FORMULIR PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................
Tanggal Lahir : .....................................................................................
Jenis Kelamin : Laki –laki/ Perempuan
Alamat : ......................................................................................
: ......................................................................................
Hubungan dengan pasien : ......................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah bersedia memberikan informasi isi berkas rekam
medis atas nama :
Nama : ......................................................................................
Tanggal Lahir : ......................................................................................
Jenis Kelamin : Laki- laki/ Perempuan
Alamat : ......................................................................................
: ......................................................................................
No.Rekam Medis : ....................................................................................

Kepada yang berhak mengakses informasi isi berkas rekam medis berdasarkankebijakan RS
dan peraturan yang berlaku.

Sanggau,.............-............

Petugas Rekam Medis Pasien/Keluarga

(.................................) (..............................)

Saksi 1(pihak RS) Saksi II(keluarga)

(............................) (............................)