi sesuai dengan nama asuransi/penjamin

(jika ada).
14. Nama Petugas Asuransi : Diisi sesuai dengan nama petugas asuransi
pasien
15. Nomor telepon : Diisi sesuai dengan nomor telepon asuransi
pasien atau petugas asuransi pasien.Apabila tidak
ada asuransi atau penjamin, maka diisi dengan
tanda strip (-)
16. Yang membuat pernyataan : Diisi dengan nama jelas dan tanda tangan
pasien. Dilengkapi dengan nama kota,tanggal,
bulan dan tahun serta jam saatmembuat
pernyataan

PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU (RM.1.15)
A. IDENTITAS PASIEN
Bagian ini harus lengkap dan diisi pasien
Nama lengkap : Diisi sesuai nama lengkap pasien yang tertera di KTP
Tempat dan Tanggal lahir : Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal lahir pasien
Agama : Diisi sesuai dengan agama pasien
Alamat Rumah : Diisi sesuai dengan alamat pasien yang tertera di KTP
E-mail/Telepon/Hp :Diisi sesuai dengan email dan no telepon pasien yang
dapat dihubungi
Pendidikan Terakhir : Diisi sesuai dengan pendidikan terakhir pasien
Pekerjaan/Bagian : Diisi sesuai dengan pekerjaan pasien
Alamat kantor : Diisi sesuai dengan alamat kantor tempat pasien bekerja
Warga negara : Diisi sesuai dengan Kewarganegaraan pasien
Apabila pasien memiliki riwayat pernah di rawat di Rumah Sakit Sari Asih Ciledug, maka
tulis tanggal pasien tersebut saat pernah di rawat inap
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Bagian ini diisi oleh penanggung jawab pasien
Nama Depan ( sesuai KTP ) :Diisi sesuai dengan nama depan penanggung jawab
pasien
Nama belakang (sesuai KTP ) : Diisi sesuai dengan nama belakang penanggung jawab
pasien
L/P : Diisi dengan cara melingkari huruf sesuai dengan jenis
kelamin penanggung jawab pasien
Agama : Diisi sesuai dengan agama penanggung jawab pasien
Alamat Rumah ( sesuai KTP ) : Diisi sesuai dengan alamat rumah penanggung jawab

E-mail/Telepon/Hp : Diisi sesuai dengan email dan no telepon penanggung
pasien yang dapat dihubungi
Hubungan dengan pasien : Diisi sesuai dengan hubungan kekerabatan penanggung
jawab pasien dengan pasien
C. PENJAMIN BIAYA RUMAH SAKIT

Cara Pembayaran : Diisi dengan check list sesuai dengan cara pembayaran
yang akan digunakan pasien
Beri tanda check list sesuai dengan penjamin biaya pasien selama di rumah sakit,dan tulis
nama penjamin biaya tersebut
Kode Perusahaan/Asurasnsi : Diisi sesuai dengan kode perusahaan/asuransi yang

menjadi penjamin biaya pasien. ( jika pasien
memakai jaminan pembayaran dari
perusahaan/asuransi
Surat jaminan : Diisi dengan check list sesuai dengan ada atau
tidaknya surat jaminan ( jika pasien memakai
jaminan pembayaran dari perusahaan/asuransi)
D. KELAS PERAWATAN YANG DIMINTA

Bagian ini diisi oleh admissin Rawat Inap
Kelas perawatan: Diisi sesuai dengan kelas perawatan yang di minta oleh pasien
Kamar : Diisi sesuai dengan kamar perawatan yang akan ditempati pasien
Lantai : Diisi sesuai dengan lantai tempat kamar perawatan pasien
Tanggal masuk : Diisi sesuai dengan tanggal masuk pasien di rawat inap
Jam : Diisi sesuai dengan jam pasien melakukan registrasi rawat inap
Dokter pengirim : Diisi sesuai dengan dokter yang menuliskan pengantar rawat
DPJP : Diisi sesuai dengan DPJP pasien

Asal pasien : Diisi dengan check list sesuai dengan asal unit pelayanan yang
didatangi pasien pertama kali
Apabila pasien tersebut adalah rujukan dari instalasi lain, maka beri tanda check list sesuai
instalasi asal rujukan pasien serta tulis nama instalasi tersebut
E. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PERATURAN RUMAH SAKIT DAN HAK

PASIEN
Bagian ini diisi jika pasien di rawat inap. Setelah pasien dijelaskan tentang general consent,
hak dan kewajiban pasien serta tata tertib rumah sakit, maka pasien/penanggung jawab
pasien menandatangani tiap point tersebut. Pasien atau keluarga serta petugas yang
memberikan penjelasan menandatangani berkas formulir pendaftaran pasien serta
menuliskan nama lengkap dan tanggal pengisian formulir tersebut

PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR PRE ADMISI (RM.6.15)
Petugas Administrasi memberikan formulir untuk diisi pasien atau keluarga dengan serta
merta menjelaskan maksud dari pengisian formulir tersebut
1. Tempel Stiker Identitas Pasien pada kolom pojok kanan atas formulir
Diisi oleh pasien atau keluarga
2. Hal-hal yang berkaitan dengan
agama,keyakinan/kepercayaan : Diisi sesuai dengan agama dan kepercayaan
pasien yang dianut,biasanya berkaitan
dengan psiko-sosial pasien, check list salah
satu
3. Membutuhkan penerjemah : Diisi sesuai dengan kebutuhan pasien untuk
mendapatkan bantuan penerjemah, check list
salah satu
4. Check list salah satu apabila pasien mempunyai masalah atau tidak dalm hal berbicara,
pendengaran dan penglihatan
5. Kontak nomor telpon : Diisi sesuai dengan nomor telepon pasien
6. Check list salah satu apabila pasien membutuhkan atau tidak alat bantu khusus. Jika ya,
check list jenis alat bantu yang dibutuhkan pasien
Diisi oleh petugas administrasi
7. Nama dokter penanggung jawab pasien : Diisi sesuai dengan DPJP yang sudah
ditunjuk sesuai ketentuan yang berlaku
8. Tanggal masuk : Diisi sesuai dengan tanggal masuk pasien di
rawat inap
9. Jam kedatangan : Diisi sesuai dengan jam kedatangan pasien
ke tempatadministrasi rawat inap
10. Pasien atau keluarga menandatangani berkas dengan menyertakan nama jelas pasien
dan tanggal pasien mengisi formulir tersebut

PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR PERMINTAAN KEBUTUHAN PRIVASI
Petugas Administrasi memberikan formulir untuk diisi pasien atau keluarga dengan serta
merta menjelaskan maksud dari pengisian formulir tersebut. Tujuan dari pengisian formulir
ini adalah bahwa kebutuhan privasi pasien selama di rawat inap terpenuhi, contohnya dalam
hal pemberian tindakan.
Nama : Diisi dengan nama pemohon
Umur : Diisi dengan umur pihak pemohon
Jenis Kelamin : Diisi dengan mencoret yang tidak sesuai dengan
jenis kelamin pihak pemohon
Alamat : Diisi dengan alamat pihak pemohon
Catat kebutuhan privasi yang diminta oleh pihak pemohon
Catat tanggal permintaan kebutuhan privasi tersebut
Catat nama dan tanda tangan pihak pemohon dan saksi dari pihak RS

PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR ASESMEN GAWAT DARURAT (RM.26.15-1)
Tempel Stiker Identitas Pasien pada kolom pojok kanan atas formulir
Cara Datang : Diisi check list sesuai dengan cara datang pasien ke UGD
Tgl/Jam Datang : DIisi sesuai dengan tanggal dan jam datang pasien ke UGD
Tgl/Jam Registrasi : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam pasien daftar
Tgl/Jam Diperiksa : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam pasien diperiksa dokter
Keluhan Utama : Diisi sesuai dengan keluhan utama pasien datang ke UGD
Pengantar pasien : Diisi sesuai dengan pihak pengantar pasien ke UGD
Beri tanda check list sesuai dengan jenis kasus trauma atau non trauma. Beri tanda check
list sesuai dengan kasus pasien apakah kasus obstetri, neonatus dan pediatrik .Beri tanda
check list apabila pasien DOA, dan tulis jam dinyatakan DOA. Catat alergi pasien, apabila
pasien tidak punya alergi,maka beri tanda strip (-)
Riwayat Penyakit Sekarang : Diisi sesuai dengan riwayat penyakit pasien

sekarang ( kurang dari 30 hari )
Riwayat Penyakit Dahulu/Operasi/Obstetri : Diisi sesuai dengan riwayat penyakit dahulu
atau riwayat operasi atau riwayat kehamilan
pasien
Tanda – tanda Vital : Diisi sesuai dengan tanda-tanda vital pasien
yang terdiri dari suhu, TD, frekuensi
nadi,frekuensi nafas,saturasi oksigen, tinggi
badan dan berat badan
Glasgow Coma Scale :Diisi dengan membundari angka yang sesuai
dengan penilaian kesadaran pasien serta
ditulis jumlahnya dengan menggunakan skore

FLACC : Diisi sesuai dengan hasil penilaian respon nyeri berupa skore pada
pasien neonatus dan pediatrik usia di bawah 3 tahun
(Faces,Legs,Activity,Cry,consolability)
Pain Score : Diisi sesuai dengan respon nyeri berupa skore yang dinilai dari
ekspresi wajah pada pasien pediatrik dan pasien dewasa
Pupil Score : Diisi sesuai dengan respon pupil mata pasien terhadap cahaya
Kesadaran : Diisi dengan check list sesuai dengan tingkat kesadaran pasien
Beri tanda dan penjelasan pada gambar anatomi apabila pasien terdapat adanya lesi/luka
atau perdarahan
Status Sosial Ekonomi : Diisi dengan check list sesuai dengan status sosial ekonomi
pasien
Status Psikologi : Diisi dengan check list sesuai dengan psikologi pasien
Risiko Jatuh Dewasa : Diisi dengan check list sesuai dengan skore risiko jatuh pasien
Risiko jatuh Geriatri : Disi dengan check list sesuai dengan skore risiko jatuh geriatri
Risiko Jatuh Anak : Diisi dengan check list sesuai dengan skore risiko jatuh anak
Status Gizi : Diisi dengan check list sesuai dengan penilaian terhadap gizi
pasien
Status Fungsional : Diisi dengan check list dan penjelasan sesuai dengan status
fungsional pasien
Pemeriksaan Fisik : Diisi sesuai dengan pemeriksaan fisik pasien
Pemeriksaan Penunjang: Diisi sesuai dengan jenis pemeriksaan penunjang yang akan
dilakukan terhadap pasien serta hasil dari pemeriksaan tersebut
Diagnosa : Diisi sesuai dengan diagnosa medis pasien

Rencana : Diisi sesuai dengan rencana tindakan medis terhadap pasien
Terapi : Diisi sesuai dengan pengobatan yang diberikan kepada pasien

di UGD
Prioritas keperawatan : Diisi sesuai dengan prioritas masalah keperawatan pasien
Tindak lanjut : Diisi dengan check list sesuai dengan tindak lanjut pengobatan
terhadap pasien
Kondisi Pulang/Rawat/Rujuk : Diisi sesuai dengan kondisi pasien saat
pulang/rawat/rujuk. Lingkari sesuai dengan status pasien
Sarana transportasi jika Dirujuk : Diisi sesuai dengan transportasi yang digunakan pasien
jika dirujuk
Serah Terima Tim : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam serah terima serta
tanda tangan dokter dan perawat triase, serta tanda
tangan dokter jaga dan perawat penanggung jawab
pasien di ruang rawat inap
Bila dalam pengisian tiap point pada formulir diisi dengan maksud tidak ada atau tidak
dilakukan, maka isi dengan tanda strip (-)

PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR TRIAGE
Formulir Triage
1. Formulir Triage Anak (RM.28a.15)

2. Formulir Triage Dewasa (RM.28b.15)
Tempel Stiker Identitas Pasien di kolom pojok kanan atas formulir
Cara Datang : Diisi check list sesuai dengan cara datang pasien ke UGD
Jenis Kelamin : Diisi dengan check list sesuai dengan jenis kelamin pasien
Jenis Kasus : Diisi dengan check list sesuai dengan jenis kasus pasien
Tgl dan Jam Datang : DIisi sesuai dengan tanggal dan jam datang pasien ke UGD
DOA : Diisi dengan check list apabila pasien tersebut DOA dan catat
jam dinyatakan DOA
Tanda Vital : Diisi sesuai dengan tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien
yang meliputi suhu, saturasi oksigen, nadi, napas, TD
Riwayat Alergi : Diisi dengan check list sesuai dengan riwayat alergi pasien.
Apabila tidak alergi,maka beri tanda strip (-)
Formulir Triage diisi sesuai dengan kondisi pasien saat datang ke IGD. Pemeriksaan
kondisi pasien akan menentukan prioritas penanganan Kegawat Daruratan
Jalan Nafas : Diisi dengan check list sesuai dengan penilaian terhadap jalan
nafas pasien

Pernafasan : Diisi dengan check list sesuai dengan penilaian terhadap pola
nafas pasien
Sirkulasi : Diisi dengan check list sesuai dengan penilaian terhadap
sirkulasi darah pasien
Kesadaran : Diisi dengan check list sesuai dengan penilaian GCS terhadap
kesadaran pasien
Tanda Lain Disability : Diisi dengan check list sesuai dengan penilaian terhadap respon
nyeri, kontak mata, dan gangguan neurovaskular pasien
Hasil Triage
True Emergency
Apabila satu atau lebihjumlah check list hasil penilaian kondisi pasien berada pada kolom
kategori I, kategori II, kategori III .
False Emergency
Apabila satu atau lebih jumlah check list hasil penilaian kondisi pasien berada pada kolom
kategori IV dan kategori V
Respon Time
Standar waktu yang harus dimaksimalkan oleh dokter dan perawat dalam memberikan
tindakan dan pengobatan kepada pasien sesuai dengan hasil penilaian triage.
Kategori I : Pasien segera di tangani
Kategori II : Pasien harus ditangani maksimal kurang dari 10 menit
Kategori III : Pasien harus ditangani maksimal 30 menit

Kategori IV : Pasien harus ditangani maksimal 60 menit
Kategori V : Pasien harus ditangani maksimal 120 menit
Observasi
Ruangan yang akan ditempati pasien sesuai dengan hasil penilain triage
Kategori I dan II : Pasien ditangani di Ruang Resusitasi
Kategori III,IV, dan V : Pasien ditangani di Ruang Observasi
Tanggal : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam dilakukannya triage dan tulis
nama dan tanda tangan petugas yang melakukan triage

PETUNJUK PENULISAN
FORM PENETAPAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
RUMAH SAKIT ( RM.10.15 )
1. Nama ( pertama / 1 ) : Diisi sesuai dengan nama pasien atau nama

keluarga pasien yang membuat pernyataan
2. Tempat/tanggal lahir : Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal lahir
dari yang tercantum pada nama 1
3. Hubungan dengan pasien :Diisi sesuai dengan hubungan dari nama 1
dengan pasien
4. Dokter :Diisi sesuai nama DPJP yang sudah ditentukan
sesuai dengan kebijakan rumah sakit, atau pasien
dapat memilih DPJP sendiri
5. Nama ( kedua ) : Diisi sesuai dengan nama jelas pasien
6. Tempat/tanggal lahir : Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal lahir
pasien
7. Ruangan tempat dirawat :Diisi sesuai dengan nama ruangan tempat
pasien dirawat
8. Tangerang ,…. : Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun
dibuatnya pernyataan
9. Nama pasien / keluarga :Diisi sesuai dengan nama jelas pasien atau
namakeluarga pasien yang membuat
pernyataan tersebut

PETUNJUK PENULISAN
FORM SURAT PENGANTAR RAWAT / TINDAKAN (RM.23.15)
Tempel Stiker Identitas Pasien pada kolom pojok kanan formulir

Diagnosa Kerja : Diisi oleh dokter atau DPJP sesuai dengan
diagnosa awal pasien
Rencana Perawatan/ Tindakan : Diisi oleh dokter atau DPJP sesuai dengan
rencana pengobatan atau tindakan yang akan
dilakukan
Hasil / tujuan yang diharapkan : Diisi oleh dokter atau DPJP sesuai dengan
tujuan dari rencana pengobatan pasien
Cito/Elektif : Diisi dengan mencoret salah satu kata cito /
elektif sesuai indikasi pengobatan/tindakan yang
akandiberikan kepada pasien
Kategori tindakan : Diisi dengan memberi tanda check list pada
salah satu kolom kecil , sedang , besar atau
khusus (khusus tindakan/ operasi)
DPJP :Diisi sesuai dengan nama jelas DPJP atau
dokteryang memberi pengantar danditanda
tangani oleh DPJP atau dokter yang memberi
pengantar dan dilengkapi dengan tanggal,bulan
dan tahunSurat Pengantar tersebut dibuat.
Formulir ini juga dapat digunakan sebagai pengantar pindah kelas atau ruang rawat inap
dari ruang perawatan, yang kemudian akan digantikan dengan keterangan pindah kelas
atau ruang rawat inap dari TPP.

PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR ASESMEN AWAL (RM.27.16-1)

1. Keluhan Utama : Diisi sesuai dengan keluhan utama pasien
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Diisi sesuai dengan riwayat penyakit pasien
Sekarang ( kurang dari 30 hari)
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Diisi sesuai dengan riwayat penyakit pasien
dahulu
4. Riwayat Pengobatan/Operasi : Diisi sesuai dengan riwayat
pengobatan/operasi/kehamilan pasien
5. Riwayat Penyakit Keluarga : Diisi sesuai dengan riwayat penyakit keluarga
pasien
6. Riwayat Alergi :Diisi sesuai dengan riwaya alergi pasien, jika
tidak ada alergi beri tanda strip
7. Riwayat Sosial Psikologis : Diisi sesuai dengan riwayat sosial dan
psikologis pasien (status pernikahan,
pekerjaan,keadaan emosi pasien )
8. Pemeriksaan Fisik Umum
 Kesadaran : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan kesadaran
pasien
 Tekanan Darah : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan tekanan darah
pasien
 Nadi : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan nadi pasien
 Tinggi Badan : Diisi sesuai dengan tinggi badan pasien
 Keadaan Umum: Diisi sesuai dengan keadaan umum pasien
 Pernapasan : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan pernapasan
pasien

 Suhu : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan suhu tubuh
pasien
 Berat Badan : Diisi sesuai dengan berat badan pasien
9. Pemeriksaan Fisik Khusus : Diisi sesuai dengan pemeriksaan menyeluruh

terhadap pasien
10. Status Nyeri : Diisi sesuai dengan pengkajian nyeri terhadap
pasien yang dituliskan berupa skore
11. Risiko Jatuh : Diisi dengan check list sesuai dengan risiko
jatuh pasien
12. Status Gizi : Diisi dengan check list sesuai dengan status gizi
pasien
13. Status fungsional : Diisi dengan check list dan keterangan sesuai
dengan status fungsional pasien
14. Pemeriksaan Penunjang : Diisi sesuai dengan pemeriksaan penunjang
yang dilakukan terhadap pasien serta catat
hasilnya
15. Diagnosa kerja dan Banding : Diisi sesuai dengan diagnosa kerja dan atau
diagnosa banding pasien
16. Rencana : Diisi sesuai dengan rencana pengobatan dan
tindakan pasien
17. Terapi : Diisi sesuai dengan terapi yang diberikan
terhadap pasien
18. Prioritas Keperawatan : Diisi sesuai dengan prioritas masalah
keperawatan pada pasien setelah dilakukan
pengkajian ( pasien yang akan di rawat inap )
19. Indikasi Rawat :Diisi sesuai dengan indikasi pasien rawat inap.
Jika pasien tidak di rawat, maka beri tanda strip
Dokter/DPJP dan perawat yang melakukan asesmen awal menandatangani format asesmen
awal serta mencatat tanggal dilakukannya asesmen awal tersebut

PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN (RM.2.15-1)
1. Alergi : Diisi sesuai dengan riwayat alergi pasien, bila tidak
alergi beri tanda strip
2. Golongan Darah : Diisi sesuai dengan golongan darah pasien, bila
pasien belum pernah cek GolDar atau lupa maka
tulis tidak tahu
3. Perawat mengisi tanggal bulan dan tahun kunjungan.
4. Perawat mengukur TTV , BB dan TB pasien kemudian catat hasilnya
5. Pengisian riwayat penyakit, diagnose dan konsultasi diisi sesuai dengan format S O A
P( Subyektif, Obyektif, Asesmen, Perencanaan )
S ( Subyektif ) diisi oleh dokter terdiri dari :
 Keluhan pasien dan lamanya
 HPHT ( Hari pertama periode haid terakhir ) untuk pasien obsgin
 Riwayat penyakit terdahulu
 Riwayat Operasi terdahulu
 Riwayat obstetri
 Persalinan Terdiri dari :
- Usia Anak
- Jenis kelamin anak
- Mati/Hidup
- Berat lahir
- Cara persalinan : N (Persalinan Normal) atau SC (Sectio Cesaria) dan
indikasinya
- Tempat bersalin

- Keguguran/Abortus Terdiri dari :
 Usia Kehamilan saat keguguran
 Tindakan kuretase atau tidak
 Tahun Keguguran
6. O ( Obyektif ) diisi oleh dokter terdiri dari :

 Tanda Vital : Tekanan Darah, Frekuensi Nadi, Frekuensi Pernapasan, Suhu
 Berat badan, tinggi badan
 Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan penunjang oleh dokter
7. A ( Asesmen ) diisi oleh dokter berupa diagnosa
8. P ( Perencanaan ) diisi oleh dokter terdiri dari :
 Rencana Pemeriksaan
 Rencana Pengobatan
 Rencana Tindakan
9. Kolom kode berisi kode diagnosa berdasarkan ICD X yang diisi oleh petugas rekam
medis
10. Kolom tanda tangan dan nama diisi oleh DPJP

PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR ASESMEN KEPERAWATAN RAWAT JALAN DEWASA (RM.35a.15-1)
1. Tanggal dan jam kunjungan : Diisi sesuai waktu saat pasien masuk ke ruang
pemeriksaan dokter.
2. Unit kerja : Diisi sesuai dengan poliklinik spesialis yang dituju
pasien
3. Alasan kunjungan : Diisi sesuai dengan alasan pasien berobat ke unit
tersebut
4. Riwayat psikososial : Diisi sesuai dengan riwayat hubungan pasien dengan
keluarganya
5. Status psikologis : Diisi dengan check list sesuai dengan raut wajah/
tingkah laku pasien saat diperiksa
6. Pemeriksaan fisik : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksan tanda - tanda vital
pasien saat diperiksa, yang meliputi TD, nadi, pernafasan,
suhu, TB dan BB.
7. Skrinning Gizi : Diisi sesuai dengan hasil pengkajian skrining gizi dengan
menggunakan parameter MUST. Lingkari angka angka pada kolom skor sesuai dengan
pengkajian pasien kemudian jumlahkan hasilnya. Beri tanda check list sesuai dengan
diagnosis khusus pasien, lingkari sesuai dengan diagnosa pasien atau sebutkan
diagnosa atau penyakit lain yang di derita. Apabila hasil skore  2 dan atau pasien
dengan diagnosis/ kondisi khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa
8. Status fungsional : Diisi dengan check list sesuai dengan kemampuan
pasien dalam melakukan aktivitas sehari hari
9. Skrinning resiko jatuh : Diisi dengan check list sesuai dengan hasil saat pasien
diperiksa

10.Skala nyeri :Diisi sesuai dengan derajat nyeri yang dirasa pasien saat
pemeriksaan.
11.Daftar masalah keperawatan diisi sesuai dengan masalah yang mungkin timbul setelah
mendapatkan data dari hasil pemeriksaan serta dibuatkan tujuan tindakan keperawatan
terhadap penyelesaian masalah tersebut
12.Tanggal dan jam diisi sesuai dengan jam saat dilakukan pengkajian serta tanda tangan
diisi oleh perawat yang melakukan pengkajian
dilakukan, maka isi dengan tanda strip (-).

PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR ASESMEN KEPERAWATAN RAWAT JALAN PEDIATRIK (RM.35b.15-1)
pemeriksaan dokter
pasien
tersebut
4. Riwayat psikososial : Diisi dengan check list sesuai dengan riwayat hubungan
pasien dengankeluarganya
6. Riwayat imunisasi :Diisi dengan check list sesuai dengan imunisasi yang
sudah di dapat oleh pasien
7. Pemeriksaan fisik : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik pasien yang
meliputi pemeriksaan kondisi saat lahir dan tulis APGAR skore ( normal skore 7-10 ).
TTV saat ini yang meliputi hasil hitungan nadi, pernafasan, suhu, BB, PB, lingkar kepala
dan lingkar dada.Nutrisi diisi sesuai dengan asupan gizi pasien, beri tanda check list
sesuai dengan asupan gizi pasien apakah hanya dari ASI saja, atau ada yang lain dan
catat frekuensinya.
Lingkari skore sesuai dengan paramer tentang status gizi pasien dan jumlahkan skornya.
Hasil pengkajian gizi akan dilihat oleh Dietisien di ruang rawat inap, catat tanggal dan
jamnya. Beri tanda check list di dalam kotak kumpulan diagnosa sesuai dengan diagnosa
pasien. Catat total skore dan intrepetasi skore. Catat tanggal dan jam hasil pengkajian
tersebut dibaca dan di ketahui oleh ahli gizi
8. Riwayat tumbuh kembang :Diisi sesuai dengan tumbuh kembang pasien

9. Skala jatuh:Diisi sesuai dengan risiko jatuh pasien dengan menggunakan skala jatuh
humpty dumpty
10. Skrinning Nyeri : Diisi sesuai dengan respon nyeri pasien dengan menggunakan
skala Numerik ( acuan bagi anak yang bisa memberikan gambaran nyeri lewat audio),
atau skala Faces ( acuan bagi anak yang bisa memberikan gambaran nyeri dengan
visual), atau skala FLACC ( acuan bagi anak yang menunjukkan rasa nyeri melalui
bahasa tubuh, biasanya pada umur di bawah 3 tahun )
Beri tanda check list sesuai dengan hasil pengkajian nyeri, catat hasil skala nyeri.
Apabila skala nyeri termasuk ke dalam nyeri kronis dan akut, maka catat lokasi, durasi
dan frekuensinya, jika tidak nyeri maka beri tanda check list. Nyeri yang kronis dan akut
harus dilaporkan kepada dokter, beri tanda check list dan tulis jamnya.
11. Daftar masalah keperawatan diisi sesuai dengan masalah yang mungkin timbul setelah
mendapatkan data dari hasil pemeriksaan serta dibuatkan tujuan tindakan keperawatan
terhadap penyelesaian masalah tersebut
12. Tanggal dan jam diisi sesuia dengan jam saat dilakukan pengkajian serta tanda tangan
diisi oleh perawat yang melakukan pengkajian

PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR ASESMEN KEPERAWATAN RAWAT JALAN NEONATUS (RM.35c.15-1)
pemeriksaan dokter
pasien
tersebut
4. Riwayat psikososial : Diisi dengan check list sesuai dengan riwayat hubungan
pasien dengankeluarganya
6. Pemeriksaan fisik : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik pasien yang
meliputi pemeriksaan kondisi saat lahir dan tulis APGAR skore ( normal skore 7-10 ).
TTV saat ini yang meliputi hasil hitungan nadi, pernafasan, suhu, BB, PB, lingkar
kepala dan lingkar dada.Nutrisi diisi sesuai dengan asupan gizi pasien, beri tanda
check list sesuai dengan asupan gizi pasien apakah hanya dari ASI saja, atau ada yang
lain dan catat frekuensinya.
7. Riwayat imunisasi : Diisi dengan check list sesuai dengan imunisasi yang
sudah di dapat oleh pasien
8. Penilaian nyeri neonatus : Diisi sesuai dengan nilai yang didapat saat pemeriksaan
pasien yang meliputi face, legs, activity dan consolability
9. Skrining nyeri :Diisi dengan check list sesuai dengan kategori nyeri
pasien saat diperiksa yang dilihat dari hasil skore nyeri, catat skala nyeri. Apabila nyeri
termasuk nyeri kronis atau akut, maka catat lokasi, durasi, dan frekuensi nyeri

10. Daftar masalah keperawatan: Diisi sesuai dengan masalah yang mungkin timbul
setelah mendapatkandata dari hasil pemeriksaan serta
dibuatkan tujuan tindakan keperawatanterhadap
penyelesaian masalah tersebut
11. Tanggal dan jam : Diisi sesuia dengan jam saat dilakukan pengkajian serta
tanda tangan diisi oleh perawat yang melakukan
pengkajian

PETUNJUK PENULISAN
FORM CEKLIST PENERIMAAN PASIEN BARU ( RM.9,15 )
1. Ruang Rawat : Diisi sesuai nama ruangan tempat pasien
dirawat
2. Nama Dokter Penanggung Jawab : Diisi sesuai nama dokter penanggung Jawab
pasien
3. Tanggal masuk/ Jam : Diisi sesuai tanggal dan jam pasien masuk
ruang perawatan
4. Kolom check List sudah/belum : Diisi dengan memberi tanda checklist pada
kolom sudah atau belum dilakukan , sesuai
dengan yang sudah dilakukan
5. PPJP yang bertugas : Diisi dengan nama jelas dan ditanda Tangani
oleh perawat penanggung jawabpasien serta
dilengkapi dengantanggal, bulan dan tahun
pengisian
Kolom keterangan diisi apabila ada keterangan khusus saat operan pasien yang di terima
oleh perawat ruangan dari ruang sebelumnya yang perlu di catat

PETUNJUK PENULISAN
FORM TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN ( RM.19a.15 )
1. Jenis kelamin L/P : Diisi sesuai dengan jenis kelamin
pasien dengan cara melingkari salah satu
huruf ( L untuk laki-laki, P untuk
perempuan )
2. DPJP : Diisi sesuai dengan nama Dokter
PenanggungJawab Pasien
3. Dokter konsulen 1 : Diisi sesuai dengan nama dokter
konsulan 1 , bila ada ( bila tidak ada beri
tanda strip )
4. Dokter konsulen 2 : Diisi sesuai dengan nama dokter
konsulan 2 , bila ada ( bila tidak ada beri
tanda strip )
5. Diagnosis masuk : Diisi sesuai dengan diagnosa awal
masuk pasien
6. Alasan Transfer : Diisi sesuai dengan alasan pasien di
transfer ke ruang lain
7. Tanggal masuk : Diisi sesuai dengan tanggal masuk
pasien
8. Ruang / Kamar : Diisi sesuai nama ruangan atau no.
kamar pasienberasal
9. Tanggal/Jam Pindah : Diisi sesuai dengan tanggal, bulan ,
tahun dan jam pasien dipindahkan
10. Pindah ke ruang/kamar : Diisi sesuai dengan nama ruangan atau
no. kamaryang dituju
11. Diagnosis sekarang : Diisi sesuai dengan diagnosis pasien

saat ini
I. RINGKASAN RIWAYAT PASIEN
Anamnesis
Keluhan utama : Diisi sesuai dengan keluhan utama
pasien
Riwayat penyakit : Diisi sesuai dengan riwayat penyakit
yang pernahDiderita oleh pasien
Riwayat Alergi : Diisi sesuai dengan riwayat alergi
pasien
Risiko Jatuh : Diisi sesuai dengan penilaian risiko
jatuh pasien
Risiko Nyeri : Diisi sesuai dengan penilaian risiko
nyeri pasien Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan tanda-tanda vital : Diisi sesuai dengan hasil pengukuran
tensi, suhu,nadi saat pengkajian
dilakukan
Status generalis : Diisi sesuai dengan keadaan umum
pasien
Status Khusus : Diisi sesuai dengan keadaan khusus
pasien bila ada ( bila tidak ada beri
tanda strip )
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG SUDAH DILAKUKAN
Diisi sesuai dengan pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan kepada
pasien sebelum pasien dipindahkan
III. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN

Diisi sesuai dengan tindakan medis yang sudah dilakukan kepada pasien
sebelum pasien tersebut dipindahkan

IV. PEMBERIAN TERAPI
Infus : Diisi sesuai dengan terapi infus yang
telah didapatoleh pasien sebelum
dipindahkan
Obat injeksi : Diisi sesuai dengan obat-obat injeksi
yang telah diberikan kepada pasien
sebelum dipindahkan
Transfusi : Diisi sesuai dengan jenis transfusi dan
catat jumlahnya apabila pasien tersebut

diberikan terapi transfusi
Obat oral : Diisi sesuai dengan obat-obat oral yang
telah diberikan kepada pasien sebelum
dipindahkan
Derajat Kebutuhan Perawatan Pasien: Diisi dengan membuat tanda check list
pada salahsatu kolom sesuai dengan
level kategori pasien transfer
V. KONDISI PASIEN
Sebelum transfer
Keadaan umum : Diisi sesuai dengan keadaan umum
pasien sebelum dilakukan transfer
Kesadaran : Diisi sesuai dengan tingkat kesadaran
pasien sebelum transfer
tensi, suhu, Nadi sebelum pasien
dilakukan transfer
Catatan penting : Diisi dengan catatan mengenai hal atau
tindakan yang dianggap penting
sebelum pasien ditransfer

Petugas medis yang menyerahkan: Diisi dengan nama dan TTD perawat yang
melakukan transfer
Setelah transfer
pasien sesudah dilakukan transfer
pasiensesudah dilakukan transfer
tensi, suhu, Nadi sesudah pasien
dilakukan transfer
tindakanyang dianggap penting setelah
pasien di transfer
Petugas medis yang menerima : Diisi sesuai dengan nama dan TTD
perawat yang menerima transfer
pasien

PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR RENCANA PELAYANAN MEDIS PASIEN (RM.29.15)
1. Ruang : Diisi sesuai dengan ruang perawatan
pasien
2. Tanggal masuk dan jam : Diisi sesuai dengan tanggal masuk dan
jam pasien di rawat inap
3. Dokter : Diisi sesuai dengan DPJP
4. Diagnosa kerja dan diagnosa banding : Diisi sesuai dengan diagnosa kerja dan
ataudiagnosa banding pasien
5. Pemeriksaan : Diisi sesuai dengan pemeriksaan yang
akan direncanakan terhadap pasien
tersebut
6. Pengobatan/ terapi : Diisi sesuai dengan rencana
pengobatan/terapi yang akan diberikan
kepada pasien
7. Tindakan : Diisi sesuai dengan tindakan yang akan
diberikan kepada pasien
8. Resiko-resiko yang mungkin timbul : Diisi sesuai dengan resiko yang mungkin
akan timbul dari tindakan/ pengobatan
yang akan diberikan kepada pasien
9. Lama perawatan : Diisi sesuai dengan perkiraan lama masa
perawatan pasien dengan diagnosa
tersebut
10.Pasien/ keluarga yang mengetahui serta DPJP menandatangani berkas serta
menuliskan tanggalnya

PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR RIWAYAT SINGKAT PASIEN RAWAT INAP (RM.5.15)
1. No : Diisi dengan no urut sesuai dengan urutan waktu
pasienmasukperawatan
2. Tanggal dan jam masuk : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam pasien masuk
ruang perawatan
3. Tanggal dan jam keluar : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam pasien keluar dari
ruang rawat inap ( setelah pasien mendapat formulir
Tanda Lunas )
4. Nama dokter DPJP : Diisi sesuai dengan nama dokter penanggungjawab
yang merawat pasienserta kode dokter
8. Diagnosa akhir : Diisi sesuai dengan diagnosa akhir pasien serta kode
ICD
9. Keterangan : Diisi apabila ada hal-hal lain yang perlu dicatat berkaitan
dengan riwayat pasien rawat inap seperti keterangan
pulang APS atau keterangan pulang rujuk
pengisian formulir ini kolaborasi antara perawat ruangan dengan petugas Rekam Medis

PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR LEMBAR MASUK DAN KELUAR (RM 01.05)
1. Nama dan Alamat :Diisi sesuai dengan nama dan alamat pasien
2. Penjamin :Diisi sesuai dengan penjamin pasien bila
ada
3. Nama pegawai dan no pegawai : Diisi apabila pasien dirawat dengan
jaminan perusahaan
4. No RM : Diisi sesuai dengan nomor RM pasien
5. No Registrasi : Diisi sesuai dengan no registrasi pasien rawat inap
6. Tgl Registrasi : Diisi sesuai dengan tanggal registrasi rawat inap
pasien
7. Tgl Cetak : Diisi sesuai dengan tanggal cetak formulir
8. Dokter Pengirim : Diisi sesuai dengan dokter RSSAC
9. Tempat dan tanggal lahir : Diisi dengan tempat dan tanggal lahir pasien
10.Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien
11.Agama : Diisi sesuai dengan agama
pasien,lingkari nomor sesuai dengan
agama pasien
12.Jenis kelamin : Diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien
13.Pekerjaan : Diisi sesuai dengan pekerjaan pasien
14.Pendidikan : Diisi sesuai dengan pendidikan pasien
15.Status : Diisi sesuai dengan status kawin/tidak kawin
16.Prosedur masuk RS : Diisi sesuai dengan unit yng pertama kali
pasien dilakukan pemeriksaan
17.Nama penanggung jawab, pekerjaan dan alamt : Diisi sesuai dengan penanggung
jawab pasien
18.Tanggal masuk : Diisi sesuai dengan tanggal masuk
pasien di rawat inap

19.Tanggal keluar : Diisi sesuai dengan tanggal keluar
pasien dari rawat inap
20.Diagnosa masuk, Utama dan Sekunder : Diisi sesuai dengan diagnosa pasien
saat masuk rawat inap
21.Status Pulang : Lingkari angka sesuai dengan status pulang
pasien dari rawat inap
22.Lama dirawat : Diisi sesuai dengan lama perawatan
pasien
23.Dokter yang menerima : Diisi sesuai dengan dokter yang
memberikan surat pengantar rawat inap
24.Dokter yang merawat : Diisi sesuai dengan DPJP
25.Apabila pasien meninggal saat di rawat inap, maka catat penyebab kematian pasien
serta tanggal dan jam pasien dinyatakan meninggal dunia
26.Catat tanggal pasien dilakukan operasi / tindakan. Jika tidak dilakukan, maka beri tanda
(-)
27.Catat apabila ditemukan infeksi nosokomial. Jika tidak ada, beri tanda (-)
28.Lingkari keterangan sesuai dengan kondisi pasien keluar dari rawat inap
29.Catat tanggal keluar pasien dari rawat inap serta catat berapa lama masa perawatannya
30.Beri tanda check list apabila pasien dilakukan transfusi darah
31.DPJP menandatangani berkas
32. Formulir ini disediakan oleh TPP berupa R2MK

PETUNJUK PENULISAN
CATATAN PERAWAT (RM.34.15-1)
1. Diagnosa sementara : Diisi sesuai dengan diagnosa sementara pasien
2. Ruang : Diisi sesuai dengan ruangan tempat pasien di rawat
inap
3. Dokter : Diisi sesuai dengan DPJP
4. Tanggal/jam pada kolom : Diisi sesuai dengan tanggal/ jam
kegiatan/kejadian/respon pasien yang dicatat oleh
perawat
5. Catatan perawat berisi tentang kegiatan yang dilakukan perawat dan respon pasien
selama dilakukan perawatan ( asesmen ulang keperawatan). Evaluasi dari tindakan
keperawatan juga ditulis di formulir ini, dan ditulis dengan menggunakan format SOAP
6. Perawat yang melakukan pencatatan menandatangani berkas dan menuliskan nama

PETUNJUK PENULISAN
FORM ASSESMENT KEPERAWATAN PASIEN DEWASA (RM.36a.1-15-1)
1. Tanggal masuk /jam : Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun dan
jampasien masuk ke ruangan
2. Pengkajian : Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun dan
jamdilakukan pengkajian
3. Penanggung jawab pasien : Diisi dengan memberi tanda check list pada
kolom Sesuai penanggung jawab pasien
4. Kerabat dekat yang dapat dihubungi: Diisi sesuai dengan nama keluarga
yang dapat dihubungi sewaktu waktu dan
dilengkapi denganNo telpon
5. Asal masuk : Diisi dengan memberi tanda ceklist pada kolom
sesuai asal rekomendasi pasien masuk
perawatan
6. Agama : Diisi sesuai dengan agama pasien
7. Suku : Diisi sesuai dengan asal suku pasien
8. Pendidikan : Diisi sesuai dengan pendidikan terakhir pasien
9. Dokter primer : Diisi sesuai dengan nama dokter DPJP
10. Dokter rawat bersama : Diisi sesuai dengan nama dokter yang ikut
dalam memberikan asuhan kepada pasien( bila
tidak ad beri tanda strip )
DATA AWAL
1. Keluhan utama saat masuk
Diisi sesuai dengan keluhan utama saat pasien masuk perawatan

2. Riwayat kesehatan yang lalu
Diisi sesuai dengan riwayat kesehatan yang pernah dialami pasien yang
berhubunganDengan penyakit yang diderita pasien saat ini
3. Obat-obatan yang diminum di rumah
Diisi sesuai dengan nama obat-obatan yang dikonsumsi pasien di rumah ( bila ada)
termasuk lama penggunaan dan kepatuhan mengkonsumsi obat tersebut
4. Alat implant yang terpasang
Diisi apabila pasien menggunakan implant sesuai dengan jenisnya
RIWAYAT ALERGI
Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu kolom sesuai dengan ada /
tidaknya riwayat alergi pada pasien. Jika tidak ada alergi, beri tanda check list.
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat penyakit keluarga
Diisi sesuai dengan riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan kondisi pasien
saat ini ( penyakit menular/keturunan)
Riwayat tranfusi darah
Diisi dengan cara memberi check list pada salah satu kolom ya /tidak dan reaksi yang
timbul saat tranfusi
Riwayat merokok
Diisi dengan cara memberi check list pada salah satu kolom ya/tidak dan kuantitas
mengkonsumsi rokok perhari

RIWAYAT NUTRISI
Pola makan : Diisi sesuai dengan frekuensi pola makan pasien sehari
Keluhan saat ini : Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom sesuai
dengan keluhan pasien saat ini
DIAGNOSA MEDIK
Diisi sesuai dengan diagnosa awal pasien saat masuk perawatan
PEMERIKSAAN FISIK
GCS : Diisi sesuai dengan penilaian GCS
Pupil :Diisi sesuai dengan ukuran diameter pupil kanan kiri

dalam mm ( normal ukuran 3-4 mm )
Reaksi cahaya : Diisi dengan memberi tanda positif atau negative ada
tidaknya reaksi cahaya pada mata kanan dan kiri
Suhu : Diisi sesuai dengan suhu pasien
Nadi : Diisi sesuai dengan frekuensi denyut nadi pasien dan
coret salah satu kriteria teratur atau tidak teratur
Pernafasan : Diisi sesuai dengan frekuensi nafas pasien dan coret
salah satu kriteria teratur atau tidak teratur
Tekanan darah : Diisi sesuai dengan nilai tekanan darah pasien
BB : Diisi sesuai dengan berat badan pasien
TB : Diisi sesuai dengan tinggi badan pasien
Kesadaran : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu

sesuai dengan tingkat kesadaran pasien
Kepala : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolomsesuai dengan penilaian pada daerah kepala
Rambut : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom sesuai dengan penilaian pada daerah rambut
Wajah : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom sesuai dengan penilaian pada daerah wajah
Mata : Diisi dengan memberi tanda check list pada

salah satu kolom sesuai dengan penilaian pada daerah
mata
Gigi : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom sesuai dengan penilaian pada daerah gigi
Tenggorokan : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolomsesuai dengan penilaian pada daerah
tenggorokan
Lidah : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolomsesuai dengan penilaian pada daerah lidah
Leher : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolomsesuai dengan penilaian pada daerah leher
Abdomen : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom sesuai dengan penilaian pada daerah abdomen
Dada : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu

kolomsesuai dengan penilaian pada daerah dada
Respirasi : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolomsesuai dengan penilaian pada respirasi mulai
dari keluhan pasien, Suara paru, pola nafas sampai
dengan alat bantu yang digunakan
Jantung : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom Sesuai dengan penilaian bagian jantung
Integument : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolomsesuai dengan penilaian bagian kulit dan
memberi tanda padagambar sesuai lokasi
luka/lesi/benjolan/fraktur.
Ekstremitas : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom sesuai dengan penilaian pada daerah
ekstremitas pada bagi Atas /bawah/kanan/kiri
Genetalia : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom sesuai dengan penilaian pada daerah genetalia
berdasarkan padakeluhan pasien
Eliminasi : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom sesuai dengan pola dan frekuensi eliminasi
pasien
Kolom BPS : Diisi dengan menulis jumlah skore skala nyeri untuk
pasien tidak sadar
RISIKO JATUH
Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom sesuai dengan resiko skala
jatuh Pasien
SKALA NYERI NUMERIK

Diisi dengan cara melingkari salah satu angka sesuai penilaianderajat nyeri
Kualitas nyeri : Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom
sesuai dengan kualitas nyeri yang dirasa pasien
Frekuensi nyeri : Diisi sesuai dengan berapa kali sehari keluhan nyeri itu
timbul
Timbulnya nyeri saat : Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom
sesuai dengan kapan timbulnya nyeri
Intensitas nyeri :Diisi dengan memberi check list pada salah satu
kolom sesuai dengan derajat nyeri pasien
Nyeri /tidak nyaman : Diisi dengan memberi check list ya/tidak sesuai keluhan
pasien
Nyeri mempengaruhi : Diisi dengan memberi check list pada salah satu
kolomsesuai pengaruh nyeri tersebut terhadap
aktivitas pasien
Aktivitas : Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom
sesuaidengan kemampuan pasien beraktivitas terhadap
respon nyeri
Perlu restrain :Diisi dengan memberi check list pada salah satu
kolom ya/tidaksesuai kebutuhan pasien.
SKRINING GIZI
Penurunan berat badan pasien dalam 6 bulan
1. Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom sesuai dengan kondisi
pasien.
2. Jika ya, beri check list sesuai penurunan berat badan pasien

3. Asupan makan kurang karena tidak nafsu makan, diisi dengan memberi check
list pada salah satu kolom ya/tidak sesuai kondisi pasien kemudian memberi
total skor diakhir penilaian
4. Beri tanda check list apabila pasien mempunyai diagnos khusus. Jika ya,
lingkari nama diagnosa yang sesuai dengan pasien
KRITERIA PASIEN YANG BERESIKO
Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom anak/ geriatric/ handicap-cacat
sesuaikriteria pasien
PENDIDIKAN KESEHATAN
Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom sesuai dengan kebutuhan
pendidikankesehatan pasien
KETERANGAN YANG DIBERIKAN KEPADA PASIEN / KELUARGA
Diisi dengan memberi check list pada kolom sesuai dengan kebutuhan informasi pasien
/keluarga
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Diisi dengan memberi check list pada kolom sesuai dengan masalah keperawatan yang
timbul sesuai hasil pengkajian pasien
PERAWAT PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Diisi sesuai dengan nama jelas perawat yang melakukan pengkajian dan ditanda
tangani serta dilengkapi dengan tanggal,bulan, tahun dan jam setelah pengkajian
selesai dilakukan
Bila dalam pengisian tiap point pada formulir diisi dengan maksud menerangkan tidak ada
atau tidak dilakukan, maka isi dengan tanda strip (-)

PETUNJUK PENULISAN
ASESMEN KEPERAWATAN RAWAT INAP PEDIATRIK (RM.36b.15-1)
1. Tanggal masuk dan jam : Diisi sesuia dengan tanggal dan jam pasien
masuk ke ruang rawat inap
2. Asal masuk : Diisi sesuai dengan asal unit pasien dirawat,
check list salah satu
3. Pengkajian : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam pengkajian
dilakukan terhadap pasien
4. Agama, suku, pendidikan, dan pekerjaan : Diisi sesuai dengan agama dan suku pasien,
pendidikan pasien, dan pekerjaan pasien. Apabila pasien belum sekolah dan belum
bekerja, beri tanda strip
5. Dokter primer : Diisi sesuai dengan DPJP
6. Dokter rawat bersama : Diisi apabila pasien tersebut dirawat lebih dari
satu dokter (bila tidak, beri tanda strip)
7. Check list salah satu sesuai dengan penanggung jawab pasien
8. Cara masuk : Diisi sesuai dengan cara pasien datang ke
ruang rawat inap
9. Check list dan tulis riwayat alergi sesuai dengan riwayat alergi pasien
10. Data awal : Diisi sesuai dengan data yang didapat dari
pasien saat awal masuk ke ruang rawat inap.
Keluhan utama diisi sesuai dengan keluhan
utama saat masuk ruang rawat inap
11. Riwayat kesehatan saat lahir : Diisi sesuai dengan riwayat lahir pasien yang
terdiri dari usia kehamilan saat lahir,panjang badan, berat badan, lingkar kepala saat
lahir,riwayat pemberian ASI atau susu formula serta makanan tambahan, obat-obatan
yang di minum dirumah diisi apabila pasien mempunyai obat yang rutin di minum yang
ada di rumah. Daanamnesa pasien pernah dirawat atau tidak
12. Diagnosa medik : Diisi sesuai dengan diagnosa medik pasien
13. Pemeriksaan fisik : Diisi sesuai dengan pengkajian yang dilakukan

GCS : Diisi sesuai dengan penilaian GCS
Pupil :Diisi sesuai dengan ukuran diameter pupil kanan kiri

dalam mm ( normal ukuran 3-4 mm )
Reaksi cahaya : Diisi dengan memberi tanda (+) atau (-) ada
tidaknya reaksi cahaya pada mata kanan dan kiri
Nadi : Diisi sesuai dengan frekuensi denyut nadi pasien dan
coret salah satu kriteria teratur atau tidak teratur
Pernafasan : Diisi sesuai dengan frekuensi nafas pasien dan coret
salah satu kriteria teratur atau tidak teratur
Tekanan darah : Diisi sesuai dengan nilai tekanan darah pasien
Kesadaran : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
sesuai dengan tingkat kesadaran pasien
Kepala : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolomsesuai dengan penilaian pada daerah kepala
Rambut : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom sesuai dengan penilaian pada daerah rambut
Wajah : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom sesuai dengan penilaian pada daerah wajah

Mata : Diisi dengan memberi tanda check list pada
salah satu kolom sesuai dengan penilaian pada daerah
mata
Gigi : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom sesuai dengan penilaian pada daerah gigi
Tenggorokan : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolomsesuai dengan penilaian pada daerah
tenggorokan
Lidah : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolomsesuai dengan penilaian pada daerah lidah
Leher : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolomsesuai dengan penilaian pada daerah leher
Abdomen : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom sesuai dengan penilaian pada daerah abdomen
Dada : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolomsesuai dengan penilaian pada daerah dada
Respirasi : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolomsesuai dengan penilaian pada respirasi mulai
dari keluhan pasien, Suara paru, pola nafas sampai
dengan alat bantu yang digunakan
Jantung : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom Sesuai dengan penilaian bagian jantung

Integument : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolomsesuai dengan penilaian bagian kulit dan
memberi tanda padagambar sesuai lokasi
luka/lesi/benjolan/fraktur.
Ekstremitas : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom sesuai dengan penilaian pada daerah
ekstremitas pada bagi Atas /bawah/kanan/kiri
Genetalia : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom sesuai dengan penilaian pada daerah genetalia
berdasarkan padakeluhan pasien
Eliminasi : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah satu
kolom sesuai dengan pola dan frekuensi eliminasi
pasien
14. Riwayat nutrisi : Diisi sesuai dengan riwayat nutrisi pasien seperti
pola makan dan adakah keluhan yang
berhubungan dengan nutrisi saat pasien masuk
rawat inap, check list yang berhubungan
15. Riwayat kesehatan : Diisi sesuai dengan riwayat kesehatan dalam
keluarga pasien, meliputi riwayat kesehatan
keluarga, saudara, penyakit turunan dan riwayat
kanker dalam keluarga
16. Check list sesuai dengan riwayat imunisasi pasien
17. Riwayat tumbuh kembang : Diisi sesuai dengan riwayat tumbuh kembang
Pasien
18.Skala nyeri : Diisi dengan menggunakan skala Numerik ( acuan bagi anak yang bisa
memberikan gambaran nyeri lewat audio), atau skala Faces ( acuan bagi anak yang bisa
memberikan gambaran nyeri dengan visual), atau skala FLACC ( acuan bagi anak yang
menunjukkan rasa nyeri melalui bahasa tubuh, biasanya pada umur di bawah 3 tahun ).
Beri tanda check list sesuai dengan hasil pengkajian nyeri, catat hasil skore nyeri dan
check list sesuai intensitas nyeri pasien. Apabila skala nyeri termasuk ke dalam nyeri

kronis dan akut, maka catat frekuensi nyeri, beri tanda check list sesuai dengan kualitas
nyeri pasien, faktor yang mempengaruhi nyeri, dan beri tanda check list sesuai dengan
respon pasien terhadap ketidaknyamanan nyeri yang dirasa pasien
19. Aktivitas : Diisi dengan check list sesuai dengan cara pasien
beraktivitas
20.Perlu Restrain : Diisi dengan check list sesuai penggunaan
restrain
21. Risiko jatuh : Diisi sesuai dengan risiko jatuh pasien, check
list sesuai dengan hasil pengkajian perawat
terhadap pasien.
22. Beri tanda check list apabila pasien ini termasuk salah satu kriteria pasien yang
beresiko
23. Pendidikan kesehatan : Diisi sesuai dengan pengetahuan pasien
tentang kesehatannya, check list sesuai hasil
pengkajian
24. Keterangan yang diberikan kepada pasien/keluarga : Diisi dengan check list sesuai
dengan penjelasan yang diberikan perawat saat
pengkajian
25. Daftar masalah keperawatan : Diisi sesuai dengan masalh keperawatn pasien
yang diperoleh darihasil pengkajian perawat
terhadap pasien
26. Tanggal selesai pengkajian : Diisi sesuai dengan selesainya proses
pengkajian, dan perawat yang mengkaji
menandatangani pasien
PETUNJUK PENULISAN
ASESMEN KEPERAWATAN RAWAT INAP NEONATUS (RM.36c.15-1)

1. Tanggal masuk dan jam : Diisi sesuia dengan tanggal dan jam pasien
masuk ke ruang rawat inap
2. Asal masuk : Diisi sesuai dengan asal unit pasien dirawat,
check list salah satu
3. Pengkajian : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam pengkajian
dilakukan terhadap pasien
4. Agama, suku, pendidikan, dan pekerjaan : Diisi sesuai dengan agama dan suku
pasien, pendidikan pasien, dan pekerjaan pasien. Apabila pasien belum sekolah dan
belum bekerja, beri tanda strip
5. Dokter primer : Diisi sesuai dengan DPJP

6. Dokter rawat bersama : Diisi apabila pasien tersebut dirawat lebih dari
satu dokter
7. Check list salah satu sesuai dengan penanggung jawab pasien
8. Check list dan tulis riwayat alergi sesuai dengan riwayat alergi pasien
9. Data awal : Diisi sesuai dengan data yang didapat dari
pasien saat awal masuk ke ruang rawat inap.
Keluhan utama diisi sesuai dengan keluhan
utama saat masuk ruang rawat inap.Bila pasien
tersebut rujukan, maka catat riwayat
pengobatannya. Riwayat kesehatan yang lalu
diisi sesuai dengan riwayat pasien pernah
dirawat inap
10.Riwayat prenatal : Diisi sesuai dengan riwayat prenatal pasien (
riwayat pasien didalam kandungan/ sebelum
lahir, riwayat kehamilan ibu pasien )
11.Riwayat intranatal : Diisi sesuai dengan riwayat intranatal pasien (

riwayat pasien saat dilahirkan,riwayat persalinan

ibu pasien )
12. Faktor resiko infeksi :Diisi sesuai dengan faktor infeksi ibu saat
melahirkan pasien. Beri tanda check list sesuai
dengan keadaan ibu waktu itu
13.Diagnosa medik : Diisi sesuai dengan diagnosa medik pasien
14.Pemeriksaan fisik : Diisi sesuai dengan pengkajian yang dilakukan
perawat kepada pasien yang terdiri dari
keadaan abdomen, tali pusat, punggung,
integumen, ekstremitas, status neurologi,
genetalia, eliminasi dannutrisi
15.Penilaian nyeri : Diisi sesuai dengan ekspresi nyeri pasien yang
dinilai dari skore FLACC.
16.Discharge planning : Diisi sesuai dengan rencana yang akan
diberikan pasien saatpulang dari rawat inap
yang dilengkapi maksimal. dalam 48 jam pertama
pasien masuk rawat inap. Beri check list sesuai
dengan komponenpenilaian
17. Check list kebutuhan psikologis dari orang tua pasien sesuai dengan hasil pengkajian
perawat terhadap keadaan psikologis dari orang tua pasien
18. Check list kebutuhan sosial ekonomi dari keluarga pasien sesuai dengan hasil
pengkajian perawat terhadap keadaan sosial ekonomi keluarga pasien
19. Pemeriksaan fisik : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik pasien
yang meliputi pemeriksaan kondisi saat lahir dan tulis APGAR skore ( normal skore 7-
10 ). TTV saat ini yang meliputi hasil hitungan nadi, pernafasan, suhu, BB, PB, lingkar
kepala dan lingkar dada.Nutrisi diisi sesuai dengan asupan gizi pasien, beri tanda
check list sesuai dengan asupan gizi pasien apakah hanya dari ASI saja, atau ada
yang lain dan catat frekuensinya.
20. Check list hasil pemeriksaan fisik yang berkaitan dengan pasien sesuai dengan hasil
pemeriksaan perawat terhadap fisik pasien yang meliputi capillary refill, kesadaran,
kondisi kepala, mata, mulut, dada, respirasi, jantung, abdomen, tali pusat, punggung,
integumen, ekstremitas, status neurologi, genetalia, eliminasi dan nutrisi.

21. Check list daftar masalah keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan yang
timbul setelah melakukan pengkajian terhadap pasien dan keluarganya
22.Perawat penangggung jawab pasien menandatangani dan mencatat tanggal dan jam
pengkajian pada formulir asesmen tersebut
PETUNJUK PENULISAN
ASESMEN KEPERAWATAN PASIEN ICU (RM.36d.15-1)

Riwayat kesehatan yang lalu : Diisi sesuai dengan riwayat kesehatan pasien
sebelumnya, riwayat pernah di rawat dengan
kasusu yang sama, riwayat alergi, dan riwayat
masalah emosi/ psikiater
Sistem Pernafasan
1. Check list keadaan jalan nafas pasien sesuai dengan hasil pengkajian terhadap pasien
2. Pernafasan : Diisi sesuai dengan pengkajian perawat
terhadap fungsi pernafasan pasien, check list
sesuai dengan hasil pengkajian. Catat hasil
perhitungan RR pasien
3. Sirkulasi jantung : Diisi sesuai dengan pengkajian perawat
terhadap sirkulasi jantung pasien
4. Perdarahan : Diisi sesuai dengan pengkajian perawat
terhadap keaadan pasien apabila terdapat
perdarahan
Sistem Gastrointestinal
1. Check list sesuai dengan pengkajian perawat terhadap distensi abdomen. Jika ada catat
hasil pengukuran lingkar perut pasien
2. Check list sesuai dengan pengkajian perawat terhadap nyeri pasien
3. Check list sesuai dengan pengkajian perawat terhadap gerakan peristaltik pasien
4. Check list sesuai dengan pengkajian perawat terhadap pola defekasi pasien
Sistem Perkemihan
1. Check list sesuai dengan pengkajian perawat terhadap warna urine pasien
2. Check list sesuai dengan pengkajian perawat terhadap nyeri pasien saat berkemih
3. Check list sesuai dengan pengkajian perawat terhadap distensi abdomen saat
berkemih
4. Catat jumlah urine pasien
5. Check list sesuai dengan penggunaan katheter urine pasien
Sistem Saraf Pusat

6. Check list sesuai dengan pengkajian perawat terhadap gerakan, respon pupil terhadap
cahaya
7. Catat GCS pasien
8. Catat hasil pengkajian perawat terhadap kekuatan otot motorik pasien dengan skor 0-5
- Skor 0: Lumpuh total
- Skor 1: Terdapat sedikit kontraksi otot,namun pada sendi yang harusnya bisa
digerakkan, pasien tidak bisa melakukannya
- Skor 2 : Terdapat gerakan, namun tidak dapat melawan gaya berat ( gravitasi)
- Skor 3: Terdapat gerakan melawan gaya berat
- Skor 4: Selain dapat melawan gaya berat, juga dapat mengatasi sedikit tahanan
- Skor 5: Kekuatan otot normal
9. Catat hasil pengkajian perawat terhadap koordinasi motorik pasien. Jika pasien
mempunyai kordinasi motorik yang baik maka beri tanda positif (+), jika tidak beri tanda
negatif (-)
Sistem Muskulosceletal dan Integumen
1. Check list hasil pengkajian perawat terhadap turgor kulit pasien
2. Check list sesuai dengan hasil pengkajian perawat terhadap ada tidaknya luka pada
pasien, catat lokasinya
3. Check list sesuai dengan hasil pengkajian perawat terhadap ada tidaknya fraktur pada
pasien, catat letak fraktur
4. Check list ada tidaknya kesulitan bergerak pada pasien
5. Check list penggunaan alat bantu gerak pasien, catat nama alat bantu gerak pasien
6. Check list sesuai denagn hasil pengkajian perawat terhadap lokasi luka atau lesi pasien
Risiko Cedera/ Jatuh
Beri tanda check list sesuai dengan pengkajian perawat terhadap risiko jatuh pasien.
Status Fungsional
Beri tanda check sesuai dengan pengkajian perawat terhadap respon nyeri pasien.
Pengkajian nyeri pada pasien tidak sadar menggunakan skala BPS
Alat Invasif yang digunakan

Beri tanda check list dan keterangan sesuai dengan alat invasif yang digunakan pasien

Discharge Planning
Kolom discharge planning diisi sesuai dengan rencana pemulangan pasien di kemudian
hari. Perencanaan ini dibuat segera setelah pasien masuk ruang rawat inap, yang
dimaksudkan untuk pasien dengan keadaan kritis butuh persiapan pulang lebih lama. Beri
tanda check list sesuai dengan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien
Daftar Masalah Keperawatan
Catat masalah keperawatan yang terjadi atau mungkin akan terjadi terhadap pasien menurut
skala prioritasnya, dan catat tujuan target terukur yang dilihat dari perencanaan
keperawatan dengan acuan kriteria hasil
Perawat penanggung jawab pasien menandatangani dan mencatat tanggal serta waktu
saat selesai pengkajian
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR RENCANA KEPERAWATAN (RM 8f)

1. Tanggal / jam : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam pencatatan rencana
Keperawatan
No : Diisi dengan nomor urutan diagnosa keperawatan pasien sesuai
dengan diagnosa prioritas
2. Nama : Diisi sesuai dengan nama pasien
3. Lingkari jenis kelamin sesuai dengan jenis kelamin pasien
4. Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien
5. Ruang : Diisi sesuai dengan ruang perawatan pasien dirawat
6. Dx. Keperawatan : Diisi sesuai dengan diagnosa keperawatan pasien,yang ditandai
dengan Data Subyektif (DS) dan Data Obyektif (DO)
7. Rencana : Diisi sesuai dengan rencana keperawatan pasien sesuai dengan
diagnosa keperawatan, tulis dengan kriteria hasil yang ingin
dicapai
8. Perawat penanggung jawab pasien menandatangani formulir tersebut
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN (RM 8g)

1. Tanggal / jam : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam pencatatan
rencana Keperawatan
No : Diisi dengan nomor urutan diagnosa keperawatan
pasien sesuai dengan diagnosa prioritas
3. Lingkari jenis kelamin sesuai dengan jenis kelamin pasien
5. Ruang : Diisi sesuai dengan ruang perawatan pasien dirawat
6. Tindakan Keperawatan : Diisi sesuai dengan tindakan keperawatan yang sudah
dilakukan
7. Evaluasi : Diisi sesuai dengan respon pasien terhadap tindakan
keperawatan yang sudah diberikan, dicatat dalam
bentuk SOAP. Evaluasi selanjutnya dicatat pada Catatan
Perawat
8. Perawat penanggung jawab pasien menandatangani formulir tersebut
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR CATATAN PEMBERIAN OBAT (RM 45b.15)

Tempel Stiker Identitas Pasien pada urutan nama,umur, no RM dan jenis kelamin
1. Ruang : Diisi sesuai dengan ruangan pasien di rawat inap
2. Riwayat Alergi : Diisi sesuai dengan riwayat alergi pasien
3. Diagnosa : Diisi sesuai dengan diagnosa pasien
4. Dokter : Diisi dengan nama DPJP
5. Nama obat/Alkes : Diisi sesuai dengan nama obat oral dan suntik serta alat
kesehatan yang wajib diberikan kepada pasien secara rutin sesuai
dengan instruksi dokter
6. Tanggal : Diisi sesuai dengan tanggal pasien saat diberikan obat
7. Dosis : Diisi sesuai dengan dosis obat pasien sesuai dengan
instruksi
Dokter
8. Kolom keterangan : Diisi apabila ada keterangan tambahan diluar yang sudah
ada,
seperti adanya alergi saat pemberian
9. Kolom P untuk waktu 07-11 ditulis jam pemberian obat serta dilingkari. Kolom S untuk
waktu 11-15 ditulis jam pemberian obat serta dilingkari. Kolom Sr untuk waktu jam 15-21
ditulis jam pemberian obat serta dilingkari. Kolom M untuk waktu 21-07 ditulis jam
pemberian obat serta dilingkari
10.Beri paraf dan nama petugas yang menginput data obat, petugas farmasi serta perawat
yang memberikan obat sesuai dengan waktu pemberian obat

PETUNJUK PENULISAN
FORM CATATAN TERINTEGRASI (RM.38.15-1)
Ruang rawat : Diisi sesuai dengan nama ruangan tempat pasien dirawat
DPJP : Diisi sesuai dengan nama dokter penanggung jawab pasien
Tanggal/ jam : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam catatan dibuat
Perencanaan dan perkembangan pasien
Untuk dokter : Diisi dengan menggunakan format SOAP dengan tinta warna
Hitam
S ( Subyektif )terdiri dari :

 Keluhan pasien dan lamanya
 HPHT ( Hari pertama periode haid terakhir ) untuk pasien obsgin
 Riwayat penyakit terdahulu
 Riwayat Operasi terdahulu
 Riwayat obstetri
 Persalinan Terdiri dari :
- Usia Anak
- Jenis kelamin anak
- Mati/Hidup
- Berat lahir
- Cara persalinan : N (Persalinan Normal) atau SC (Sectio Cesaria) dan
indikasinya
- Tempat bersalin

- Keguguran/Abortus Terdiri dari :
 Usia Kehamilan saat keguguran
 Tindakan kuretase atau tidak
 Tahun Keguguran
O ( Obyektif )terdiri dari :
 Tanda Vital : Tekanan Darah, Frekuensi Nadi, Frekuensi Pernapasan, Suhu
 Berat badan, tinggi badan
 Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan penunjang oleh dokter
A ( Asesmen ) diisi diagnosa
P ( Perencanaan )terdiri dari :
 Rencana Pemeriksaan
 Rencana Pengobatan
 Rencana Tindakan
Untuk perawat : Diisi dengan menggunakan format SOAP dengan tinta warna
biru dan lebih menjorok ke kanan
S : Diisi dengan keluhan pasien saat ini
O : Diisi dengan TTV pasien serta penunjang lainnya
A : Diisi dengan diagnosa keperawatan
P :Terdiri dari pengobatan yang sudah dilakukan, tindakan yang

sudah dilakukan, dan rencana selanjutnya
Untuk bag gizi/ fisioterapi: Diisi dengan menggunakan format SOAP dengan tinta warna
biru untuk tim pemberi
S : Diisi dengan keluhan pasien yang berhubungan dengan nutrisi
O : Penilaian MUST, IMT, pemeriksaan penunjang
A : Diagnosa Medis dan Diagnosa Gizi
P : Rencana Diit

Notifikasi : Diisi dengan tanggal dilakukannya notifikasi serta cap dokter
DPJP dan perawat serta ditandatangani. Notifikasi ini bertujuan untuk mengkroscek tindakan
dan terapi yang diberikan kepada pasien sesuai dengan instruksi dokter terkait., serta
mengetahui perkembangan pasien dalam 24 jam

PETUNJUK PENULISAN
CATATAN KLINIK DAN CURVE (RM.39.15)
1. Diagnosa Masuk : Diisi sesuai dengan diagnosa masuk pasien
2. DPJP : Diisi sesuai dengan DPJP pasien
3. Tanggal Masuk : Diisi sesuai dengan tanggal masuk pasien di rawat inap
4. Ruang : Diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien
5. Tanggal/Bulan : Diisi sesuai dengan tanggal dan bulan pencatatan klinik
pasien
6. Catat jumlah cairan infus/transfusi dan minum pasien dalam satuan cc, serta hitung
jumlah total intake pasien dalam 24 jam. Diisi lurus kebawah sesuai dengan tanggal
dan bulan pencatatan
7. Catat jumlah drain/muntah/diare pasien dan urine/IIWL pasien dalam satuan cc,
serta hitung jumlah total output pasien dalam 24 jam. Diisi lurus ke bawah sesuai
dengan tanggal dan bulan pencatatan
8. Total Balance/24 jam : Diisi dengan menghitung total intake pasien dikurangi
total output pasien selama 24 jam
9. BB/TB/LP : Diisi sesuai dengan berat badan/tinggi badan/lingkar
perut pasien
10. Test Diagnostik/Tindakan Lain-Lain: Diisi sesuai dengan pemeriksaan d iagnostik
atau tindakan yang dilakukan terhadap pasien
11. Diet : Diisi sesuai dengan diet pasien
12. Defekasi : Diisi dengan check list apabila pasien sudah
defekasi/BAB
13. Jenis Cairan : Diisi sesuai dengan jenis cairan infus pasien
14. Kesadaran : Diisi sesuai dengan tingkat kesadaran pasien dengan
menuliskan tanda CM (apabila Compos Mentis) ,SN
(apabila Somnolen) / SC (apabila Sopor Coma) / C
(apabila Coma)

15. Tekanan Darah (kanan) : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan tekanan darah
pada lengan kanan pasien. Diisi sejajar lurus kebawah
dengan kotak jam waktu pemeriksaan yaitu 6/12/18/24
dst
16. Tekanan Darah (kiri) : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan tekanan darah
pada lengan kiri pasien. Diisi sejajar lurus kebawah
dengan kotak jam waktu pemeriksaan yaitu 6/12/18/24
dst
17. Nadi Kuat(K) dan Nadi Lemah(L): Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan nadi
pasien dengan menuliskan huruf K sebagai simbol untuk
nadi kuat dan huruf L sebagai simbol untuk nadi lemah.
Diisi sejajar lurus kebawah dengan kotak jam waktu
pemeriksaan yaitu 6/12/18/24 dst
18.Kotak Nadi, P dan S : Diisi dengan kurva sesuai dengan hasil pemeriksaan
dengan membuat kurva nadi pasien( ditulis dengan
bolpoin merah), pernapasan pasien ( ditulis dengan
bolpoin hijau), dan suhu pasien ( ditulis dengan bolpoin
biru) yang disesuaikan dengan waktu pemeriksaan pada
jam 6/12/18/24 dst
19. Obat : Diisi sesuai dengan nama obat yang diberikan pasien
lengkap dengan dosis dan cara pemberiannya

PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR CATATAN KEGIATAN HARIAN PERAWAT DAN BIDAN
Nomor RM : Diisi sesuai dengan no RM pasien

Nama : Diisi sesuai dengan nama pasien
Kelas/ Ruang : Diisi sesuai kelas/ruang Ranap pasien
Tanggal : Diisi sesuai dengan tanggal tindakan dilakukan
I. CAIRAN DAN NUTRISI
Beri tanda checklist sesuai dengan tindakan yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan
cairan dan nutrisi pasien. Catat jam pelaksanaan tindakan dan tanda tangan petugas
yang melaksanakan tindakan tersebut. Catat sesuai dengan kolom shif pagi (07-14), atau
pada shif siang (14-21), atau pada shif malam (21-07)
II. .KEBERSIHAN DIRI
kebersihan diri pasien. Catat jam pelaksanaan tindakan dan tanda tangan petugas yang
melaksanakan tindakan tersebut. Catat sesuai dengan kolom shif pagi (07-14), atau pada
shif siang (14-21), atau pada shif malam (21-07)
III. AKTIVITAS
aktivitas pasien. Catat jam pelaksanaan tindakan dan tanda tangan petugas yang
shif siang(14-21), atau pada shif malam (21-07)
IV. ELIMINASI
eliminasi pasien. Catat jam pelaksanaan tindakan dan tanda tangan petugas yang
V. OKSIGENASI
oksigenasi pasien. Catat jam pelaksanaan tindakan dan tanda tangan petugas yang

VI. TINDAKAN KEPERAWATAN
Beri tanda checklist sesuai dengan tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap
pasien. Catat jam pelaksanaan tindakan dan tanda tangan petugas yang melaksanakan
tindakan tersebut. Catat sesuai dengan kolom shif pagi (07-14), atau pada shif siang (14-
21), atau pada shif malam (21-07)
VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Beri tanda checklist sesuai dengan pemeriksaan diagnostik yang telah dilakukan
terhadap pasien. Catat jam pelaksanaan tindakan dan tanda tangan petugas yang
melaksanakan proses pemeriksaan diagnostik tersebut. Catat sesuai dengan kolom shif
pagi (07-14), atau pada shif siang (14-21), atau pada shif malam (21-07)
VIII. SPIRITUAL
spiritual pasien. Catat jam pelaksanaan tindakan dan tanda tangan petugas yang
melaksanakan proses pemeriksaan diagnostik tersebut. Catat sesuai dengan kolom shif
pagi (07-14), atau pada shif siang (14-21), atau pada shif malam (21-07)
Satu formulir Tindakan Keperawatan hanya berlaku untuk dua hari. Apabila tindakan
tidak dilakukan, kosongkan

PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR PENILAIAN DERAJAT NYERI (RM 42j.15)
1. Penilaian derajat nyeri menggunakan skala VAS untuk pasien dewasa dan
menggunakan skala Wong Baker Faces untuk pasien anak-anak. Dalam kotak penilaian
terdapat angka-angka yang merupakan nilai skala nyeri yang dimulai dari skala nyeri 10
sampai 0,perawat yang melakukan pengkajian nyeri menulis tanda check list sesuai
dengan nilai skala nyeri, kemudian tulis nilai skornya.
2. Penilaian ulang derajat nyeri dilakukan setiap 8 jam untuk pasien dengan hasil penilaian
skor kurang dari 4, dan setiap 4 jam untuk pasien dengan hasil penilaian skor lebih dari 4
sampai dengan nyeri teratasi. Lakukan penilaian ulang setelah 1 jam pemberian
tatalaksana nyeri
3. Kolom jam diisi sesuai dengan jam waktu pngkajian penilaian derajat nyeri dilakukan
4. Tanggal diisi sesuai dengan tanggal pengkajian penilaian derajat nyeri dilakukan
5. Nama diisi sesuai dengan nama perawat yang melakukan pengkajian derajat nyeri
6. Beri tanda pada gambar anatomi tentang letak nyeri pasien
7. Jika derajat nyeri lebih dari 4 maka hubungi DPJP untuk tatalaksana nyeri

PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS (RM 9)
1. Nama : Diisi sesuai nama pasien

2. Umur : Diisi sesuai umur pasien
3. Jenis kelamin : Diisi sesuai jenis kelamin pasien
4. Nomor : Diisi sesuai nomor rekam medis pasien
5. Tanggal : Diisi sesuai tangal pemeriksaan
6. Pav : Diisi sesuai unit/ruangan pasien dirawat
7. Kelas : Diisi sesuai kelas rawat yang di tempati pasien
8. Hasil pemeriksaan penunjang medis ini digunakan untuk hasil pemeriksaan EKG ( bila
sampul hasil EKG habis), spirometri, USG, CTG, dll

PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
Nama Pasien/ No Bed : Diisi dengan nama pasien dan nomor bed
Tempat/ Tanggal Lahir : Diisi dengan tempat dan tanggal lahir pasien
Agama : Diisi dengan check list sesuai dengan agama yang
dianut pasien
Yang Mengajukan Permintaan : Diisi sesuai dengan pihak yang mengajukan
permintaan
Keperluan : Diisi sesuai dengan keperluan pihak pemohon untuk
permintaan pelayanan kerohanian
Perangkat Kerohanian : Diisi sesuai dengan perangkat kerohanian yang
diminta pemohon
Catat hari dan tanggal pelaksanaan pelayanan kerohanian yang diminta pihak pemohon
Catat tanggal permintaan pelayanan kerohanian
Catat nama dan tanda tangan pemohon dan perawat ruangan

PETUNJUK PENULISAN
ASESMEN AWAL RISIKO JATUH PASIEN DEWASA (MORSE FALL) (RM.42.15)
Tempel Stiker Identitas pasien pada kolom pojok kanan atas formulir
1. Unit : Diisi sesuai asal unit pasien dirawat
2. Tanggal dan Pukul : Diisi sesuai tanggal dan jam pengkajian
3. Perawat menilai dan memberikan skor pada pasien dewasa yang mengalami kejadian
jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh sebelum masa
perawatan dalam tiga bulan terakhir jika ya berikan skor 25 dan jika tidak ada maka beri
skor 0
4. Perawat menilai dan memberikan skor bila diagnosa medis pasien > 1,kemungkinan
pasien tersebut beresiko untuk jatuh. Jika diagnosa >1 berikan skor 15 dan jika tidak beri
skor 0
5. Perawat menilai dan memberikan skor apakah pasien tersebut menggunakan alat bantu
jalan. Jika pasien tersebut bedrest atau harus dengan bantuan perawat diberikan skor 0.
Jika pasien berjalan menggunakan penopang(tongkat/walker) diberikan skor 15 dan
apabila berpegangan pada perabot atau furniture diberikan skor 30.
6. Perawat menilai dan memberikan skor apabila pasien tersebut memakai terapi heparin
lock/iv maka berikan skor 25. Jika tidak beri skor 0
7. Perawat menilai cara berjalan dan cara berpindah pasien apabila
normal/bedrest/mobilisasi berikan skor 0. Jika cara berjalannya lemah seperti
membungkuk, tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau
memerlukan bantuan ringan untuk berjalan dan langkah- langkahnya pendek berikan
skor 15. Dan apabila cara berjalannya terganggu seperti mengalami kesulitan untuk
bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya,
kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang-
total ubtuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat
bantu jalan berikan skor 30. Jika tidak beri nilai 0

8. Perawat menilai dan memberikan skor terhadap status mental pasien, apakah pasien
tersebut berorientasi sesuai kemampuan diri, bila ya berikan nilai 0,dan jika pasien
tersebut lupa tentang keterbatasan diri berikan nilai 25.
9. Total Score diisi dengan menjumlahkan hasil skore dari setiap item risiko jatuh pasien
10.Perawat menyimpulkan hasil penilaian risiko jatuh bagi pasien dewasa termasuk tidak
beresiko 0-24, resiko rendah 25-44 & risiko tinggi skor > 45
11.Hasil asesmen di tandatangani oleh kepala ruangan atau penanggung jawab tim (PJT)

PETUNJUK PENULISAN
ASESMEN RISIKO JATUH MORSE HARIAN (RM.42a.15)
1. Kotak P S M : Merupakan waktu shif Pagi (07-14)Sore
(14- 21)Malam (21-07)
2. Perawat menilai dan memberikan skor dengan melihat parameter yang sudah ada di
skala Morse Fall. Pencatatan skor yang merupakan hasil asesmen risiko jatuh dicatat
sesuai dengan parameternya dan sesuai dengan hasil pengkajian ulang yang
merupakan pengembangan dari pengkajian awal risiko jatuh. Diisi sesuai dengan
tanggal pengkajian dan sesuai dengan jadwal waktu shift setiap hari atau saat ada
perubahan yang signifikan selama pasien tersebut dirawat.
3. Perawat menyimpulkan hasil pengkajian ulang risiko jatuh bagi pasien dewasa
dengan menjumlahkan skor dan digolongkan ke kategoritidak beresiko 0-24, resiko
rendah 25-44& risiko tinggi skor >45
4. Tulis nama dan TTD perawat yang melakukan dan mencatat nilai skor
5. Hasil asesmen di tandatangani oleh kepala ruangan atau penanggung jawab tim
(PJT)
Jika skoring tidak ada, beri skor 0

PETUNJUK PENULISAN
ASESMEN AWAL RISIKO JATUH PASIEN ANAK (HUMPTY DUMPTY) (RM 42b.15)
1. Nomor RM : Diisi sesuai dengan nomor RM pasien

3. Tanggal lahir/umur : Diisi sesuai dengan tanggal lahir pasien
4. Unit : Diisi sesuai unit pasien dirawat
5. Tanggal dan jam : Diisi sesuai tanggal dan jam pengkajian
6. Perawat menilai dan memberikan skor dengan melihat parameter serta kriteria yang
sudah ada di skala humpty dumpty. Jika pasien memiliki umur kurang dari 3 tahun
berikan skor 4 pada kolom nilai skor, jika pasien umur 3-7 tahun beri skor 3, jika pasien
umur 7-13 tahun beri skor 2, dan jika pasien umur lebih dari 13 tahun beri skor 1
7. Perawat menilai dan memberikan skor dengan melihat parameter dari jenis kelamin. Jika
jenis kelamin laki-laki maka beri skor 2 pada kolom nilai skor, dan jika jenis kelamin
perempuan maka beri skor 1
8. Perawat menilai dan memberikan skor dengan melihat parameter dari diagnosa. Jika
diagnosa pasien berhubungan dengan oksigenasi seperti masalah saluran
nafas,dehidrasi,anemia,anoreksia,sinkop dll maka beri skor 3 pada kolom nilai skor. Jika
diagnosa paisen berhubungan dengan psikiatri atau gangguan prilaku seperti depresi
berat,gangguan bipolar,dan gangguan kontrol inpulse maka beri skor 2. Jika diagnosa
lain yang tidak termasuk ke dalam parameter diagnosa seperti yang telah disebutkan
diatas maka beri skor 1
9. Perawat menilai dan memberikan skor dengan melihat parameter dari gangguan kognitif.
Jika pasien tidak menyadari akan keterbatasannya seperti pada setiap kelompok usia
dan tergantung pada kemampuan untuk memahami kemampuan mereka ( contoh
pasien pasca trauma kepala berat, bayi ) maka beri skor 3 pada kolom nilai skor. Jika
pasein pelupa atau memiliki keterbatasan dalam orientasi seperti pasien dengan
kelemahan, hipoglikemia, anak yang mudah marah, anak yang mendapat obat
penenang atau obat analgesik maka beri skor 2. Jika pasien memilliki orientasi baik
maka beri skor 1

10. Perawat menilai dan memberikan skor dengan melihat parameter dari faktor lingkungan.
Jika pasien mempunyai riwayat jatuh, saat dirawat atau perawatan sebelumnya dan bayi
atau balita di tempatkan di tempat tidur yang tidak sesuai, maka beri skor 4 pada kolom
nilai skor. Jika pasien menggunakan alat bantu seperti penggunaan kruk,
walker,tongkat,splints dan bayi atau balita yang menggunakan box bayi maka beri skor
3. Jika pasien ditempatkan atau berada di tempat tidur maka beri skor 2. Jika pasien
berada di luar ruang rawat maka beri skor 1
11. Perawat menilai dan memberikan skor dengan menilai parameter dari respon terhadap
operasi/obat penenang/obat anestesi. Jika pasien dalam kondisi pasca operasi atau
pengaruh zat sedasi dalam waktu 24 jam maka beri skor 3 , dalam waktu 48 jam beri
skor 2 dan dalam waktu lebih dari 48 jam maka beri skor 1 di dalam kolom nilai skor
12. Perawat menilai dan memberikan skor dengan menilai parameter dari penggunaan obat.
Jika pasien menggunakan obat bersamaan dengan sedative,barbiturate,anti
depresan,diuretik,dan narkotik maka beri skor 3 pada kolom nilai skor. Jika pasien hanya
menggunakan salah satu obat yang sudah disebutkan tadi maka beri skor 2. Jika pasien
menggunakan obat lain diluar golongan yang sudah disebutkan di atas atau pasien
tanpa obat maka beri skor 1
13. Perawat menyimpulkan dan mentotalkan hasil skor humpty dumpty mulai dari skor
rendah 7-11,tinggi 12 dan skor minimal 7
14. Hasil asesmen di tandatangani oleh kepala ruangan atau penanggung jawab tim (PJT)
Jika skoring tidak ada, maka beri skor 0

PETUNJUK PENULISAN
ASESMEN RISIKO JATUH PASIEN ANAK (HUMPTY DUMPTY) HARIAN (RM 42c.15)
1. Nomor RM : Diisi sesuai dengan nomor RM pasien

3. Tanggal lahir/umur : Diisi sesuai dengan tanggal lahir pasien
4. Kotak P S M : Merupakan waktu shif Pagi (07-14) Sore (14-21) Malam (21-07)
skala humpty dumpty. Pencatatan nilai skor yang merupakan hasil asesmen risiko jatuh
dicatat sesuai dengan parameter dan hasil pengkajian ulang yang merupakan
pengembangan dari hasil pengkajian awal. Diisi sesuai dengan tanggal pengkajian dan
sesuai dengan jadwal waktu shift setiap hari atau saat ada perubahan yang signifikan
selama pasien tersebut dirawat.
6. Perawat menyimpulkan dan mentotalkan hasil skor humpty dumpty mulai dari skor
rendah 7-11,tinggi 12 dan skor minimal 7
7. Catat nama perawat dan TTD yang melakukan penilaian skor
8. Hasil asesmen di tandatangani oleh kepala ruangan atau penanggung jawab tim (PJT)
Jika skoring tidak ada, maka beri skor 0

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR
ASESMEN AWAL RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY ( RM.42d.15)
Kelas/Kamar : Diisi sesuai dengan kelas dan nomor kamar rawat
inap pasien
Tanggal/ Jam : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam pengkajian
RIWAYAT JATUH
Jika pasien datang karena terjatuh berikan nilai 6, jika bukan karena terjatuh namun memiliki
riwayat jatuh dalam 2 bulan terakhir makan berikan nilai 6, jika pasien datang karena
terjatuh dan ada riwayat terjatuh dalam 2 bulan terakhir tetap diberikan nilai 6 pada kolom
riwayat jatuh. Pada kolom jawaban,coret yang tidak perlu
STATUS MENTAL
apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir,
gangguan daya ingat) jika ya berikan nilai 14, jika tidak, apakah pasien disorientasi? (salah
menyebutkan waktu, tempat, atau orang) jika ya berikan nilai 14, jika tidak, apakah pasien
mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah,mudah marah dan cemas) jika ya berikan nilai 14.
Jika pasien tidak memiliki masalah delirium,tidak disorientasi dan tidak memiliki masalah
agitasi berikan nilai 0. jika memiliki masalah delirium,disorientasi dan agitasi secara
bersamaan tetap mendapat nilai 14. Pada kolom jawaban, coret yang tidak perlu
PENGLIHATAN
Apakah pasien memakai kacamata? Jika ya mendapatkan nilai 1
Apakah pasien memiliki penglihatan buram? Jika ya mendapatkan nilai 1
Apakah pasien memiliki gangguan penglihatan seperti glaukoma,katarak, dan degerasi
makula? Jika ya mendapatkan nilai 1. Jika pasien memakai kacamata,penglihatan buram
dan ada gangguan penglihatan maka tetap mendapatkan nilai 1
Pada kolom jawaban, coret yang tidak perlu
KEBIASAAN BERKEMIH
apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)
jika ya berikan nilai 2. Pada kolom jawaban, coret yang tidak perlu

TRANSFER (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur)
Pasien mandiri saat berjalan (boleh menggunakan alat bantu jalan) jika pasien bisa berjalan
sendiri atau berjalan dengan bantuan alat bantu berikan nilai 0
jika memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan, jika saat berjalan dibantu
oleh 1 orang berikan nilai 1.
Jika memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) berikan nilai 2
Jika tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total makan diberikan nilai 3
Pada kolom jawaban, coret yang tidak perlu
MOBILITAS
Jika pasien bisa berjalan secara mandiri ( boleh menggunakan alat bantu ) berikan nilai 0
Jika pasien berjalan dengan bantuan 1 orang ( verbal/fisik) makan diberikan nilai 1
Jika pasien untuk mobilisasi menggunakan kursi roda maka berikan nilai 2
Jika pasien tidak bisa mobilisasi dari tempat tidur maka berikan nilai 3
jumlahkan nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0-3, maka skor = 0. jika nilai total 4-6,
maka skor = 7. Pada kolom jawaban, coret yang tidak perlu
Jumlahkan skore dari setiap parameternya dan masukkan ke dalam kategori risiko sedang
6-16, risiko tinggi 17-30, atau tidak ada risiko 0-5 sebagai acuan tindakan keperawatan
untuk malakuakn pencegahan risiko jatuh
Catat nama perawat yang mengkaji serta tanda tangan

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
ASESMEN ULANG RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY (RM42e1.16)
1. Kotak P S M : Merupakan waktu Pagi (07-14) Sore (14-21)
Malam (21-07)
skala resikojatuhOntario Modified Stratify. Pencatatan nilai skor yang merupakan hasil
asesmen risiko jatuh dicatat sesuai dengan parameternya. Diisi sesuai dengan
tanggal pengkajian dan sesuai dengan waktu shift setiap hari selama pasien tersebut
dirawat.
3. Perawat menyimpulkan dan mentotalkan hasil skor mulai dari skor rendah 0-5, risiko
sedang 6-16, atau risiko berat 17-30
4. Catat nama perawat dan TTD yang melakukan penilaian skor
5. Hasil asesmen di tandatangaini oleh kepala ruangan atau penanggung jawab tim
(PJT)

PETUNJUK PENULISAN
CHEKLIST ALAT PENGAMAN RISIKO PASIEN JATUH DIRUMAH SAKIT SARI ASIH (RM
42f.15)
1. Unit : Diisi sesuai unit pasien tersebut dirawat
2. Tanggal dan jam : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam
dilakukannya pengkajian
3. Berikan penilaian kondisi tempat tidur,tiang infus, tumpuan kaki bel
panggilan/pencahayaan, walker/cane dan kursi roda dengan mengecek kondisinya
sesuai kondisi di ruangan dan memberikan checklist pada kolom ya atau tidak
sesuai dengan parameter yang sudah tertera pada lembaran cheklist alat pengaman
risiko pasien jatuh dan berikan keterangan apabila ada yang tidak sesuai.
4. Hasil asesmen di tandatangai oleh kepala ruangan atau penanggung jawab tim
(PJT)
PETUNJUK PENULISAN

PENATALAKSANAAN RISIKO JATUH PADA NEONATUS (RM 42g.15)
1. Tanggal : Diisi sesuai tanggal pelaksanaan
2. Waktu : Diisi sesuai waktu pelaksanaan
3. Ruangan : Diisi sesuai ruangan pasien dirawat
4. Cheklist intervensi apa saja yang dilakukan saat pengkajian dilakukuan
5. Cheklist edukasi apa saja yang diberikan kepada penerima edukasi
6. Cheklist siapa saja sasaran penerima edukasi
7. Check list sesuai dengan evaluasi hasil dari penatalaksanaan edukasi risiko jatuh pada
neonatus
8. Keluarga memberikan tanda tangan sebagai bukti sudah menerima edukasi
9. Perawat edukator memberikan tanda tangan
PETUNJUK PENULISAN

FORM PEMBERIAN INFORMASI RESIKO PASIEN JATUH
Tgl / Jam : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam pemberian informasi
Pemberi informasi : Diisi sesuai dengan nama petugas yang memberikan
Informasi tentang tindakan tersebut
Penerima informasi / : Diisi sesuai dengan nama pasien atau nama keluarga
Pemberi persetujuan pasien yang menerima informasi /
memberi persetujuanTerhadap tindakan tersebut
Tanda ( ) : Diisi dengan check list sesuaidengan jenis informasi dan

isi informasi yang dijelaskan oleh pemberi informasi
kepada penerima informasi
Saya ….. : Diisi sesuai dengan nama petugas yang memberikan
Informasi tentang tindakan tersebut
Saya / keluarga pasien ….. : Diisi sesuai dengan nama pasien atau keluarga pasien
Yang telah menerima informasi tentang tindakan
tersebut
PETUNJUK PENULISAN

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI
1. Dokumentasi Informasi Pemasangan Infus (RM.30bb.15)

2. Dokumentasi Informasi Injeksi dan Obat (RM.02.05.05.2114)
3. Dokumentasi Informasi Pemasangan NGT (RM.30ai.15)
4. Dokumentasi Informasi Pemasangan Dower Catheter (RM. 30bc.15)
5. Dokumentasi informasi Pemasangan Gelang (RM.30au.15)
6. Dokumentasi Informasi Cuci Tangan 6 Langkah
7. Dokumentasi Pemberian Informasi (RM.30.15)
Tempel Stiker identitas Pasien pada kolom pojok kanan atas formulir
1. Tindakan/ Prosedur : Diisi sesuai dengan nama tindakan/prosedur
yang akan dijelaskan
2. Tanggal / Jam : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam informasi
diberikan
3. Perawat pelaksana tindakan : Diisi sesuai dengan nama perawat yang
melaksanakantindakan
4. Pemberi informasi : Diisi sesuai dengan nama dokter/ perawat yang
memberikanInformasi tentang tindakan tersebut
5. Penerima informasi / : Diisi sesuai dengan nama pasien atau nama
keluargapemberi persetujuan pasien yang
menerima informasi / memberi
persetujuanterhadap tindakan tersebut
6. Paraf : Diisi dengan paraf pasien atau keluarga pasien
yang telahmenerima penjelasan yang
sebelumnya sudah dijelaskan terlebih dahulu
jenis dan isi informasi yang diberikan
7. Dokter/Saya ….. : Diisi sesuai dengan nama dokter/ perawat yang
memberikan Informasi tentang tindakan tersebut

8. Saya / keluarga pasien ….. : Diisi sesuai dengan nama pasien atau keluarga
pasienyang telah menerima informasi tentang
tindakan tersebut
9. Tanda tanganI: Diisi dengan tanda tangan dokter/perawat yang telah memberi
informasi
10. Saksi I : Diisi dengan tanda tangan perawat yang
menjadi saksisaat pemberian informasi
tersebut
11. Tanda tangan II : Diisi dengan tanda tangan pasien atau
keluarga pasien yang menerima informasi
tersebut
12. Saksi II : Diisi dengan tanda tangan keluarga pasien
yang menjadisaksi saat pemberian informasi
tersebut. Kalau tidak ada, dapat diisi dengan
tanda tangan perawat lain sebagai saksi
PETUNJUK PENULISAN

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI / INFORMASI (RM.3a.15-1)
Diagnosis : Diisi sesaui dengan diagnosis pasien
DPJP : Diisi sesuai nama dokter penanggungjawab pasien
Tanggal/jam : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam dilakukan
Pemberian edukasi dan informasi ke keluarga pasien
Materi edukasi : Diisi sesuai dengan materi atau informasi yang
Dismapaikan ke keluarag dan atau pasien
Kode dokumen : Diisi sesuai dengna kode pada leaf leat dari informasi
Yang disampaikan bila ada
Tanda tangan pasien/keluarga : Diisi dengan tanda tangan pasien atau keluarga yang
Menerima informasi
Tanda tangan staf RS : Diisi dengan tanda tangan petugas RS yang
Menyampaikan informasi
PETUNJUK PENULISAN

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI
Tempel Stiker Identitas Pasien pada kolom pojok kanan formulir

. 1. Materi edukasi : Diisi sesuai dengan materi edukasi yang akan
diberikan kepada pasien/ keluarga pasien
. 2. Nama edukator : Diisi sesuai dengan nama yang memberikan
edukasi
3. Nama penerima edukasi : Diisi sesuai dengan nama yang menerima
edukasi
4. Tanggal : Diisi sesuai dengan tanggal diberikan edukasi
5. Kebutuhan edukasi : Diisi sesuai dengan kebutuhan edukasi pasien
sesuai dengan yang pilihannya tertera pada
kolom, catat nomornya
6. Tujuan : Diisi sesuai dengan tujuan pemberian edukasi
kepada pasien sesuai dengan yang pilihannya
tertera di kolom, catat nomornya
7. Kemampuan belajar : Dicatat sesuai dengan yang pilihannya tertera
pada kolom, catat nomornya
8. Hambatan : Diisi sesuai dengan hambatan pasien yang
pilihannya tertera di kolom, catat nomornya
9. Kemauan belajar : Diisi sesuai dengan kemauan belajar pasien
yang pilihannya ada di kolom, catat nomornya
10. Intervensi hambatan : Diisi sesuai dengan intervensi untuk mengurangi
hambatan yang pilihannya tertera di kolom, catat
nomornya
11. Metode edukasi : Diisi sesuai dengan metode edukasi yang
pilihannya tertera di kolom, catat nomornya
12. Hasil : Diisi sesuai dengan hasil yang diharapkan dari

pemberian edukasi yang pilihannya tertera di
kolom, catat salah satu Edukator dan pasien/
keluarga menandatangani berkas
Kolom edukasi terdiri dari 5 kolom. Edukasi dilakukan oleh dokter, perawat, ahli gizi,
rehabilitasi medik, dan farmasi
PETUNJUK PENULISAN

FORMULIR APLIKASI RESTRAINT / ISOLASI (RM.41.15-1)
PasienAlasan menggunakan restraint :Diisi dengan cara memberi checklist
pada kolom sesuai dengan alasan
digunakannya restraint
Tanggal dan waktu aplikasi : Diisi dengan tanggal dan jam restraint
terpasang
Jenis restraint : Diisi dengan cara memberi check list

pada kolom sesuaidengan jenis
restraint yang digunakan oleh pasien
Batas waktu berlakunya restraint : Diisi dengan cara memberi checklist

pada kolom sesuai dengan kategori
usia pasien
Restraint dihentikan jika : Diisi dengan cara memberi check list

pada kolom sesuaidengan alasan
restraint dihentikan
Pilihan alternatif yang telah dicoba : Diisi dengan cara memberi checklist
pada kolom sesuaiallternatif lain yang
telah dicoba sebelum terestraint
Rencana asuhan keperawatan pasien : Diisi dengan cara memberi check list
pada kolom sesuai rencana asuhan
keperawatan yang akan diterapkan
Bagian evaluasi dan penilaian ulang penggunaan restraint no.1 s/d no.7dengan
melingkari salah satu jawaban ya atau tidak
Unit : Diisi dengan cara memberi check list

pada salah satu unit sesuai dengan
tempat pasien dirawat
Untuk pasien dengan perilaku destruktif / membahayakan no.1 s/d no.3dengan
melingkari salah satu jawaban ya atau tidak
Tanggal instruksi : Diisi sesuai dengan tanggal diberikan
instruksi restraint
Waktu instruksi diberikan : Diisi sesuai dengan jam diberikan
instruksi restraint
Nama dokter/perawat yang memeriksa :Diisi sesuai dengan nama dokter/perawat
yang memeriksa pasien
Tanda tangan pemeriksa : Diisi dengan tanda tangan pemeriksa

PETUNJUK PENULISAN
PEMBERIAN INFORMASI RESTRAINT (RM.41.15)
Perawat pelaksana tindakan : Diisi sesuai dengan nama perawat yang
Pemberi informasi : Diisi sesuai dengan nama dokter yang

memberikan Informasi tentang tindakan
tersebut
Penerima informasi / : Diisi sesuai dengannama pasien atau

nama keluargPemberi persetujuan
pasien yang menerima informasi /
memberi persetujuanTerhadap
tindakan tersebut
Paraf : Diisi dengan paraf pasien atau

keluarga pasien yang telah Menerima
penjelasan dengan sebelumnya
membaca Terlebih dahulu jenis dan isi
informasi yang diberikan
Dokter ….. : Diisi sesuai dengan nama dokter yang

memberikanInformasi tentang tindakan
tersebut
Saya / keluarga pasien ….. : Diisi sesuai dengan nama pasien atau
keluarga pasienYang telah menerima
informasi tentang tindakan tersebut
Tanda tangan : Diisi dengan tanda tangan dokter

yang telah memberiinformasi

Saksi I : Diisi dengan tanda tangan perawat
yang menjadi saksi Saat pemberian
informasi tersebut
Tanda tangan II : Diisi dengan tanda tangan pasien atau

keluarga pasien Yang menerima
informasi tersebut
Saksi II : Diisi dengan tanda tangan keluarga

pasien yang menjadi Saksi saat
pemberian informasi tersebut

PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN RESTRAINT (RM.41b.15)
Yang betanda tangan di bawah ini :
Nama (pertama) : Diis sesuai nama orang yang membuat pernyataan
Laki-laki /perempuan : Diisi dengan mencoret salah satu yang tidak sesuai jenis
kelamin
Tanggal lahir / umur : Diisi sesuai dengan tanggal lahir atau umur orang yang
Membuat pernyataan
Alamat : Diisi sesuai dengan alamat orang yang membuat
pernyataan
No.KTP/SIM/ID : Diisi sesuai nomor identitas orang yang membuat
pernyataan
Dengan ini menyatakanPENOLAKAN

untuk dilakukan :Diisi dengan menulis “ pemasangan restraint “
Terhadap : Diisi dengan memilih salah satu dengan mencoret yang

bukanPilihan
Nama (kedua) : Diisi sesuai nama pasien yang akan dipasang restraint
Laki-laki /perempuan :Diisi dengan mencoret salah satu yang tidak sesuai jenis kelamin
Tanggal lahir / umur : Diisi sesuai dengan tanggal lahir atau umur pasien yang
Akan dipasang restraint
Nomor RM : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien

Tangerang ,…/…/…jam… : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam dibuatnya
pernyataan
Yang menyatakan : Diisi dengan nama dan tanda tangan orang
yang membuat Pernyataan
Saksi 1 : Diisi dengan nama dan tanda tangan saksi dari
pihakKeluarga
Saksi 2 : Diisi dengan nama dan tanda tangan saksi dari
pihakperawat

PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR PESETUJUAN TINDAKAN RESTRAINT (RM.41c.15)
Yang betanda tangan di bawah ini :
Nama (pertama) : Diis sesuai nama orang yang membuat pernyataan
kelamin
Tanggal lahir / umur : Diisi sesuai dengan tanggal lahir atau umur orang yang
Membuat pernyataan
Alamat : Diisi sesuai dengan alamat orang yang membuat
pernyataan
No.KTP/SIM/ID : Diisi sesuai nomor identitas orang yang membuat
pernyataan
Dengan ini menyatakanPERSETUJUAN
untuk dilakukan :Diisi dengan menulis “ pemasangan restraint “
Terhadap : Diisi dengan memilih salah satu dengan mencoret yang
bukan Pilihan
Nama (kedua) : Diisi sesuai nama pasien yang akan dipasang restraint
kelamin
Tanggal lahir / umur : Diisi sesuai dengan tanggal lahir atau umur pasien yang
Akan dipasang restraint

Tangerang ,…/…/…jam… : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam dibuatnya
pernyataan
Yang menyatakan : Diisi dengan nama dan tanda tangan orang yang
membuat Pernyataan
Saksi 1 : Diisi dengan nama dan tanda tangan saksi dari pihak
Keluarga
Saksi 2 : Diisi dengan nama dan tanda tangan saksi dari pihak
perawat

CHECKLIST PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH
(ADM 02.06.0014)
Stiker Identitas Pasien : Diisi dengan memasang Stiker Identitas yang sesuai dengan
identitas pasien
CHECKLIST PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

Informed Consent : Beri tanda checklist sesuai dengan ada atau tidaknya surat
persetujuan tindakan transfusi darah
Tanggal Pemberian transfusi : Diisi sesuai dengan tanggal pemberian transfusi pasien
Jam Pemberian Transfusi : Diisi sesuai dengan jam mulai dan selesai transfusi pasien
Gol Darah : Diisi sesuai dengan golongan darah pasien
Jumlah Darah : Diisi sesuai dengan jumlah darah yang akan ditransfusi ke
pasien ( dalam satuan cc)
No Kantong : Diisi sesuai dengan nomor kantong darah transfusi pasien
Tanggal Kadaluarsa : Diisi sesuai dengan tanggal kadaluarsa darah yang akan di
transfusi ke pasien
1. Cocokan kantong darah, kartu label dengan menanyakan Identitas Pasien dan golongan
darah
Beri tanda checklist untuk memilih sesuai atau tidak sesuai pada setiap kolom Instruksi
Dokter, kolom Form Permintaan Transfusi Darah, kolom Kantong Darah, dan kolom
Kartu Label sesuai dengan keterangan masing-masing yang meliputi
a. Jenis darah : Diisi pada seluruh kolom checlist
b. Golongan darah : Diisi pada kolom permintaan darah, kantong darah, dan label
c. Kondisi kantong darah : Diisi pada kolom kantong darah dan kartu label
d. No kantong darah : Diisi pada kolom kantong darah dan kartu label
e. Tanggal Kadaluarsa : Diisi pada kolom kantong darah dan kartu label

2. Cocokan instruksi dokter di Rekam Medis, format permintaan transfusi darah, kantong
darah dan kartu label
Beri tanda checklist untuk memilih sesuai atau tidak sesuai pada kolom Gelang Identitas,
kolom Kantong Darah, dan kolom Kartu Label sesuai dengan nama lengkap pasien,
tanggal lahir pasien, no rekam Meids pasien, serta golongan darah pasien
3. Petugas yang memverifikasi data mencatat nama dan tanda tangan
4. Perawat yang memberikan transfusi mencatat nama dan tanda tangan

MONITORING PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH
(RM 56b.16)
Hari/Tanggal Transfusi : Diisi sesuai dengan hari dan tanggal transfusi
pasien
Diagnosa Medis : Diisi sesuai dengan diagnosa medis pasien
Nomor Formulir : Diisi sesuai dengan nomor formulir permintaan
darah pasien
Golongan Darah : Diisi sesuai dengan golongan darah pasien
Kantong Darah Ke : Diisi sesuai dengan urutan kantong darah yang
Nomor Stok : Diisi sesuai nomor stok darah pasien
UTD : Coret yang tidak perlu sesuai UTD pasien
Tanggal Kadaluarsa : Diisi sesuai tanggal kadaluarsa yang tertera pada
tiap kantong darah
Jenis Darah : Diisi sesuai dengan jenis darah yang tertera pada
tiap kantong darah
Golongan Darah ; Diisi sesuai dengan golongan darah yang tertera
pada kantong darah
Volume : Diisi sesuai dengan jumlah darah yang tertera pada
tiap kantong darah
Jam Keluar : Diisi sesuai dengan jam pengiriman darah pasien ke
UTD
Jam diterima ; Diisi sesuai dengan jam diterimanya darah dari UTD
Waktu Mulai : Diisi sesuai dengan waktu mulai transfusi darah
pasien
Waktu Selesai : Diisi sesuai dengan waktu selesai transfusi darah
pasien

Coret yang tidak perlu sesuai dengan verivikasi data identitas kantong darah, identitas
pasien dan keadaan kantong darah
Tekanan Darah : Diisi dengan mencatat hasil tekanan darah paien
sebelum dan selama transfusi berlangsung
Nadi : Diisi dengan mencatat nadi pasien sebelum dan
selama transfusi berlangsung
Suhu : Diisi dengan mencatat suhu pasien sebelum dan
selam transfusi berlangsung
Pernapasan : Diisi dengan mencatat pernapasan pasien sebelum
dan selama transfusi berlangsung
Intake (ml) : Diisi dengan mencatat intake pasien sebelum dan
Output (ml) : Diisi dengan mencatat output pasien sebelum dan
Reaksi Transfusi : Diisi sesuai dengan kode reaksi transfusi yang
tertera di bawah kolom monitoring
Pada pemberian kantong darah urutan terakhir (kantong darah I,II,dst), pencatatan hasil
tanda-tanda vital dan reaksi transfusi, selain dicatat sebelum dan selama transfusi juga
dicatat pada kolom 4 jam setelah transfusi terakhir
Petugas 1 dan petugas II menuliskan nama jelas dan paraf

PETUNJUK PENULISAN
PEMBERIAN INFORMASI TRANSFUSI DARAH
Tempel Stiker identitas Pasien pada kolom pojok kanan atas formulir
1. Perawat pelaksana tindakan : Diisi sesuai dengan nama perawat yang
2. Pemberi informasi : Diisi sesuai dengan nama dokter/ perawat yang
memberikanInformasi tentang tindakan tersebut
3. Penerima informasi / : Diisi sesuai dengan nama pasien atau nama
keluargapemberi persetujuan pasien yang
menerima informasi / memberi
persetujuanterhadap tindakan tersebut
4. Paraf : Diisi dengan paraf pasien atau keluarga pasien
yang telahmenerima penjelasan yang
sebelumnya sudah dijelaskan terlebih dahulu jenis
dan isi informasi yang diberikan
5. Dokter/Saya ….. : Diisi sesuai dengan nama dokter/ perawat yang
memberikan Informasi tentang tindakan tersebut
6. Saya / keluarga pasien ….. : Diisi sesuai dengan nama pasien atau keluarga
pasienyang telah menerima informasi tentang
tindakan tersebut
7. Tanda tanganI: Diisi dengan tanda tangan dokter/perawat yang telah memberi
informasi
8. Saksi I : Diisi dengan tanda tangan perawat yang
menjadi saksisaat pemberian informasi
tersebut
9. Tanda tangan II : Diisi dengan tanda tangan pasien atau
keluarga pasien yang menerima informasi
tersebut
10. Saksi II : Diisi dengan tanda tangan keluarga pasien
yang menjadisaksi saat pemberian informasi
tersebut. Kalau tidak ada, dapat diisi dengan
tanda tangan perawat lain sebagai saksi
PETUNJUK PENULISAN
DAFTAR TILIK RENCANA PEMULANGAN PASIEN (RM 22.15)
A. Edukasi selama perawatan : Diisi dengan cara memberi checklist sesuai edukasi
yangtelah diberikan kemudian diberi nama tanda
tangan petugas serta keluarga pasienpada kolom ttd
B. Edukasi tentang perawatan

di rumah : Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai
dengan edukasi yang diberikan untuk perawatan yang
dibutuhkan pasien di rumah, kemudian diberi nama,
tanda tangan petugas serta keluargapada kolom ttd
C. Persiapan Pemulangan : Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai
denganedukasi tentang persiapan pemulangan pasien
yang diberikan,kemudian diberi nama , tanda tangan
petugas dan keluarga pasien pada kolom Ttd. Dan untuk
tanggal pada pasien persiapan pemulangan diisidengan
tanggal kapan pasien harus control
Formulir rekam medis yang terkait :(dicek oleh dokter ruangan)
Semua pasien : Diisi dengan cara memberi check list pada kolom
sesuaidengan kelengkapan rekam medis pada file
pasien
Khusus bedah : Diisi dengan cara memberi check list pada kolom
sesuaidengan kelengkapan rekam medis pasien
bedah pada filePasien .(dicek oleh PPJP)
Paraf dokter ruangan : Diisi dengan paraf dokter yang mengecek kelengkapan
formulir Rekam Medis pasien
Paraf PPJP : Diisi dengan paraf perawat yang mengecek
kelengkapan Formulir Rekam Medis pasien
PETUNJUK PENULISAN
PERENCANAAN PULANG PASIEN/DISCHARGE PLANNING (RM.21.15)
1. Tanggal masuk : Disi sesuai dengan tanggal masuk pasien di
rawat inap
2. DPJP : Diisi sesuai dengan dokter penanggung jawab
pasien
3. Diagnosa utama : Diisi sesuai dengan diagnosa utam pasien
4. Diagnosa sekunder : Diisi sesuai dengan diagnosa sekunder pasien
5. Transportasi pulang : Diisi sesuai dengan transportasi yang akan
digunakan pasien saat pulang, check lisst sesuai dengan jenis transportasi
6. Check list sesuai dengan kebutuhan pasien yang memerlukan pendamping selama
proses di perjalanan pulang
7. Obat yang dibawa pulang : Diisi sesuai dengan obat pulang pasien
8. Check list sesuai dengan kebutuhan pasien yang memerlukan bantuan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari
9. Check list sesuai dengan kebutuhan pasien yang membutuhkan diet dan edukasi gizi
yang kompleks yang terkait penyakitnya
10.Check list sesuai dengan kebutuhan pasien dalam penanganan nyeri
11.Check list sesuai dengan perkiraan pasien akan membutuhkan pengelolaan penyakit
secara berkelanjutan di luar Rumah Sakit
12.Check list sesuai dengan kebutuhan pasien dalam penanganan pasien berkelanjutan.
Tulis nama pendamping terlatih serta kebutuhan lainnya ( bila ada)
13.Catat kebutuhan konsultasi pasien (bila ada)
14.Pasien/penanggung jawab pasien menandatangani formulir
15.DPJP menandatangani formulir serta menuliskan tanggal dan jam perencanaan pulang
pasien
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR REKONSILIASI OBAT (RM.45a.15)
1. DAFTAR OBAT YANG MENYEBABKAN ALERGI
i. Tanggal : Diisi sesuai dengan tanggal pemakaian obat yang
menyebabkan alergi pasien
ii. Daftar obat yang menyebabkan alergi : Diisi sesuai dengan nama obat yang
menimbulkan alergi pada pasien
iii. Keparahan Reaksi Obat: Diisi dengan check list sesuai dengan respon dan
reaksi alergi pasien terhadap obat
iv. Beri tanda check list sesuai kolom apabila pasien tidak ada alergi atau tidak
tahu ada alergi
2. DAFTAR OBAT
i. No : Diisi sesuai dengan no urut pencatatan formulir
ii. Obat-Obatan : Diisi sesuai dengan obat-obatan pasien yang
ada di rumah termasuk vitamin, herbal, obat
yang diresepkan,dll
iii. Dosis : Diisi sesuai dengan dosis obat pasien
iv. Waktu Pemberian : Diisi sesuai dengan waktu pemberian obat
pasien
v. Alasan/ Indikasi Obat : Diisi sesuai dengan indikasi pemberian obat
pasien
vi. Dilanjutkan Pada Saat Rawat Inap : Diisi dengan check list sesuai dengan
pemakaian obat pasien yang dilanjutkan
di rawat inap
vii. Dilanjutkan Pada Saat Pulang : Diisi dengan check list sesuai dengan
pemakaian obat pasien yang dilanjutkan
saat pulang
viii. Beri tanda check list sesuai kolom apabila pasien tidak mengkonsumsi obat,
membawa obat dari rumah, atau obat sudah diserahkan pada perawat
3. DAFTAR OBAT YANG DIBAWA OLEH PASIEN
I. Catat nama obat-obatan yang dibawa oleh pasien lengkap dengan dosisnya
II. Catat tanggal, jam, nama pasien/keluarga serta nama petugas yang
dilengkapi dengan tanda tangan masing-masing saat pasien masuk rawat
inap dan pada saat pasien pulang
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR RESUME MEDIS (RM.46.15)
1. Nama Pasien : Diisi sesuai dengan nama pasien

2. NRM : Diisi sesuai dengan nomor RM pasien
3. Tanggal Lahir : Diisi sesuai dengan tanggal lahir pasien
5. Jenis Kelamin : Diisi dengan melingkari huruf L apabila laki-laki dan
lingkari huruf P apabila perempuan
6. Tanggal Masuk : Diisi sesuai dengan tanggal masuk rawat inap pasien
7. Tanggal Keluar/Meninggal: Diisi sesuai dengan tanggal pasien keluar dari rawat
inap atau meninggal
8. Indikasi Rawat Inap : Diisi sesuai dengan indikasi Pasien harus di rawat inap
9. Ruang Rawat Terakhir : Diisi sesuai dengan ruang rawat pasien terakhir
10. Penanggung Pembayaran: Diisi sesuai dengan penanggung pembayaran rawat
inap pasien
11. Ringkasan Rawat Inap : Diisi sesuai dengan riwayat penyakit pasien
12. Pemeriksaan Fisik : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik pasien
sebelum keluar dari rawat inap yang meliputi tekanan
darah, suhu, nadi dan frekuensi napas.
13. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik Terpenting : Diisi sesuai dengan pemeriksaan
penunjang/ diagnostik terpenting pasien yang telah dilakukan beserta hasilnya
14. Terapi/ Pengobatan Selama di Rumah Sakit: Diisi sesuai dengan pengobatan
pasien selama di rawat
15. Hasil Konsultasi : Diisi sesuai dengan hasil konsultasi pengobatan dan
perawatan pasien ( apabila diperlukan)
16. Diagnosa Utama : Diisi sesuai dengan diagnosa utama pasien
17. Diagnosa Sekunder : Diisi sesuai dengan diagnosa sekunder pasien
18. Tindakan/ prosedur : Diisi sesuai dengan tindakan yang telah dilakukan
terhadap pasien
19. ICD 10 : Diisi sesuai dengan kode dari diagnosa penyakit pasien
20. ICD 9 : Diisi sesuai dengan kode dari tindakan medis pasien
21. Alergi/ reaksi Obat : Diisi sesuai dengan alergi/alergi obat pasien (jika ada)
22. Hasil Laboratorium Belum Selesai : Diisi sesuai dengan hasil laboratorium pasien
yang belum selesai ( jika ada)
23. Diet : Diisi sesuai dengan diet pasien selama di rawat inap
24. Instruksi/ Anjuran dan Edukasi: Diisi sesuai dengan instruksi/ anjuran dan edukasi
pasien setelah keluar dari rumah sakit
25. Kondisi Waktu Keluar : Diisi dengan check list sesuai dengan kondisi pasien
saat pulang dari rawat inap
26. Cara Keluar : Diisi dengan check list sesuai dengan cara keluar pasien
dari rawat inap
27. Tindak lanjut : Diisi dengan check list sesuai dengan tindak lanjut
pengobatan pasien setelah di rawat inap
28. Terapi Pulang : Diisi sesuai dengan obat pulang pasien yang terdiri dari
nama obat, jumlah, dosis, frekuensi, dan cara pemberian
29. Catat tanggal dan jam pengisian formulir resume medis serta tanda tangan dan
nama lengkap dokter penanggung jawab pelayanan
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR RESUME PASIEN PULANG RAWAT INAP KEPERAWATAN (RM.46a.15)
1. KEADAAN PASIEN PADA SAAT PULANG

a. Cara Pasien Keluar : Diisi dengan check list sesuai dengan
cara pasien keluar dari rawat inap
b. Kondisi Pasien Saat keluar : Diisi dengan check list sesuai dengan
kondisi pasien saat keluar dari rawat
inap
c. Tingkat kesadaran : Diisi dengan check list sesuai dengan
tingkat kesadaran pasien saat pulang
dari rawat inap
d. Visus :Diisi sesuai dengan visus mata kanan
(OD) dan mata kiri (OS) pasien
e. Tekanan Bola Mata : Diisi sesuai dengan tekanan boal mata
kanan (OD) dan mata kiri (OS) pasien
f. Observasi Terakhir : Diisi dengan vital sign pasien saat mau
pulang yang meliputi tekanan darah
(TD), nadi (N), respirasi (RR), serta
suhu (S)
g. Posisi Tidur : Diisi dengan check list sesuai dengan
anjuran yang diberikan kepada pasien
mengenai posisi tidur di rumah
h. Hasil yang Diserahkan Saat Pulang: Diisi dengan check list sesuai dengan
hasil pemeriksaan penunjang atau berkas-berkas lain yang dibawa pasien
saat pulang
2. PENDIDIKAN PASIEN
a. Pendidikan Kesehatan : Diisi dengan check list sesuai dengan
prndidikan kesehatan yang diberikan kepada
pasien
b. Instruksi Kontrol : Diisi sesuai dengan instruksi kontrol
pasien
yang meliputi nama dokter saat kontrol, hari dan
tanggal kontrol serta jam dan no pendaftaran
saat kontrol
c. Terapi Diet : Diisi dengan check list sesuai dengan terapi diet
pasien yang dilanjutkan di rumah
d. Obat-Obatan yang Diberikan: Diisi sesuai dengan obat yang dibawa
pulang pasien yang meliputi nama obat, dosis dan waktu pemberian
3. EVALUASI PENDIDIKAN KEPADA PASIEN DAN KELUARGA

a. Evaluasi pemahaman : Diisi dengan check list sesuai dengan
pemahaman verbal pasein
b. Hambatan Pada Pasien : Diisi dengan check list sesuai dengan
hambatan
saat memberikan pendidikan kepada pasien dan
keluarga
c. Intervensi Hambatan : Diisi dengan check list sesuai dengan intervensi
hambatan pasien
d. Pemberi dan penerima Pendidikan : Diisi dengan tanggal dilakukan
pendidikan kesehatan serta tanda tangan perawat sebagai pemberi
pendidikan dan pasien / keluarga sebagai penerima pendidikan
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR SURVEILANS (RM 43.15)
1. Tanggal Masuk RS : Diisi sesuai dengan tanggal masuk pasien di rawat inap
2. Dx. Medis : Diisi sesuai dengan diagnosa medis pasien
3. Pada pengisian kolom Pemakaian Alat, Kejadian Infeksi, TB ( Tirah Baring ),
Phlebitis, Dekubitus, dan Kultur diberi tanda check list apabila ya/ ada dan tanda
strip apabila tidak/ tidak ada yang disesuaikan dengan hari perawatan
4. Suhu : Diisi sesuai dengan suhu pasien
5. Hasil Kultur : Diisi sesuai dengan hasil kultur yang telah dilakukan
kepada pasien
6. Antibiotik : Diisi sesuai dengan terapi antibiotik yang diberikan
kepada pasien
7. Radiologi dan Lab : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan radiologi dan
laboratorium yang telah dilakukan pasien
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR SURVEILANS INFEKSI LUKA OPERASI (ILO) DI RUANGAN RAWAT INAP
(RM 43a.15)
1. Tanggal Masuk RS: Diisi sesuai dengan tanggal masuk pasien di
rawat inap
2. IDENTITAS PASIEN
a) Tanggal Masuk : Diisi sesuai dengan tanggal masuk pasien di
rawat inap
b) Kamar : Diisi sesuai dengan kamar perawatan pasien
c) Diagnosa : Diisi sesuai dengan diagnosa pasien
d) Tanggal keluar/ Meninggal : Diisi sesuai dengan tanggal keluar pasien dari
rawat inap/ meninggal
e) Pindah Rumah Sakit : Diisi sesuai dengan nama rumah sakit rujukan
Pasien
3. PEMAKAIAN MIKROBA/ANTIBIOTIKA
Diisi sesuai dengan pengobatan antibiotik yang diberikan kepada pasien sebelum dan
sesudah operasi. Dicatat lengkap sesuai dengan dosis dan tanggal pemberian obat
antibiotik tersebut
4. TINDAKAN OPERASI
i) Tanggal Operasi : Diisi sesuai dengan tanggal operasi pasien

ii) Nama Tindakan Operasi : Diisi sesuai dengan nama tindakan operasi
pasien
iii) Nama Operator : Diisi sesuai dengan nama petugas operator
operasi pasien
iv) Lamanya Operasi : Diisi sesuai dengan lama operasi pasien
v) Jenis Operasi : Diisi dengan check list sesuai dengan jenis

operasi pasien
vi) Tindakan Operasi : Diisi dengan check list sesuai dengan tindakan
operasi pasien
5. KRITERIA ILO (INFEKSI LUKA OPERASI)

Infeksi pada luka operasi dalam waktu 30 hari setelah prosedur pembedahan dengan
kriteria salah satu dibawah ini:
i) Beri tanda check list pada kolom Ada serta catat tanggalnya apabila keluar
cairan purelun dari inisial superfisial dan beri tanda check list pada kolom Tidak
Ada serta catat tanggalnya apabila tidak keluar cairan purelun
ii) Catat tanggal pemeriksaan apabila pasien diperiksa kultur
iii) Beri tanda check list sesuai dengan kolom tanda-tanda infeksi dan catat
tanggalnya sesuai dengan ada dan tidak ada tanda-tanda infeksi tersebut
iv) Beri tanda check list sesuai dengan ada/ tidak ada ILO
v) Catat tanggal pencatatan surveilans dan bubuhi tanda tangan dan nama jelas
perawat penanggung jawab pasien serta tanda tangan dan nama jelas infection
Prevention Control Nurse
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR SURVEILANS INFEKSI RUMAH SAKIT (RM 43b.15)
2. Faktor resiko : Diisi dengan check list pada kolom sesuai dengan faktor
resiko infeksi pasien
3. IADP DAN PHLEBITIS
i. Beri tanda check list pada kolom sesuai dengan pemasangan alat pada pasien
ii. Catat jenis vena pada kolom tempat insersi, catat tanggal pemasangan,catat
unit,catat nama perawat yang melakukan tindakan, catat suhu pasien, serta beri
tanda check list pada salah satu/lebih apabila terdapat tanda-tanda infeksi
berupa menggigil/nyeri/kalor/bengkak/IADP Phlebitis
iii. Beri tanda check list sesuai dengan dilakukan atau tidak pemeriksaan kultur pus.
Apabila dilakukan maka catat tanggal pemeriksaannya beserta hasilnya
iv. Beri tanda check list sesuai dengan tujuan pemasangan dan lingkari salah satu
keterangannya yang memang berkaitan
4. INFEKSI SALURAN KEMIH
i. Beri tanda check list sesuai dengan pemasangan kateter urine pasien
ii. Catat jenis kateter urine pada kolom pemasangan, catat tanggal
pemasangan,catat unit,catat nama perawat yang melakukan tindakan, catat suhu
pasien, serta beri tanda check list pada salah satu/lebih apabila terdapat tanda-
tanda infeksi berupa anyang anyangan/nyeri supra pablic/nyeri berkemih/pus/ISK
5. VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMOBIA (VAP)
i. Catat tanggal pemasangan
ii. Beri tanda check list sesuai dengan pemasangan ventilator pasien
iii. Beri tanda check list sesuai dengan ada tidaknya demam pada pasien
iv. Beri tanda check list sesuai dengan sekresi dahak purulent pasien
v. Beri tanda check list sesuai dengan nilai FIO2/PO2 (mmHg)
vi. Beri tanda check list sesuai dengan pemeriksaan kultur aspirat/biopsis pasien
vii. Beri tanda check list sesuai dengan pemasangan VAP pasien
viii. Catat tanggal pencatatan surveilans dan bubuhi tanda tangan dan nama jelas
perawat penanggung jawab pasien serta tanda tangan dan nama jelas infection
Prevention Control Nurse.
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR ASESMEN GIZI AWAL (SGA)
Pengisian formulir Asesmen Gizi Awal ( SGA ) dilakukan dengan cara menuliskan huruf
A/B/C pada salah satu kolom yang sesuai dengan penilaian gizi awal pasien. Kolom A untuk
status gizi baik, kolom B untuk malnutrisi sedang, dan kolom C untuk malnutrisi berat
Nama : Diisi sesuia dengan nama pasien
Tanggal Lahir : Diisi sesuai dengan tanggal lahir pasien
Ruang : Diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien
1. Perubahan Berat Badan
a. Catat kisaran berat badan pasien seperti biasanya ( catat waktunya )
b. Dibandingkan dengan berat badan pasien sekarang, adakah gambaran perubahan
yang signifikan atau tidak. Beri tanda check list sesuai dengan hasil pengkajian
tersebut
2. Perubahan Intake Makanan : Beri tanda check list sesuai dengan perubahan
intake makanan pasien
3. Perubahan Gastrointestina : Beri tanda check list sesuai dengan perubahan
gastointestinal pasien
4. Perubahan Kapasitas Fungsional : Beri tanda check list sesuai dengan perubahan
kapasitas fungsional pasien
5. Penyakit dan Hubungannya dengan Kebutuhan Gizi
a. Catat diagnosis medis pasien
b. Beri tanda check list sesuai dengan apakah diagnosa tersebut ada hubungannya
dengan kebutuhan metabolik
6. Pemeriksaan Fisik : Beri tanda check list dan keterangan sesuai
dengan pemeriksaan fisik pasien
7. Catat tanggal dan jam pelaksanaan asesmen gizi awal
8. Catat nama dan tanda tangan dietisien yang melakukan asesmen
9. Tindak lanjut dari Asesmen Gizi Awal
a. Apabila penilaian SGA baik ( A ) maka tulis nama diet pasien seuai standar RS
dan asesmen akan di ulang setiap 3 hari
b. Apabila penilaian SGA termasuk sedang (B) dan berat (C) maka perlu
asesmen gizi lanjut
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR SKRINNING GIZI AWAL DENGAN
MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL)
Formulir Skrinning Gizi Awal menggunakan skor mulai dari skor terendah yaitu 0 sampai
dengan skor tertinggi yaitu 4 sesuai dengan penilaian gizi pasien dengan parameter tertentu
Paramete rBeri tanda check list sesuai dengan skrinning gizi pasien yang mencakup riwayat
penurunan berat badan pasien dalam 6 bulan terakhir.Beri tanda check list sesuai dengan
skrinning gizi pasien yang mencakup tentang asupan makan pasien Beri tanda check list
sesuai dengan skrinning gizi pasien yang mencakup tentang riwayat penyakit pasien seperti
hipertensi, diabetes melitus, dan jantung Catat total skor skrinning gizi awal pasien Bila skor
≥ 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi
Ruang : Diisi sesuai dengan ruang rawat inap pasien
1. Perubahan Berat Badan
c. Catat kisaran berat badan pasien seperti biasanya ( catat waktunya )
d. Dibandingkan dengan berat badan pasien sekarang, adakah gambaran perubahan
yang signifikan atau tidak. Beri tanda check list sesuai dengan hasil pengkajian
tersebut
2. Perubahan Intake Makanan : Beri tanda check list sesuai dengan perubahan intake
makanan pasien
3. Perubahan Gastrointestinal : Beri tanda check list sesuai dengan perubahan
gastointestinal pasien
4. Perubahan Kapasitas Fungsional : Beri tanda check list sesuai dengan perubahan
kapasitas fungsional pasien
5. Penyakit dan Hubungannya dengan Kebutuhan Gizi
a. Catat diagnosis medis pasien
b. Beri tanda check list sesuai dengan apakah diagnosa tersebut ada hubungannya
dengan kebutuhan metabolik
c. Pemeriksaan Fisik : Beri tanda check list dan keterangan sesuai dengan
pemeriksaan fisik pasien
6. Catat tanggal dan jam pelaksanaan asesmen gizi awal
7. Catat nama dan tanda tangan dietisien yang melakukan asesmen
8. Tindak lanjut dari Asesmen Gizi Awal
a. Apabila penilaian SGA baik ( A ) maka tulis nama diet pasien seuai standar RS dan
asesmen akan di ulang setiap 3 hari
b. Apabila penilaian SGA termasuk sedang (B) dan berat (C) maka perlu asesmen gizi
lanjut
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK
Tanggal : Diisi dengan tanggal mulai asuhan gizi pada anak
Diagnosa medis : Diisi sesuai dengan diagnosa medis pasien
Antropometri
Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien
BB : Diisi dengan berat badan pasien
TB : Diisi dengan tinggi badan pasien
LLA : Diisi sesuai dengan pemeriksaan lingkar lengan atas pasien
BB Ideal : Diisi sesuai dengan perhitungan BB ideal pasien
Hasil antropometri juga di hitung dalam bentuk persentase
Biokimia : Diisi sesuai dengan hasil laboratorium pasien
Klinik/ Fisik : Diisi sesuai dengan pemeriksaan fisik pasien
Riwayat Gizi
Alergi Makanan : Diisi dengan check list sesuai dengan alergi makanan pasien
Alergi Obat : Diisi sesuai dengan alergi obat pasien. Jika tidak ada, beri tanda
strip (-)
Pola Makan : Diisi sesuai dengan pola makan pasien setiap hari
Total Asupan
Hitung total asupan dan perhitungan kebutuhan energi, protein, dan cairan pasien
Riwayat Personal : Diisi sesuai dengan riwayat pasien yang berhubungan dengan
nutrisi
Diagnosa Gizi : Diisi sesuai dengan diagnosa gizi pasien
Intervensi Gizi : Diisi sesuai dengan intervensi gizi yang dilakukan terhadap pasien
Monitoring dan Evaluasi : Diisi sesuai dengan monitoring dan evaluasi selanjutnya
setelah dilakukannya intervensi
Ahli Gizi menuliskan nama dan tanda tangan
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR ASUHAN GIZI
Tanggal : Diisi sesuai dengan tanggal mulai asuhan gizi pada pasien
Diagnosa Medis : Diisi sesuai dengan diagnosa medis pasien
Antropometri
IMT : Diisi sesuai dengan perhitungan Index Massa Tubuh pasien
Lingkar Lengan Atas : Diisi sesuai dengan pengukuran lingkar lengan atas pasien
Tinggi Lutut : Diisi sesuai dengan tinggi lutut pasien
Biokimia : Diisi sesuai dengan hasil laboratorium pasien
Klinik/ Fisik : Diisi sesuai dengan pemeriksaan klinik dan fisik pasien
Alergi Makanan : Diisi dengan check list sesuai dengan alergi makanan pasien
Alergi Obat : Catat alergi obat pasien. Jika tidak ada, beri tanda (-)
Pola Makan : Diisi sesuai dengan pola makan pasien setiap hari
Riwayat Personal : Diisi sesuai dengan riwayat pasien yang berhubungan dengan
nutrisi
Diagnosa Gizi : Diisi sesuai dengan diagnosa gizi pasien
Intervensi Gizi : Diisi sesuai dengan intervensi gizi yang dilakukan terhadap
pasien
Monitoring dan Evaluasi : Diisi sesuai dengan monitoring dan evaluasi lanjutan setelah
intervensi dilakukan
Ahli gizi menuliskan nama dan tanda tangan
PETUNJUK PENULISAN
ASSESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN KELUARGA (RM.14.151)
Assesmen awal dan ulang tanggal : Diisi sesuai tanggal dilakukan assesmen
Pukul : Diisi sesuai jam assesmen dilakukan
1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
1.1 kegawatan pernafasan : Diisi dengan cara memberi check list pada
kolom sesuai Dengan kegawatan pernafasan
pada pasien
1.2 kehilangann tonus otot : Diisi dengan cara memberi check list pada
kolom sesuai Dengan kehilangan tonus otot
pada pasien
1.3 nyeri : Diisi dengan cara memberi check list pada salah
satu kolom Ya atau tidak. Jika ya tuliskan nyeri
apa
1.4 perlambatan sirkulasi : Diisi dengan cara memberi check list pada
kolom sesuai Dengan perlambatan sirkulasi pada
pasien
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
Diisi dengan cara memberi check list pada salah satu kolom sesuai dengan factor
yang mempengaruhi gejala fisik pasien
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien
Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai dengan masalah
keperawatan yang muncul
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga
Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai dengan kebutuhan spiritual
pasien
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga
Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai dengan kebutuhan spiritual
Pasien
6. Status psikososial dan keluarga
6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini
Diisi dengan cara memberi check list pada kolom “ya” atau” tidak” . Jika ya
lengkapi denganNama, tempat tinggal, no telp dan hubungannya dengan
pasien
6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya
Diisi dengan caramemberi check list pada salah satu kolom sesuai rencana
perawatan pasien Selanjutnya
6.3 Reaksi pasien atas penyakitnya
Assesmen informasi : Diisi dengan cara mengisi salah satu kolom yang Sesuai
dengan tahap fase terminal sesuai yang dialamipasien
Masalah keperawatan : Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai
Masalah keperawatan yang muncul pada pasien
6.4 Reaksi keluarga atas penyakit pasien
Assesmen informasi : Diisi dengan caramemberi check list pada kolom sesuai
Dengan tahap fase terminal yang dialami keluarga
Terhadap kondisi pasien
Masalah keperawatan : Diisi sesuai dengan masalah keperwatan yang timbul
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi
pelayanan lain :
Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuia dengan kebutuhan pasien terhadap
dukungan
8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain :
Diisi dengan cara memberi check list pada kolom sesuai keputusan pasien / keluarga bila
terjadi Kematian.
9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan
Assesmen informasi : Diisi dengan cara memberi tanda check list pada kolom
sesuaiFactor resiko bagi keluarga
Masalah keperawatan : Diisi dengan cara memberi tanda check list pada kolom
sesuai Masalah keperawatanyang muncul
Perawat : Diisi dengan nama perawat yang melakukan assesmen
Dokter jaga/DPJP : Diisi sesuai dengan nama dokter jaga/DPJP yang
mengetahuiHasil assesmen perawat tersebut.
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
TERMINAL
Nama : Diisi dengan nama pasien

No RM : Diisi dengan nomor RM pasien
Umur : Diisi dengan umur pasien
Nama Dokter : Diisi dengan nama DPJP
Nama PN : Diisi dengan nama PPJP
Atau tempel Stiker Identitas Pasien pada kolom pojok kanan atas formulir
Tgl / Jam : Diisi dengan tanggal dan jam pengkajian pasien
No DX : Diisi dengan nomor urut diagnosa keperawatan
Tabel Diagnosa Keperawatan
Diisi dengan check list sesuai kategori diagnosa keperawatan sesuai dengan masalah
keperawatan yang terjadi saat ini.
DS : Data Subjektif pasien yang berhubungan dengan
diagnosa keperawatan yang ditegakkan
DO : Data Objektif pasien yang berhubungan dengan
Tabel Perencanaan
Tujuan : Catat waktu penyelesaian masalah
Kriteria Hasil : Check list sesuai dengan kriteria hasil yang
diharapkan
Rencana Tindakan : Check list sesuai dengan rencana tindakan yang
akan diterapkan sesuai dengan diagnosa dan
tujuan
Implementasi : Check list sesuai dengan implementasi yang
dilakukan
Tabel Evaluasi
Diisi dengan respon pasien terhadap implementasi yang di berikan
S : Data subjektif pasien pasca implementasi

O : Data objektif pasien pasca implementasi
A : Analisa perawat setelah implementasi dilakukan,
apakah sudah teratasi atau belum
P : Diisi dengan rencana selanjutnya
Tabel Nama Perawat
Diisi dengan nama perawat yang melakukan Asuhan Keperawatan serta paraf
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR SEBAB KEMATIAN (RM.46b.15)
Tempel Identitas Pasien pada kolom pojok kanan atas formulir

1. SEBAB KEMATIAN
a. Catat penyakit/ keadaan yang langsung mengakibatkan kematian pasien atau
penyakit-penyakit (bila ada) yang menjadi lantaran timbulnya sebab kematian
serta lamanya mulai sakit pasien hingga meninggal dunia
b. Catat penyakit-penyakit lain yang berarti dan mempengaruhi pula kematian
pasien tersebut
2. KETERANGAN KHUSUS
a. Mati Karena Rudapaksa : Menjelaskan sebab kematian pasien
apabila karena rudapaksa yang meliputi
macam rudapaksa, cara kejadian
rudapaksa, kerusakan tubuh yang jelas,
bunuh diri, kecelakaan dll
b. Kelahiran Mati : Menjelaskan dan mencatat sebab
kematian pasien apabila karena
kelahiran mati
c. Persalinan kehamilan : Menjelaskan dan mencatat sebab
kematian pasien apabila karena
persalinan kehamilan
d. Operasi : menjelaskan dan mencatat sebab
kematian pasien apabila karena operasi
e. Dokter yang memberi keterangan sebab kematian menuliskan tanggal, nama
jelas dan tanda tangan
PETUNJUK PENULISAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN (RM.46c.15)
1. Nomor Urut kematian : Diisi sesuai dengan nomor urut kematian

pasien dalam satu bulan / Bulan (angka romawi) /
Tahun / Unit / RSSAC
2. IDENTITAS JENAZAH ( SESUAI KTP )
a. Nama Lengkap : Diisi sesuai dengan nama lengkap jenazah

b. Nomor Rekam medis : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis
jenazah
c. Jenis kelamin : Diisi sesuai dengan jenis kelamin jenazah
d. Tempat/Tanggal lahir : Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal lahir
jenazah
e. Alamat Tempat Tinggal : Diisi sesuai dengan alamat tempat tinggal
jenazah
f. Tanggal Meninggal : Diisi sesuai dengan tanggal meninggal jenazah
g. Tempat Meninggal : Diisi sesuai dengan tempat meninggal jenazah
h. Pemeriksaan Jenazah/nama : Diisi dengan mencoret salah satu pihak yang
tidak memeriksa jenazah
i. Tanggal Pemeriksaan : Diisi sesuai dengan tanggal pemeriksaan
jenazah
j. Jenis Pemeriksan : Diisi dengan mencoret salah satu jenis
pemeriksaan yang tidak dilakukan terhadap
jenazah
3. PENYEBAB KEMATIAN
a. Kematian Umur 8 hari ke atas : Diisi sesuai dengan diagnosa penyebab
langsung dan diagnosa penyebab yang
mendasari kematian jenazah. ICD X
diisi dengan kode diagnosa
b. Kematian Umur 0-7 hari : Diisi sesuai dengan diagnosa penyebab

kematian bayi dan atau diagnosa
penyebab utama ibu dari bayi yang
meninggal. ICD X diisi dengan kode
diagnosa
4. CARA KEMATIAN
a. Cara kematian diisi dengan melingkari item yang sesuai dengan cara kematian
pasien tersebut
b. Catat tanggal pembuatan surat kematian serta lengkapi dengan stempel RS,
nama dan tanda tangan dokter yang menyatakan kematian
PETUNJUK PENULISAN
FORM TRANSFERPASIEN ANTAR RUMAH SAKIT (RM.19b.15-1)
1. Jenis kelamin : Diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien
2. DPJP : Diisi sesuai dengan nama dokter penanggung
Jawab pasien
3. Dokter konsulen 1 : Diisi sesuai dengan nama dokter konsulan 1Bila ada
4. Dokter konsulen 2 : Diisi sesuai dengan nama dokter konsulan 2Bila ada
5. Diagnosis masuk : Diisi sesuai dengan diagnosa awal masuk pasien
6. Alasan Transfer : Diisi sesuai dengan alasan pasien di rujuk ke RS lain
7. Tanggal masuk : Diisi sesuai dengan tanggal masuk pasien
8. Ruang / Kamar : Diisi sesuai nama ruangan atau no. kamar pasien
berasal
12. Tanggal/Jam Pindah : Diisi sesuai dengan tanggal, bulan , tahun dan jam
pasien di rujuk
13. Pindah ke Rumah Sakit : Diisi sesuai dengan nama Rumah Sakit yang dituju
14. Diagnosis sekarang : Diisi sesuai dengan diagnosis pasien saat ini
VI. RINGKASAN RIWAYAT PASIEN

Anamnesis
Keluhan utama : Diisi sesuai dengan keluhan utama pasien
Riwayat penyakit : Diisi sesuai dengan riwayat penyakit yang pernah
diderita oleh pasien
Riwayat Alergi : Diisi sesuai dengan riwayat alergi pasien
Risiko Jatuh : Diisi sesuai dengan penilaian risiko jatuh pasien
Risiko Nyeri : Diisi sesuai dengan penilaian risiko nyeri pasien
pemeriksaan Fisik

tensi, suhu, Nadi saat pengkajian
dilakukan
Status generalis : Diisi sesuai dengan keadaan umum
pasien
Status Khusus : Diisi sesuai dengan keadaan khusus
pasien (bila ada)
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG SUDAH DILAKUKAN
Diisi sesuai dengan pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan kepada
pasien sebelum pasien di rujuk
VIII. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN
Diisi sesuai dengan tindakan medis yang sudah dilakukan kepada pasien
sebelum pasien tersebut di rujuk
IX. PEMBERIAN TERAPI
Infus : Diisi sesuai dengan terapi infus yang telah didapat
oleh pasien sebelum di rujuk
Obat injeksi : Diisi sesuai dengan obat-obat injeksi yang telah
diberikan kepada pasien sebelum di rujuk
Transfusi : Diisi sesuai dengan jenis transfusi dan catat jumlahnya
apabila pasien tersebut diberikan terapi transfusi
Obat oral : Diisi sesuai dengan obat-obat oral yang telah di Berikan
kepada pasien sebelum di rujuk
Derajat Kebutuhan Perawatan Pasien : Diisi dengan membuat tanda check list
pada salahSatu kolom sesuai dengan
level kategori pasien transfer
X. KONDISI PASIEN
Sebelum transfer
pasien Sebelum dilakukan transfer

pasien Sebelum transfer
tensi, suhu, Nadi sebelum pasien
dilakukan transfer
tindakan Yang dianggap penting
sebelum pasien ditransfer
Petugas medis yang menyerahkan : Diisi dengan nama petugas / perawat
yang Melakukan transfer
Setelah transfer
pasien Sesudah dilakukan transfer
pasienSesudah dilakukan transfer
tensi, suhu, Nadi sesudah pasien
dilakukan transfer
tindakan Yang dianggap penting
setelah pasien di transfer
Petugas medis yang menerima : Diisi sesuai dengan nama petugas /
perawat yang Menerima transfer
pasien
PETUNJUK PENULISAN
PENGAWASAN PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN KE RUMAH SAKIT LAIN
(RM.25.15 )
Stiker identitas pasien : Diisi dengan menempelkan stiker identitas pasien
Tanggal/Jam : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam pasien mulai
dibawa dalam ambulance
Diagnosa : Diisi sesuai dengan diagnosa pasien
Alergi : Diisi dengan cara melingkari salah satu sesuai dengan
ada/tidaknya riwayat alergi pasien dan tulis jenis alergi
apabila terdapat alergi
Kesadaran : Diisi sesuai dengan tingkat kesadaran pasien
Keadaan Umum : Diisi sesuai dengan keadaan umum pasien
Riwayat Penyakit : DIisi dengan check list sesuai dengan riwayat penyakit
pasien
Alat Pemasangan Infus : Diisi sesuai dengan lokasi pemasangan infus pasien,
cairan yang terpasang pada infusan pasien, jumlah infus
yang sudah terpasang dengan jumlah tetesannya, alat
bantu yang terpasang lainnya bila ada
Tidakan/Obat yang diberikan : Diisi sesuai dengan tindakan dan obat-obatan yang
telah diberikan kepada pasien sebelum di rujuk
Kelengkapan Rekam medis : Diisi dengan check list sesuai dengan kelengkapan
rekam medis yang akan di bawa dalam proses rujuk
Pemeriksaan penunjang : Diisi dengan check list sesuai dengan hasil
pemeriksaan yang akan di bawa dalam proses rujuk
Tindakan/Obat di Perjalanan : Diisi apabila selama perjalanan merujuk pasien
dilakukan tindakan dan pengobatan terhadap pasien
yang akan dirujuk tersebut
Monitoring Selam Transfer : Diisi dengan hasil observasi yang dilakukan petugas
selama perjalanan merujuk pasien seperti TD, nadi,
pernafasan,saturasi oksigen, obat-obatan yang
diberikan, serta jam observasi
Yang menyerahkan Pasien serta Yang Menerima pasien menuliskan nama dan tanda
tangan.
PETUNJUK PENULISAN
SURAT RUJUKAN (ADM.03.03.0014)
Stiker identitas pasien : Diisi dengan menempelkan stiker identitas pasien
Tulis nama dokter dan nama Rumah Sakit rujukan yang dituju pasien serta unit/bagian yang
akan menerima pasien rujukan tersebut pertama kali
Nama : Diisi sesuai dengan nama pasien yang akan di rujuk
Umur/Tanggal Lahir : Diisi dengan umur atau tanggal lahir pasien yang akan di
rujuk
Jenis Kelamin : Diisi dengan check list sesuai dengan jenis kelamin
pasien (Lk untuk laki-laki dan Pr untuk perempuan)
Alamat : Diisi sesuai dengan alamat tempat tinggal pasien
Diagnosa kerja : DIisi sesuai dengan diagnosa pasien
Pemeriksaan Yang Telah

Dilakukan : Diisi sesuai dengan pemeriksaan penunjang yang telah
Dilakukan
Pengobatan/Tindakan yang diberi: Diisi sesuai dengan tindakan dan obat-obatan yang telah
diberikan
Keadaan waktu di Kirim : Diisi dengan keadaan umum pasien saat akan di rujuk
seperti TTV, dan GCS
Alasan di Rujuk : Diisi dengan check list sesuai dengan alasan pasien di
rujuk.Tulis tanggal pasien di rujuk serta tanda tangan dan
nama jelas dokter yang merujuk, petugas yang
membawa pasien serta petugas yang akan menerima
pasien tersebut
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR DAFTAR TILIK VERIFIKASI PRE DAN POST OPERASI (RM 21)
1. Nama Pasien : Diisi sesuai dengan nama pasien yang akan di

operasi
2. Umur/ Berat Badan : Diisi sesuai dengan umur dan berat badan pasien
3. No RM : Diisi sesuai dengan no RM pasien
5. Tindakan Operasi : Diisi sesuai dengan tindakan operasi pasien
6. Tanggal tindakan : Diisi sesuai dengan tanggal tindakan operasi
PRE OPERASI
Perawat melakukan verifikasi kelengkapan data dan pemeriksaan yang diperlukan pasien
sebelum operasi. Verifikasi dilakukan di ruang RI (Rawat Inap) oleh perawat RI, kemudian
dilanjutkan di ruang RR (Ruang Recovery) oleh perawat RR. Verifikasi ditandai di masing-
masing kolom RI/RR dengan cara memberi tanda check list (√) bila elemen yang ada pada
kolom pre operasi sudah dilaksanakan serta memberi tanda strip (-) bila elemen tersebut
tidak/belum dilakukan
1. Beri tanda (√) / (-) tentang kelengkapan surat persetujuan tindakan operasi
2. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan premedikasi. Catat nama obat premedikasi dan
jam pemberian obat tersebut
3. Beri tanda (√) / (-) tentang pemeriksaan tanda-tanda vital. Catat tanda-tanda vital yang
melipudi tekanan darah (TD), nadi (N), suhu (S), pernafasan (P) dan skala nyeri pasien
4. Beri tanda (√) / (-) pasien tentang kebutuhan persiapan puasa, jika (√) catat jam
5. pasien memulai puasa
6. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan persiapan transfusi darah, jika (√) catat jenis
darah dan jumlah darah
7. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan identifikasi daerah operasi
8. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan konsul penyakit dalam
9. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan konsul paru
10.Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan konsul anak
11. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan konsul anestesi
12. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan konsul cardiologi
13. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan konsul saraf
14. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan konsul spesialist lain, jika (√) catat nama
spesialistnya
15. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan lavement
16. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan persiapan kulit pasien
17. Beri tanda (√) / (-) tentang pemakaian gigi palsu/lensa mata
18. Beri tanda (√) / (-) tentang penggunaan perhiasan
19. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan cek laboratorium dan ada hasilnya
20. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan cek rontgent, jika (√) maka catat jenis dan
jumlahnya
21. Beri tanda (√) / (-) tentang kelengkapan surat pendaftaran operasi pasien
22. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan pemeriksaan EKG
23. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan pemasangan infus dan, jika (√) catat no IV cath
dan jenis cairan infuse
24. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan pemasangan kateter urine
25. Beri tanda (√) / (-) tentang riwayat alergi obat, jika (√) catat nama obat tersebut
26. Beri tanda (√) / (-) tentang riwayat asma
27. Beri tanda (√) / (-) tentang daftar obat pasien yang dilampirkan
28. Catat nama perawat RI dan perawat RR yang melakukan verifikasi yang dilengkapi
dengan tanda tangan
POST OPERASI
setelah operasi. Verifikasi dilakukan di ruang RI (Rawat Inap) oleh perawat RI,kemudian
kolom post operasi sudah dilaksanakan serta memberi tanda strip (-) bila elemen tersebut
2. Catat jam pindah pasien dari ruang operasi ke ruang rawat inap
3. Catat tingkat kesadaran dan jalan nafas pasien
4. Catat tanda-tanda vital yang melipudi tekanan darah (TD), nadi (N), suhu (S), pernafasan
(P) dan skala nyeri pasien
5. Catat warna dan turgor kulit pasien
6. Catat keadaan luka operasi pasien seperti lokasi, drain dll
7. Jika pasien terpasang infus, maka catat keadaan infus pasien seperti lokasi, cairan,
jumlah tetesan dan sisa cairan infus pasien
8. Jberi tanda check list sesuai dengan pemasangan NGT pada pasien. Apabila pasien
terpasang NGT maka catat nomor NGT tersebut
9. Jika pasien dilakukan transfusi, maka catat jenis dan jumlah transfusi
10.Jika terjadi perdarahan di RR, maka catat lokasi dan jumlahnya
11.Jika pasien terpasang kateter urine, maka catat nomor kateter urine yang terpasang,
catat jumlah urine dan warna urine pasien
12.Beri tanda (₊)/(-) tentang kebutuhan pemeriksaan PA jaringan
13.Jika pasien diharuskan puasa maka catat batas waktu puasa pasien
14.Kolom lain-lain diisi dengan instruksi dokter post operasi
15.Catat nama perawat RI dan perawat RR yang melakukan verifikasi yang dilengkapi
dengan tanda tangan
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR ASESMENT PRA BEDAH
Diagnosa Pra Bedah : Diisi sesuai dengan diagnosa pra bedah pasien
Riwayat Operasi Sebelumnya : Diisi dengan check list sesuai dengan riwayat operasi
pasien
Jika YA : Diisi sesuai dengan jenis operasi pasien, kapan operasi
dilakukan dan nama rumah sakit tempat pasien pernah
melakukan operasi
Jenis operasi pada waktu terakhir dilakukan: Diisi sesuai dengan operasi terakhir yang
pernah dilakukan pasien sebelumnya. Bila tidak ada, maka beri tanda strip
Pemeriksaan Fisik: Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaaan fisik pasien. Isi dengan Dbn
( dalam batas normal) bila hasil pemeriksaan baik, dan tulis apabila ada pemeriksaan yang
butuh perhatian khusus.
Tanda- Tanda Vital : Diisi sesuai dengan hasil dari pemeriksaan tanda-tanda vital pasien
yang terdiri dari tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas, suhu dan skala nyeri
Penandaan Area Operasi :Diisi dengan check list sesuai dengan
dilakukannya tindakan pembedahan
Pemeriksaan Penunjang : Tulis terlampir apabila sudah ada hasil, dan catat
hasil pemeriksaan penunjang yang menjadi
perhatian khusus
Tindakan Operasi: Diisi sesuai dengan tindakan operasi yang akan dilakukan
Catatan Khusus : Diisi apabila diperlukan adanya catatan khusus tentang riwayat kesehatan
pasien dll
Tulis tanggal dan jam dilakukannya Asesmen Pra Bedah serta beri tanda tangan perawat
dan DPJP pada formulir tersebut
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR ASESMENT PRA SEDASI/PRA ANESTESI (RM.5D)
Riwayat Penyakit dahulu : Diisi sesuai dengan riwayat penyakit dahulu pasien
Riwayat Penyakit Keluarga : Diisi sesuai dengan riwayat penyakit keluarga pasien
Riwayat Anestesi : Diisi sesuai dengan riwayat anestesi pasien
Riwayat Alergi : Diisi dengan check list sesuai dengan riwayat alergi
pasien. Jika ada catat jenis alerginya
Riwayat merokok : Diisi dengan check list sesuai dengan riwayat merokok
pasien. Jika ada berapa jumlah roko yang di konsumsi
per hari Catat waktu makan terkahir pasien dan waktu
minum terakhir pasien
Pemeriksaan Fisik : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaaan fisik pasien. Isi
dengan Dbn ( dalam batas normal) bila hasil pemeriksaan baik, dan tulis apabila ada
pemeriksaan yang butuh perhatian khusus.
Tanda- Tanda Vital : Diisi sesuai dengan hasil dari pemeriksaan tanda-tanda
vital pasien yang terdiri dari tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas, suhu dan skala
nyeri
Pemeriksaan Penunjang : Tulis terlampir apabila sudah ada hasil, dan catat hasil
pemeriksaan penunjang yang menjadi perhatian khusus.
Asesmen : Diisi dengan mencoret salah satu antara setuju/tidak
setuju dilakukan operasi
Rencana Anestesi : Diisi dengan check list sesuai dengan rencana anestesi
yang akan dilakukan terhadap pasien, dan catat jenisnya
Puasa : Diisi sesuai dengan waktu pasien mulai puasa
Kebutuhan Darah : Diisi sesuai dengan kebutuhan darah pasien
Kebutuhan Ruang ICU : Diisi dengan check list sesuai dengan kebutuhan ruang
ICU untuk pasien setelah operasi
Klasifikasi ASA : Diisi sesuai dengan klasifikasi ASA
Obat Anestesi yang Digunakan : Diisi sesuai dengan nama obat anestesi yang akan
digunakan saat operasi
Tanggal dan jam Dijawab : Diisi Nama Jelas dan Tanda Tangan
Anestesi : Diisi dengan nama jelas dan tanda tangan dokter yang
akan memberikan anestesi
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN ANESTESI-SEDASI
(RM.30t.15)
Tempel stiker Identitas Pasien pada kolom pojok kanan atas formulir
Pelaksana Tindakan : Diisi sesuai dengan nama dokter yang melaksanakan
tindakan
Pemberi Informasi : Diisi sesuai dengan nama yang memberikan informasi
Penerima Informasi/Persetujuan/Penolakan: Diisi sesuai dengan nama penerima
informasi/yang memberikan persetujuan atau penolakan
tindakan
JENIS INFORMASI
Anestesi Umum : Diisi dengan check list sesuai dengan informasi yang dijelaskan
Anestesi Regional (Spinal/Epidural): Diisi dengan check list sesuai dengan informasi yang
dijelaskan
Anestesi lokal/Blok Saraf perifer : Diisi dengan check list sesuai dengan informasi yang
dijelaskan
Sedasi (Ringan,Sedang,Dalam) : Diisi dengan check list sesuai dengan informasi yang
dijelaskan
Prognosis : Diisi dengan check list sesuai dengan penjelasan
prognosis tindakan anestesi pasien
Lain-Lain : Diisi dengan check list sesuai tambahan penjelasan
informasi yang berhubungan dengan tindakan anestesi-
sedasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya... : Diisi dengan nama yang memberikan informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien.. : Diisi dengan nama yang
menerima i nformasi
Tanda tangan : Diisi dengan tanda tangan pemberi dan penerima
Informasi
Saksi : Diisi dengan tanda tangan saksi yang ikut memberi dan
menerima informasi
PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama/ Umur : Diisi sesuai dengan nama dan umur orang yang
memberi persetujuan
Laki-laki/Perempuan : Diisi dengan mencoret salah satu yang tidak sesuai
dengan jenis kelamin orang yang memberi persetujuan
Alamat : Diisi sesuai dengan alamat yang memberi persetujuan
No KTP/SIM/ID : Diisi sesuai dengan no KTP/SIM/ID yang memberi
persetujuan
Menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan: Diisi sesuai dengan nama tindakan
operasi
Terhadap.... : Diisi dengan mencoret yang tidak berhubungan dengan

pasien
Nama : Diisi sesuai dengan nama pasien yang akan dilakukan
tindakan
Laki-laki/Perempuan : Diisi dengan mencoret salah satu yang tidak sesuai
dengan jenis kelamin pasien
Nomor RM : Diisi dengan nomor RM pasien
Tulis tanggal bulan tahun serta jam dilakukannya
permintaan persetujuan
Beri tanda tangan dan nama jelas sesuai dengan yang menyatakan persetujuan, dokter
yang memberikan informasi anestesi, saksi 1 dan 2
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR LAPORAN OPERASI (RM 14)
Nama : Diisi sesuia dengan nama pasien

Pav : Diisi sesuai dengan kamar rawat inap pasien
Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien
Jenis Kelamin : Diisi dengan menuliskan huruf L untuk laki-laki dan huruf
P untuk perempuan
Tanggal : Diisi dengan tanggal dilakukan operasi
Kelas : Diisi sesuai dengan kelas rawat inap pasien
Nama Ahli Bedah : Diisi sesuai dengan nama dokter yang melakukan
pembedahan
Nama Asisten : Diisi sesuai dengan nama petugas yang menjadi asisten
bedah
Nama Perawat : Diisi sesuai dengan nama perawat yang membantu
pembedahan
Diagnosa Pre Operasi : Diisi sesuai dengan diagnosa pre operasi pasien
Diagnosa Post Operasi : Diisi sesuai dengan diagnosa post operasi pasien
Jaringan yang Diexsisi/Insisi : Diisi sesuai dengan nama jaringan pasien yang telah di
exsisi/insisi
Kirim Untuk Pemeriksaan : Disi dengan check list sesuai dengan kebutuhan
pengiriman jaringan yang di exsisi/insisi
Nama Macam Operasi : Diisi sesuai dengan nama macam operasi yang telah
dilakukan
Tanggal Operasi : Diisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan operasi
Jam Operasi di Mulai : Diisi sesuai dengan jam waktu operasi di mulai
Jam Operasi Selesai : Diisi sesuai dengan jam operasi selesai
Lama Anestesi Berlangsung : Diisi sesuai dengan lama anestesi berlangsung selama
proses pembedahan
Catat laporan operasi yang meliputi prosedur, temuan intra operasi serta komplikasi
kemudian laporan tersebut ditanda tangani oleh dokter yang melakukan operasi
PETUNJUK PENULISAN
DAFTAR TILIK KESELAMATAN BEDAH (RM 02.14.02.0014)
SIGN IN (SEBELUM INDUKSI ANESTESI)
Dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi
a. Verifikasi pasien :
- identifikasi : Beri tanda cheklist apabila pemeriksaan identitas dilakukan dengan
mencocokkan nama tanggal lahir pasien sesuai dengan gelang identfikasi
- inform consent : Beri tanda cheklist ada inform consent dari dokter bedah dan
anestesi. Tulis nama operator, nama anestesi dan nama tindakan
- Penandaan tanda di lokasi operasi: Beri tanda cheklist sesuai dilakukannya
penandaan lokasi operasi
b. Pemeriksaan Kelengkapan Anestesi : Beri tanda check list sesuai dengan
kelengkapan anestesi
c. Pemeriksaan Tanda Vital : Diisi sesuai dengan pemeriksaan TTV pasien
d. Riwayat Alergi: Beri tanda cheklist apakah pasien ada alergi atau tidak
e. Resiko aspirasi atau gangguan pernafasan: beri tanda cheklist sesuai kondisi pasien
apakah ada resiko aspirasi atau tidak
f. Resiko perdarahan: beri tanda cheklist apakah ada resiko kehilangan darah atau
tidak, beri tanda cheklist apakah ada persiapan darah,bila ya tulis berapa jumlah cc
dan jenis darah yang disediakan
g. Rencana Anestesi : Beri tanda check list sesuai dengan rencana anestesi yang akan
h. Tgl verifikasi : ditulis sesuai tanggal verifikasi
i. Jam verifikasi : ditulis sesuai jam verifikasi
j. Perawat sirkulasi dan dokter anestesi memberikan tanda tangan
TIME OUT (SEBELUM INSISI KULIT)

a. Kelengkapan tim : beri tanda cheklist lengkap atau tidaknya tim
b. Periksa kelengkapan peralatan operasi : Beri tanda cheklist sesuai

dengan kelengkapan peralatan operasi
c. Baca secara detail : Beri tanda cheklist jika perawat sudah mengecek
Dengan membaca tanggal tindakan, identitas pasien, nama tindakan, prosedur
tindakan, lokasi tindakan, dan informed consent
d. Premedikasi : Beri tanda cheklist sesuai dengan premedikasi pasien
e. Foto pemeriksaan radiologi yang diperlukan: Beri tanda cheklis diperlukan atau
tidaknya hasil radiolagi tersebut dipasang
f. Catat jam operasi dimulai
g. Perawat sirkuler dan dokter anestesi serta dokter bedah memberikan tandatangan
dan nama jelas
SIGN OUT (SEBELUM PASIEN KELUAR KAMAR OPERASI)

a. Baca secara verbal : Beri tanda check list setelah perawat membaca dengan
jelas nama tindakan
b. Periksa kelengkapan sebelum luka operasi ditutup: Beri tanda check list sesuai
dengan kelengkapannya
c. Periksa kelengkapan bahan pemeriksaan: Beri tanda cheklist sesuai dengan
pemeriksaan bahan pemeriksaan. Beri tanda check list pemeriksaan formulir
permintaan pemeriksaan. Beri tanda check list identitas pasien telah dilengkapi.
Beri tanda check list tentang penjelasan oleh operator kepda keluarga pasien
d. Pemeriksaan tanda vital: Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan TTV pasien,
catat pula skala nyeri dan saturasi O2
e. Periksa kembali luka operasi : Beri tanda check list sesuai dengan pemeriksaan
luka pasca operasi
f. Catat jam operasi selesai
g. Perawat sirkuler, dokter bedah dan dokter anestesi memberikan tandatangan
dan nama jelas

CHECK LIST PERHITUNGAN LAPORAN PERAWAT OPERASI
Nama Pasien : Diisi sesuai dengan nama pasien

No RM : Diisi sesuai dengan nomor RM pasien
Diagnosa : Diisi sesuai dengan diagnosa pre operasi
Tanggal : Diisi sesuai dengan tanggal tindakan operasi
OK NO : Diisi dengan check list sesuai dengan ruang OK yang dipakai
pasien
Time Out : Diisi dengan check list sesuai dengan pelaksanaan Time Out
waktu mulai selesai
Catat waktu mulai dan selesainya proses operasi yang didahului dengan waktu pasien tiba
di ruangan, kemudian waktu masuk OK, waktu bius,waktu operasi dan waktu pasien masuk
ruang RR. Dicatat lengkap waktu mulai dan selesai.
Beri tanda check list sesuai dengan jenis anestesi pasien
Ahli Bedah : Diisi sesuai dengan nama dokter bedah yang melakukan
pembedahan
Ass Bedah : Diisi sesuai dengan nama asisten bedah saat operasi
berlangsung
Perawat Instrumen : Diisi sesuai dengan nama perawat instrumen saat operasi
tersebut
Sebab mundurnya operasi: Diisi dengan check list sesuai dengan sebab mundurnya
operasi
Anestesi : Diisi sesuai dengan dokter anestesi saat operasi berlangsung
Ass Anestesi : Diisi sesuai dengan nama asisten anestesi
Perawat Sirkular : Diisi sesuai dengan nama perawat sirkular saat operasi
Tindakan Operasi : Diisi sesuai dengan nama tindakan operasi pasien. Beri tanda
check list sesuai dengan kategori tindakan operasi
Klasifikasi Luka : Diisi dengan check list sesuai dengan klasifikasi luka pasien
Catat perubahan jumlah alat dan bahan yang dipakai selama
proses operasi berlangsung dan hitung total keseluruhan. Beri
keterangan apabila dibutuhkan yang berkaitan dengan
penambahan alat dan bahan
Nama Petugas : Diisi sesuai dengan nama petugas yang melakukan perhitungan
Desinfektan : Diisi sesuai dengan nama desinfektan yang dipakai
Beri tanda check list sesuai dengan keadaaan diatermi, drain
pasien, chateter pasien, pemeriksaan patologi, pemeriksaan
kultur, protesis serta catat jumlah perdarahan pasien saat
berlangsungnya operasi hingga selesai Cek untuk follow up hasil
perhitungan laporan operasi bersama dengan ahli bedah,
asisten bedah, perawat instrumen serta perawat sirkuler serta
beri tanda tangan sesuai deng yang terkait
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (OPERASI/TINDAKAN INVASIF)
(RM.02.05.05.1514)
Dokter pelaksana tindakan menjelaskan secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk bertanya tentang tindakan invasif atau
operasi yang akan dilakukan terhadap pasien
1. Diagnosis : Diisi sesuai diagnosa medis pasien

2. Dasar Diagnosis : Diisi sesuai dengan dasar atau acuan dokter dalam
menegakkan diagnosis pasien
3. Tindakan Kedokteran : Diisi sesuai dengan tindakan kedokteran yang akan dijelaskan
4. Indikasi Tindakan : Diisi sesuai dengan indikasi tindakan yang diberikan kepada
pasien
5. Tata Cara : Diisi sesuai dengan tata cara tindakan yang dijelaskan kepada
pasien
6. Tujuan : Diisi sesuai dengan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan
7. Risiko : Diisi sesuai dengan risiko yang dapat timbul selama
dilakukannya tindakan
8. Komplikasi : Diisi sesuai dengan komplikasi yang mungkin timbull setelah
dilakukannya tindakan
9. Prognosis : Diisi sesuai dengan prognosi dari tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien
10. Alternatif dan Risiko : Diisi sesuai dengan tindakan alternatif yang mungkin dapat
menjadi pilihan pasien atau keluarga serta risiko dari tindakan
alternatif tersebut. Bila tidak ada tindakan alternatif, beri tanda
strip (-)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
11. Nama : Diisi dengan nama yang memberi persetujuan tindakan

12. L/P : Diisi dengan melingkari salah satu jenis kelamin yang sesuai
dengan pasien. P untuk perempuan, L untuk laki-laki
13. Umur : Diisi sesuai dengan umur yang memberi persetujuan
14. No KTP : Diisi sesuai dengan no KTP/SIM/PASPOR yang memberi
persetujuan
15. Alamat : Diisi sesuai dengan alamat yang memberi persetujuan
16. Telepon : Diisi sesuai dengan nomor telepon yang memberi persetujuan
17. Hubungan dengan pasien : Diisi dengan check list sesuai dengan hubungan tang
memberi tindakan dengan pasien
Saya memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan KEDOKTERAN tersebut
terhadap :
19. L/P : Diisi dengan melingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien. P
untuk perempuan, L untuk laki-laki
22. Alamat : Diisi dengan alamat pasien
23. Telepon : Diisi dengan nomor telepon pasien
24. Tulis tanggal dan jam persetujuan tindakan
25. Tulis nama jelas dan tanda tangan dokter yang memberikan penjelasan, saksi dari RS
( perawat), saksi pasien dan pihak yang memberikan pernyataan
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR CATATAN ANESTESI (RM.47a.15-1)
1. Spesialist Anestesiologi : Diisi sesuai dengan nama dokter anestesi
2. Operator dan Asisten : Diisi dengan nama operator dan nama asieten
bedah
3. Jenis Pembedahan : Diisi sesuai dengan jenis pembedahan
4. Jenis Anestesi : Diisi dengan jenis anestesi bedah
5. Diagnosis Prabedah : Diisi dengan diagnosis pra bedah
6. Diagnosis Pasca Bedah : Diisi sesuai dengan diagnosis pasca bedah
7. Lama Operasi : Diisi sesuai dengan lama operasi
8. Lama Anestesi : Diisi sesuai dengan lama anestesi
9. Keadaan Pra Sedasi : Diisi dengan TTV paisen sebelum sedasi, Hb, Ht,
golongan darah dan rhesus
10. Medikasi Pra Bedah : Diisi dengan medikasi pra bedah, bila tidak ada beri
tanda strip (-)
11. Satus Fisik ASA : Diiisi dengan melingkari salah satu angka
12. Jumlah Medikasi : Diisi dengan jumlah medikasi yang diberikan dan catat
medikasinya.
13. Jumlah Cairan/transfusi : Diisi sesuai dengan jumlah cairan atau transfusi yang
diberikan
14. Premedikasi : Diisi dengan check list sesuai dengan premedikasi yang
diberikan dan beri keterangan
15. Induksi : Diisi dengan check list dan beri keterangan
16. Posisi : Diisi dengan check list sesuia dengan posisi pasien saat
pembedahan dilakukan
17. Intubasi : Diisi dengan check list sesuai dengan tindakan intubasi
yang dilakukan terhadap pasien dan beri keterangan
18. Catatan TTV pasien diisi dengan menggunakan kurva
19. Catat jumlah cairan masuk dan keluar selama operasi
20. Catat dan tanda tangan nama perawat dan dokter anestesi
PETUNJUK PENULISAN
CATATAN POST ANESTESI
1. Tanggal : Diisi sesuai dengan tanggal
pembedahan
2. No RM : Diisi sesuai dengan nomor RM
pasien
3. Nama : Diisi dengan nama pasien. Lingkari sesuai dengan jenis
kelamin pasien
5. Jenis Anestesi : Diisi sesuai dengan jenis anestesi pasien
6. Diagnosa Pasca Bedah : Diisi sesuai dengan diagnosa pasca bedah
pasien
7. Tindakan : Diisi sesuai dengan tindakan yang diberikan kepada
pasien
8. Dokter Anestesi : Diisi dengan nama dokter anestesi bedah pasien
9. Perawat : Diisi dengan nama perawat yang menjadi asisten bedah
10. Tanda-Tanda Vital : Diisi sesuai dengan pemeriksaan TTV pada pasien
sebelum tiba di PACU. Kemudain catat TTV pasien pada
waktu tertentu selama pemberian anestesi dalam bentuk
kurva. Catat saturasi oksigen pasien
11. Catat evaluasi pasien dalam bentuk skor sesuai dengan menit atau jam
 Aldertte Score untuk pasien dewasa. Catat skore sesuai dengan kategori
penilaian, dan jumlahkan skore. Pasien boleh pindah ke ruangan apabila jumlah
skore > 8
 Steward Score untuk pasien anak-anak. Catat skor sesuai dengan kategori
penilaian dan jumlahkan skor. Pasien boleh pindah ke ruangan jika jumlah skor >
5
 Bromage Score untuk Arachnoid Block. Catat skor sesuai dengan kategori
penilaian dan jumlahkan skor. Pasien boleh pindah ke ruangan jika skor < 2
12. Protokol Nyeri : Diisi dengan tanggal pemberian protokol nyeri, obat nyeri
yang diberikan, serta tanda tangan dokter anestesi
13. Instruksi Pasca Anestesi : Diisi dengan nama cairan infus yang digunakani jam
puasa, hasil pemeriksaan TTV setelah operasi, serta
obat/medikasi yang diberikan setelah anestesi. Check list
sesuai dengan posisi pasien setelah anestesi serta tanda
tangan dokter anestesi
PETUNJUK PENULISAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA JARINGAN (RM.41)
Yang bertanda tangan dibawah ini ( sebagai pihak pertama)

Nama : Diisi sesuai dengan nama yang menyerahkan jaringan milik pasien
Pihak Kedua
Nama : Diisi sesuai dengan nama pihak yang menerima jaringan
Alamat : Diisi sesuai dengan alamat pihak yang menerima jaringan
Nama Pasien : Diisi sesuai dengan nama pasien yang diambil jaringannya
Nomor CM : Diisi sesuai dengan nomor RM pasien
Diagnosa : Diisi sesuai dengan diagnosa pasien
Hari : Diisi sesuai dengan hari serah terima jaringan
Tanggal : Diisi sesuai dengan tanggal serah terima jaringan
Bulan : Diisi sesuai dengan bulan serah terima jaringan
Tahun : Diisi sesuai dengan tahun serah terima jaringan
Lingkari salah satu angka sesuai dengan tindak lanjut dari serah terima jaringan pasien
tersebut
Pihak Pertama dan saksi menuliskan nama dan tanda tangan
Pihak Kedua dan saksi menuliskan nama dan tanda tangan
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
Diagnosa Pre Operasi : Diisi dengan diagnosa medis pre operasi pasien
Diagnosa Post Operasi : Diisi dengan diagnosa post operasi pasien
Tindakan Pembedahan : Diisi dengan tindakan pembedahan pasien
Jam tiba di OK : Diisi dengan jam tiba pasien di ruang OK
Jam keluar dari OK : Diisi dengan jam keluar pasien dari OK
Jam selesai operasi : Diisi dengan jam selesai operasi pasien
Jenis Anestesi : Diisi dengan check list sesuai anestesi pasien
Sifat Operasi : Diisi dengan check list sesuai dengan sifat
operasi pasien
Tabel Asuhan Keperawatan Pre Operasi
Waktu : Diisi dengan waktu pengkajian dilakukan
Keadaan Umum : Diisi dengan check list sesuai keadaan umum
pasien
GCS : Diisi dengan GCS pasien
Kesadaran : Diisi dengan tingkat kesadaran pasien
Status Psikososial : Diisi dengan check list sesuai dengan status
psikososial pasien
Vital Sign : Diisi dengan hasil pemeriksaan TTV pasien
BB dan TB : Diisi dengan berat badan dan tinggi pbadan
pasien
Lavemen : Diisi dengan check list sesuai dengan tindakan
lavemen pasien
Gigi dan Gusi : Diisi dengan check list sesuai dengan keadaan
gigi dan gusi pasien
Kulit : Diisi dengan check list sesuai dengan
keadaan kulit pasien
Beri tanda check list sesuai dengan intervensi dan implementasi yang dilakukan terhadap
pasien, yang disesuaikan dengan diagnosa keperawatan pre operasi yang telah ditegakkan.
Catat respon pasien terhadap implementasi yang telah dilakukan pada tabel evaluasi.
S : Data subjektif pasien setelah implementasi
O : Data objektif pasien setelah implementasi
A : Hasil analisa dari implementasi, apakah masalah sudah teratasi atau belum
P : Rencana tindakan selanjutnya
Perawat yang melaksanakan Asuhan Keperawatan mencatat nama dan paraf
Tabel Asuhan Keperawatan Intra Operasi
pasien, yang disesuaikan dengan diagnosa keperawatan intra operasi yang telah
ditegakkan.
Tabel Asuhan Keperawatan Post Operasi
pasien, yang disesuaikan dengan diagnosa keperawatan post operasi yang telah
ditegakkan.
PETUNJUK PENULISAN
PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN (RM 19a)

Nama Suami : Diisi sesuai dengan nama suami pasien
Cara Masuk : Diisi dengan check list sesuai dengan asal pasien pertama masuk
Tanggal : Diisi sesuai dengan tanggal pengkajian
Jam : Diisi sesuai dengan jam pengkajian
Nomor Reg : Diisi sesuai dengan nomor RM pasien
A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama
Diisi sesuai dengan keluhan utama pasien
2. Riwayat Menstruasi
Diisi dengan usia pertama kali pasien mengalami menstruasi, lamanya haid, dan
jumlah darah haid. Beri tanda check list sesuai dengan tipe menstruasi pasien.
Catat HPHT pasien dan Tafsiran Partus pasien ( jika pasien tidak hamil, beri tanda
strip)
3. Riwayat Hamil Ini ( jika pasien saat ini tidak sedang hamil, maka bagian ini tidak
perlu diisi )
 Hamil muda ( Trimester I ) : Beri tanda check list sesuai dengan keluhan
pasien saat hamil muda.. Lain-lain di beri tanda check list bila pasien telah
imunisasi TT 1
 Hamil tua : Beri tanda check list sesuai dengan keluhan
pasien saat hamil tua. Lain-lain di beri tanda check list sesuai dengan keluhan
pasien saat hamil tua. Lain-lain di beri tanda check list bila pasien telah imunisasi
TT II
 Gerakan janin pertama : Diisi dengan usia kehamilan saat gerakan janin
pertama di rasa pasien
 Gerakan janin terakhir : Diisi dengan usia kehamilan saat gerakan janin
ada saat ini
 Tanda bahaya dan penyulit kehamilan : Beri keterangan apabila
terdapat tanda bahaya dan penyulit kehamilan, jika tidak ada maka beri tanda
strip (-)
 Obat/jamu yang pernah dan sedang dikonsumsi : Diisi sesuai dengan obat/jamu
yang pernah atau masih di konsumsi pasien. Jika tidak ada maka beri tanda strip
(-)
 Keluhan BAK : Beri keterangan apabila ada keluhan BAK, jika tidak beri tanda
strip (-)
 Keluhan BAB : Beri keterangan apabila ada keluhan BAB, jika tidak beri tanda
strip (-)
 Kekhawatiran khusus: Beri keterangan apabila ada sesuatu dari pasien yang
patut menjadi perhatian khusus, jik tidak beri tanda strip (-)
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu
Catat riwayat kehamilan, persalianan dan nifas pasien. G untuk riwayat kehamilan,
P untuk riwayat persalinan, A untuk riwayat abortus atau keguguran, Hidup untuk
jumlah anak yang hidup (jika anak yang hidup ada dalam kandungan maka tulis
umur kehamilan ).
Kolom Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas
 No : Diisi dengan nomor urut kehamilan dan persalinan
 Tanggal,Tahun Partus : Diisi dengan tanggal dan tahun persalinan( jika tidak
ingat tanggal, bisa diisi dengan tahun
 Tempat partus : Diisi dengan tempat pasien pernah melahirkan
 Umur hamil : Diisi sesuai dengan umur kehamilan saat pasien melahirkan
 Jenis Persalinan : diisi dengan jenis persalinan pasien
 Penolong Persalinan : Diisi sesuai dengan penolong pasien saat persalinan
 Penyulit: Diisi sesuai dengan penyulit saat persalinan, jika tidak ada beri tanda
strip (-)
 Anak Jk/BB : Diiisi sesuai dengan jenis kelamin( tulis P untuk perempuan, L
untuk laki-laki) dan berat badan anak saat lahir
 Keadaan anak sekarang : Jika hidup catat usia anak, Jika meninggal beri
keterangan meninggal
5. Riwayat Penyakit Yang Pernah di Derita/Operasi
Pernah Di rawat : Jika pernah maka tulis YA dan jika tidak tulis TIDAK. Beri
keterangan kapan dan dimana pasien pernah di rawat
Pernah Operasi : Jika pernah maka tulis YA dan jika tidak maka tulis TIDAK. Beri
keterangan kapan dan dimana pasien pernah di operasi
6. Riwayat Penyakit Keluarga (Aayah, ibu, paman,bibi)
Catat riwayat penyakit yang diderita oleh keluarga pasien, jika tidak ada maka beri
tanda strip (-)
7. Status Perkawinan
Lingkari status perkawinan sesuai dengan status perkawinan pasien, berapa kali
pasien menikah dan catat usia pasien saat pertama kali menikah
8. Riwayat Sosial Ekonomi
 Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan : Diisi dengan keterangan baik
atau tidak baik
 Pengambil keputusan dalam keluarga : Catat pihak yang memberi keputusan
dalam keluarga pasien
 Beban kerja sehari : Catat jenis pekerjaan pasien ( ibu rumah tangga, PNS, dll)
 Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan : Catat sesuai dengan
keinginan pasien
 Penghasilan keluarga : Beri keterangan dengan cukup atau tidak cukup
9. Riwayat Keluarga Berencana
 Metode KB yang pernah dipakai : Catat jenis KB yang pernah di pakai pasien,
jika tidak maka beri tanda strip (-)
 Lama : Diisi sesuai dengan lama pasien memakai KB
 Komplikasi KB : Diisi sesuai dengan komplikasi yang dirasakan pasien saat
memakai KB, bila tidak ada maka beri tanda strip (-)
10. Riwayat Ginekologi
Beri tanda check list sesuai dengan riwayat ginekologi pasien
11. Pola Makan/Minum/Eliminasi/Istirahat/Psikososial
 Catat pola makan pasien
 Catat pola minum pasien. Check list sesuai dengan jenis minuman yang biasa di
konsumsi pasien yang menjadi perhatian khusus
 Catat pola eliminasi pasien. Catat warna dan karakteristik serta jam terakhir
pasien BAK dan BAB
 Catat pola istirahat pasien. Catat jam terakhir pasien tidur
 Catat respon pasien dengan kehamilannya, apakah responnya baik atau tidak
baik atau kurang baik
 Beri tanda check list sesuai dengan dukungan keluarga yang diterima oleh
pasien
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Catat hasil pemeriksaan TTV pasien, termasuk kesadaran, tinggi badan dan berat
badan
2. Pemeriksaan Fisik
Catat hasil pemeriksaan head to toe atau pemeriksaan menyeluruh pasien. Beri
tanda check list sesuai dengan hasil pemeriksaan dan beri keterangan normal
apabila hasil pemeriksaan tidak ada kelainan
3. Pemeriksaan Khusus
 Obstetri ( untuk pasien dengan kasus kehamilan)
Beri tanda check list atau keterangan sesuai dengan pemeriksaan pada bidang
obstetri pasien. Bila ada pilihan, lingkari salah satu sesuai dengan hasil
pemeriksaan pasien
 Ginekologi
Beri keterangan sesuai dengan hasil pemeriksaan pasien di bidang ginekologi
 Nifas ( untuk pasien nifas)
Beri keterangan sesuai dengan hasil pemeriksaan pasien
4. Pemeriksaan Penunjang
Catat hasil pemeriksaan penunjang yang menjadi perhatian khusus. Untuk USG,
beri keterangan positif (+) apabila sudah di USG dan negatif (-) apabila belum di
USG serta terlampir apabila hasil USG pasien di cetak
C. ANALISA DAN INTERPRETASI DATA
Catat diagnosa pasien.
Bidan menuliskan nama dan tanda tangan
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR PERSALINAN NORMAL PARTOGRAF (RM 19d)

No RM : Diisi dengan nomor RM pasien
Partograf mulai Tanggal : Diisi sesuai dengan pencatatan Partograf dimulai
(Faselaten)
Jam : Diisi sesuai dengan jam pencatatan Partograf dimulai
(Faselaten)
Pembukaan : Diisi sesuai dengan pembukaan pasien saat pencatatn
partograf di mulai
Ketuban Pecah : Diisi sesuai dengan sudah berapa lama ketuban pecah
saat pencatatan Partograf di mulai
Denyt Jantung Janin : Diisi sesuai dengan pemeriksaan pada bunyi jantung
janin pasien
Air Ketuban : Diisi sesuai dengan anamnesa dan pemeriksaan dalam
pasien. Jika air ketuban masih ada beri tanda (+) dan
jika tidak beri tanda (-)
Penyusupan : Diisi sesuai dengan pemeriksaan kepala janin, apakah
ada moulage atau tidak. Jika Ya beri tanda (+) dan jika
Tidak beri tanda (-)
Pembukaan Serviks : Diisi sesuai dengan pemeriksaan pembukaan serviks
pasien. Beri tanda (x) sesuai dengan kemajuan
pembukaan
Turunnya Kepala : Diisi sesuai dengan pemeriksaan penurunan kepala janin
yang ditandai dengan (0)
Waspada : Pada pengisian gambar ini, hasil dari pemeriksaan harus
lebih hati-hati yang akan dilanjutkan dengan tindakan
Bertindak : Diisi dengan hasil pada garis kewaspadaan dan harus
melakukan tindakan lanjut dengan secepatnya
Waktu (Jam) : Diisi pada waktu pertama kali saat dilakukan
pemeriksaan dalam
Kontraksi : Diisi sesuai dengan observasi pada pasien, yaitu
kontraksi setiap 10 menit dengan berapa detik. Jika < 20
di gambar dengan arsiran, jika > 40 di gambar dengan
arsiran gelap
Oksitosin : Diisi sesuai dengan pemberian dosis Oksitosin perinfus
pada pasien yang disesuaikan dengan instruksi dokter
Obat dan Cairan IV : Diisi sesuai dengan pemberian obat dan cairan sesuai
dengan instruksi dokter
Nadi ; Diisi sesuai dengan pemeriksaan nadi pasien tiap 2 jam
sekali
Tekanan Darah : Diisi sesuai dengan pemeriksaan tekanan darah pasien
setiap 2 jam sekali
Suhu : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan suhu pasien
setiap 2 jam sekali
Urin : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan urin pasien. Catat
hasil protein urine, Catat positf atau negatif aseton urine,
dan catat jumlah urine
Catatan Persalinan ( Diisi apabila pasien di rujuk ke luar)
Tanggal : Diisi sesuai dengan tanggal saat proses persalinan
pasien
Nama Bidan/Dokter : Diisi sesuai dengan nama penolong persalinan pasien
Tempat persalinan : Diisi dengan check list sesuai dengan tempat bersalin
pasien
Alamat Tempat Persalinan : Diisi sesuai dengan alamat tempat bersalin pasien
Catatan Rujuk : Lingkari sesuai dengan KALA persalinan pasien saat
dirujuk
Alasan Merujuk : Diisi sesuai dengan alasan pasien dirujuk ke luar
Tempat Rujukan : Diisi sesuai dengan tempat rujukan pasien
Pendamping Saat Merujuk : Diisi dengan check list sesuai dengan pendamping saat
merujuk pasien
Masalah Dalam Kehamilan : Diisi dengan check list sesuai dengan masalah yang
terjadi pada kehamilan atau persalinan pasien yang
membuat pasien tersebut harus di rujuk
KALA I
Partograf Melewati garis Wapada : Diisi dengan check list sesuai dengan hasil pencatatan
Partograf
Masalah Lain : Catat adanya masalah lain saat observasi pasien pada
KALA I
Penatalaksanaan masalah : Diisi sesuai dengan penatalaksanaan tindakan untuk
masalah tersebut
Hasilnya : Catat respon pasien setelah penatalaksanaan masalah
tersebut
Apabila tidak ada masalah, maka beri tanda (-)
KALA II
Episiotomi : Beri tanda check list sesuai dengan tindakan epis yang
dilakukan terhadap pasien. Jika Ya, catat indikasinya
Pendamping Melahirkan : Check list sesuai dengan pendamping pasien saat
proses melahirkan
Gawat Janin : Diisi dengan check list sesuai dengan adanya gawat
janin. Jika ada, maka catat tindakan yang dilakukan
untuk mengintervensi gawat janin
Pemantauan DJJ : Catat hasil pemantauan DJJ pasien
Distosia bahu : Diisi dengan check list sesuai dengan adanya distosia
bahu janin. Jika ada, maka catat tindakan yang
dilakukan selanjutnya
Masalah lain : Catat masalah lain yang timbul selain yang disebutkan di
atas selama masa KALA II, dan catat pula
penatalaksanaanya dan hasil dari tata laksana tersebut
KALA III
Inisiasi Mnyusu Dini : Diisi dengan check list sesuai dengan dilakukannya
tindakan Inisiasi Menyusu Dini. Jika tidak, catat
alasannya
Lama Kala III : Catat lama Kala III pasien
Pemberian Oksitosin : Diisi dengan check list sesuai dengan pemberian
Oksitosin pada pasien dan beri keterangan
Pemberian Ulang Oksitosin : Diisi dengan check list sesuai dengan pemberian ulang
Oksitosin. Jika Ya catat alasannya
Penegangan Tali Pusat : Diisi dengan check list sesuai dengan penegangan tali
pusat janin yang terkendali. Jika tidak, catat alasannya
Massage Fundus Uteri : Diisi dengan check list sesuai dengan dilakukannya pijat
fundus uteri. Jika tidak, catat alasannya
Plasenta Lahir Lengkap : Diisi dengan check list sesuai dengan plasenta yang lahir
lengkap. Jika tidak, catat tindakan yang dilakukan untuk
mengatasi hal tersebut
Plasenta Tidak Lahir > 30 mnt : Diisi dengan check list sesuai dengan plasenta yang
tidak lahir > 30 menit. Jika ya, catat tindakan yang
dilakukan untuk mengatasi hal tersebut
Laserasi : Diisi dengan check list sesuai dengan adanya laserasi.
Jika ada, Catat letak laserasinya
Laserasi perineum : Diisi dengan melingkari salah satu angka sesuai dengan
derajat laserasi perineum. Beri tanda check list sesuai
dengan tindakan yang dilakukan untuk mengatasi
laserasi tersebut
Atoni Uteri : Diisi dengan check list sesuai dengan adanya Atoni
Uteri. Jika ya, catat tindakan yang dilakukan untuk
mengatasi hal tersebut
Jumlah Perdarahan : Diisi sesuai dengan jumlah perdarahan pasien saat
persalinan
Masalah dan Tata Laksana : Diisi sesuai dengan masalah yang timbul selain yang
disebutkan diatas selama KALA III, serta catat tata
laksana serta evaluasinya
KALA IV
Kondisi Ibu : Diisi sesuai dengan kondisi ibu yang dicatat dari hasil
pengukuran TTV dan keadaan umum ibu
Masalah dan Tata Laksana : Diisi sesuai dengan masalah yang timbul selama
obesrvasi ibu pada KALA IV
Berat badan : Diisi sesuai dengan berat badan bayi pasien yang baru
lahir
Panjang : Diisi sesuai dengan panjang bayi pasien yang baru lahir
Jenis kelamin : Diisi dengan check list sesuai dengan jenis kelamin bayi
pasien yang baru lahir
Penilaian bayi lahir : Diisi dengan check list sesuai dengan penilaian bayi
pasien saat proses dilahirkan
Bayi Lahir : Diisi dengan check list sesuai dengan cara bayi pasien
dilahirkan
Cacat Bawaan : Diisi sesuai dengan adanya cacat bawaan pada bayi
pasien yang baru lahir. Jika tidak ada, maka beri tanda
strip (-)
Hipotermi : Diisi sesuai dengan adanya hipotermi pada bayi pasien
yang baru lahir, catat tindakan yang dilakukan untuk
mengatasi hal tersebut. Jika tidak ada hipotermi, maka
beri tanda (-)
Pemberian ASI : Diisi dengan check list sesuai dengan pemberian ASI
kepada bayi pasien yang baru lahir, dan beri
keterangannya
Masalah Lain : Diisi sesuai dengan masalah lain yang timbul selain yang
disebutkan diatas. Catat tata laksana dan evaluasi dari
tata laksana tersebut
PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV
Diisi pada tabel pemantauan sesuai dengan hasil pengkajian pada jam pertama dan jam
kedua
Waktu : Diisi sesuai dengan waktu mulai observasi pasien
Tekanan Darah : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan tekanan darah
pasien
Nadi : Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan nadi pasien
Tinggi Fundus Uteri : Diisi sesuai dengan hasil pengukuran tinggi fundus uteri
pasien
Kontraksi Uterus : Diisi sesuai dengan kontraksi uterus pasien. Beri
keterangan dengan tanda (+) untuk adanya kontraksi
dan tanda (-) untuk tidak adanya kontraksi
Kandung kemih : Diisi sesuai dengan keadaan kandung kemih pasien.
Beri keterangan penuh atau tidak penuh
Darah yang keluar : Diisi sesuai dengan jumlah darah yang keluar dari pasien
selama KALA IV
PETUNJUK PENULISAN
ASSESMENT KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR (RM.36e.15-1)
Tanggal masuk/jam : Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun dan
jam pasien masuk ke ruangan
Pengkajian : Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun dan
jamDilakukan pengkajian/assessment ulang
Penanggung jawab pasien : Diisi dengan memberi tanda check list pada
kolomSesuai penanggung jawab pasien
Kerabat dekat yang dapat dihubungi : Diisi sesuai dengan nama keluarga yang dapat
Dihubungi sewaktu waktu dan dilengkapi

denganNo telpon
Cara masuk : Diisi dengan memberi tanda check list pada

salahSatu kolom sesuai alat yang digunakan
mengantar Pasien saat masuk ruangan
Asal masuk : Diisi dengan memberi tanda ceklist pada kolom
Sesuai asal rekomendasi pasien masuk
Perawatan
Agama : Diisi sesuai dengan agama pasien
Suku : Diisi sesuai dengan asal suku pasien
Pendidikan : Diisi sesuai dengan pendidikan terakhir pasien
Pendidikan : Diisi sesuai dengan pendidikan terakhir pasien
Dokter primer : Diisi sesuai dengan nama dokter DPJP
Dokter rawat bersama : Diisi sesuai dengan nama dokter yang ikut
Dalam memberikan asuhan kepada pasienbila
ada ( bila tidak ada beri tanda strip)
DATA AWAL
Keadaan umum saat lahir : Diisi sesuai dengan keadaan umum pasien
Dilahirkan
RIWAYAT PRENATAL
Anak ke : Diisi sesuai dengan urutan kelahiran dalam
Keluarga
Lahir umur kehamilan : Diisi sesuai dengan umur kehamilan ibu pasien
Saat kelahiran dalam bulan atau minggu
Riwayat penyakit ibu : Diisi dengan cara memberi check list pada salah
Satu kolom sesuai riwayat penyakit ibu
Riwayat pengobatan ibu : Diisi sesuai dengan obat-obatan yang pernah
Dikonsumsi ibu selama kehamilannya
RIWAYAT INTRANATAL
Diagnosa medis ibu : Diisi sesuai dengan diagnosa ibu
Diagnosa medis bayi : Diisi sesuai dengan diagnosa bayi
Tanggal lahir : Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun dan
jam Pasien/bayi dilahirkan
Cara persalinan : Diisi dengan cara memberi check list pada

salahSatu kolom sesuai dengan cara
persalinan ibu
Tali pusat : Diisi dengan cara memberi check list pada salah
satu Kolom sesuai dengan keadaan tali pusat
saat plasenta Lahir
Plasenta : Diisi dengan cara memberi check list pada salah
satu Kolom sesuai keadaan plasenta
FAKTOR RESIKO INFEKSI
Mayor : Diisi dengan cara memberi check list pada
kolomsesuai ciri-ciri yang didapatkan dalam

kategori mayor
Minor : Diisi dengan cara memberi check list pada
kolomsesuai ciri-ciri yang didapatkan dalam
kategori minor
DIAGNOSA MEDIK
Diisi sesuai dengan diagnose medic pasien
PEMERIKSAAN FISIK
Kondisi saat lahir : Diisi dengan cara memberi check list pada salah
satuKolom sesuai kondisi bayi/pasien saat lahir
dan hitungApgar score nya
Nadi : Diisi sesuai dengan frekuensi denyut nadi
pasien danCoret salah satu kriteria teratur atau
tidak teratur
Pernafasan : Diisi sesuai dengan frekuensi nafas pasien dan
coret salah Satu kriteria teratur atau tidak teratur
Saturasi O2 : Diisi sesuai dengan nilai saturasi pasien
BB :Diisi sesuai dengan berat badan bayi saat
masukruangan
PB : Diisi sesuai dengan panjang badan bayi saat
masuk Ruangan
Lingkar kepala : Diisi sesuai denganukuran lingkar kepala
pasien Saat masuk ruangan
Lingkar dada : Diisi sesuai dengan ukuran lingkar dada pasien
Saat masuk ruangan
Kesadaran : Diisi dengan cara memberi check list pada salah
Satu kolom sesuai dengan tingkat kesadaran
pasien
Kepala : Diisi sesuai dengan keadaan/bentuk kepala
pasien
Mata : Diisi dengan cara memberi check list pada salah
Satu kolom sesuai bentuk mata pasien
Mulut : Diisi dengan cara memberi check list pada salah

satu kolom sesuai dengan keadaan mulutpasien
Mulai dari bentuk sampai reflek hisap
Dada : Diisi dengan cara memberi check pada salahSatu
kolom sesuai dengan keadaan dada pasien
Respirasi : Diisi dengan memberi tanda check list pada salah

Satu kolom sesuai dengan penilaian pada
respirasin Pasien
Jantung : Diisi dengan memberi tanda check list
pada salah Satu kolom sesuai dengan
penilaian pada jantungPasien
Abdomen : Diisi dengan memberi tanda check list
penilaian pada abdomenPasien
Tali pusat : Diisi dengan memberi tanda check list
penilaian pada tali pusatPasien
Punggung : Diisi dengan memberi tanda check list
penilaian pada punggungPasien
Integument : Diisi dengan memberi tanda check list
penilaian pada intgumenPasien
Ekstremitas : Diisi dengan memberi tanda check list
penilaian pada ekstremitasPasien
Status neurologi : Diisi dengan memberi tanda
check list pada salah Satu kolom sesuai
dengan penilaian pada neurologiPasien
Genetalia : Diisi dengan memberi tanda check list
penilaian pada genetaliavPasien
Eliminasi : Diisi dengan memberi tanda check list
pada salah Satu kolom sesuai dengan penilaian
pada eliminasiPasien
Nutrisi : Diisi dengan memberi tanda check list
pada salah Satu kolom sesuai dengan penilaian

pada nutrisiPasien
KRITERIA PASIEN YANG BERESIKO
Diisi dengan memberi check list pada salah satu kolom anak/ geriatric/ handicap-cacat
sesuai kriteria pasien
KETERANGAN YANG DIBERIKAN KEPADA PASIEN / KELUARGA
Diisi dengan memberi check list pada kolom sesuai dengan kebutuhan informasi
pasien /Keluarga
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Diisi dengan memberi check list pada kolom sesuai dengan masalah keperawatan yang
timbulSesuai hasil pengkajian pasienPerawat penanggung jawab pasien Diisi sesuai
dengan nama jelas perawat yang melakukan pengkajian dan ditanda tangani serta
Dilengkapi dengan tanggal,bulan, tahun dan jam setelah pengkajian selesai dilakukan
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR PERINTAH KHUSUS (STANDING ORDER) (RM 44.15)
Label identitas pasien : Ditempel dengan label identitas pasien atau bila tidak
Ada, diisi dengan menulis nama tanggal lahir dan
no.Rekam medis pasien
Hari , tgl dan jam : Diisi hari , tanggal dan jam kapan perintah khusus
Tersebut dilakukan
Uraian perintah : Diisi dengan menuliskan perintah khusus yang diminta
Oleh dokter
Pemberi perintah : Diisi sesuai dengan nama dokter atau pemberi perintah
Paraf : Diisi dengan paraf dokter atau si pemberi perintah
Pelaksana perintah : Diisi dengan nama petugas yang melaksanakan
Perintah
Paraf : Diisi dengan paraf petugas yang melaksanakan perintah
Waktu penyelesaian : Diisi sesuai dengankapan perintah tersebut harus di
Selesaikan
Hasil pelaksanaan : Diisi sesuai dengan hasil pelaksanaan dari perintah
Khusus tersebut
PETUNJUK PENULISAN
FORM PERSETUJUAN PENGOBATAN/TINDAKAN KEDOKTERAN/PERAWATAN
Nama / umur : Diisi sesuai dengan namadan umur orang yang
membuat Pernyataan
kelamin orang yang membuat pernyataan
Alamat : Diisi sesuai dengan alamat tempat tinggal orang yang
membuat Pernyataan
No.KTP/SIM/ID : Diisi sesuai dengan nomor identitas orang yang
membuat Pernyataan
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan pengobatan/tindakan

kedokteran/perawatan…….
Diisi dengan : tindakan/pengobatan yang memerlukan persetujuan
Terhadap : Diisi dengan cara mencoret yang tidak perlu dan
memilihSalah satu sesuai dengan hubungan pasien
dengan orang yang Membuat permyataan
Nama / umur : Diisi sesuai dengan nama dan umur pasien
Laki –laki/perempuan : Diisi dengan mencoret salah satu yang tidak sesuai jenis
kelamin pasien
Tangerang../…/..jam… :Diisi sesuai dengan tanggal dan jam dibuatnya
pernyataan
Yang menyatakan : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas orang yang
membuat Pernyataan
DPJP : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas dokter
penanggug Jawab pasien atau dokter jaga yang
menjelaskan
Saksi I : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas pihak
keluarga
Saksi II : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas perawat
Formulir persetujuan dan penolakan menjadi satu berkas. Apabila keluarga / pasien setuju,
maka formulir bagian penolakan di beri tanda silang (x)
PETUNJUK PENULISAN
FORM PENOLAKAN PENGOBATAN/TINDAKAN KEDOKTERAN/PERAWATAN
Nama / umur : Diisi sesuai dengan nama atau umur orang yang membuat
Pernyataan
Laki-laki /perempuan : Diisi dengan mencoret salah satu yang tidak sesuai jenis kelamin
orangyang membuat pernyataan
Alamat : Diisi sesuai dengan alamat tempat tinggal orang yang membuat
Pernyataan
No.KTP/SIM/ID : Diisi sesuai dengan nomor identitas orang yang membuat
Pernyataan
Dengan ini menyatak PENOLAKAN untuk dilakukan pengobatan/tindakan

kedokteran/perawatan…….
Diisi dengan : Tindakan/pengobatan yang tidak dapat diterima pasien/keluarga
Terhadap : Diisi dengan cara mencoret yang tidak perlu dan memilih
Salah satu sesuai dengan hubungan pasien dengan orang yang
Membuat permyataan
Nama / umur : Diisi sesuai dengan nama dan umur pasien
Laki –laki/perempuan : Diisi dengan mencoret salah satu yang tidak sesuai jenis kelamin
pasien
Tangerang../…/..jam… :Diisi sesuai dengan tanggal dan jam dibuatnya pernyataan
Yang menyatakan : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas orang yang membuat
Pernyataan
DPJP : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas dokter penanggug
Jawab pasien atau dokter jaga yang menjelaskan
Saksi I : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas pihak keluarga pasien
Saksi II : Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas perawat
Formulir persetujuan dan penolakan menjadi satu berkas. Apabila keluarga / pasien
menolak, maka formulir bagian persetujuan di beri tanda silang (x)
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR KONSULTASI ( RM 33.15 )
Sifat : Diisi dengan cara memberi checklist pada salah satu kolom
Biasa atau cito sesuai sifat konsul tersebut
Kepada Yth.TS : Diisi dengan menulis nama dokter konsulan yang dituju
Tangerang………. : DIisi sesuai tanggal permintaan konsultasi
Mohon pemeriksaan dan penilaian Teman Sejawat untuk.....: Diisi dengan check list sesuai
dengan tujuan konsultasi
Pada pasien dengan :
S : Data Subjektif pasien yang berhubungan dengan kebutuhan

konsultasi
O : Data Objektif pasien yang terdiri dari pemeriksaan fisik dan

penunjang yang menjadi pertimbangan akan kebutuhan
konsultasi
A : Diisi dengan Diagnosa Medis pasien
P : Diisi dengan rencana tindakan, pengobatan atau

pemeriksaan
Doter yang mengkonsulkan menandatangani formulir
Jawaban
S : Diisi dengan data subjektif pasien saat dilakukan
pemeriksaan
O : Diisi dengan data objektif pasien yang terdiri dari hasil

pemeriksaan fisik pasien
A : Diisi dengan diagnosa banding dari dokter penerima konsul
P : Diisi dengan rekomendasi rencana pengobatan, tindakan

atau pemeriksaan
Dokter yang menerima konsul menandatangani formulir
PETUNJUK PENULISAN
SURAT PERNYATAAN (RM 2b)
1. Nama : Diisi sesuai dengan nama pasien/ penanggung

jawab pasien yang memberikan persetujuan
2. Umur : : Diisi sesuai dengan umur dan jenis kelamin
pasien/ penanggung jawab pasien
3. Hubungan : Diisi sesuai dengan hubungan keluarga
penanggung jawab dengan pasien
4. Pekerjaan : Diisi sesuai dengan pekerjaan penanggung
jawab/ pasien
5. Alamat : Diisi sesuai dengan alamt penanggung jawab
/pasien
6. Telepon : Diisi dengan nomor telepon penanggung jawab/
pasien
7. Isi persetujuan : Diisi sesuai dengan biaya tindakan/ pengobatan
yang akan dimintai persetujuannya kepada
penanggung jawab/ pasien
8. Nama keluarga : Diisi sesuai dengan nama penanggung jawab/
pasien yang memberikan persetujuan, disertai
dengan tanda tangan dan tanggal persetujuan
9. Nama petugas : Diisi sesuai dengan nama petugas yang
Menjelaskan biaya tindakan / pengobatan yang
akan dimintai persetujuannya
10.Nama pasien : Diisi sesuai dengan nama pasien yang akan
mendapatkan tindakan /pengobatan tersebut
11.Umur : Diisi sesuai dengan umur pasien
12.Tanggal dan pukul : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam
diberikannya persetujuan
13.Petugas Rumah Sakit yang memberikan penjelasan serta yang membuat keputusan
menandatangani berkas
PETUNJUK PENULISAN
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (RM 5A)
1. Nama : Diisi sesuai dengan nama pasien/ penanggung

jawab pasien yang memberikan persetujuan
2. Umur/ jenis kelamin : Diisi sesuai dengan umur dan jenis kelamin
pasien/ penanggung jawab pasien
3. Alamat : Diisi sesuai dengan alamt penanggung jawab
/pasien
4. Telepon : Diisi dengan nomor telepon penanggung jawab/
pasien
5. Isi persetujuan : Diisi sesuai dengan nama tindakan/ pengobatan
yang akan dimintai persetujuannya kepada
penanggung jawab/ pasien
6. Lingkari keterangan hubungan keluarga yang sesuai dengan hubungan keluarga
penanggung jawab pasien dengan pasien
7. Nama : Diisi sesuai dengan nama pasien yang akan
mendapatkan tindakan /pengobatan tersebut
9. Alamat : Diisi sesuai dengan alamat pasien
10.Telepon : Diisi sesuai dengan nomor telepon pasien
11.Ruangan : Diisi sesuai dengan ruangan pasien di rawatinap
12.No RM : Diisi sesuai dengan nomor RM pasien
13.Tanggal dan pukul : Diisi sesuai dengan tanggal dan jam
diberikannya persetujuan
14.Tanda tangan dengan nama jelas : Diisi sesuai dengan tanda tangan yang memberi
persetujuan
15.Dokter yang menerangkan menandatangani berkas
16.Tanda tangan saksi 1 adalah tanda tangan keluarga pasien
17.Tanda tangan saksi 2 adalah petugas yang turut ikut dalam penjelasan persetujuan
tindakan medis
PETUNJUK PENULISAN
PERMOHONAN CUTI RAWAT (ADM.02.13a.0014)
Kepada Yth:
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Diisi sesuai dengan nama dokter DPJP
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Diisi sesuai dengan nama pasien
Ruang Perawatan : Diisi sesuai dengannruang perawatan pasien
Dengan ini mengajukan permintaan cuti perawatan untuk......: Diisi sesuai dengan alasan
pasien untuk cuti rawat. Catat berapa lama ( dalam hitungan hari perawatan) pasien
mengajukan cuti rawat Catat tanggal/bulan/tahun dan jam pasien mulai cuti rawat Catat
tanggal/bulan/tahun dan jam pasien selesai cuti rawat Catat tanggal bulan dan tahun pasien
menulis surat permohonan cuti rawat yang dilengkapi dengan tanda tangan yang
bersangkutan Penanggung jawab pasien serta saksi menandatangani permohonan cuti
rawat.
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN (RM 5 B)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Diisi dengan nama pihak yang memberikan pernyataan
Umur/ Kelamin : Diisi dengan umur pihak yang memberikan pernyataan,

serta coret yang tidak sesuai dengan jenis kelamin pihak
yang memberikan pernyataan ( L untuk laki-laki dan P untuk
perempuan )
Alamat : Diisi sesuai dengan alamat pihak yang memberikan

pernyataan
Menyatakan telah menolak
Untuk Diteruskan : Diisi dengan mencoret salah satu yang tidak sesuai
dengan keinginan penolakan
Dilakukan : Diisi dengan mencoret salah satu yang tidak sesuai

dengan keinginan penolakan selain yang disebutkan di atas
Catat nama tindakan medis atau ruang perawatan yang diberikan penolakan oleh pasien
atau keluarga
Terhadap : Diisi dengan mencoret salah satu yang tidak sesuai

dengan hubungan pihak yang memberi pernyataan dengan
pasien
Yang Bernama : Diisi dengan nama pasien
Umur/ Kelamin : Diisi sesuai dengan umur pasien. Coret yang tidak sesuai
dengan jenis kelamin pasien ( L untuk laki-laki dan P untuk
perempuan )
Ruangan / Kamar : Diisi sesuai dengan ruangan / kamar pasien
Nomor RM : Diisi sesuai dengan nomor RM pasien
Catat tanggal dan jam pernyataan dibuat
Catat nama dan tanda tangan dokter yang memberikan penjelasan tentang resiko yang
timbul akibat penolakan tersebut, pihak yang memberikan pernyataan, saksi 1 dari pihak
keluarga pasien saksi 1 dari pihak keluarga pasien dan saksi 2 dari pihak RS
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (RM.02.05.06.0014)
Nama Pasien : Diisi sesuai dengan nama pasien yang di rawat
No Rekam Medis : Diisi dengan nomor Rekam Medis pasien
Dokter yang Merawat : Diisi dengan nama DPJP
Ruang Perawatan : Diisi dengan ruang perawatan pasien
Tanggal masuk/ Jam : Diisi dengan tanggal masuk dan jam pasien masuk rawat
inap
Tanggal Keluar/ Jam : Diisi dengan tanggal keluar dan jam pasien keluar dari
ruang rawat inap
Alasan : Diisi dengan alasan pasien pulang atas permintaan

sendiri
Kesan dan Pesan : Diisi dengan menulis kesan dan pesan selama di rawat
inap
Catat tanggal pasien memberikan pernyataan pulang paksa dan catat nama jelas dan tanda
tangan yang menulis pernyataan
PETUNUJUK PENULISAN FORMULIR
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
Judul Formulir yang dipakai disesuaikan dengan Diagnosa medis Pasien

1. Nama : Diisi Sesuai Nama Pasien
2. No. Rm : Diisi Sesuai Nomor Rm Pasien
3. Umur : Diisi Sesuai Dengan Umur Pasien
4. Nama Dokter : Diisi Sesuai Dokter Penanggung Jawab
5. Nama Pn : Diisi Sesuai Nama Perawat Penanggung Jawab Pasien
6. No Dx : Diisi Sesuai Nomor Diagnosa keperawatan sesuai prioritas
7. Diagnosa keperawatan: Beri tanda cheklist pada masing-masing diagnosa keperawatan
yang ditegakkan apakah diagnosa tersebut merupakan diagnosa resiko atau aktual dan
beri tanda cheklist etiologi yang sesuai dengan kondisi atau isi etiologi lain yang
sesuai,lakukan hal yang sama pada diagnosa keperawatan lain yang sesuai dengan
pengkajian
8. Ditandai dengan : Diisi sesuai data subyektif (data yang bersumber dari keluhan
pasien/keluarga) dan data obyektif (data dari hasil pemeriksaan) beri tanda cheklist
sesuai kondisi pasien pada masing masing diagnosa keperawatan dan lakukan hal yang
sama pada diagnosa keperawatan lain yang sesuai dengan pengkajian
9. Tanggal ditegakkan : Diisi sesuai diagnosa keperawatan tersebut ditegakkan
10.Perencanaan
a. Tujuan : diisi berapa lama waktu yang diperlukan agar masalah keperawatan
teratasi sesuai diagnosa keperawatan yang ditegakkan
b. Kriteria hasil : beri tanda cheklist sesuai kriteria hasil yang harus dicapai sesuai
c. Rencana tindakan : beri tanda cheklist rencana keperawatan apa saja yang akan
dilakukan sesuai diagnosa keperawatan yang ditegakkan
11.Tanggal teratasi : diisi sesuai tanggal sudah tesratasinya diagnosa keperawatan tersebut
12. Nama perawat : diisi sesuai nama perawat yang melakukan asuhan keperawatan
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR TINDAKAN DNR
IDENTITAS PASIEN
Usia : Diisi dengan usia pasien
Jenis Kelamin : Diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien
Alamat lengkap : Diisi dengan alamat lengkap pasien
Nomor Rekam Medis : Diisi dengan nomor Rekam Medis pasien
DIAGNOSIS
Catat diagnosis medis pasien
STATUS RESUSITASI
Catat dengan jawaban ya atau tidak dilakukannya resusitasi pasien. Jika tidak, maka lingkari
alasannya yang sesuai dengan alasan pasien, atau catat alasan lain yang tidak termasuk ke
dalam yang sudah disebutkan diatas
KOMUNIKASI
Catat dengan jawaban ya atau tidak dilakukannya proses diskusi pasien dan keluarganya
Nama Dokter : Diisi dengan nama dokter yang menjelaskan
tindakan resusitasi
Alamat Lengkap Dokter : Diisi dengan alamat lengkap dokter
Tanda Tangan Dokter : Diisi dengan tanda tangan dokter
Tanggal dan Waktu : Diisi dengan tanggal dan waktu pengisian formulir
Tanggal Peninjauan Ulang : Diisi dengan tanggal peninjauan ulang keputusan
DNR. Check list sesuai dengan hasil peninjauan
ulang tersebut
Jika DNR dibatalkan, maka catat alasannya
DPJP dan pasien atau keluarga menandatangani formulir
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR INSTRUKSI DOKTER DPJP TENTANG DNR (RM 02.01.0014)
A. Identitas Pasien
Tempelkan Stiker Identitas Pasien
B. Persyaratan dan Instruksi Dokter
Diisi oleh DPJP tentang intruksi untuk tidak melakukan pelayanan paliatif dan atau
resusitasi pasien kepada dokter jaga/ bidan/ perawat
Catat tanggal pengisian formulir
Catat nama dan tanda tangan DPJP
PETUNJUK PENULISAN
CHECK LIST PENGENDALIAN RESIKO INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RAWAT INAP RUMAH SAKIT SARI ASIH CILEDUG
Tempel Stiker Identitas Pasien di sebelah kiri formulir

Pj. Kamar : Diisi sesuai dengan nama PPJP
Pj. Ruangan : Diisi sesuai dengan nama kepala ruangan
Tanggal pulang Rawat : Diisi sesuai dengan tanggal pasien pulang rawat inap
Pelaksanaan/ Tanggal : Diisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan check list
pengendalian
PSM : Keterangan shif pagi (07-14), shif sore (14-21), dan shif
malam (21-07)
Beri tanda () jika tindakan pengendalian sudah dilakukan pada setiap kolom shif sesuai
dengan tanggal pelaksanaan, jenis resiko dan jenis tindakan pengendalian.
Beri tanda (x) jika tindakan pengendalian tidak dilakukan pada setiap kolom shir sesuai
dengan tanggal pelaksanaan, jenis resiko dan jenis tindakan pengendalian.
Beri tanda () jika pada pasien tersebut tidak ada resiko yang dimaksud pada setiap kolom
shif sesuai dengan tanggal pelaksanaan, jenis resiko dan jenis tindakan pengendalian
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR TRIAGE MATERNAL ( RM.54.16b )
Penanganan Dokter : Diisi (lingkari) sesuai dengan respon time hasil triage terhadap
pasien maternal.
Asesmen Ulang : Diisi (lingkari) sesuai dengan standar waktu observasi pasien
setelah selesai penanganan pertama sampai dengan pasien di
transfer atau diperbolehkan pulang. Transfer pasien menuju ke
ruangan rawat inap, ruang tindakan, atau dirujuk ke rumah sakit
lain
Persalinan/Cairan : Diisi (lingkari) sesuai dengan kondisi pasien maternal saat datang
Perdarahan : Diisi (lingkari) sesuai dengan ada / tidak ada perdarahan
Hipertensi : Diisi (lingkari) sesuai dengan pemeriksaan Tekanan Darah pasien

disertai dengan gejala yang menyertainya
Penilaian Janin : Diisi (lingkari) sesuai dengan pemeriksaan CTG
Lain- Lain : Diisi (lingkari) sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik pasien
Tanggal dan Jam iisi sesuai dengan tanggal dan jam dilakukannya triage dan tulis nama dan
tanda tangan petugas yang melakukan triage
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR TRIAGE NEONATUS ( RM.53.15a)
Mobilitas : Diisi (lingkari) sesuai dengan mobilitas fisik pasien maternal.
Frekuensi Nadi : Diisi (lingkari) sesuai dengan hasil pemeriksaan frekuensi nadi
pasien
Capilary Refill Time : Diisi (lingkari) sesuai dengan hasil pemeriksaan capilary Refill
pasien
Suhu : Diisi (lingkari) sesuai dengan pemeriksaan suhu tubuh pasien
Trauma : Diisi (lingkari) sesuai dengan ada / tidak ada trauma pada pasien
Skor : Diisi (lingkari) sesuai dengan skor dari penilaian di atas yang
dijumlahkan dan nilainya akan masuk ke kategori resusitasi /
urgent / non urgent
Target Waktu : Diisi (lingkari) sesuai dengan respon time penanganan terhadap
hasil dari penilaian triage
Mekanisme Luka : Diisi (lingkari) sesuai dengan mekanisme luka pasien
Penampilan : Diisi (lingkari) sesuai dengan pemeriksaan fisik pasien
Nyeri : Diisi (lingkari) sesuai dengan respon nyeri pasien
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR IZIN CUTI PASIEN ( RM,17,15 )
Nomor : Diisi sesuai dengan no urut jumlah pasien yang cuti rawat selama 1
bulan/Bulan ( angka romawi )/Tahun/ Unit/ RSSAC
Selama........ : Diisi dengan 1 ( satu ) hari
Catat tanggal/ Bulan/ Tahun dan jam pasien akan cuti rawat
Nama Pasien : Diisi sesuai dengan nama pasien yang akan cuti rawat
Ruang Perawatan : Diisi sesuai dengan ruang perawatan pasien
Diagnosa medis : Diisi sesuai dengan diagnosa medis pasien
DPJP yang menyetujui izin cuti pasien tersebut akan menandatangani surat izin cuti pasien
dengan menuliskan tanggal, tanda tangan dan nama jelas DPJP
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Klinik/Dokter : Diisi sesuai dengan nama dokter yang memeriksa pasien
Tgl Pemeriksaan : Diisi sesuai dengan tanggal pemeriksaan pasien
Anamnesa : Diisi sesuai dengan anamnesa dokter terhadap pasien
Riwayat Alergi : Diisi sesuai dengan riwayat alergi pasien
Planning dan Terapi ; Diisi sesuai dengan terapi atau tindakan yang dilakukan
Alergi Obat ; Diisi sesuai dengan alergi obat pasien. Jika tidak isi (−)
Terapi yang berjalan : Diisi sesuai dengan terapi yang sedang dijalani pasien
Tindakan bedah : Diisi sesuai dengan tindakan bedah yang pernah dilakukan
pasien. Jika tidak isi (−)
Riwayat Pengobatan : Diisi sesuai dengan riwayat pengobatan pasien
Pemeriksaan Penunjang : Diisi sesuai dengan pemeriksaan penunjang pasien
Anjuran : Diisi sesuai dengan anjuran dokter untuk pengobatan lanjutan
Pasien dan dokter menandatangani berkas
PETUNJUK PENULISAN
FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN
No Rekam Medis : Diisi dengan no RM pasien

Ruang : Diisi sesuai dengan ruang /Unit
DPJP : Diisi sesuai dengan DPJP yang melakukan penundaan pelayanan
Tanggal : Diisi sesuai dengan tanggal dilakukan tindakan sebelum penundaan
Beri tanda (√) jenis pelayanan yang ditunda oleh DPJP serta catat jenisnya
Beri tanda (√) alasan penundaan pelayanan serta catat alasannay
Catat alternatif pelayanan yang dapat diberikan pada pasien akibat penundaan tersebut
Petugas yang bertugas serta pasien atau keluarga menandatangani berkas dan mencatat
nama jelas
PETUNJUK PENULISAN
DAFTAR TILIK VERIFIKASI PRE OPERASI (RM.21 Rev 02)

operasi
PRE OPERASI
sebelum operasi. Verifikasi dilakukan di ruang RI (Rawat Inap) oleh perawat RI, kemudian
kolom pre operasi sudah dilaksanakan serta memberi tanda strip (-) bila elemen tersebut
1. Beri tanda (√) / (-) tentang kelengkapan asesmen pra anestesi dan asesmen pra bedah
2. Beri tanda (√) / (-) tentang kelengkapan inform consent anestesi dan bedah
3. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan premedikasi. Catat nama obat premedikasi dan
jam pemberian obat tersebut
4. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan obat double antiplatelet (untuk cathlab). Catat
nama obat premedikasi dan jam pemberian obat tersebut
5. Beri tanda (√) / (-) tentang pemeriksaan tanda-tanda vital. Catat tanda-tanda vital yang
melipudi tekanan darah (TD), nadi (N), suhu (S), pernafasan (P) dan skala nyeri pasien
6. Beri tanda (√) / (-) pasien tentang kebutuhan persiapan puasa, jika (√) catat jam
7. pasien memulai puasa
8. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan persiapan transfusi darah, jika (√) catat jenis
darah dan jumlah darah
9. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan identifikasi daerah operasi
10. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan lavement
11.Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan konsul penyakit dalam
12.Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan konsul paru
13.Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan konsul anak
14. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan konsul anestesi
15. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan konsul cardiologi
16. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan konsul saraf
17. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan konsul spesialist lain, jika (√) catat nama
spesialistnya
18. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan persiapan kulit pasien
19. Beri tanda (√) / (-) tentang pemakaian gigi palsu/lensa mata
20. Beri tanda (√) / (-) tentang penggunaan perhiasan
21. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan cek laboratorium dan ada hasilnya
22. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan cek rontgent, jika (√) maka catat jenis dan
jumlahnya
23. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan pemeriksaan EKG
24. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan pemasangan infus dan, jika (√) catat no IV cath
dan jenis cairan infuse
25. Beri tanda (√) / (-) tentang kebutuhan pemasangan kateter urine
26. Beri tanda (√) / (-) tentang riwayat alergi obat, jika (√) catat nama obat tersebut
27. Beri tanda (√) / (-) tentang riwayat asma
28. Beri tanda (√) / (-) tentang tindakan bedah mata
29. Lain- lain diisi dengan keterangan atau informasi tambahan
30. Catat nama perawat RI dan perawat RR yang melakukan verifikasi yang dilengkapi
dengan tanda tangan
POST OPERASI
setelah operasi. Verifikasi dilakukan di ruang RI (Rawat Inap) oleh perawat RI,kemudian
kolom post operasi sudah dilaksanakan serta memberi tanda strip (-) bila elemen tersebut

operasi
7. Beri tanda (√) / (-) sesuai pindah pasien. Catat jam pindah pasien dari ruang operasi ke
ruang rawat inap
8. Beri tanda (√) / (-) tentang kesadaran dan jalan nafas pasien. Catat tingkat kesadaran
dan jalan nafas pasien
9. Beri tanda (√) / (-) tentang pemeriksaan tanda-tanda vital pasien. Catat tanda-tanda vital
yang meliputi tekanan darah (TD), nadi (N), suhu (S), pernafasan (P) dan skala nyeri
pasien
10.Beri tanda (√) / (-) tentang keadaan kulit. Catat warna dan turgor kulit pasien
11.Beri tanda (√) / (-) tentang keadaan luka operasi. Catat keadaan luka operasi pasien
seperti lokasi, drain dll
12.Beri tanda (√) / (-) tentang infus. Jika pasien terpasang infus, maka catat keadaan infus
pasien seperti lokasi, cairan, jumlah tetesan dan sisa cairan infus pasien
13.Beri tanda (√) / (-) tentang NGT. Apabila pasien terpasang NGT maka catat nomor NGT
tersebut
14.Beri tanda (√) / (-) tentang transfusi. Jika pasien dilakukan transfusi, maka catat jenis
dan jumlah transfusi
15.Beri tanda (√) / (-) tentang perdarahan di RR. Jika terjadi perdarahan di RR, maka catat
lokasi dan jumlahnya
16.Beri tanda (√) / (-) tentang kateter urine. Jika pasien terpasang kateter urine, maka catat
nomor kateter urine yang terpasang, catat jumlah urine dan warna urine pasien
17.Beri tanda (₊)/(-) tentang kebutuhan pemeriksaan PA jaringan dan berita serah terima
jaringan
18.Jika pasien diharuskan puasa maka catat batas waktu puasa pasien
19.Beri tanda (₊)/(-) tentang hasil radiologi. Jika ada catat jenis dan jumlahnya
20.Beri tanda (₊)/(-) tentang kelengkapan status laporan operasi, laporan anestesi, resep,
dan instruksi post operasi
21.Kolom lain-lain diisi dengan keterangan atau informasi tambahan
22.Catat nama perawat RI dan perawat RR yang melakukan verifikasi yang dilengkapi
dengan tanda tangan
PETUNJUK PENULISAN
ASESMEN RESIKO JATUH TIME UP & GO
1. Beri tanda (√ ) pada salah satu kolom Ya atau Tidak yang sesuai dengan cara berjalan
pasien
2. Beri tanda (√ ) pada salah satu kolom Ya atau Tidak yang sesuai dengan cara pasien
duduk
3. Beri tanda (√ ) pada yang sesuai dengan hasil pengkajian pasien yang tidak beresiko,
resiko rendah, atau resiko tinggi
4. Beri tanda (√ ) pada salah satu kolom Ya atau Tidak yang sesuai dengan implementasi
yang diberikan kepada pasien sehubungan dengan hasil penilaian resiko jatuh
5. Pasien / keluarga serta petugas yang menilai menandatangani berkas
BAB II
PENUTUP
Formulir-formulir Rekam Medis yang sudah terisi akan disusun sesuai dengan urutan berkas
Rekam Medis pasien yang sesuai dengan kaidah peraturan yang berlaku serta disesuaikan
dengan kebijakan Rumah Sakit Sari Asih Ciledug. Seluruh formulir berkas Rekam Medis
akan terdokumentasikan dalam satu dokumen yaitu dokumen berkas Rekam Medis
Panitia Rekam Medis Direktur RS Sari Asih Ciledug
dr. Arifin Kurniawan K, SpA dr. H. Ni’matullah Mansur, MARS

Petunjuk Pengisian RM 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Petunjuk Pengisian RM 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS RS SARI ASIH CILEDUG 2016 1

1. Tempel Stiker Identitas Pasien di pojok kanan atas formulir

3. Pasien/keluarga/penanggung jawab: Diisi nama jelas dan ditanda tangani olehpasien /

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS RS SARI ASIH CILEDUG 2016 2

1. Tempel Stiker Identitas Pasien di pojok kanan atas formulir

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS RS SARI ASIH CILEDUG 2016 3

Petugas Administrasi menjelaskan tentang permintaan persetujuan kepada pasien atau

1. Nama : Diisi sesuai nama jelas pasien

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS RS SARI ASIH CILEDUG 2016 4

Petugas Administrasi menjelaskan tentang permintaan persetujuan kepada pasien atau

1. Nama Pasien( pertama ) : Diisi sesuai dengan nama jelas pasien

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS RS SARI ASIH CILEDUG 2016 5

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS RS SARI ASIH CILEDUG 2016 6

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS RS SARI ASIH CILEDUG 2016 7

C. PENJAMIN BIAYA RUMAH SAKIT

Kode Perusahaan/Asurasnsi : Diisi sesuai dengan kode perusahaan/asuransi yang

D. KELAS PERAWATAN YANG DIMINTA

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS RS SARI ASIH CILEDUG 2016 8

E. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PERATURAN RUMAH SAKIT DAN HAK

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS RS SARI ASIH CILEDUG 2016 9

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS RS SARI ASIH CILEDUG 2016 10

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS RS SARI ASIH CILEDUG 2016 11

Pengantar pasien : Diisi sesuai dengan pihak pengantar pasien ke UGD

Riwayat Penyakit Sekarang : Diisi sesuai dengan riwayat penyakit pasien

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS RS SARI ASIH CILEDUG 2016 12

Pemeriksaan Fisik : Diisi sesuai dengan pemeriksaan fisik pasien

dilakukan terhadap pasien serta hasil dari pemeriksaan tersebut

Diagnosa : Diisi sesuai dengan diagnosa medis pasien

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS RS SARI ASIH CILEDUG 2016 13

Terapi : Diisi sesuai dengan pengobatan yang diberikan kepada pasien

Prioritas keperawatan : Diisi sesuai dengan prioritas masalah keperawatan pasien

Kondisi Pulang/Rawat/Rujuk : Diisi sesuai dengan kondisi pasien saat

pulang/rawat/rujuk. Lingkari sesuai dengan status pasien

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS RS SARI ASIH CILEDUG 2016 14

1. Formulir Triage Anak (RM.28a.15)

Tempel Stiker Identitas Pasien di kolom pojok kanan atas formulir

jam dinyatakan DOA

yang meliputi suhu, saturasi oksigen, nadi, napas, TD

Apabila tidak alergi,maka beri tanda strip (-)

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS RS SARI ASIH CILEDUG 2016 15

Sirkulasi : Diisi dengan check list sesuai dengan penilaian terhadap

sirkulasi darah pasien

nyeri, kontak mata, dan gangguan neurovaskular pasien

Kategori I : Pasien segera di tangani

Kategori II : Pasien harus ditangani maksimal kurang dari 10 menit

Kategori III : Pasien harus ditangani maksimal 30 menit

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS RS SARI ASIH CILEDUG 2016 16

Kategori V : Pasien harus ditangani maksimal 120 menit

Kategori I dan II : Pasien ditangani di Ruang Resusitasi

Kategori III,IV, dan V : Pasien ditangani di Ruang Observasi

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS RS SARI ASIH CILEDUG 2016 17

1. Nama ( pertama / 1 ) : Diisi sesuai dengan nama pasien atau nama

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS RS SARI ASIH CILEDUG 2016 18

Tempel Stiker Identitas Pasien pada kolom pojok kanan formulir

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS RS SARI ASIH CILEDUG 2016 19

Tempel Stiker Identitas Pasien di kolom pojok kanan atas formulir

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS RS SARI ASIH CILEDUG 2016 20

9. Pemeriksaan Fisik Khusus : Diisi sesuai dengan pemeriksaan menyeluruh

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS RS SARI ASIH CILEDUG 2016 21

PETUNJUK PENULISAN FORMULIR REKAM MEDIS RS SARI ASIH CILEDUG 2016 22