RS.

DIVARI MEDICAL CENTER

Jalan Drs.Esau Sesa No. 31 Telepon: (0986) 2210652 HP: 08114822957
email: divarimedicalcenter601@gmail.com. Manokwari Papua Barat

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DIVARI MEDICAL CENTER

Nomor : 0601/ /SK/DIR/RS/DMC/ VIII/2022

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RUMAH SAKIT DIVARI MEDICAL CENTER
PERAWAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT DIVARI MEDICAL CENTER

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan klinis yang optimal dan
meningkatkan keselamatan pasien agar diterbitkan surat keputusan penugasan
klinis dan rincian kewenagan klinis di Rumah Sakit Divari Medical Center;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui surat
keputusan direktur Rumah Sakit Divari Medical Center tentang surat penugasan
klinis dan rincian kewenangan klinis;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2013 tentang
Komite Keperawatan;
3. Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Keperawatan Rumah
Sakit
4. (Nursing Staf ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang
Pelayanan Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 772/MENKES/SK/VI/2002 tentang
pedoman peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws);
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
631/MENKES/IV/2005 tentang pedoman pearturan internal Staf Keperawatan
(Nursing staff bylaws) di Rumah Sakit;
8. Peraturan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia nomor :
369/Menkes/SK/III/2007 tentang standar profesi Bidan.
 MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DIVARI MEDICAL CENTER

n TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS RUMAH SAKIT DIVARI MEDICAL CENTER;
Pertama :
Memberikan Penugasan Klinis pada Riska Yuliaprida Amd.Keb sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinis tersebut;
Kedua : Surat penugasan klinis staf klinis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun,dan tidak akan
melebihi masa berlaku STR yang bersangkutan;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan &
perubahan seperlunya;
 RS. DIVARI MEDICAL CENTER
JalanDrs.EsauSesa No. 31 Telepon: (0986) 2210652 HP: 08114822957
email: divarimedicalcenter601@gmail.com. Manokwari Papua Barat

FORMULIR KREDENSIAL BIDAN

1. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Marisa M Jamlean
2. Alamat : jl Lembah Hijau
3. Alamat Email : Marissa.Ichaa92@gmail.com
4. No Tlp/Hp : 082239388012
5. Tempat, tanggal lahir : Tual, 05 Mei 1992
6. Jenis kelamin : PEREMPUAN
7. Tahun Lulusan : 2014
8. Nomor STR : 32 02 5 2 2 22 -4564126
9. Rekomendasi OP :

2. TEMPAT PRAKTEK
1. Praktek I : RS DIVARI MEDICAL CENTER
Alamat : JLN.DRS.ESAU SESA
Kelurahan/Kecamatan : Wosi / Manokwari Barat
Hari / Jam : 6 hari kerja / 8 jam
2. Praktek I : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Kelurahan/Kecamatan : .........................................................................................
Hari / Jam : .........................................................................................
3. Praktek I : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Kelurahan/Kecamatan : .........................................................................................
Hari / Jam : .........................................................................................

3. KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )

*Diisiolehtenaga perawat dan bidanberisitindakan-tindakanataukompetensi yang bisadilakukanolehdokter,
disertaibuktipelatihanataukursus yang pernahdiikuti.
N TINDAKAN ATAU KOMPETENSI PELATIHAN ATAU PENDIDIKAN
O KHUSUS YANG MENUNJANG

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai Staf Medis Data yang diisikan di atas adalah benar, dan saya bersedia / tidak
keberatan bila pihak rumah sakit melakukan reference checking.

Manokwari,..............................
Pemohon
 (................................................)

RS. DIVARI MEDICAL CENTER

Jalan Drs.Esau Sesa No. 31 Telepon: (0986) 2210652 HP: 08114822957
email: divarimedicalcenter601@gmail.com. Manokwari Papua Barat

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama Bidan : Marisa M Jamlean, A.Md. Keb

Tanggal/Bulan /Tahun : 17 – 01 - 2023

Petunjuk

Untuk Perawat & Bidan : Untuk Tim Kredensial :

1. Tulisan angka pada kolom kewenangan
yang diajukan, dengan ketentuan sebagai
berikut :
a) Angka 1 : Diajukan karena kompetensi
penuh.
b) Angka 2 : Diajukan dengan supervisi
c) Angka 3 : Tidak diajukan karena kurang
keahlian.
d) Angka 4 : Tidak diajukan karena
keterbatasan fasilitas
2. Tulis “x” untuk kewenangan klinis yang
tidak diajukan.
3. Berkas ditandatangani
1. Lakukan telaah pada setiap kategori
kewenangan klinis yang diajukan dan
diberikan pada tanda” ” pada kolom
rekomendasi dengan ketentuan sebagai
berikut:
a) Angka 1: Disetujui karena kompetensi
penuh.
b) Angka 2 : Disetujui dengan supervisi
c) Angka 3 : Tidak diajukan karena kurang
keahlian
d) Angka 4 : Tidak diajukan karena
keterbatasan fasilitas
2. Berkas ditandatangani oleh seluruh tim
kredensial.

No. Rincian Kewenangan Klinis Diajukan Rekomendasi

1 2 3 4
1 Melaksanakan penataan tempat bersalin sesuai dengan ✓
SOP
2 Melaksanakan konseling kepada wanita dalam ✓
memilih suatu metode kontrasepsi
3 Melaksanakan konseling kepada pasutri mengenai ✓
IMS, HIV/AIDS dan kelangsungan hidup anak
4 Melaksanakan pelayanan KB yang tersedia sesuai ✓
dengan kewenangannya
5 Melaksanakan pemasangan dan pencabutan AKDR ✓
(Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
6 Melaksanakan pemeriksaan berkala akseptor KB dan ✓
melakukan intervensi sesuai kebutuhan
7 Melaksanakan imunisasi pada ibu hamil dan atau ✓
wanita yang sudah menikah
8 Melaksanakan penilaian pelvic, ukuran panggul, ✓
struktur tulang panggul, keadaan janin selama
kehamilan menggunakan fetoscope dan gerakan janin
dengan palpasi uterus
9 Menghitung usia kehamilan dan menentukan perkiraan ✓
persalinan
 10 Melakukan penatalaksanaan kehamilan dengan anemia ✓
ringan, hyperemesis gravidarum tingakat I, abortus
imminen dan pre eklamsia ringan
11 Melaksanakan identifikasi penyimpangan kehamilan ✓
normal dan melakukan penanganan tepat
12 Melaksanakan proses penurunan janin melalui pelvic ✓
selama persalinan dan kelahiran
13 Melaksanakan pemberian kenyamanan dalam ✓
persalinan (kehadiran keluarga, posisi, hidrasi,
dukungan moril dan pengurangan nyeri tanpa obat)
14 Melaksanakan suntikan anastesi local, uterotonika, ✓
antibiotika dan sedative
15 Melaksanakan pencatatan waktu dan mengkaji ✓
kontraksi uterus (lama, kekuatan dan frekuensi)
16 Melakukan amniotomi pada pembukaan serviks lebih ✓
dari 4cm sesuai dengan indikasi
17 Menolong Kelahiran bayi dengan lilitan tali pusat ✓
18 Melakukan episiotomi dan penjahitan vagina bila ✓
diperlukan
19 Melakukan pengeluran plasenta secara manual ✓
20 Melakukan penatalaksanaan ibu post partum abnormal ✓
(sisa plasenta, renjatan dan infeksi ringan)
21 Melaksanakan pembersihan jalan nafas dan ✓
memelihara kelancaran pernafasan dan merawat tali
pusat
22 Membersihkan badan bayi dan screening untuk ✓
menemukan adanya kelainan pada bayi baru lahir
23 Memberikan asuhan kebidanan tentang ASI, posisi ✓
bayi saat menyusu.
24 Memberikan pengobatan pada perdarahan abnormal ✓
dan abortus spontan(bila belum sempurna).
25 Melaksanakan kolaborasi dan atau rujukan secara tepat ✓
ada wanita/ibu dengan gangguan system reproduksi.
26 Memberikan pelayanan dan pengobatan sesuai dengan ✓
kewenangan pada gangguan system reproduksi
meliputi: keputihan, perdarahan tidak teratur dan
penundaan haid.
27 Melaksanakan teknik pengambilan dan pengiriman ✓
sediaan pap smear.

REKOMENDASI KOMITE KEPERAWATAN

 Disetujui sebagaimana permintaan
 Disetujui dengan modifikasi
 Tidak disetujui
Keterangan / catatan

Tanggal Mengetahui Mengetahui

Ketua Subkomite Kredensial Ketua Komite Keperawatan

17- 1-2023 Norma Pratiwi,S.Kep.Ns Agustinus Nong Yeris,S.Kep.Ns

Keterangan:
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar kewenangan klinis ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru.