Nomor : - Kepada Yth :

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Direktur

dan Rincian Kewenangan Klinis RSUD Sultan Suriansyah
Lampiran : 1 Berkas Banjarmasin
Di- Tempat

Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
sebagai staf medis Rumah Sakit. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

dr. M. Mahliyan Furqani

NIP. 199108272019031006
Keterangan :
* Berkas yang dilampirkan :
- Fotocopy STR
- Fotocopy Ijazah
- CV
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

UPT RSUD SULTAN SURIANSYAH

Jl. Rantauan Darat Rt.04 Rw.01 Kode Pos 7023 Banjarmasin

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

DOKTER YANG MENGAJUKAN : dr. M. Mahliyan Furqani

LULUSAN : Universitas Lambung Mangkurat
TAHUN LULUS : 2015

Permohonan Disetujui
Kemampuan Klinis Kemampuan klinis
No Rincian Kewenangan Klinis
Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4

1 Wawancara/Anamnesa 4

2 Mengisi berkas Rekam Medik 4

3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental 4

4 Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : 4

Lab, Ro,dll
5 Menegakkan Diagnosis 4

6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan 4

7 Menulis resep obat dan alkes 4

8 Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat 4

Kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan 4

10 Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter 4

Spesialis
11 Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal 4

12 Deskripsi kewenangan tugas dokter : 4

a. Melakukan pengangkatan benda asing di 4

telinga, hidung, mata
b. Melakukan pembalutan pada daerah luka 4

d. Melakukan pemberian obat secara intravenous 4

e. Melakukan pemberian obat secara 4

intramuscular
 f. Melakukan pemberian obat secara subkutan 4

g. Memberikan anastesi topical 4

h. Memberikan anastesi local 4

i. Melakukan insisi abses 4

j. Pengangkatan warts 4

k. Melakukan perawatan luka 4

l. Melakukan penjahitan luka 4

m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 4

2
n. Memberikan instruksi pemeriksaan 4
laboratorium yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi 4
yang diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar 4
(BHD)
q. Melakukan pemeriksaan EKG 4

r. Melakukan pemasangan intubasi

s. Melakukan tindakan Defibrilasi 4

t. Membuat laporan Visum Et Repertum 4

u. Melaksanakan tindakan profesi sesuai 4

sertifikat

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER UMUM :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
 Banjarmasin, 30 Juli 2019

Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

dr. M. Mahliyan Furqani dr. Alex Syamsudin, Sp.THT-KL

NIP. 199108272019031006 NIP. 19741115 200501 1 009

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

UPT RSUD SULTAN SURIANSYAH

Jl. Rantauan Darat Rt.04 Rw.01 Kode Pos 7023 Banjarmasin

Nomor : / KM /VIII/ 2019 Kepada Yth :

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Ketua Komite Medik
dan Rincian Kewenangan Klinis RSUD Sultan Suriansyah
Lampiran : 1 Berkas Banjarmasin
Di- Tempat

Dengan hormat
Mengenai permohonan dr. M. Mahliyan Furqani sebagai dokter yang melamar untuk menjadi
staf medis Rumah sakit, setelah kami mengevaluasi kompetensi, prilaku etis dan kelengkapan
berkas-berkas pemohon yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomedasikan untuk
memberikan rincian kewenangan klinis sebagai dokter umum
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Alex Syamsudin, Sp.THT-KL

NIP. 19741115 200501 1 009

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

UPT RSUD SULTAN SURIANSYAH

Jl. Rantauan Darat Rt.04 Rw.01 Kode Pos 7023 Banjarmasin

Nomor : / KM /VIII/2016 Kepada Yth :

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Direktur
dan Rincian Kewenangan Klinis RSUD Sultan Suriansyah
Lampiran : 1 Berkas Banjarmasin
Di- Tempat

Dengan hormat,
 Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dr. M. Mahliyan Furqani dapat diberikan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur RSUD Sultan Suriansyah untuk dapat memproses
surat penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 30 Juli 2019.

Hormat kami,
Ketua Komite Medik

dr.Syaiful Fadilah, SpKJ

NIP. 19770720 200501 1 007

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

UPT RSUD SULTAN SURIANSYAH
Jl. Rantauan Darat Rt.04 Rw.01 Kode Pos 7023 Banjarmasin

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SULTAN SURIANSYAH

Nomor : 821/ -TU/RSAS
Tentang

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. M. Mahliyan Furqani

DIREKTUR RSUD SULTAN SURIANSYAH BANJARMASIN,

Menimbang : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan
Surat Keputusan Penugasan Klinis an. dr. M. Mahliyan Furqani sebagai
staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor :
…………………….tanggal ……………………perihal : Permohonan
surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui
Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : …………..tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. M. Mahliyan Furqani sesuai

dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. M. Mahliyan Furqani

sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis
terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya,
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : Banjarmasin
Pada tanggal : 30 Juli 2019
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER : dr. M. Mahliyan Furqani

dr. Sukotjo Hartanto, Sp. THT-KL
NIP. 19720417 200501 1 007
Permohonan Disetujui Kemampuan
Rincian Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4

Wawancara/Anamnesa 4

Mengisi berkas Rekam Medik 4

Melakukan pemeriksaan fisik & mental 4

Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : 4

Lab, Ro,dll
Menegakkan Diagnosis 4

Menyusun penatalaksanaan pengobatan 4

Menulis resep obat dan alkes 4

Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat 4

Kedokteran
Melaksanakan visite di ruang perawatan 4

Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter 4

Spesialis
Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal 4

Deskripsi kewenangan tugas dokter : 4

a. Melakukan pengangkatan benda asing di 4

telinga, hidung, mata
b. Melakukan pembalutan pada daerah luka 4

d. Melakukan pemberian obat secara intravenous 4

e. Melakukan pemberian obat secara 4

intramuscular
f. Melakukan pemberian obat secara subkutan 4

g. Memberikan anastesi topical 4

h. Memberikan anastesi local 4

i. Melakukan insisi abses 4

j. Pengangkatan warts 4

k. Melakukan perawatan luka 4

l. Melakukan penjahitan luka 4

m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 4

2
n. Memberikan instruksi pemeriksaan 4
laboratorium yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi 4
yang diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar 4
(BHD)
q. Melakukan pemeriksaan EKG 4

r. Melakukan pemasangan intubasi 4

s. Melakukan tindakan Defibrilasi 4

t. Membuat laporan Visum Et Repertum 4

u. Melaksanakan tindakan profesi sesuai 4

sertifikat

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Ditetapkan di : Banjarmasin
Pada tanggal : 30 Juli 2019

dr. Sukotjo Hartanto, Sp. THT-KL

NIP. 19720417 200501 1 007