BERITA ACARA

PENGAMBILAN SUMPAH TENAGA REKAM MEDIS DI RSUD KUDUNGGA

NO. 445/870/....../III/2015

Pada hari ini Sabtu, tanggal delapan belas, bulan April tahun 2015, bertempat
di Aula Komite Medik RSUD Kudungga, saya dr. H. Bahrani, jabatan Direktur
RSUD Kudungga, dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi masing-masing :

1. drg. Rudi Purwono Jabatan : Kabid. Pelayanan Medik & Keperawatan

2. Sabran SL Jabatan : Kasubid Informasi Rumah Sakit.

telah mengambil sumpah petugas rekam medis :

Nama : Agustina Pallunan, SE Pendidikan : S1 Ekonomi.

Tugas : Pendistribusi berkas Rekam Medis

petugas tersebut telah mengangkat sumpah sebagai berikut :

” Demi Allah, saya bersumpah:

bahwa saya akan mentaati segala peraturan perundang-undangan yang

berlaku di unit rekam medis serta semua tugas dan pekerjaan yang
dipercayakan kepada saya.

bahwa saya, akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui karena
pekerjaan yang ditugaskan kepada saya sebagai petugas rekam medis, kecuali
jika diminta pengadilan untuk keperluan kesaksian. ”

Demikianlah berita acara pengambilan sumpah ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat
Tenaga Rekam Medis Yang mengambil sumpah
Yang mengangkat
sumpah
dr. H. Bahrani
NIP. 1965071 200112 1 003
Agustina Pallunan, SE
Saksi-saksi

1. drg. Rudi Purwono 2. Sabran SL

 BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH TENAGA REKAM MEDIS DI RSUD KUDUNGGA
NO. 445/870/....../III/2015

Pada hari ini Sabtu, tanggal delapan belas, bulan April tahun 2015, bertempat
di Aula Komite Medik RSUD Kudungga, saya dr. H. Bahrani, jabatan Direktur
RSUD Kudungga, dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi masing-masing :

1. drg. Rudi Purwono Jabatan : Kabid. Pelayanan Medik & Keperawatan

2. Sabran SL Jabatan : Kasubid Informasi Rumah Sakit.

telah mengambil sumpah petugas rekam medis :

Nama : Irawati, SKM Pendidikan : SKM.

Tugas : Pendaftaran pasien

petugas tersebut telah mengangkat sumpah sebagai berikut :

” Demi Allah, saya bersumpah:

bahwa saya akan mentaati segala peraturan perundang-undangan yang

berlaku di unit rekam medis serta semua tugas dan pekerjaan yang
dipercayakan kepada saya.

bahwa saya, akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui karena
pekerjaan yang ditugaskan kepada saya sebagai petugas rekam medis, kecuali
jika diminta pengadilan untuk keperluan kesaksian. ”

Demikianlah berita acara pengambilan sumpah ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat
Tenaga Rekam Medis Yang mengambil sumpah
Yang mengangkat
sumpah
dr. H. Bahrani
NIP. 1965071 200112 1 003
Irawati, SKM
Saksi-saksi

1. drg. Rudi Purwono 2. Sabran SL

 BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH TENAGA REKAM MEDIS DI RSUD KUDUNGGA
NO. 445/870/....../III/2015

Pada hari ini Sabtu, tanggal delapan belas, bulan April tahun 2015, bertempat
di Aula Komite Medik RSUD Kudungga, saya dr. H. Bahrani, jabatan Direktur
RSUD Kudungga, dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi masing-masing :

1. drg. Rudi Purwono Jabatan : Kabid. Pelayanan Medik & Keperawatan

2. Sabran SL Jabatan : Kasubid Informasi Rumah Sakit.

telah mengambil sumpah petugas rekam medis :

Nama : Yayan Suryanto Pendidikan : SMA.

Tugas : Pendaftaran Pasien

petugas tersebut telah mengangkat sumpah sebagai berikut :

” Demi Allah, saya bersumpah:

bahwa saya akan mentaati segala peraturan perundang-undangan yang

berlaku di unit rekam medis serta semua tugas dan pekerjaan yang
dipercayakan kepada saya.

bahwa saya, akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui karena
pekerjaan yang ditugaskan kepada saya sebagai petugas rekam medis, kecuali
jika diminta pengadilan untuk keperluan kesaksian. ”

Demikianlah berita acara pengambilan sumpah ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat
Tenaga Rekam Medis Yang mengambil sumpah
Yang mengangkat
sumpah
dr. H. Bahrani
NIP. 1965071 200112 1 003
Yayan Suryanto
Saksi-saksi

1. drg. Rudi Purwono 2. Sabran SL

 BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH TENAGA REKAM MEDIS DI RSUD KUDUNGGA
NO. 445/870/....../III/2015

Pada hari ini Sabtu, tanggal delapan belas, bulan April tahun 2015, bertempat
di Aula Komite Medik RSUD Kudungga, saya dr. H. Bahrani, jabatan Direktur
RSUD Kudungga, dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi masing-masing :

1. drg. Rudi Purwono Jabatan : Kabid. Pelayanan Medik & Keperawatan

2. Sabran SL Jabatan : Kasubid Informasi Rumah Sakit.

telah mengambil sumpah petugas rekam medis :

Nama : Jumadi H Pendidikan : SMA

Tugas : Pendaftaran Pasien

petugas tersebut telah mengangkat sumpah sebagai berikut :

” Demi Allah, saya bersumpah:

bahwa saya akan mentaati segala peraturan perundang-undangan yang

berlaku di unit rekam medis serta semua tugas dan pekerjaan yang
dipercayakan kepada saya.

bahwa saya, akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui karena
pekerjaan yang ditugaskan kepada saya sebagai petugas rekam medis, kecuali
jika diminta pengadilan untuk keperluan kesaksian. ”

Demikianlah berita acara pengambilan sumpah ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat
Tenaga Rekam Medis Yang mengambil sumpah
Yang mengangkat
sumpah
dr. H. Bahrani
NIP. 1965071 200112 1 003
Jumadi H
Saksi-saksi

1. drg. Rudi Purwono 2. Sabran SL

 BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH TENAGA REKAM MEDIS DI RSUD KUDUNGGA
NO. 445/870/....../III/2015

Pada hari ini Sabtu, tanggal delapan belas, bulan April tahun 2015, bertempat
di Aula Komite Medik RSUD Kudungga, saya dr. H. Bahrani, jabatan Direktur
RSUD Kudungga, dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi masing-masing :

1. drg. Rudi Purwono Jabatan : Kabid. Pelayanan Medik & Keperawatan

2. Sabran SL Jabatan : Kasubid Informasi Rumah Sakit.

telah mengambil sumpah petugas rekam medis :

Nama : Nurul Komariah, S. Kep Pendidikan : Sarjana Keperawatan.

Tugas : Informasi Pasien

petugas tersebut telah mengangkat sumpah sebagai berikut :

” Demi Allah, saya bersumpah:

bahwa saya akan mentaati segala peraturan perundang-undangan yang

berlaku di unit rekam medis serta semua tugas dan pekerjaan yang
dipercayakan kepada saya.

bahwa saya, akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui karena
pekerjaan yang ditugaskan kepada saya sebagai petugas rekam medis, kecuali
jika diminta pengadilan untuk keperluan kesaksian. ”

Demikianlah berita acara pengambilan sumpah ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat
Tenaga Rekam Medis Yang mengambil sumpah
Yang mengangkat
sumpah
dr. H. Bahrani
NIP. 1965071 200112 1 003
Nurul Komariah, S.Kep
Saksi-saksi

1. drg. Rudi Purwono 2. Sabran SL

 BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH TENAGA REKAM MEDIS DI RSUD KUDUNGGA
NO. 445/870/....../III/2015

Pada hari ini Sabtu, tanggal delapan belas, bulan April tahun 2015, bertempat
di Aula Komite Medik RSUD Kudungga, saya dr. H. Bahrani, jabatan Direktur
RSUD Kudungga, dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi masing-masing :

1. drg. Rudi Purwono Jabatan : Kabid. Pelayanan Medik & Keperawatan

2. Sabran SL Jabatan : Kasubid Informasi Rumah Sakit.

telah mengambil sumpah petugas rekam medis :

Nama : Muliati, Amd Pendidikan : D3

Tugas : Pendendaftaran Pasien

petugas tersebut telah mengangkat sumpah sebagai berikut :

” Demi Allah, saya bersumpah:

bahwa saya akan mentaati segala peraturan perundang-undangan yang

berlaku di unit rekam medis serta semua tugas dan pekerjaan yang
dipercayakan kepada saya.

bahwa saya, akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui karena
pekerjaan yang ditugaskan kepada saya sebagai petugas rekam medis, kecuali
jika diminta pengadilan untuk keperluan kesaksian. ”

Demikianlah berita acara pengambilan sumpah ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat
Tenaga Rekam Medis Yang mengambil sumpah
Yang mengangkat
sumpah
dr. H. Bahrani
NIP. 1965071 200112 1 003
Muliati, A.md
Saksi-saksi

1. drg. Rudi Purwono 2. Sabran SL

 BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH TENAGA REKAM MEDIS DI RSUD KUDUNGGA
NO. 445/870/....../III/2015

Pada hari ini Sabtu, tanggal delapan belas, bulan April tahun 2015, bertempat
di Aula Komite Medik RSUD Kudungga, saya dr. H. Bahrani, jabatan Direktur
RSUD Kudungga, dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi masing-masing :

1. drg. Rudi Purwono Jabatan : Kabid. Pelayanan Medik & Keperawatan

2. Sabran SL Jabatan : Kasubid Informasi Rumah Sakit.

telah mengambil sumpah petugas rekam medis :

Nama : Ayu Pujayanti, A.md Pendidikan : D3 Administrasi.

Tugas : Pengolah Data Rekam Medik atau Assembling

petugas tersebut telah mengangkat sumpah sebagai berikut :

” Demi Allah, saya bersumpah:

bahwa saya akan mentaati segala peraturan perundang-undangan yang

berlaku di unit rekam medis serta semua tugas dan pekerjaan yang
dipercayakan kepada saya.

bahwa saya, akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui karena
pekerjaan yang ditugaskan kepada saya sebagai petugas rekam medis, kecuali
jika diminta pengadilan untuk keperluan kesaksian. ”

Demikianlah berita acara pengambilan sumpah ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat
Tenaga Rekam Medis Yang mengambil sumpah
Yang mengangkat
sumpah
dr. H. Bahrani
NIP. 1965071 200112 1 003
Ayu Pujayati, A.md
Saksi-saksi

1. drg. Rudi Purwono 2. Sabran SL

 BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH TENAGA REKAM MEDIS DI RSUD KUDUNGGA
NO. 445/870/....../III/2015

Pada hari ini Sabtu, tanggal delapan belas, bulan April tahun 2015, bertempat
di Aula Komite Medik RSUD Kudungga, saya dr. H. Bahrani, jabatan Direktur
RSUD Kudungga, dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi masing-masing :

1. drg. Rudi Purwono Jabatan : Kabid. Pelayanan Medik & Keperawatan

2. Sabran SL Jabatan : Kasubid Informasi Rumah Sakit.

telah mengambil sumpah petugas rekam medis :

Nama : IBDA, SKM Pendidikan : SKM

Tugas : Koordinator Rekam Medik

petugas tersebut telah mengangkat sumpah sebagai berikut :

” Demi Allah, saya bersumpah:

bahwa saya akan mentaati segala peraturan perundang-undangan yang

berlaku di unit rekam medis serta semua tugas dan pekerjaan yang
dipercayakan kepada saya.

bahwa saya, akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui karena
pekerjaan yang ditugaskan kepada saya sebagai petugas rekam medis, kecuali
jika diminta pengadilan untuk keperluan kesaksian. ”

Demikianlah berita acara pengambilan sumpah ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat
Tenaga Rekam Medis Yang mengambil sumpah
Yang mengangkat
sumpah
dr. H. Bahrani
NIP. 1965071 200112 1 003
IBDA, SKM

Saksi-saksi

1. drg. Rudi Purwono 2. Sabran SL