PANDUAN PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS

Pendahuluan

Rumah Sakit yang salah satu pelayanannya adalah menyelenggarakan pelepasan informasi isi
Rekam Medis pasien yang sesuai dengan standar yakni berisi informasi lengkap perihal proses
pelayanan kesehatan dimasa lalu, masa kini,perkiraan dimasa mendatang.

Berdasarkan PerMenKes RI No.269/ MENKES/ PER / III / 2008 pasal 1 menyatakan bahwa
“Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien,pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang yang telah diberikan kepada
pasien”.

Rekam Medis memiliki peran dan fungsi yang sangat penting, yaitu sebagai dasar pemeliharaan
kesehatan dan pengobatan pasien, bahan pembuktian dalam perkara hukum, bahan untuk keperluan
penelitian dan pendidikan, dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan terakhir sebagai bahan
untuk membuat statistik kesehatan.Hatta(2012:85).

Kepemilikan Rekam Medis seringkali menjadi perdebatan di lingkungan kesehatan, dokter

beranggapan bahwa mereka berwenang penuh terhadap pasien beserta pengisian Rekam Medis akan
tetapi petugas Rekam Medis bersikeras untuk mempertahankan berkas Rekam Medis untuk tetap selalu
berada di lingkungan kerjanya. Selain itu banyak pula pihak internal maupun eksternal yang ingin
mengetahui isi dari Rekam Medis itu sendiri.

Karena informasi medis bersifat rahasia, maka dalam pelepasan informasi kepada pihak lain
(secondary release) sarana kesehatan bertanggung jawab untuk melindungi informasi kesehatan yang
terdapat didalam Rekam Medis terhadap kemungkinan hilang. Rusak, pemalsuan, dan akses yang tidak
sah. Rekam Medis hanya dapat dikeluarkan berdasarkan otoritas Rumah Sakit yang berwenang, dan
kerahasiaan isinya dikeluarkan berdasarkan izin dari pasien yang bersangkutan, sehingga informasi
yang terdapat didalamnya dipertanggung jawabkan.

Secara keseluruhan, keamanan, privasi, kerahasiaan dan keselamatan adalah perangkat yang
membentengi informasi dalam Rekam Medis. Rumah Sakit selaku pemilik informasi dalam Rekam
Medis juga harus disertai dengan izin tertulis dari pasien begitu pula dengan pemaparan isi Rekam
Medis, haruslah dokter yang merawat pasien tersebut. Ini sejalan dengan PerMenKes No.269/
MENKES/ PER/ III/ 2008, pasal 1, “Penjelasan tentang isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh
 dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan
peundang – undangan”.

Ada 3 Macam Pelepasan Informasi Medis Kepada Pihak Ketiga Yaitu :

a. Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Ketiga Non Pengadilan

Prosedur pelepasan informasi kepada pihak ketiga Non pengadilan terdiri dari pelepasan
informasi guna klaim asuransi dan permintaan resume medis.
Prosedur yang telah ditetapkan untuk dapat mengambil pemeriksaan penunjang atau resume
medis guna klaim asuransi yaitu apabila pihak ktiga mrupakanpetugas asuransi yang menjadi mitra
kerjasama dari pasien, harus membuat surat ijin secara tertulis atau surat hak kuasa (tidak dengan lisan
atau kuitansi pembayaran) yang ditanda tangani oleh pasien yang bersangkutan. Jika bukan pasien
tersebut yang mengambil (keluarga atau orang lain). Bila pasien tidak dapat atau belum membuat surat
ijin secara tertulis. Maka pihak Rumah Sakit akan menyediakan surat Ijin tersebut yang diganti dengan
surat permohonan.
Setelah pemohon mengajukan permohonan pelepasan informasi dengan membawa surat kuasa
pelepasan informasi Rekam Medis pasien kepada petugas pelayanan serta mengisi surat permohonan
pelepasan informasi pelepasan Rekam Medis dari Rumah Sakit beserta persyaratannya, seperti Kartu
Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, Surat Rujukan, Fotokopi Peserta Asuransi,dll. Selanjutnya petugas
menerima surat permohonan yang diajukan, kemudian mencatat surat permohonan tersebut kedalam
bukti ekspedisi, lau kemudian mengambil berkas Rekam Medis pasien pada ruang penyimpanan berkas
pasien kemudian memeriksa berkas Rekam Medis pasien tersebut. Apabila data sosial dan data medis
pasien yang bersangkutan sudah lengkap, maka petugas Rekam Medis membuat dan mengisi draft
permohonan pelepasan informasi Rekam Medis tersebut. Akan tetapi apabila data sosial pasien dalam
bekas Rekam Medis belum Lengkap,maka peugas Rekam Medis melengkapi data sosial terlebih dahulu.
Sedangkan apabila data medis pasien yang belum lengkap, maka petugas Rekam Medis mencari dokter
yang merawat untuk melengkapi data medis pasien tersebut. Kemudian petugas Rekam Medis membuat
dan mengisi draft permohonan pelepasan untuk dibuatkan surat pengantar pengajuan klaim
asuransitersebut. Jika pemohon menginginkan pembuatan resume medis, semua permintaan copy
Rekam Medis harus tertulis dengan menggunakan formulir.”Permintaan Salinan RM” yang disediakan
oleh Rumah Sakit. Didalam ruang Rekam Medis, petugas mengisi formulir permintaan salinan Rekam
Medis yang nantinya akan dicopy, dilegalisir,dillampirkan oleh pihak petugas pelayanan informasi
kesehatan serta meminta rincian biaya perawatan sebelumnya.
Kemudian petugas meminta autentifikasi kepada dokter yang merawat untuk mengisi dan
mendatangani formulir klaim maupun surat – surat hukum lain guna mendapatkan persetujuan dokter.
Setelah mendapatkan tanda tangan dokter yang merawat, kemudian petugas pelayanan informasi
kesehatan meminta pemohon untuk mengisi dan menandatangani formulir pernyataan pelepasan
 informasi, meminta melanjutkan pembayaran pada bagian administrasi lalu petugas memberikan copy
salinan Rekam Medis, resume medis serta memberikan perincian biaya pelayanan yang sebelumnya
telah dipinjam. Kemudian Rekam Medis asli berikut bukti permintaan salinan Rekam Medis disimpan
kembali oleh petugas yang berwenang.
Dari hasil wawancara yang telah dilakukan, diketahui bahwa dalam pelepasan informasi Rekam
Medis bagi pasien pribadi yang ingin mengetahui riwayat pasien itu sendiri ataupun pihak keluarga
yang diminta langsung oleh pasien, penggunaan ijin secara lisan dapat dilakukan pemprosesan tanpa
harus ada proses persetujuan ijin secara tertulis atau tanpa memberikan surat kuasa. Hasil penunjang
medis seperti Ultrasonography(USG), ataupun hasil Rontgen diberikan pada saat pemeriksaan. Bagi
pihak asuransi yang berkaitan dengan pembayaran keuangan, untuk copy laboratorium atau copy resep
pengobata, pasien harus membawa rician biaya perawatan rawat inap maupun rawat jalan. Untuk isi
dari Rekam Medis yang boleh diberikan adalah resume medis dan hasil pemeriksaan penunjang(
Laboratorium, Rontgen,USG,dll)
Pelepasan informasi kepada pihak asuransi sebelumnya telah ada ijin tertulis dari pasien, yakni
surat kuasa persetujuan antara pasien sebagai anggota asuransi dan pihak asuransi sendiri yang
merupakan persyaratan wajib pengajuan klaim. Untuk surat ijin tersebut, hanya berlaku 30 hari setelah
tanggal pembuatan. Hal ini sebagai bukti bahwa pihak pasien telah memberikan wewenang kepada
pihak asuransi untuk mengambil Rekam Medis guna keperluan klaim asuransi.
Kelengkapan lain yang diajukan oleh asuransi seperti kwitansi panjang bermaterai maupun
blanko pengisian dari PT.Asuransi,sememtara pengisian formulir dilakukan oleh pihak Rumah Sakit.
b. Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Ketiga Dalam Lingkup Pengadilan
Prosedur pelepasan informasi kepada pihak ketiga dalam lingkup pengadilan terdiri dari
pelepasan informasi guna klaim Jasa Raharja dan permintaan Visum Et Repertum. Untuk prosedur
pelepasan informasi guna klaim Jasa Raharja dan permintaanVisum Et Reperturm, hampir sama dengan
proses pelepasan informasi guna klaim Asuransi dan permintaan resume medis, hanya saja untuk
permintaan Visum Et Repertum, diharuskan ada surat resmi dari pihak pemohon yaitu penyidik atau
polisi yang diberi tanggungjawab langsung dari pihak pemohon (Satlantas/Reskrim).
Pada wawancara yang telah dilakukan diketahui bahwa dalam pelepasan informasi Rekam Medis
untuk keperluan Visum Et Repertum bukti pengadilan, pihak pemohon yaitu penyidik tidak
memerlukan ijin tertulis dari pasien, namun tetap harus tetap menunjukan surat resmi dari kepolisian
maupun dari pengadilan yang ditujukan kepada direktur Rumah Sakit. Pasien yang akan di visum
merupakan Pasien Rumah Sakit, dimana pasien tersebut mempunyai riwayat kasus terakhir yang
bersangkutan dengan kepolisian. Pada pelaksanaan pelepasan informasi, kasus yang bisa dilakukan
Visum Et Repertum di Rmah Sakit, seperti kasus perkosaan atau pelecehan seksual, kasus
penganiayan/kriminal, kasus kecelakaan, kasus keracunan penganiayaan anak atau Kekerasan Dalam
Rumah Tangga(KDRT) dan Kasus- kasus umum lainnya yang bersangkutan dengan hukum.
c. Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Pendidikan Atau Penelitian
Prosedur pelepasan informasi guna penelitian di sub Bagian Data dan Rekam Medik Rumah
Sakit, dimana institusi pendidikan yang berkepentingan harus membawa surat permintaan kerjasama
dengan Rumah Sakit. Selanjutnya pihak Diklat Rumah Sakit memproses permintaan tersebut dengan
meminta disposisi dari Direktur Rumah Sakit. Setelah disetujui, pikah Diklat mengirimkan surat balasan
kepada instansi pendidikan untuk dapat melakukan penelitian di Rumah Sakit. Selanjutnya pihak Diklat
menyerahkan surat disposisi kepada Asisten Manajer Rekam Medis, Peneliti harus tetap berada didalam
ruangan tanpa boleh membawanya keluar dari ruangan Sub Bagian Data dan Rekam Medik.
Dari proses pelepasan informasi kepada pihak ketiga di Rumah Sakit, bahwa setiap permintaan
Rekam Medis yang digunakan untuk pendidikan maupun penelitian belum ditetapkan Standar
Operasional Prosedur. Hal ini beleum sesuai dengan PerMenKes RI No. 269/ MenKes/ Per/ III/ 2008
pasal (14) yang menyebutkan “Pimpinan saran pelayanan kesehatan bertanggungjawab atas hilang,
rusak, pemalsuan, dan/ atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap Rekam
Medis”. Dimana masih terbukannya peluang rentan jatuhnya informasi kepada pihak yang tidan
bertanggung jawab. Selanjutnya belum dioptimalkan penggunaan ijin tertulis pada setiap pengeluaran
informasi medis dimana hanya diganti dengan surat permohonan saja. Menurut PerMenKes RI. No.
269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 BAB V pasal 12 ayat (4) menyebutkan bahwa “Ringkasan Rekam
Medis sebagaimana dimaksud dapat dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau
atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu”.
1. Faktor – Faktor Yang Mendorong Pelepasan Informasi Rekam Medis Kepada Pihak Ketiga Di Rumah
Sakit Parindu
Setelah dilakukan wawancara secara mendalam dengan petugas pelayanan informasi kesehatan di
Rumah Sakit Parindu , diketahui terdapat beberapa faktor yang mendorong pelepasan informasi Rekam
Medis seperti :
a. Pelepasan Informasi Guna Penelitian dan Pendidikan
Rekam Medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis,
pengobatan, dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan
penelitian dibidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi maupun bidang kesehatan lain.
b. Pasien Pribadi
Permintaan resume medis oleh pasien pribadi atau keluarga pasien guna mengetahui riwayat
penyakitnya apabila pasien tersebut akan melanjutkan pemeriksaan kesehatan di tempat lain.
c. Persyaratan Pengajuan Klaim
Pelepasan informasi seperti permintaan surat keterangan medis, resume medis maupun
kelengkapan berkas lain guna persyaratan pengajuan klaim asuransi jikan telah selesai dilengkapi, maka
dapat dilakukan pelepasan informasi tersebut.
 d. Faktor –Faktor Lain
Faktor lain yang mendorong pelepasan informasi pelepasan Rekam Medis yakni apabila pihak
kepolisian maupun pengadilan menghendaki dilakukannya visum kepada yang sebelumnya dirawat di
Rumah Sakit Parindu, dimana pasien tersebut mempunyai riwayat kasus terakhir yang bersangkuatan
dengan kepolisian .

2. Faktor –Faktor Yang Menghambat Pelepasan InformasiRekam Medis Kepada Pihak Ketiga
Pada saat melakukan pelepasan informasi Rekam Medis di Rumah Sakit tidak luput dari faktor
penghambat pelepasan informasi yaitu:
a. Menurut PerMenKes No. 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 pasal 4 ayat 2 disebutkan bahwa”isi
ringkasan pulang (resumekeluar) sekurang – kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,pengobatan dan tindak lanjut
4. Nama dan tanda tangan dokteryang memberikan pelayanankesehata
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit,
pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien
keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut:
1. Mengapa pasien masuk Rumah Sakit ?
2. Apa hasil –hasil pemeriksaan laboratorium,rontgen dan fisik ?
3. Apa pengbatan medis maupun operasi yang diberikan?
4. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar ?
5. Apa anjuran pengobatan atau perawatan yang diberikan ?
Namun pada pelaksanaannya, banyak ditentukan kejadian dimana pada saat pasien pulang,
berkas Rekam Medis pasien belum dilakukan resume keluar oleh dokter yang merawat, atau pada
saat akan dilakukan pelepasan informasi,resume medis belum dilengkapi oleh petugas medis.
b. Verifikasi
Ketika akan dilakukan autentifikasi atau verifikasi untuk resume medis maupun draft surat
keterangan medis, dokter yang merawat tidak berada ditempat sehingga harus menunggu keesokan
hari.
c. Hasil Penunjang Pengobatan
Untuk hasil copy laboratorium maupun hasil pengobatan yang diperlukan guna persyaratan klaim
seperti copy resep, pengerjaan salinan resep cukup memakan waktu lama apabila apotik rawat inap
sedang ramai.
d. Visum Et Repertum
Untuk hasil Visum Et Repertum harus dokter yang merawat yang menandatangani, apabila dokter
sedang berada diluar kota atau dokter tersebut tidak ada ditempat, autentifikasi dikomunikasikan
 kembali dengan dokter yang menggantikannya sehingga pmbuatan surat keterangan visum maupun
surat keterangan lainnya harus menunggu hasil dari verifikasi dokter.
e. Pihak Ketiga
Bagi pihak asuransi yang mengirimkan blanko maupun formulir susulan guna persyaratan
klaim, petugas dari Rumah Sakit harus mengisi formulir tersebut sehingga, menambah beban kerja
dan waktu pengerjaan menjadi dua kali kerja.
Dalam pelepasan informasi Rekam Medis, Sub Bagian Data dan Rekam Medik merupakan unit
yang memfasilitasi pelepasan informasi medis pasien dalam hal klaim Asuransi, permintaan data
pendidikan, permintaan keterangan medis, Visum Et Reprtum dan pelepasan informasi guna
kepolisian dan pengadilan. Pelepasan informasi Rekam Medis kepada pasien yang mendapat
perawatan lanjutan di Rumah Sakit/ institusi lain, berkas Rekam Medis boleh dikirimkan, akan tetapi
cukup diberikan resume akhir pelayanan. Penyampaian informasi Rekam Medis kepada orang atau
badan yang diberi kuasa pasien, misalnya pihak asuransi menanggung biaya pengobatan, diperlukan
surat kuasa pasien atau yang bertanggungjawab terhadap pasien. Selanjutnya pemegang kuasa harus
menunjukan identitas diri dan harus memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan setelah
disetujui oleh komite medis dan Rekam medis. Sementara untuk data sosial dapat disampaikan tanpa
perlu memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan.
Apabila diprlukan untuk pengadilan, maka bukti pelayanan yang tercatat dalam formulir Rekam
Medis dianggap sebagai dokumen resmi yang dapat dipertanggungjawabkan. Direktur Rumah Sakit
dapat memberikan salinan Rekam Medis pasiennya atas permintaan pengadilan. Bila Rekam Medis
diminta aslinya harus ada permintaan secara tertulis dan pada saat diserahkan harus ada tanda terima
dari pengadilan pada setiap lembar Rekam Medis yang diserahkan dengan tanda bukti
penerimaan.Apabila dijumpai keraguan terhadap isi data Rekam Medis, pengadilan dapat
memerintahkan saksi ahli/ dokter yang merawat untuk menanyakan arti dan maksud yang
terkandung didalamnya.Apabilan yang diminta hanya isi dari Rekam Medis, pihak Rumah sakit
dapat membuat copy Rekam Medis yang diberikan kepada pihak pengadilan setelah dilegalisasi oleh
Rumah Sakit (Pimpinan Rumah Sakit). Selain pengisian ataupun tulisan didalam Rekam Medis yang
dihapus tanpa paraf serta setiap isi yang ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan
Rumah Sakit harus ditolak dan dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki
maupun dilengakpi. Bagi Rekam Medis yang yang telah selesai dipinjam untuk keperluan bukti oleh
pengadilan harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.
Tidak semua pihal asuransi juga membutuhkan surat keterangan medis dalam bentuk resume,
dalam klaim biaya perawatan, hanya Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan Ketenagakerjaan
yang meminta setiap pengklaiman biaya perawatan harus melampirkan resume medis pasien
bersama dengan surat tagihan rincian biaya pasien selama mendapatkan perawatan di Rumah Saki.
Dalam klaim biaya pelayanan, petugas pemberi informasi kesehatan harus melengkapi persyaratan-
persyaratan seperti:
1. Kelengkapan riwayat penyakit pasien
2. Hasil copy laboratorium jika ada pemeriksaan
3. Hasil penunjang mdis lain
4. Copy resep pengobatan
5. Fotocopy peserta asuransi
6. Rincian biaya pengobatan dan kwitansi panjang bermaterai
7. Resume medis pasien

Ditetapkan di Sanggau
Pada tanggal
Ka.Rs. Parindu

drg. Armiyadi