PANDUAN PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU

RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU

Jalan Pasar Wage No. 15, Kalierang - Brebes 52273
Telp.0289 432352 Fax 0289 430581
e-mail : rsusitiasiyah@gmail.com
 DAFTAR ISI

Halaman

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................................................3

A. Latar Belakang ...............................................................................................................................3

BAB II PEMBAHASAN .........................................................................................................................4

A. Pelepasan Informasi .......................................................................................................................4

B. Faktor-Faktor yang Mendorong Pelepasan Informasi Rekam Medis Kepada Pihak Ketiga di
Rumah Sakit Umum Siti Asiyah Bumiayu............................................................................................6

C. Faktor-Faktor yang Menghambat Pelepasan Informasi Rekam Medis Kepada Pihak Ketiga di
Rumah Sakit Umum Siti Asiyah Bumiayu............................................................................................7

Panduan Pelepasan Informasi Rekam Medis Page 2

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah Sakit yang salah satu pelayanannya adalah menyelenggarakan pelepasan
informasi isi Rekam Medis pasien yang sesuai dengan standar yakni berisi informasi lengkap
perihal proses pelayanan kesehatan dimasa lalu, masa kini, dan perkiraan dimasa mendatang.
Berdasarkan PerMenKes RI No.269/MENKES/PER/III/2008 pasal 1 menyatakan
bahwa, “Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien”.
Rekam Medis memiliki peran dan fungsi yang sangat penting, yaitu sebagai dasar
pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, bahan pembuktian dalam perkara hukum,
bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan, dasar pembayaran biaya pelayanan
kesehatan, dan terakhir sebagai bahan untuk membuat statistik kesehatan (Hatta, 2012 : 85).
Kepemilikan Rekam Medis seringkali menjadi perdebatan dilingkungan kesehatan,
dokter beranggapan bahwa mereka berwenang penuh terhadap pasien beserta pengisian Rekam
Medis akan tetapi petugas Rekam Medis bersikeras untuk mempertahankan berkas Rekam
Medis untuk tetap selalu berada di lingkungan kerjanya. Selain itu banyak pula pihak internal
maupun pihak eksternal yang ingin mengetahui isi dari Rekam Medis itu sendiri.
Karena informasi medis bersifat rahasia, maka dalam pelepasan informasi kepada pihak
lain (secondary release) sarana kesehatan bertanggung jawab untuk melindungi informasi
kesehatan yang terdapat didalam Rekam Medis terhadap kemungkinan hilang, rusak,
pemalsuan, dan akses yang tidak sah. Rekam Medis hanya dapat dikeluarkan berdasarkan
otoritas Rumah Sakit yang berwenang, dan kerahasiaan isinya dikeluarkan berdasarkan izin
dari pasien yang bersangkutan, sehingga informasi yang terdapat didalamnya dapat
dipertanggung jawabkan.
Secara keseluruhan, keamanan, privasi, kerahasiaan, dan keselamatan adalah perangkat
yang membentengi informasi dalam Rekam Medis. Rumah Sakit selaku pemilik informasi
dalam Rekam Medis, prosedur pelepasan informasi Rekam Medis juga harus disertai dengan
izin tertulis dari pasien begitu pula dengan pemaparan isi Rekam Medis, haruslah dokter yang
merawat pasien tersebut. Ini sejalan dengan PerMenKes No.269/MENKES/PER/III/2008, pasal
11 ayat (1), “Penjelasan tentang isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan
perundang-undangan”.

Panduan Pelepasan Informasi Rekam Medis Page 3

 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pelepasan Informasi
Sedikitnya ada tiga macam pelepasan informasi medis kepada pihak ketiga, yaitu :
1. Prosedur Pelepasan Informasi Medis Kepada Pihak Ketiga Non Pengadilan
Prosedur pelepasan informasi kepada pihak ketiga non pengadilan terdiri dari pelepasan
informasi guna klaim asuransi dan permintaan resume medis. Prosedur yang telah
ditetapkan untuk dapat mengambil pemeriksaan penunjang atau resume medis guna klaim
asuransi yaitu apabila pihak ketiga merupakan petugas asuransi yang menjadi mitra
kerjasama dari pasien, harus membuat surat ijin secara tertulis atau surat hak kuasa (tidak
dengan lisan atau kuitansi pembayaran) yang ditanda tangani oleh pasien yang
bersangkutan, jika bukan pasien tersebut yang mengambil (famili atau orang lain). Bila
pasien tidak dapat atau belum membuat surat ijin secara tertulis, maka pihak Rumah Sakit
akan menyediakan surat ijin tersebut yang diganti dengan surat permohonan.
Setelah pemohon mengajukan permohonan pelepasan informasi dengan membawa surat
kuasa pelepasan informasi Rekam Medis pasien kepada petugas pelayanan serta mengisi
surat permohonan pelepasan informasi Rekam Medis dari Rumah Sakit beserta
persyaratannya, seperti Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, Surat Rujukan, Fotokopi
kartu peserta asuransi, dll. Selanjutnya petugas menerima surat permohonan yang diajukan,
kemudian mencatat surat permohonan tersebut ke dalam buku ekspedisi, lalu
kemudian mengambil berkas Rekam Medis pasien pada ruang penyimpanan berkas
pasien kemudian memeriksa berkas Rekam Medis pasien tersebut. Apabila data sosial dan
data medis pasien yang bersangkutan sudah lengkap, maka petugas Rekam Medis membuat
dan mengisi draft permohonan pelepasan informasi Rekam Medis tersebut. Akan tetapi,
apabila data sosial pasien dalam berkas Rekam Medis belum lengkap, maka petugas Rekam
Medis melengkapi data sosial terlebih dahulu. Sedangkan apabila data medis pasien yang
belum lengkap, maka petugas Rekam Medis mencari dokter yang merawat untuk
melengkapi data medis pasien tersebut, kemudian petugas Rekam Medis membuat dan
mengisi draft permohonan pelepasan untuk dibuatkan surat pengantar pengajuan klaim
kepada PT. Asuransi dimana pasien menjadi anggota dari asuransi tersebut. Jika pemohon
menginginkan pembuatan resume medis, semua permintaan copy Rekam Medis harus
tertulis dengan menggunakan formulir “Permintaan Salinan RM” yang disediakan oleh
Rumah Sakit. Didalam ruang Rekam Medis, petugas mengisi formulir permintaan salinan
Rekam Medis yang nantinya akan dicopy, dilegalisir, dan dilampirkan oleh pihak petugas
pelayanan informasi kesehatan serta meminta rincian biaya perawatan sebelumnya.
Kemudian petugas meminta autentifikasi kepada dokter yang merawat untuk mengisi
dan menandatangani formulir klaim maupun surat-surat hukum lain guna mendapatkan
persetujuan dokter. Setelah mendapat tanda tangan dokter yang merawat, kemudian petugas

Panduan Pelepasan Informasi Rekam Medis Page 4

 pelayanan informasi kesehatan meminta pemohon untuk mengisi dan menandatangani bukti
serah terima salinan Rekam Medis atau menandatangani buku pernyataan pelepasan
informasi, meminta melanjutkan pembayaran pada bagian administrasi lalu petugas
memberikan copy salinan Rekam Medis, resume medis serta memberikan perincian biaya
pelayanan yang sebelumnya telah dipinjam. Kemudian Rekam Medis asli berikut bukti
permintaan salinan dan bukti serah terima salinan Rekam Medis disimpan kembali oleh
petugas yang berwenang.
Dari hasil wawancara yang telah dilakukan, diketahui bahwa dalam pelepasan informasi
Rekam Medis bagi pasien pribadi yang ingin mengetahui riwayat pasien itu sendiri ataupun
pihak keluarga yang diminta langsung oleh pasien, penggunaan izin secara lisan dapat
dilakukan pemrosesan tanpa harus ada persetujuan ijin secara tertulis atau tanpa
memberikan surat kuasa. Hasil penunjang medis seperti hasil Ultrasonography (USG)
ataupun hasil Rontgen diberikan pada saat pemeriksaan. Bagi pihak asuransi yang berkaitan
dengan pembayaran keuangan, untuk copy laboratorium atau copy resep pengobatan,
pasien harus membawa rincian biaya perawatan rawat inap maupun rawat jalan.
Untuk isi dari Rekam Medis yang boleh diberikan adalah resume medis dan hasil
pemeriksaan penunjang (Laboraturium, Radiologi, USG, dll).
Pelepasan informasi kepada pihak asuransi sebelumnya telah ada ijin tertulis dari
pasien, yakni surat kuasa persetujuan antara pasien sebagai anggota asuransi dan pihak
asuransi sendiri yang merupakan persyaratan wajib pengajuan klaim. Untuk surat ijin
tersebut, hanya berlaku 30 hari setelah tanggal pembuatan. Hal ini sebagai bukti bahwa
pihak pasien telah memberikan wewenang kepada pihak asuransi untuk mengambil Rekam
Medisnya guna keperluan klaim asuransi.
Kelengkapan lain yang diajukan oleh asuransi seperti kwitansi panjang bermaterai
maupun blanko pengisian dari PT. Asuransi, sementara pengisian formulir dilakukan oleh
pihak Rumah Sakit.
2. Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Ketiga Dalam Lingkup Pengadilan
Prosedur Pelepasan Informasi kepada pihak ketiga dalam lingkup pengadilan terdiri dari
pelepasan informasi guna klaim Jasa Raharja dan permintaan Visum Et Repertum. Untuk
prosedur pelepasan informasi guna klaim Jasa Raharja dan permintaan Visum Et Repertum,
hampir sama dengan proses pelepasan informasi guna klaim Asuransi dan
permintaan resume medis, hanya saja untuk permintaan Visum Et Repertum, diharuskan ada
surat resmi dari pihak pemohon yaitu penyidik atau polisi yang diberi tanggungjawab
langsung dari pihak pemohon (Satlantas / Reskrim).
Pada wawancara yang telah dilakukan diketahui bahwa dalam pelepasan informasi
Rekam Medis untuk keperluan Visum Et Repertum dan bukti pengadilan, pihak pemohon
yaitu penyidik tidak memerlukan ijin tertulis dari pasien, namun tetap harus menunjukkan
surat resmi dari kepolisian maupun dari pengadilan yang ditujukan kepada direktur Rumah
Sakit. Pasien yang akan divisum merupakan pasien yang dirawat di Rumah Sakit Umum

Panduan Pelepasan Informasi Rekam Medis Page 5

 Siti Asiyah Bumiayu, dimana pasien tersebut mempunyai riwayat kasus terakhir yang
bersangkutan dengan kepolisian. Pada pelaksanaan pelepasan informasi, kasus yang bisa
dilakukan Visum Et Repertum di Rumah Sakit Umum Siti Asiyah Bumiayu, seperti kasus
perkosaan atau pelecehan seksual, kasus penganiayaan/kriminal, kasus kecelakaan, kasus
keracunan, penganiayaan anak atau Kekerasan Dalam Rumah Tangga (KDRT), dan kasus-
kasus umum lainnya yang bersangkutan dengan hukum.
3. Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Pendidikan atau Penelitian
Prosedur pelepasan informasi guna penelitian di Sub Bagian Data dan Rekam Medik
Rumah Sakit Umum Siti Asiyah Bumiayu, dimana Institusi pendidikan yang
berkepentingan harus membawa surat permintaan kerjasama dengan Rumah Sakit,
selanjutnya pihak Diklat Rumah Sakit memproses permintaan tersebut dengan meminta
disposisi dari Direktur Rumah Sakit. Setelah disetujui, pihak Diklat mengirimkan surat
balasan kepada Instansi pendidikan untuk dapat melakukan penelitian di Rumah Sakit.
Selanjutnya pihak diklat menyerahkan surat disposisi kepada Asisten Manajer Rekam
Medis. Penelitian dapat dilakukan dengan persyaratan dalam membuka informasi Rekam
Medis, peneliti harus tetap berada di dalam ruangan tanpa boleh membawanya ke luar dari
ruangan Sub Bagian Data dan Rekam Medik.
Dari proses pelaksanaan pelepasan informasi kepada pihak ketiga di Rumah Sakit
Umum Siti Asiyah Bumiayu, bahwa untuk setiap permintaan Rekam Medis yang digunakan
untuk pendidikan maupun penelitian belum ditetapkan Standar Operasional Prosedur. Hal
ini belum sesuai dengan Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 pasal (14) yang
menyebutkan “Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak,
pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap Rekam
Medis”. Dimana masih terbukanya peluang rentan jatuhnya informasi kepada pihak yang
tidak bertanggung jawab. Selanjutnya belum dioptimalkannya penggunaan ijin tertulis pada
setiap pengeluaran informasi medis dimana hanya diganti dengan surat permohonan saja.
Menurut PerMenKes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 BAB V Pasal 12 ayat (4)
menyebutkan bahwa “Ringkasan Rekam Medis sebagaimana dimaksud dapat dicatat
atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien
atau keluarga pasien yang berhak untuk itu”.

B. Faktor-Faktor yang Mendorong Pelepasan Informasi Rekam Medis Kepada Pihak

Ketiga di Rumah Sakit Umum Siti Asiyah Bumiayu
Setelah dilakukan wawancara secara mendalam dengan petugas pelayanan informasi
kesehatan di Rumah Sakit Umum Siti Asiyah Bumiayu, diketahui terdapat beberapa faktor
yang mendorong pelepasan informasi Rekam Medis seperti :
1. Pelepasan Informasi Guna Penelitian dan Pendidikan
Rekam Medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,
pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi

Panduan Pelepasan Informasi Rekam Medis Page 6

 perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi
maupun bidang kesehatan lain.
2. Pasien Pribadi
Permintaan resume medis oleh pasien pribadi atau keluarga pasien guna mengetahui
riwayat penyakitnya apabila pasien tersebut akan melanjutkan pemeriksaan kesehatan
ditempat lain.
3. Persyaratan Pengajuan Klaim
Pelepasan informasi seperti permintaan surat keterangan medis, resume medis maupun
kelengkapan berkas lain guna persyaratan pengajuan klaim asuransi jika telah selesai
dilengkapi, maka dapat dilakukan pelepasan informasi tersebut.
4. Faktor-Faktor Lain
Faktor lain yang mendorong pelepasan informasi Rekam Medis yakni apabila pihak
kepolisian maupun pengadilan menghendaki dilakukannya visum kepada pasien yang
sebelumnya dirawat pada Rumah Sakit Umum Siti Asiyah Bumiayu, dimana pasien
tersebut mempunyai riwayat kasus terakhir yang bersangkutan dengan kepolisian.

C. Faktor-Faktor yang Menghambat Pelepasan Informasi Rekam Medik Kepada Pihak

Ketiga di Rumah Sakit Umum Siti Asiyah Bumiayu
Pada saat melakukan pelepasan informasi Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Siti
Asiyah Bumiayu tidak luput dari faktor penghambat pelepasan informasi yakni :
1. Resume Keluar
Menurut Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 pasal 4 ayat 2 disebutkan
bahwa “Isi ringkasan pulang (resume keluar) sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas Pasien
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien rawat inap
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan, dan
tindak lanjut
d. Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit,
pemeriksaan yang dilakukan, dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah
pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut:
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit?
b. Apa hasil-hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan fisik?
c. Apa pengobatan medis maupun operasi yang diberikan?
d. Bagaimana keadaan pasien saat keluar?
e. Apa anjuran pengobatan atau perawatan yang diberikan?
Namun pada pelaksanaannya, banyak ditemukan kejadian dimana pada saat pasien pulang,
berkas Rekam Medis pasien belum dilakukan resume keluar oleh dokter yang merawat,

Panduan Pelepasan Informasi Rekam Medis Page 7

 atau pada saat akan dilakukan pelepasan informasi, resume medis belum dilengkapi oleh
petugas medis.
2. Verifikasi
Ketika akan dilakukan autentifikasi atau verifikasi untuk resume medis maupun draft
surat keterangan medis, dokter yang merawat tidak berada ditempat sehingga harus
menunggu keesokan hari.
3. Hasil Penunjang Pengobatan
Untuk hasil copy laboratorium maupun hasil pengobatan yang diperlukan guna
persyaratan klaim seperti copy resep, pengerjaan salinan resep cukup memakan waktu lama
apabila apotek rawat inap sedang ramai.
4. Visum et Repertum
Untuk hasil Visum Et Repertum dimana harus dokter yang merawat yang menandatangi,
apabila dokter sedang berada diluar kota atau dokter tersebut tidak ada ditempat,
autentifikasi dikomunikasikan kembali dengan dokter yang menggantikannya sehingga
pembuatan surat keterangan visum maupun surat keterangan lainnya harus menunggu hasil
dari verifikasi dokter.
5. Pihak Ketiga
Bagi pihak asuransi yang mengirimkan blanko maupun formulir susulan guna persyaratan
klaim, petugas dari Rumah Sakit harus mengisi formulir tersebut sehingga menambah
beban kerja dan waktu pengerjaan menjadi dua kali kerja.
Dalam pelepasan informasi data Rekam Medis, Sub Bagian Data dan Rekam Medik
merupakan unit yang memfasilitasi pelepasan informasi medis pasien dalam hal klaim
Asuransi, permintaan data pendidikan, permintaan keterangan medis, Visum Et Repertum, dan
pelepasan informasi guna kepolisian dan peradilan. Pelepasan informasi Rekam Medis kepada
pasien yang mendapat perawatan lanjutan di Rumah Sakit/institusi lain, berkas Rekam Medis
tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan resume akhir pelayanan. Penyampaian
informasi Rekam Medis kepada orang atau badan yang diberi kuasa pasien, misalnya pihak
asuransi yang menanggung biaya pengobatan, dipelukan surat kuasa pasien atau yang
bertanggung jawab terhadap pasien. Selanjutnya pemegang kuasa harus menunjukkan identitas
diri dan harus memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan setelah disetujui oleh komite
medis dan Rekam Medis. Sementara untuk data sosialdapat disampaikan tanpa perlu
memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan.
Apabila diperlukan untuk pengadilan, maka bukti pelayanan yang tercatat dalam
formulir Rekam Medis dianggap sebagai dokumen resmi yang dapat dipertanggung jawabkan.
Direktur Rumah Sakit dapat memberikan salinan Rekam Medis pasiennya atas pemintaan
pengadilan. Bila Rekam Medis diminta aslinya harus ada permintaan secara tertulis dan pada
saat diserahkan harus ada tanda terima dari pengadilan pada setiap lembar Rekam Medis yang
diserahkan dengan tanda bukti penerimaan. Apabila dijumpai keraguan terhadap isi data
Rekam Medis, pengadilan dapat memerintahkan saksi ahli / dokter yang merawat untuk

Panduan Pelepasan Informasi Rekam Medis Page 8

 menanyakan arti dan maksud yang terkandung di dalammya. Apabila yang diminta hanya isi
dari Rekam Medis, pihak Rumah Sakit dapat membuat copy Rekam Medis yang diberikan
kepada pihak pengadilan setelah dilegalisasi oleh Rumah Sakit (pimpinan Rumah Sakit). Selain
pengisian ataupun tulisan didalam Rekam Medis yang dihapus tanpa paraf serta setiap isi yang
ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan Rumah Sakit harus ditolak dan
dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki maupun dilengkapi. Bagi
Rekam Medis yang telah selesai dipinjam untuk keperluan bukti oleh pengadilan harus
dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.
Tidak semua pihak Asuransi juga membutuhkan surat keterangan medis dalam
bentuk resume, dalam klaim biaya perawatan, hanya Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan
Ketenagakerjaan yang meminta setiap pengklaiman biaya perawatan harus
melampirkan resume medis pasien bersamaan dengan surat tagihan rincian biaya pasien selama
mendapatkan perawatan di Rumah Sakit. Dalam klaim biaya pelayanan, petugas pemberi
informasi kesehatan harus melengkapi persyaratan- persyaratan seperti :
1. Kelengkapan riwayat penyakit pasien
2. Hasil copy laboratorium jika ada pemeriksaan
3. Hasil penunjang medis lain
4. Copy resep pengobatan
5. Fotokopi kartu peserta asuransi
6. Rincian biaya perawatan dan kwitansi panjang bermaterai
7. Resume medis pasien

Panduan Pelepasan Informasi Rekam Medis Page 9