PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

MEDIS
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RAYHAN
HOSPITAL

Ditetapkan oleh:
Tanggal Terbit Direktur

SPO

5 Oktober 2021 dr. …………………….

NIP. ………..
Persetujuan Pelepasan Informasi Medis adalah prosedur
PENGERTIAN
melepaskan atau mengungkapkan data atau informasi
medis.
Untuk menjaga kerahasiaan informasi pasien.
TUJUAN
Keputusan Direktur Rayhan Hospital
KEBIJAKAN
Nomor ........Tahun .........tentang ................... Pada Rayhan
Hospital.
1. Pasien/ keluarga / wali / pihak ketiga. yang mau
PROSEDUR
mengambil copy resume medis, asuransi, atau surat
keterangan datang ke unit rekam medis.
2. Petugas rekam medis memberikan formulir pelepasan
informasi kepada pasien/ Keluarga / wali /Pihak Ketiga.
3. Jika bukan pasien yang bersangkutan, maka petugas
rekam medis meminta surat kuasa yang telah
ditandatangai pasien tersebut diatas materai.
4. Jika pasien dibawah usia 18 tahun maka permintaan
orang tuanya (ayah/ibu/wali) yang menandatangani
formulir pelepasan informasi medis.
5. Pasien /Keluarga / wali /Pihak Ketiga mengisi formulir
permintaan pelepasan informasi seperti nama, nomor
rekam medis, alamat jelas, nomor telepon yang bisa
dihubungi serta keterangan diperlukan untuk pelepasan
dan di tanda tangani oleh pasien/ Keluarga / wali /Pihak
Ketiga.
6. Petugas rekam medis memberikan informasi medis yang
diminta sesuai kebutuhan pasien/ Keluarga / wali /Pihak
Ketiga. Informasi medis dapat berupa resume medis,
resume rawat jalan, laporan operasi, Visum Et repertum,
 PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
MEDIS
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RAYHAN
HOSPITAL

Resume Medis Asuransi dan sebagainya.

7. Petugas menyerahkan informasi medis yang diminta
kepada pasien/ Keluarga / wali /Pihak Ketiga. Petugas
rekam medis wajib meminta pasien/ Keluarga / wali
/Pihak Ketiga untuk menuliskan nama dan tanda tangan
ke dalam buku register pelepasan informasi medis yang
telah disediakan beserta Fotocopy Kartu Tanda
Penduduk dari Pasien /Wali /Keluarga /Pihak Ketiga
yang menerima formulir pelepasan informasi.

Admission, Customer Care, IGD, Poliklinik, Keuangan.

UNIT TERKAIT