PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAUR

Jln. Lintas Barat Kecamatan Semidang Gumay telp. (0739) 61202
Email : Rsudkaur.cbtn@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KAUR

NOMOR : 445.1 / 13.m / RSUD-K/I/2017

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAUR
DIREKTUR RUMAH SAKIT KAUR

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang

optimal dan meningkatkan Keselamatan pasien, perlu ditetapkan
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan No 775/2011 tentang pengelolaan
Komite Medis
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

Pertama : Nama dr. Horas Parningotan Herkules Kualifikasi Dokter

Umum, mendapat Surat Penugasan Klinis di lingkungan RSUD
Kaur
Kedua : Surat penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSUD Kaur
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
Ketiga : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Medis dan Sub Komite Kredensial

Keempat : Surat Penugasan Klinis Medis berlaku untuk jangka waktu 3

tahun, Pada tanggal 9-1-2017 s/d 9-1-2020

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian

hari dikemukakan kekeliruan akan diadakan perbaikan
seagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cahaya Batin

Tanggal : 9 Januari 2017
Direktur
RSUD Kaur

dr. H. Ahmad Mufti Herdiawansyah

NIP : 198203052011011005
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
NOMOR : 445.1/ 13.n / RSUD-K/I/2017

Nama : dr. Horas Parningotan Herkules

Dokter : Dokter Umum
Universitas :
STR berlaku sampai :
Dengan ini saya menyatakan memiliki kemampuan untuk melakukan pengelolaan
kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter
Umum, untuk melakukan hal-hal dibawah ini :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

NO CLINICAL PRIVILEGE Diminta Disetujui

1 2 3 4 1 2 3 4
1 Wawancara/Anamnesa
2 Mengisi berkas Rekam Medik
3 Melakukan pemeriksaan fisik dan mental
4 Menentukan pemeriksaan penunjang
Diagnostik : Lab, Roentgen, dll
5 Menegakkan diagnosis
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan
7 Menulis resep obat dan alkes
8 Menerbitkan surat keterangan dokter dan
Nasihat Kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan
10 Melaksanakan konsultasi kepada Dokter
Spesialis
11 Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal
12 Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai
jadwal
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda asing di
mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di
telinga
c. Melakukan pembalutan di daerah luka
d. Melakukan pemberian obat secara
intravena
e. Melakukan pemberian obat secara
intramuskular
f. Melakukan pemberian obat secara
subkutan
g. Memberikan anastesi topical
h. Memberikan anastesi local
 i. Melakukan insisi abses
j. Melakukan perawatan luka
k. Melakukan penjahitan luka

l. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1

dan 2
m. Memberikan instruksi pemeriksaan
laboratorium yang diperlukan
n. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi
yang diperlukan
o. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar
(BHD)
p. Melakukan pemeriksaan EKG
q. Melakukan tindakan Defibrilasi
r. Membuat laporan Visum et Repertum
14 Mengikuti briefing dokter Jaga
15 Melaksanakan tindakan profesi sesuai
sertifikat

Keterangan:
1. Kompeten
2. Dibawah supervise
3. Tidak kompeten
4. Kompeten tidak ada alat

Cahaya Batin, 06 Januari 2017

Pemohon,

dr. Horas Parningotan Herkules

Menyetujui,
Ketua Subkomite Kredensial Ketua Komite Medik

……………………………. dr. Nurul Mubin, Sp. OG

Surat Rekomendasi Komite Medis

KOMITE MEDIK RSUD KAUR

Nomor : 003/Komite Medik/RSUD-K/I/2017 Kepada YTh

Lampiran : Direktur RSUD Kaur
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis di -
Dengan Rincian Kewenangan Klinis Tempat

Dengan Hormat,

Menindaklanjuti SK Direktur Nomor : 445.1/ 13.m / RSUD-K/ I /2017 Tentang

Kredensial/ Rekredensial bagi staf Medis di RSUD Kaur setelah melalui proses
kredensial /rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama
yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas:

Nama : dr. Horas Parningotan Herkules

Keahlian : Dokter Umum

Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis

yang terdapat dalam lampiran surat ini.

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Cahaya Batin, 06 Januari 2018

Hormat Kami
Ketua Komite Medis,

dr. Abdul Haris Wibisono, Sp.PD

 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAUR
Jln. Lintas Barat Kecamatan Semidang Gumay telp. (0739) 61202
Email : Rsudkaur.cbtn@gmail.com

SUB KOMITE KREDENSIAL

KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT DAERAH KAUR
BERITA ACARA
Nomor Surat : 003/BA/Kreden/RSUD-K/I/2017

Pada hari ini …………… Pukul……………… bertempat di Rumah sakit Daerah

Kaur telah dilakukan rapat/pertemuan dalam rangka proses kredensial yang merupakan
bagian dari seleksi Bidan Medis sebagaimana telah ditetapkan oleh pimpinan Rumah
Sakit. Rapat dihadiri oleh ketua, Sekretaris, Anggota sub komite kredensial, ketua SMF
bersangkutan serta diikuti oleh segenap dewan penilai, atas calon tenaga kerja medis :
Nama : dr. Horas Parningotan Herkules
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ tanggal lahir :
Pendidikan : Dokter Umum
Alamat :

Dengan Kesimpulan sebagai berikut : DITERIMA/TIDAK DITERIMA

Cahaya Batin, 9 Januari 2018

Ketua Sekretaris

Dr. Edy Hutagalung drg. Ida Fitriani

Nama Dewan Penilai Tanda Tangan

dr. Abdul Haris Wibisono,Sp.PD Ketua Komite Medik ……………………

dr. Nurul Mubin,Sp.OG Ketua SMF terkait ……………………

dr. Edy Hutagalung Ketua Kredensial ……………………

Gusmidiansyah,SKM Kabid Pelayan ……………………