Rev

RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU No.RM :

Jl.Pasar Wage Bumiayu-Brebes 52273 Nama :
Telp. (0289) 432352 Tgl.Lahir :

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN

INFORMASI YANG DI SERAH-TERIMAKAN
Keluhan :
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda-Tanda Vital

Tensi Darah :.......................mmHg Suhu :.......................... o C

Nadi :.......................x/m Respirasi :........................x/m

Skala Nyeri :......................................... Lokasi :..................................................

Risiko Jatuh : Rendah Sedang Tinggi

Alergi Obat :

Informasi Khusus :

CHECK LIST YA TIDAK

Gelang Pasien : Biru Merah Muda Merah

Kuning Ungu

Obat – obatan ( Terlampir di form Daftar Obat )

Alat Kesehatan yang terpasang (terlampir di form Surveilens Infeksi
Nosokomial
Form Pengkajian Pasien Masuk
Form Rencana Asuhan Keperawatan
Form Surat Keterangan Permintaan Rawat Inap
Form Surat Persetujuan Tindakan
Rencana Tindakan Selanjutnya (Terlampir di Form Catatan Terintegrasi)
Form Pelaksanaan Edukasi Pasien dan Keluarga
Unit yang Menyerahkan Unit yang Menerima

Dokter Perawat Dokter Perawat