PANDUAN PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS

A. Pendahuluan
Rumah Sakit yang salah satu pelayanannya adalah menyelenggarakan
pelepasan informasi isi Rekam Medis pasien yang sesuai dengan standar yakni
berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan kesehatan dimasa lalu, masa
kini, dan perkiraan dimasa mendatang.
Berdasarkan PerMenKes RI No.269/MENKES/ PER/ III/ 2008 pasal 1
menyatakan bahwa “Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”.
Rekam Medis memiliki peran dan fungsi yang sangat penting, yaitu sebagai
dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, bahan pembuktian
dalam perkara hukum, bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan, dasar
pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan terakhir sebagai bahan untuk
membuat statistik kesehatan.
Kepemilikan Rekam Medis seringkali menjadi perdebatan dilingkungan
kesehatan, dokter beranggapan bahwa mereka berwenang penuh terhadap
pasien beserta pengisian Rekam Medis akan tetapi petugas Rekam Medis
bersikeras untuk mempertahankan berkas Rekam Medis untuk tetap selalu
berada di lingkungan kerjanya. Selain itu banyak pula pihak internal maupun
pihak eksternal yang ingin mengetahui isi dari Rekam Medis itu sendiri.
Karena informasi medis bersifat rahasia, maka dalam pelepasan informasi
kepada pihak lain (secondary release) sarana kesehatan bertanggung jawab
untuk melindungi informasi kesehatan yang terdapat didalam Rekam Medis
terhadap kemungkinan hilang, rusak, pemalsuan dan akses yang tidak sah.
Rekam Medis hanya dapat dikeluarkan berdasarkan otoritas Rumah Sakit yang
berwenang, dan kerahasiaan isinya dikeluarkan berdasarkan izin dari pasien
yang bersangkutan, sehingga informasi yang terdapat didalamnya dapat
dipertanggung jawabkan.
Secara keseluruhan, keamanan, privasi, kerahasiaan dan keselamatan
adalah perangkat yang membentengi informasi dalam Rekam Medis. Rumah
Sakit selaku pemilik informasi dalam Rekam Medis, prosedur pelepasan
informasi Rekam Medis juga harus disertai dengan izin tertulis dari pasien begitu
 pula dengan pemaparan isi Rekam Medis, haruslah dokter yang merawat pasien
tersebut. Ini sejalan dengan PerMenKes No.269/MENKES/PER/III/2008, pasal
11 ayat (1), “Penjelasan tentang isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh
dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan”.

B. Pelepasan Informasi
Sedikitnya Ada 3 macam pelepasan informasi medis kepada pihak ketiga
yaitu :

a. Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Ketiga Non Pengadilan.

Prosedur pelepasan informasi kepada pihak ketiga non pengadilan
terdiri dari pelepasan informasi guna klaim asuransi dan permintaan resume
medis.
Prosedur yang telah ditetapkan untuk dapat mengambil pemeriksaan
penunjang atau resume medis guna klaim asuransi yaituapabila pihak ketiga
merupakan petugas asuransi yang menjadi mitra kerjasama dari pasien,
harus membuat surat ijin secara tertulis atau surat hak kuasa (tidak dengan
lisan atau kuitansi pembayaran) yang ditanda tangani oleh pasien yang
bersangkutan, jika bukan pasien tersebut yang mengambil (famili atau orang
lain). Bila pasien tidak dapat atau belum membuat surat ijin secara tertulis,
maka pihak Rumah Sakit akan menyediakan surat ijin tersebut yang diganti
dengan surat permohonan.
Setelah pemohon mengajukan permohonan pelepasan informasi dengan
membawa surat kuasa pelepasan informasi Rekam Medis pasien kepada
petugas pelayanan serta mengisi surat permohonan pelepasan informasi
Rekam Medis dari Rumah Sakit beserta persyaratannya, yaitu :
a) Identitas diri, Kartu Tanda Penduduk,
b) Kartu Keluarga,
c) Surat Rujukan,
d) Fotokopi kartu peserta asuransi, dll.

Selanjutnya petugas menerima surat permohonan yang diajukan,

kemudian mencatat surat permohonan tersebut ke dalam buku ekspedisi, lalu
kemudian mengambil berkas Rekam Medis pasien pada ruang penyimpanan
berkas pasien kemudian memeriksa berkas Rekam Medis pasien tersebut.
Apabila data social dan data medis pasien yang bersangkutan sudah lengkap,
maka petugas Rekam Medis membuat dan mengisi draft permohonan
pelepasan informasi Rekam Medis tersebut. Akan tetapi, apabila data sosial
pasien dalam berkas Rekam Medis belum lengkap, maka petugas Rekam
Medis melengkapi data sosial terlebih dahulu. Sedangkan apabila data medis
pasien yang belum lengkap, maka petugas Rekam Medis mencari dokter
yang merawat untuk melengkapi data medis pasien tersebut, kemudian
petugas Rekam Medis membuat dan mengisi draft permohonan pelepasan
untuk dibuatkan surat pengantar pengajuan klaim kepada PT.Asuransi
dimana pasien menjadi anggota dari asuransi tersebut. Jika pemohon
menginginkan pembuatan resume medis, Semua permintaan copy Rekam
Medis harus tertulis dengan menggunakan formulir “Permintaan Salinan RM”
yang disediakan oleh Rumah Sakit. Didalam ruang Rekam Medis, petugas
mengisi formulir permintaan salinan Rekam Medis yang nantinya akan dicopy,
dilegalisir dan dilampirkan oleh pihak petugas pelayanan informasi kesehatan
serta meminta rincian biaya perawatan sebelumnya.
Kemudian petugas meminta autentifikasi kepada dokter yang merawat
untuk mengisi dan menandatangani formulir klaim maupun surat – surat
hukum lain guna mendapatkan persetujuan dokter. Setelah mendapat tanda
tangan dokter yang merawat, kemudian petugas pelayanan informasi
kesehatan meminta pemohon untuk mengisi dan menandatangani bukti serah
terima salinan Rekam Medis atau menandatangani buku pernyataan
pelepasan informasi, meminta melanjutkan pembayaran pada bagian
administrasi lalu petugas memberikan copy salinan Rekam Medis, resume
medis serta memberikan perincian biaya pelayanan. Kemudian Rekam Medis
asli berikut bukti permintaan salinan dan bukti serah terima salinan Rekam
Medis disimpan kembali oleh petugas yang berwenang.
Dalam hal pelepasan informasi Rekam Medis bagi pasien pribadi yang
ingin mengetahui riwayat pasien itu sendiri ataupun pihak keluarga yang
diminta langsung oleh pasien, penggunaan izin secara lisan dapat dilakukan
pemrosesan tanpa harus ada persetujuan ijin secara tertulis atau tanpa
memberikan surat kuasa. Hasil penunjang medis seperti hasil
 Ultrasonography (USG) ataupun hasil Rontgen diberikan pada saat
pemeriksaan. Bagi pihak asuransi yang berkaitan dengan pembayaran
keuangan, untuk copy laboratorium atau copy resep pengobatan, pasien
harus membawa rincian biaya perawatan rawat inap maupun rawat jalan.
Untuk isi dari Rekam Medis yang boleh diberikan adalah resume medis dan
hasil pemeriksaan penunjang (Laboraturium, Radiologi, USG, dll).
Pelepasan informasi kepada pihak asuransi sebelumnya telah ada ijin
tertulis dari pasien, yakni surat kuasa persetujuan antara pasien sebagai
anggota asuransi dan pihak asuransi sendiri yang merupakan persyaratan
wajib pengajuan klaim.
Untuk surat ijin tersebut, hanya berlaku 30 hari setelah tanggal
pembuatan. Hal ini sebagai bukti bahwa pihak pasien telah memberikan
wewenang kepada pihak asuransi untuk mengambil Rekam Medisnya guna
keperluan klaim asuransi.
Kelengkapan lain yang diajukan oleh asuransi seperti kwitansi panjang
bermaterai maupun blanko pengisian dari PT. Asuransi, sementara pengisian
formulir dilakukan oleh pihak Rumah Sakit.

b. Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Ketiga Dalam Lingkup

Pengadilan
Prosedur Pelepasan Informasi kepada pihak ketiga dalam lingkup
pengadilan terdiri dari pelepasan informasi guna klaim Jasa Raharja dan
permintaan Visum Et Repertum. Untuk prosedur pelepasan informasi guna
klaim Jasa Raharja dan permintaan Visum Et Repertum, hampir sama
dengan proses pelepasan informasi guna klaim Asuransi dan permintaan
resume medis, hanya saja untuk permintaan Visum Et Repertum, diharuskan
ada surat resmi dari pihak pemohon yaitu penyidik atau polisi yang diberi
tanggungjawab langsung dari pihak pemohon (Satlantas / Reskrim).
Dalam hal permintaan Visum Et Repertum tidak bisa berlalu mundur,
dengan artian pemeriksaan sesuai tanggal permintaan.
Pelepasan informasi Rekam Medis untuk keperluan Visum Et Repertum
dan bukti pengadilan, pihak pemohon yaitu penyidik tidak memerlukan ijin
tertulis dari pasien, namun tetap harus menunjukkan surat resmi dari
kepolisian maupun dari pengadilan yang ditujukan kepada direktur Rumah
 Sakit. Pasien yang akan divisum merupakan pasien yang dirawat di Rumah
Sakit Umum Daerah Kudungga, dimana pasien tersebut mempunyai riwayat
kasus terakhir yang bersangkutan dengan kepolisian.
Pada pelaksanaan pelepasan informasi, kasus yang bisa dilakukan Visum
Et Repertum di Rumah Sakit Umum Daerah Kudungga, seperti kasus
perkosaan atau pelecehan seksual, kasus penganiayaan/kriminal, kasus
kecelakaan, kasus keracunan, penganiayaan anak atau Kekerasan Dalam
Rumah Tangga (KDRT) dan kasus-kasus umum lainnya yang bersangkutan
dengan hukum.

c. Prosedur Pelepasan Informasi Kepada Pihak Pendidikan Atau

Penelitian.
Prosedur pelepasan informasi guna penelitian di Sub Bidang Informasi
Rumah Sakit Umum Daerah Kudungga, dimana Institusi pendidikan yang
berkepentingan harus membawa surat permintaan kerjasama dengan Rumah
Sakit, selanjutnya pihak Diklat Rumah Sakit memproses permintaan tersebut
dengan meminta disposisi dari Direktur Rumah Sakit. Setelah disetujui, pihak
Diklat mengirimkan surat balasan kepada Instansi pendidikan untuk dapat
melakukan penelitian di Rumah Sakit. Selanjutnya pihak diklat menyerahkan
surat disposisi kepada Ka. Unit Rekam Medis. Penelitian dapat dilakukan
dengan persyaratan dalam membuka informasi Rekam Medis, peneliti harus
tetap berada di dalam ruangan tanpa boleh membawanya ke luar dari
ruangan Sub Bidang Informasi.
Berikut diagram dan SPO Pelepasan Informasi Kepada Pihak Pendidikan
Atau Penelitian:
d. Faktor – Faktor yang Mendorong Pelepasan Informasi Rekam Medis
Kepada Pihak Ketiga

Pelepasan informasi yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah

Kudungga, dapat dibagi dalam beberapa faktor yang mendorong pelepasan
informasi Rekam Medis seperti :
a. Pelepasan Informasi Guna Penelitian dan Pendidikan
Rekam Medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis
penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat
untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di
bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi maupun bidang kesehatan
lain.
b. Pasien Pribadi
Permintaan resume medis oleh pasien pribadi atau keluarga pasien guna
mengetahui riwayat penyakitnya apabila pasien tersebut akan melanjutkan
pemeriksaan kesehatan ditempat lain.
c. Persyaratan Pengajuan Klaim
Pelepasan informasi seperti permintaan surat keterangan medis,resume
medis
maupun kelengkapan berkas lain guna persyaratan pengajuan klaim
asuransi jika
telah selesai dilengkapi, maka dapat dilakukan pelepasan informasi
tersebut.
d. Faktor – faktor lain
Faktor lain yang mendorong pelepasan informasi Rekam Medis yakni
apabila
pihak kepolisian maupun pengadilan menghendaki dilakukannya visum
kepada
pasien yang sebelumnya dirawat pada Rumah Sakit Umum Daerah
Wonosari,
dimana pasien tersebut mempunyai riwayat kasus terakhir yang
bersangkutan
dengan kepolisian.
1.5.3. Faktor – Faktor yang Menghambat Pelepasan Informasi Rekam
 Medis Kepada
Pihak Ketiga Di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari
Pada saat melakukan pelepasan informasi Rekam Medis di Rumah Sakit
Umum
Daerah Wonosari tidak luput dari faktor penghambat pelepasan informasi
yakni :
a. Resume Keluar
Menurut Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 pasal 4 ayat 2
disebutkan bahwa “Isi ringkasan pulang (resume keluar) sekurang-kurangnya
memuat
:
1) Identitas pasien
2) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
3) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan
dan
tindak lanjut; dan
4) Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang
penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis
segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan sebagai
berikut:
1) Mengapa pasien masuk Rumah Sakit?
2) Apa hasil-hasil pemeriksaan laboratorium, roentgen dan fisik?
3) Apa pengobatan medis maupun operasi yang diberikan?
4) Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar?
5) Apa anjuran pengobatan atau perawatan yang diberikan?
Namun pada pelaksanaannya, banyak ditemukan kejadian dimana pada saat
pasien pulang, berkas Rekam Medis pasien belum dilakukanresume keluar oleh
dokter
yang merawat, atau pada saat akan dilakukan pelepasan informasi, resume medis
belum dilengkapi oleh petugas medis.
b. Verifikasi
Ketika akan dilakukan autentifikasi atau verifikasi untuk resumemedis maupun
draft surat keterangan medis, dokter yang merawat tidak berada ditempat sehingga
harus menunggu keesokan hari.
c. Hasil Penunjang Pengobatan
Untuk hasil copy laboratorium maupun hasil pengobatan yang diperlukan guna
persyaratan klaim seperti copy resep, pengerjaan salinan resep cukup memakan
waktu
lama apabila apotik rawat inap sedang ramai.
d. Visum Et Repertum
Untuk hasil Visum Et Repertum dimana harus dokter yang merawat yang
menandatangi, apabila dokter sedang berada diluar kota atau dokter tersebut tidak
ada
ditempat, autentifikasi dikomunikasikan kembali dengan dokter
yang menggantikannya sehingga pembuatan surat keterangan visum maupun surat
keterangan lainnya harus menunggu hasil dari verifikasi dokter.
e. Pihak Ketiga
Bagi pihak asuransi yang mengirimkan blanko maupun formulir susulan guna
persyaratan klaim, petugas dari Rumah Sakit harus mengisi formulir tersebut
sehingga
menambah beban kerja dan waktu pengerjaan menjadi dua kali kerja.
Dalam pelepasan informasi data Rekam Medis, Sub Bagian Data dan Rekam
Medik merupakan unit yang memfasilitasi pelepasan informasi medis pasien dalam
hal klaim Asuransi, permintaan data pendidikan, permintaan keterangan medis,
Visum
Et Repertum dan pelepasan informasi guna kepolisian dan peradilan. Pelepasan
informasi Rekam Medis kepada pasien yang mendapat perawatan lanjutan di
Rumah
Sakit / institusi lain, berkas Rekam Medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup
diberikan resume akhir pelayanan. Penyampaian informasi Rekam Medis kepada
orang atau badan yang diberi kuasa pasien, misalnya pihak asuransi yang
menanggung biaya pengobatan, dipelukan surat kuasa pasien atau yang
bertanggungjawab terhadap pasien. Selanjutnya pemegang kuasa harus
menunjukkan
identitas diri dan harus memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan setelah
disetujui oleh komite medis dan Rekam Medis. Sementara untuk data
sosialdapat disampaikan tanpa perlu memperoleh ijin dari pimpinan sarana
kesehatan.
Apabila diperlukan untuk pengadilan, maka bukti pelayanan yang tercatat dalam
formulir Rekam Medis dianggap sebagai dokumen resmi yang dapat dipertanggung
jawabkan. Direktur Rumah Sakit dapat memberikan salinan Rekam Medis pasiennya
atas pemintaan pengadilan. Bila Rekam Medis diminta aslinya harus ada permintaan
secara tertulis dan pada saat diserahkan harus ada tanda terima dari pengadilan
pada
setiap lembar Rekam Medis yang diserahkan dengan tanda bukti penerimaan.
Apabila
dijumpai keraguan terhadap isi data Rekam Medis, pengadilan dapat
memerintahkan
saksi ahli / dokter yang merawat untuk menanyakan arti dan maksud yang
terkandung
di dalammya. Apabila yang diminta hanya isi dari Rekam Medis, pihak Rumah Sakit
dapat membuat copy Rekam Medis yang diberikan kepada pihak pengadilan setelah
dilegalisasi oleh Rumah Sakit (pimpinan Rumah Sakit). Selain pengisian ataupun
tulisan didalam Rekam Medis yang dihapus tanpa paraf serta setiap isi yang
ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan Rumah Sakit harus ditolak
dan
dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki maupun dilengkapi.
Bagi Rekam Medis yang telah selesai dipinjam untuk keperluan bukti oleh
pengadilan
harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.
Tidak semua pihak Asuransi juga membutuhkan surat keterangan medis dalam
bentuk resume, dalam klaim biaya perawatan, hanya Badan Penyelenggara
Jaminan
Kesehatan Ketenagakerjaan yang meminta setiap pengklaiman biaya perawatan
harus
melampirkan resume medis pasien bersamaan dengan surat tagihan rincian biaya
pasien selama mendapatkan perawatan di Rumah Sakit. Dalam klaim biaya
pelayanan, petugas pemberi informasi kesehatan harus melengkapi persyaratan-
persyaratan seperti :
1) Kelengkapan riwayat penyakit pasien
2) Hasil copy laboratorium jika ada pemeriksaan
3) Hasil penunjang medis lain
4) Copy resep pengobatan
5) Fotocopy kartu peserta asuransi
6) Rincian biaya perawatan dan kwitansi panjang bermaterai
7) Resume medis pasie