PANDUAN

PENGKAJIAN AWAL DAN

PENGKAJIAN ULANG
MEDIS

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MAHARANI

2023

1
 DAFTAR ISI
DAFTAR ISI................................................................................................................................... i
KATA PENGANTAR ....................................................................................................................v
BAB I ..............................................................................................................................................4
DEFENISI ......................................................................................................................................4
BAB II ............................................................................................................................................5
RUANG LINGKUP ........................................................................................................................5
1. Pengkajian Awal( Initial Assesment ) ..........................................................................6
2. Pengkajian Lanjutan ( Re- Assesment ) ...............................................................................6
BAB III ...........................................................................................................................................7
TATA LAKSANA ..........................................................................................................................7
1. Pengkajian Rawat Jalan ...........................................................................................................7
2. Pengkajian pasien gawat darurat ...........................................................................................10
3. Pengkajian Rawat inap ..........................................................................................................12
4. Pengkajian Pra Bedah............................................................................................................14
5. Tatalaksana pengkajian lebih dari 30 hari .............................................................................15
6. Tatalaksana pasien diluar rumah sakit ................................................................................15
7. Penilaian tingkat nyeri ...........................................................................................................15
8. Kebutuhan fungsional dan asesmen resiko jatuh ...............................................................17
9. Skrining Status Nutrisi ........................................................................................................19
10. Pengkajian tambahan ........................................................................................................17
BAB IV .........................................................................................................................................20
DOKUMENTASI .........................................................................................................................20
BAB V ..........................................................................................................................................21
PENUTUP.....................................................................................................................................21

2
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
MAHARANI
Jl.Sultan Serdang No.100 Desa Buntu Bedimbar
Tanjung Morawa – Deli Serdang
Telp : 62-61 - 8004219

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU & ANAK MAHARANI

NOMOR: 001/SK-DIR/PP/RSIAM/I/2023
TENTANG
KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN
MELIPUTI PENGKAJIAN AWAL, PENGKAJIAN ULANG
PENGKAJIANKEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT IBU & ANAK MAHARANI

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU & ANAK MAHARANI

Menimbang : a. bahwa proses pengkajian pasien adalah proses periksa pasien

untuk menentukan kebutuhan awal dan kebutuhan
berkelanjutan pasien. Pengkajian pasien terdiri dari tiga
proses utama yaitu mengumpulkan informasi dan data terkait
kondisi fisik, psikologis, status sosial, dan riwayat kesehatan
pasien sebelumnya. Menganalisis data informasi, termasuk
hasil pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik pencitraan
untuk memantau kebutuhan perawatan pasien. Dan
pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi
kebutuhan yang telah diidentifikasi;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur
Rumah Sakit Ibu & Anak Maharani.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tertanggal 13 Oktober 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tertanggal 28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014
tertanggal 17 Oktober 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.269/
MENKES/PER/ III/ 2008 tertanggal 12Maret 2008 tentang
Rekam Medis;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 370
/ MENKES/SK/ XII / 2007 tertanggal 27 Maret 2007 tentang
Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 410
/ MENKES/SK/ III / 2010 tertanggal 25 Maret 2010 tentang
Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1014/MENKES/SK/XI/2008 Standar
Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan
Kesehatan;

7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1087/MENKES/SK/VIII/2010 tertanggal 10 Agustus 2010
tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah
Sakit;

3
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU & ANAK

MAHARANI TENTANG KEBIJAKAN PENGKAJIAN
PASIEN MELIPUTI PENGKAJIAN AWAL, PENGKAJIAN
ULANG, PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI RUMAH
SAKIT IBU & ANAK MAHARANI

KESATU : Mengesahkan Kebijakan tentang Pengkajian Pasien Rumah Sakit Ibu

& Anak Maharani.

KEDUA : Segala sesuatu yang belum diatur dalam Peraturan ini akan diatur
kemudian hari oleh Direktur.

KETIGA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan dilakukan
peninjauan kembali/ perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tanjung Morawa

Pada Tanggal : Januari 2023

Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Maharani

dr. Elias Siahaan M.Kes

4
 BAB I
DEFINISI

1. Pengkajian Pasien adalah suatu proses menentukan perawatan, pengobatan dan pelayanan yang
akan memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan pasien. Pengkajian pasien
merupakan proses yang berkelanjutan dan dinamis yang berlangsung di layanan rawat jalan,
serta rawat inap.
2. Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter dan perawat
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
3. Pengkajian Awal Pasien Gawat Darurat adalah tahap awal dari proses dimana dokter dan
perawat mengevaluasi data pasien baru gawat darurat.
4. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, dan perawat
mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih
cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
5. Skrining Status Nutrisi, Kebutuhan Fungsional dan Kebutuhan khusus lainnya adalah cakupan
dari asesmen awal pasien yang melakukan skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya kemudian dirujuk untuk asesmen dan
tindakan lebih lanjut jika perlu.
6. Pengkajian Nyeri adalah setiap pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan skrining terhadap
nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.
7. Pengkajian Tambahan adalah asesmen untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus
karena disesuaikan dengan keunikan dan kebutuhan setiap populasi pasien tertentu.
8. Pengkajian Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses pengkajian yang bertujuan untuk
memahami respons pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga
penting untuk menentukan apakah keputusan asuhan memadai dan efektif. Proses ini paling
efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien
bekerjasama.
9. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
10. DPJP (dokter penanggung jawab pelayanan) adalah seorang dokter / dokter gigi yang
bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien atau ketua tim asuhan. DPJP
juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengisian dari rekam medis pasien tersebut.
11. Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap
asuhan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan dari pasien tersebut.
12. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan
evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.
13. Ahli gizi adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi
tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit

5
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan, tata
laksana pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi atau
elektif/terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan
dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan berfokus pada pasien (patient/person centered care).
Pola ini dipayungi oleh konsep WHO dalam Conceptual framework integrated people-centred health
services.
Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien
Terintegrasi yang bersifat integrase horizontal dan vertical dengan elemen :
a. Dokter Penanggung Jawap Pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan / Clinical Leader.
b. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja sebagai tim intra dan interdisiplin dengan
kolaborasi interpersonal, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinik (PPK), Panduan
Asuhan PPA dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi).
c. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager.
d. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. Pengkajian ulang harus dilakukan
selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien.
Pengkajian pasien terdiri atas tiga proses utama yaitu :
a. Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, status sosial, dan
riwayat kesehatan pasien.
b. Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium, pencitraan
diagnostik, dan pemantauan fisiologis, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan
layanan kesehatan.
c. Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi.
Isi minimal pengkajian awal antara lain :
a. Keluhan saat ini
b. Status fisik
c. Psiko-sosio-spiritual
d. Ekonomi
e. Riwayat kesehatan pasien
f. Riwayat alergi
g. Riwayat penggunaan obat
h. Pengkajian nyeri
i. Risiko jatuh
j. Pengkajian fungsional
k. Risiko nutrisional
l. Kebutuhan edukasi
m. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)

Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin / Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dalam lingkup
praktiknya, izin, peraturan perundangan dan sertifikasi. Pengkajian awal dan pengkajian ulang pasien
adalah proses penting / kritikal, memerlukan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan keahlian
bagi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan telah mendapatkan SPK dan RKK.

6
 Pengkajian pasien berdasarkan waktu dilakukan pengkajian dibagi menjadi :
1. Pengkajian Awal (Initial Assessment)
a. Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat pengkajian awal sesuai
standar profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang berlaku di Rumah Sakit Ibu &
Anak Maharani.
b. Pengkajian awal minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta terdokumentasi
dalam rekam medik.
c. Pengkajian awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang sebelumnya
telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan pengkajian, keputusan tentang
pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best setting of care) serta adanya diagnosis awal.

2. Pengkajian Lanjutan (Re-Assessment)

a. Pengkajian lanjutan dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi respon terhadap pengobatan
dan penanganan yang diberikan.
b. Interval Pengkajian lanjutan dilakukan tergantung kondisi pasien. Misalnya pada pasien
gawat, pengkajian lanjutan yang bertujuan melihat respon terapi dilakukan dalam hitungan
menit, sedangkan pengkajian lain dapat dalam hitungan hari (misal melihat respon dari
antibiotik), hal ini ditetapkan dalam standar profesi medik dan standar profesi keperawatan
Rumah Sakit Ibu & Anak Maharani.
Format pengkajian lanjut di Rumah Sakit Ibu & Anak Maharani meliputi : SOAP, di
mana :

S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis di rekam medik keluhan yang relevan
dengan terapi yang diberikan, serta sebisa mungkin guna kepentingan evaluasi terapi
harus menunjukkan kuantifikasi (misalkan skala nyeri, mual sampai tidak bisa makan,
atau bisa makan tapi sedikit).

O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. Ditulis di rekam
medik hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang relevan dalam diagnosis dan
terapi yang diberikan saja.

A (Assessment) merupakan kesimpulan pengkajian. Dituliskan di rekam medik hanya

kesimpulan pengkajian yang relevan dengan rencana perubahan terapi (penambahan
maupun pengurangan) atau yang merupakan tindak lanjut dari pengkajian
sebelumnya. Termasuk perubahan diagnosis harus dituliskan.

P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan. Dituliskan di rekam medik secara lengkap
setiap perubahan terapi / penanganan. Termasuk penambahan obat, pengurangan obat,
perubahan dosis obat, perubahan diit, konsultasi dengan spesialisasi lain, rencana
pemulangan, edukasi dan pelatihan pasien dan keluarga yangakan dilakukan.

7
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Pengkajian Pasien Rawat Jalan

a. Pengkajian pasien rawat jalan dilaksanakan oleh staf medis dan tenaga keperawatan,
serta dapat juga dilakukan oleh staf disiplin klinis lain jika ada permintaan dari DPJP.
b. Pengkajian informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan :
a. Identitas pasien.
b. Riwayat kesehatan.
c. Data keadaan fisik.
d. Data psikologis, sosial dan ekonomi.
e. Hasil laboratorium klinik dan imaging diagnostik (radiologi) sebelumnya.
c. Isi minimal asesmen pasien rawat jalan yang dilaksanakan oleh setiap disiplin klinis :
a. Isi minimal asesmen pasien rawat jalan yang dilaksanakan oleh dokter berdasarkan
kelompok staf medis sebagai berikut :
a) Pengkajian Medis Rawat Jalan Kebidanan
 Identitas pasien
 Tanggal dan jam
 Nama DPJP
 Anamnesis keluhan saat ini, riwayat alergi, riwayat kesehatan, danriwayat
penggunaan obat
 Pemeriksaan fisik: tanda-tanda vital, kondisi umum, pemeriksaan fisik
tambahan, dan pemeriksaan laboratorium / penunjang.
 Diagnosis medis: diagnosis kerja dan diagnosa banding.
 Rencana penatalaksanaan : tindakan/terapi dan edukasi pasien
b) Pengkajian Medis Rawat Jalan Anak
 Identitas pasien
 Tanggal dan jam
 Nama DPJP
 Anamnesis keluhan saat ini, riwayat alergi, riwayat kesehatan, danriwayat
penggunaan obat
 Pemeriksaan fisik: tanda-tanda vital, kondisi umum, pemeriksaan fisik
tambahan, dan pemeriksaan laboratorium / penunjang.
 Diagnosis medis: diagnosis kerja dan diagnosa banding.
 Rencana penatalaksanaan : tindakan/terapi dan edukasi pasien
c) Pengkajian Medis Rawat Jalan Bedah
 Identitas pasien
 Tanggal dan jam
 Nama DPJP
 Anamnesis keluhan saat ini, riwayat alergi, riwayat kesehatan, danriwayat
penggunaan obat
 Pemeriksaan fisik: tanda-tanda vital, kondisi umum, pemeriksaan fisik
tambahan, dan pemeriksaan laboratorium / penunjang.
 Diagnosis medis: diagnosis kerja dan diagnosa banding.
 Rencana penatalaksanaan : tindakan/terapi dan edukasi pasien

8
d) Pengkajian Medis Rawat Jalan Penyakit Dalam
 Identitas pasien
 Tanggal dan jam
 Nama DPJP
 Anamnesis keluhan saat ini, riwayat alergi, riwayat kesehatan, dan riwayat
penggunaan obat.
 Pemeriksaan fisik: tanda-tanda vital, kondisi umum, jantung, paru,
pemeriksaan fisik tambahan, dan pemeriksaan laboratorium / penunjang.
 Diagnosis medis: diagnosis kerja dan diagnosa banding.
 Rencana penatalaksanaan : tindakan/terapi dan edukasi pasien

e) Pengkajian Medis Rawat Jalan Paru

 Identitas pasien
 Tanggal dan jam
 Nama DPJP
 Anamnesis keluhan saat ini, riwayat alergi, riwayat kesehatan, dan riwayat
penggunaan obat
 Pemeriksaan fisik: tanda-tanda vital, kondisi umum, hasil uji paru,
pemeriksaan BTA, pemeriksaan fisik tambahan (status lokalis), dan
pemeriksaan laboratorium / penunjang.
 Diagnosis medis: diagnosis kerja dan diagnosa banding.
 Rencana penatalaksanaan : tindakan/terapi dan edukasi pasien

f) Pengkajian Medis Rawat Jalan Paru

 Identitas pasien
 Tanggal dan jam
 Nama DPJP
 Anamnesis keluhan saat ini, riwayat alergi, riwayat kesehatan, dan riwayat
penggunaan obat
 Pemeriksaan fisik: tanda-tanda vital, kondisi umum, hasil uji paru,
pemeriksaan BTA, pemeriksaan fisik tambahan (status lokalis), dan
pemeriksaan laboratorium / penunjang.
 Diagnosis medis: diagnosis kerja dan diagnosa banding.
 Rencana penatalaksanaan : tindakan/terapi dan edukasi pasien
g) Pengkajian Medis Rawat Jalan Paru
 Identitas pasien
 Tanggal dan jam
 Nama DPJP
 Anamnesis keluhan saat ini, riwayat alergi, riwayat kesehatan, dan riwayat
penggunaan obat
 Pemeriksaan fisik: tanda-tanda vital, kondisi umum, hasil uji paru,
pemeriksaan BTA, pemeriksaan fisik tambahan (status lokalis), dan
pemeriksaan laboratorium / penunjang.
 Diagnosis medis: diagnosis kerja dan diagnosa banding.
 Rencana penatalaksanaan : tindakan/terapi dan edukasi pasien

9
 h) Pengkajian Medis Rawat Jalan Paru
 Identitas pasien
 Tanggal dan jam
 Nama DPJP
 Anamnesis keluhan saat ini, riwayat alergi, riwayat kesehatan, dan riwayat
penggunaan obat
 Pemeriksaan fisik: tanda-tanda vital, kondisi umum, hasil uji paru,
pemeriksaan BTA, pemeriksaan fisik tambahan (status lokalis), dan
pemeriksaan laboratorium / penunjang.
 Diagnosis medis: diagnosis kerja dan diagnosa banding.
 Rencana penatalaksanaan : tindakan/terapi dan edukasi pasien
i) Pengkajian Medis Rawat Jalan Kulit & Kelamin
 Identitas pasien
 Tanggal dan jam
 Nama DPJP
 Anamnesis keluhan saat ini, riwayat alergi, riwayat kesehatan, dan riwayat
penggunaan obat
 Pemeriksaan fisik: tanda-tanda vital, kondisi umum, pemeriksaan fisik
tambahan (status dermatologi /venerology), dan pemeriksaan laboratorium /
penunjang.
 Diagnosis medis: diagnosis kerja dan diagnosa banding.
 Rencana penatalaksanaan : tindakan/terapi dan edukasi pasien

b. Isi minimal Pengkajian Keperawatan Rawat Jalan yang dilakukan oleh perawat
adalah :
 Identitas pasien
 Tanggal dan jam
 Nama PPA
 Anamnesis riwayat alergi, skrining nutrisi, riwayat psiko-sosial-spritual,
ekonomi, dan risiko jatuh.
 Pemeriksaan fisik: tanda-tanda vital, kondisi umum, penilaian tingkat
nyeri, dan status fungsional.
 Rencana penatalaksanaan: masalah dan intervensi keperawatan.
c. Resume Medis Rawat Jalan di isi oleh dokter.
 Identitas pasien
 Tanggal dan jam
 Nama DPJP
 Anamnesis alasan masuk
 Pemeriksaan fisik, laboratorium dan penunjang
 Diagnosa masuk (awal) dan keluar (akhir)
 Penatalaksanaan: terapi, tindakan, dan obat yang dibawa pulang
 Saran (edukasi)
d. Cara melaksanakan asesmen pasien rawat jalan sebagai berikut :
1) Pengkajian awal
a) Pengkajian awal pasien rawat jalan dilaksanakan dokter, dan tenaga
keperawatan pada setiap pasien baru dan pasien lama yang riwayat kesehatan
dan pemeriksaan fisik sudah lebih dari 30 (tiga puluh) hari atau

10
 ketika terjadi perubahan kondisi pasien yang signifikan atau dengan penyakit
baru.
b) Pengkajian awal medis pasien rawat jalan dicatat pada formulir rekam medis
pengkajian medis rawat jalan sesuai KSM masing-masing. Pengkajian awal
keperawatan pasien rawat jalan dicatat pada formulir rekam medis pengkajian
keperawatan rawat jalan.
c) Resume pasien rawat jalan di isi oleh dokter setiap kali kunjungan
2) Pengkajian ulang
a) Pengkajian ulang pasien rawat jalan dilaksanakan dokter, dan tenaga
keperawatan serta disiplin klinis lain sesuai permintaan DPJP pada setiap
pasien lama dengan penyakit yang sama dan riwayat kesehatan serta
pemeriksaan fisik kurang dari 30 (tiga puluh) hari.
b) Pengkajian ulang pasien rawat jalan oleh semua disiplin klinis dicatat pada
formulir rekam medis lembar catatan terintegrasi dalam format catatan SOAP.
3) Pengkajian medis pasien rawat jalan dilaksanakan dalam waktu 30 menit pertama
sejak pasien tiba di rawat jalan atau lebih dini / cepat sesuai kondisi pasien dan
dicatat dalam formulir rekam medis pengkajian medis rawat jalan / lembar catatan
terintegrasi dalam waktu 3 jam setelah pasien tiba di unit rawat jalan.
4) Pengkajian keperawatan pasien rawat jalan dilaksanakan dalam waktu 20 menit
pertama sejak pasien tiba di rawat jalan atau lebih dini / cepat sesuai kondisi pasien
dan dicatat dalam formulir rekam medis pengkajian keperawatan / lembar catatan
terintegrasi dalam waktu 3 jam setelah pasien tiba di unit rawat jalan.
5) Pelaksanaan pengkajian pasien rawat jalan sesuai dengan standar prosedur
operasional pengkajian pasien rawat jalan.

2. Pengkajian Pasien Gawat Darurat

a. Pengkajian pasien gawat darurat dilaksanakan oleh staf medis dan tenaga keperawatan.
b. Pengkajian awal dan ulang pasien gawat darurat, terdiri dari:
1) Lembar triase pasien UGD
2) Pengkajian medis pasien UGD
3) Pengkajian keperawatan pasien UGD
4) Lembar observasi pasien UGD
5) Resume rawat jalan.
c. Isi minimal pengkajian lembar triase pasien UGD yang dilaksanakan oleh perawat, yaitu:
1) Tanggal dan waktu
2) PPA yang bertugas
3) Pengkajian triase (airway, breathing, circulation, & disability)
4) Penilaian tingkat nyeri
d. Isi minimal pengkajian medis pasien UGD yang dilaksanakan oleh dokter yaitu :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) DPJP UGD
4) Riwayat alergi
5) Keluhan saat ini
6) Riwayat kesehatan pasien
7) Riwayat penggunaan obat
8) Pemeriksaan fisik (tanda-tanda vital dan kondisi umum)
9) Pemeriksaan fisik tambahan

11
 10) Pemeriksaan penunjang
11) Diagnosis medis
12) Tindakan / terapi
13) Edukasi pasien
14) Rencana tindak lanjut
e. Isi minimal pengkajian keperawatan pasien UGD yang dilaksanakan oleh tenaga
perawat/bidan yaitu :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. PPA UGD
d. Riwayat alergi
e. Pemeriksaan fisik (tanda-tanda vital dan kondisi umum)
f. Skrining nutrisi
g. Penilaian tingkat nyeri
h. Pengkajian status fungsional, riwayat psiko-sosial & spiritual, dan riwayatekonomi
i. Skrining risiko jatuh
j. Masalah dan intervensi keperawatan
f. Resume Medis Rawat Jalan di isi oleh dokter.
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan jam
c. Nama DPJP
d. Anamnesis alasan masuk
e. Pemeriksaan fisik, laboratorium dan penunjang
f. Diagnosa masuk (awal) dan keluar (akhir)
g. Penatalaksanaan: terapi, tindakan, dan obat yang dibawa pulang
h. Saran (edukasi)
g. Cara melaksanakan pengkajian pasien gawat darurat sebagai berikut :
1) Pengkajian pasien gawat darurat dilaksanakan oleh staf medis dan tenaga keperawatan
sesuai dengan keadaan gawat darurat dan kondisi pasien berdasarkan triage Canadian
Triage Scale sebagai berikut :
a) Pengkajian medis dan keperawatan pasien gawat darurat Level 1 – Resusitasi
(Merah) dilaksanakan segera (0 menit) sesegera saat pasien tiba di ruang gawat
darurat atau lebih dini / cepat sesuai kondisi pasien dan dicatat dalam rekam
medis pasien dalam waktu 60 menit setelah rekam medis tiba di ruang gawat
darurat.
b) Pengkajian medis dan keperawatan pasien gawat darurat Level 2 – Emergensi
(Merah) dilaksanakan dalam waktu < 10 menit sejak pasien tiba di ruang gawat
darurat atau lebih dini / cepat sesuai kondisi pasien 15 dan dicatat dalam rekam
medis pasien dalam waktu 60 menit setelah rekam medis tiba di ruang gawat
darurat.
c) Pengkajian medis dan keperawatan pasien gawat darurat Level 3 – Urgensi
(Kuning) dapat dilaksanakan dalam waktu < 30 menit sejak pasien tiba di ruang
gawat darurat atau lebih dini / cepat sesuai kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis pasien dalam waktu 60 menit setelah rekam medis tiba di ruang
gawat darurat.
d) Pengkajian medis dan keperawatan pasien gawat darurat Level 4 – Non Urgensi
(Hijau) dapat dilaksanakan dalam waktu < 60 menit sejak pasien tiba di ruang
gawat darurat atau lebih dini / cepat sesuai kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis pasien dalam waktu 120 menit setelah rekam medis tiba di IGD.

12
 e) Pengkajian medis dan keperawatan pasien gawat darurat Level 5 – False Urgent
(Hijau) dapat dilaksanakan dalam waktu 120 menit sejak pasien tiba di ruang
gawat darurat atau lebih dini / cepat sesuai kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis pasien dalam waktu 120 menit setelah setelah rekam medis tiba di
ruang gawat darurat.
2) Pengkajian ulang
a) Pengkajian ulang pasien rawat jalan dilaksanakan dokter, dan tenaga
keperawatan serta disiplin klinis lain sesuai permintaan DPJP pada setiap pasien
lama dengan penyakit yang sama dan riwayat kesehatan serta pemeriksaan fisik
kurang dari 30 (tiga puluh) hari.
b) Pengkajian ulang pasien rawat jalan oleh semua disiplin klinis dicatat pada
formulir rekam medis lembar catatan terintegrasi dalam format catatan SOAP.
3) Pelaksanaan pengkajian pasien gawat darurat sesuai dengan standar prosedur
operasional pengkajian pasien gawat darurat.
3. Pengkajian Pasien Rawat Inap
a. Pengkajian pasien di rawat inap dilaksanakan oleh staf medis, tenaga keperawatan danstaf
disiplin klinis lain yang terlibat dalam pelayanan kesehatan pasien.
b. Pengkajian awal dan ulang pasien pasien rawat inap terdiri dari:
1) Pengkajian medis rawat inap
2) Pengkajian keperawatan rawat inap
3) Catatan perkembangan pasien terintegrasi
4) Pengkajian dan kebutuhan pasien terintegrasi
5) Discharge planning
c. Isi minimal pengkajian medis rawat inap yang dilaksanakan oleh dokter (DPJP) :
a. Tanggal dan waktu
b. Nama DPJP
c. Anamnesis (riwayat alergi, keluhan saat ini, riwayat kesehatan pasien, riwayat
penggunaan obat)
d. Pemeriksaan fisik (tanda-tanda vital, kondisi umum)
e. Pemeriksaan fisik tambahan / status lokalis
f. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang
g. Diagnosis mendis
h. Rencana penatalaksanaan (tindakan/terapi)
d. Isi minimal pengkajian keperawatan rawat inap yang dilaksanakan oleh tenagaperawat/bidan
:
a. Tanggal dan waktu
b. Nama PPA
c. Pengkajian riwayat alegi
d. Pemeriksaan fisik
e. Skrining nutrisi
f. Penilaian tingkat nyeri
g. Pengkajian status fungsional, riwayat psiko-sosial & spiritual, dan ekonomi
h. Pengkajian obstetri
i. Pengkajian khusus (anak dan usia lanjut)
j. Masalah dan intervensi keperawatan
e. Cara melaksanakan pengkajian pasien rawat inap sebagai berikut :
1) Pengkajian awal :
Pengkajian awal pasien rawat inap dilaksanakan oleh staf medis dan tenaga
keperawatan :

13
  Pengkajian awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
atau lebih dini / cepat sesuai kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap.
 Pada keadaan gawat darurat sore, malam dan hari libur pengkajian awal medis
dilakukan oleh dokter jaga rawat inap sebagai perpanjangan tangan DPJP RI
dalam waktu 30 menit pertama sejak menerima laporan dari tenaga
keperawatan atau lebih dini / cepat sesuai kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis pasien dalam waktu 2 jam setelah menerima laporan dari tenaga
keperawatan. Hasil pengkajian dokter jaga rawat inap divalidasi oleh DPJP RI
ketika dokter visite.
 Kriteria pasien gawat darurat rawat inap yang dilakukan pengkajian oleh
dokter jaga rawat inap yaitu :
o Pasien dengan hemodinamik tidak stabil
o Pasien dengan hasil tes diagnostik yang kritis
o Pasien dengan nyeri sedang dan berat
o Pasien dengan gelisah berat
o Pasien dengan kejang
 Pelaksanaan pengkajian awal medis sesuai dengan standar prosedur
operasional pengkajian awal medis rawat inap.
b) Pengkajian awal keperawatan :
 Pengkajian awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat
inap atau lebih dini / cepat sesuai kondisi pasien dan dicatat dalam formulir
rekam medis pengkajian awal keperawatan dalam waktu 24 jam setelah pasien
dirawat inap.
 Pengkajian awal keperawatan pasien rawat inap dilaksanakan ketika pasien
diterima di rawat inap berdasarkan kebutuhan dan kondisi nyata atau data
fokus sesuai kebutuhan pasien yaitu pengkajian informasi tentang data umum,
riwayat alergi, pemeriksaan fisik, skrining risiko nutrisional, penilaian tingkat
nyeri jika ada rasa sakit, skrining kebutuhan fungsional termasuk pengkajian
risiko jatuh. Sedangkan pengkajian kebutuhan edukasi, psiko-sosial-spiritual
dan ekonomi dapat dilengkapi dalam 24 jam setelah pasien dirawat inap.
Asesmen awal rencana pemulangan dilengkapi dalam waktu 2 x 24 jam.
 Pengkajian awal keperawatan pasien rawat inap dilaksanakan oleh perawat
klinik (PK) 2 ketika pasien diterima di rawat inap dan dilengkapi oleh perawat
klinik (PK) 2 dalam 24 jam setelah pasien dirawat inap atau lebih cepat sesuai
kondisi pasien. Jika pengkajian awal keperawatan dilakukan oleh perawat
klinik (PK) 1 harus divalidasi oleh perawat klinik (PK) 2 dengan cara
membubuhi tanda tangan dan nama jelas Perawat Klinik (PK) 2 disamping
nama dan tanda tangan perawat klinik (PK) 1.
 Pelaksanaan pengkajian awal keperawatan sesuai standar prosedur operasional
asesmen awal keperawatan pasien rawat inap.
2) Pengkajian ulang :
a) Pengkajian ulang pasien rawat inap dilakukan oleh dokter, tenaga keperawatan,
dan disiplin klinis lain yang terlibat dalam pelayanan kesehatanpasien.
b) Dokter, melakukan pengkajian ulang pasien rawat inap sekurang-kurangnya
setiap hari termasuk hari minggu dan hari libur selama fase akut dari perawatan
dan pengobatannya, sedangkan untuk pasien non akut yang keadaan umumnya
sudah membaik pengkajian ulang oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari
dengan interval minimum setiap hari kerja. Hasil

14
 pengkajian ulang didokumentasikan pada formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) dalam format catatan SOAP.
c) Tenaga keperawatan melakukan pengkajian ulang pasien rawat inap minimal
setiap awal shift atau sesuai perubahan kondisi pasien, rencana asuhan dan
kebutuhan individual. Hasil pengkajian ulang didokumentasikan pada formulir
CPPT dalam format catatan SOAP.
d) Untuk pengkajian ulang tanda-tanda vital, nyeri, dan risiko jatuh
didokumentasikan sesuai dengan formulirnya masing-masing.
e) Disiplin klinis lain yang terlibat dalam pelayanan kesehatan pasien rawat inap
melakukan pengkajian ulang sekurang-kurangnya setiap hari kerja kecuali hari
minggu dan hari libur. Hasil pengkajian ulang didokumentasikan pada formulir
asuhan masing-masing disiplin klinis dan pada formulir Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT).
f) Pelaksanaan pengkajian ulang sesuai standar prosedur operasional pengkajian
ulang pasien rawat inap.
g) Pelaksanaan pengkajian psikologis-sosial-spritual pada pasien didapat dari
jawaban pasien terkait dengan perasaan pasien akan hospitalisasi, hubungan
dengan anggota keluarga ada atau tidak yang menjaga/dilarang berkunjung ke
rumah sakit, ada atau tidak norma ataupun kebiasaan pasien seperti tidak mau
dirawat dengan petugas laki-laki atau sebaliknya.
h) Pengkajian ekonomi pada pasien rawat inap, yaitu dengan menanyakan
pekerjaan, tempat bekerja, dan jika pasien anak apakah anak dirawat orang tua.
4. Pengkajian pra bedah
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil pengkajian,
karena pembedahan membawa risiko dengan tingkatan yang tinggi, maka penggunaannya haruslah
direncanakan secara seksama.
Pengkajian pasien pra bedah memberikan informasi penting terhadap :
1) Pemilihan prosedur yang tepat dan waktu yang optimal
2) Melaksanakan prosedur secara aman
3) Menginterpretasi temuan dan monitoring pasien

Oleh karena itu, kepada pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan pengkajian medis oleh
dokter bedah dan dokter anestesi sebelum operasi serta dicatat dalam rekam medis sebelum operasi.
Pengkajian pasien pra bedah yang dilakukan oleh dokter bedah yaitu :
1) Mengumpulkan informasi riwayat kesehatan pasien, status fisik dan data diagnostik.
2) Menetapkan diagnosis pra operatif.
3) Membuat rencana tindakan pembedahan.

Asesmen pasien pra bedah tiap kasus dilaksanakan oleh dokter bedah sesuai panduan pelayanan
kedokteran dan dicatat oleh dokter bedah sebelum operasi dalam rekam medis pasien sebagai berikut :
1) Dicatat pada formulir pengkajian awal medis rawat inap jika pembedahan dilakukan dalam
waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap.
2) Dicatat pada formulir CPPT dalam bentuk SOAP jika pembedahan dilakukan > 24 jam setelah
pasien rawat inap atau jika terjadi perubahan kondisi pasien atau jika pasien ditunda operasi.
3) Pada kondisi gawat darurat, jika tidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan
pemeriksaan yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu operasi, maka

15
 dibuat catatan ringkas dan diagnosis pra operasi sebelum tindakan dilaksanakan dan dicatat pada
formulir CPPT.
4) Pada pasien bedah yang alih rawat dari KSM lain harus dilakukan pegkajian awal medis oleh
dokter bedah dan dicatat pada formulir CPPT.
Asesmen pasien bedah yang dilakukan oleh dokter anestesi yaitu :
a. Asesmen pra anestesi / sedasi meliputi :
a) Mengumpulkan informasi riwayat penyakit yang menyertai dan pengobatan, riwayat alergi
dan pengobatan, riwayat anestesi dan jenis penyulit jika ada, pemeriksaan fisik dan
penunjang.
b) Analisa pemeriksaan fisik dan penyulit pra anestesi.
c) Rencana teknik anestesi.
b. Re-assesment pra anestesia / sedasi di ruang induksi / ruang persiapan meliputi:
1) Ceklist persiapan anestesia, informed concent, obat-obatan anestesia, obat emergensi, tata
laksana jalan nafas, suction apparatus, mesin anestesia.
2) Monitoring EKG, SpO2, NIBP, EtCO2, CVP, TTV, dll.
c. Monitoring selama anestesi / sedasi :
Monitoring tanda-tanda vital secara terus menerus, minimum setiap 5 menit secara invansif atau
non invasif.
d. Hasil asesmen dokter anestesi didokumentasikan dalam formulir rekam medis status anestesia /
sedasi.
Pengkajian pasien pra bedah oleh dokter anestesi dilaksanakan sesuai dengan pedoman
pelayanan anestesi dan dicatat pada status anestesi sebelum tindakan dilaksanakan.
5. Tata laksana pengkajian lebih dari 30 (tiga puluh) hari
a. Masa berlaku pengkajian kunjungan pasien baru rawat jalan dan rawat inap adalah 30 (tiga
puluh) hari.
b. Pengkajian awal medis dan keperawatan tetap harus dilakukan pada pasien rawat jalan dan
rawat inap untuk kunjungan ulang jika waktu pengkajian sebelumnya sudah 30 (tiga puluh) hari.
6. Tata laksana pengkajian di luar rumah sakit
a. Pasien yang mempunyai hasil pengkajian sebagian atau seluruhnya dikerjakan di luar rumah
sakit (misalnya, dipraktek dokter bedah), maka temuan di tinjau ulang dan atau diverifikasi pada
saat masuk sebagai pasien rawat inap.
b. Pasien yang mempunyai hasil pengkajian sebagian atau seluruhnya dikerjakan di luar rumah
sakit (misalnya, dipraktek dokter bedah), maka temuan di tinjau ulang dan atau diverifikasi pada
pasien rawat jalan yang membutuhkan tindakan khusus.
7. Penilaian tingkat nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan dan
meningkat akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Rasa nyeri dipengaruhi oleh
pengaruh pribadi, budaya dan sosial pasien. Di rumah sakit pasien berhak untuk melaporkan rasa
nyeri, mendapatkan pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara akurat. Oleh karena itu, semua pasien
rawat jalan dan rawat inap dilakukan pengkajian untuk rasa sakit atau nyeri.
a. Skrining nyeri
Skrining nyeri dilakukan oleh tenaga keperawatan pada pengkajian awal dan pengkajian ulang
jika nyeri masih dirasakan.
Cara melaksanakan skrining nyeri yaitu :
1) Pada pasien bayi, penilaian tingkat nyeri menggunakan CRIES (crying, requires,
increased, expression, sleepless) pain score.
 Crying (tangisan melengking)
 Requires (kebutuhan oksigen)
 Increased (peningkatan tanda-tanda vital)

16
  Expression (wajah)
 Sleepless (sulit tidur)
2) Pada pasien usia lebih dari 3 tahun dan dapat berkomunikasi, skrining nyeri dilakukan
dengan cara menanyakan langsung kepada pasien apakah ada rasa nyeri atau rasa sakit
dengan menggunakan pengkajian nyeri Wong Baker.
 Skala nyeri (skor 0 tanpa nyeri – skor 10 nyeri tak terkira)
 Pengkajian nyeri PQRST
- Provokes/palliative (penyebab): apa yang menyebabkan rasa sakit/nyeri;
apakah ada hal yang menyebabkan kondisi memburuk/membaik; apa yang
dilakukan jika sakit/nyeri timbul; apakah nyeri ini sampai mengganggu tidur.
- Quality (kualitas): bisakah anda menjelaskan rasa sakit/nyeri; apakah rasanya
tajam, sakit, seperti diremas, menekan, membakar, nyeri berat, kolik, kaku
atau seperti ditusuk (biarkan pasien menjelaskan kondisi ini dengan kata-
katanya).
- Radiates (penyebaran): apakah rasa sakitnya menyebar atau berfokus pada satu
titik.
- Severety (keparahan): seperti apa sakitnya; nilai nyeri dalam skala 1-10
dengan 0 berarti tidak sakit dan 10 yang paling sakit. Cara lain adalah
menggunakan skala FACES untuk pasien anak-anak lebih dari 3 tahun atau
pasien dengan kesulitan bicara.
- Time (waktu): kapan sakit mulai muncul; apakah munculnya perlahan atau
tiba-tiba; apakah nyeri muncul secara terus-menerus atau kadang- kadang;
apakah pasien pernah mengalami nyeri seperti ini sebelumnya. Apabila "iya"
apakah nyeri yang muncul merupakan nyeri yang sama atauberbeda.
 Pengkajian untuk pasien bayi, anak-anak yang belum dapat berkomunikasi, pasien
delirium, pasien yang mengalami penurunan kesadaran. Penilaian tingkat nyeri
dilakukan dengan menggunakan Comport scale, kategori yang dinilai adalah:
- Kewaspadaan
- Ketenangan
- Distress pernapasan
- Menangis
- Pergerakan
- Tonus otot
- Tegangan wajah
- Tekanan darah basal
- Denyut jantung basal
 Jika pasien secara visual telah menunjukkan reaksi kesakitan yang hebat seperti
dalam keadaan kolik, pasien berteriak dan menangis terus menerus karena nyeri,
maka langsung laporkan ke dokter untuk mendapatkan intervensi nyeri secara
farmakologis dan asesmen nyeri dilakukan segera setelah diberikan intervensi nyeri
farmakologis.
b. Skrining nyeri awal dan ulang
1) Pengkajian nyeri awal:
Pengkajian awal nyeri dilakukan ketika hasil skrining rasa sakit ada rasa yang nyerinya.
2) Pengkajian ulang nyeri:

17
 Pengkajian ulang nyeri dilakukan betujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah
dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu
sesuai kriteria sebagai berikut:
a) 15 menit setelah intervensi obat injeksi
b) 1 jam setelah intervensi obat oral / lainnya
c) 1 x / shift bila skor nyeri dengan pengkajian Wong Baker / Comport Scale 1 -3atau
skor nyeri dengan asesmen NIPS 1-2
d) Setiap 3 jam bila skor nyeri dengan pengkajian Wong Baker / Comport Scale 4-6
atau skor nyeri dengan asesmen NIPS 3-4
e) Setiap 1 jam bila skor nyeri dengan pengkajian Wong Baker / Comport Scale 7-10
atau skor nyeri dengan asesmen NIPS > 4
f) Bila dalam 2 kali evaluasi masih tetap lebih dari 4 atau skor nyeri > 7 lapor ke
dokter anastesi dengan sepengetahuan DPJP
g) Pasien dilakukan tindak lanjut asesmen nyeri / dengan intervensi pengkajian
ulang nyeri
h) Dihentikan bila skor nyeri 0
c. Cara melaksanakan pengkajian nyeri :
1) Pengkajian nyeri pasien usia kurang dari 3 (tiga) tahun, pasien dewasa yang tidak bisa
berkomunikasi
a) Pastikan bahwa hasil skrining nyeri pasien ada rasa nyeri atau rasa sakit
b) Tanyakan kepada orang tua atau keluarga sejak kapan ekspresi wajah pasien
meringis atau mengkerutkan kening atau pasien menangis
c) Tanyakan juga kepada orang atau keluarga tentang :
 Apakah nyeri mempengaruhi tidur atau aktivitas fisik atau emosi atau nafsu
makan atau konsentrasi atau hubungan dengan orang lain ?
 Bagaimana frekuensi nyeri yang dialami pasien ? Menetap / terus menerusatau
intermitent / hilang timbul ?
 Apa yang menjadi faktor yang dapat meredakan atau memperburuk nyeri ?
 Apakah nyeri terjadi lagi sebelum jadwal pemberian obat ?
2) Asesmen nyeri pasien usia lebih dari 3 tahun
a) Pastikan bahwa hasil skrining nyeri pasien ada rasa nyeri atau rasa sakit.
b) Tanyakan kepada pasien tentang :
 Kapan nyeri pertama kali dirasakan ?
 Apakah nyeri mempengaruhi tidur atau aktivitas fisik atau emosi atau nafsu
makan atau konsentrasi atau hubungan dengan orang lain ?
 Berapa lama durasi nyeri atau waktu sejak nyeri dirasakan sampai nyeri hilang ?
 Bagaimana frekuensi nyeri yang dialami pasien ? Menetap / terus menerus atau
intermitent / hilang timbul ?
 Apa yang menjadi faktor pencetus timbulnya nyeri ? (Misalnya: ketika
bergerak, banyak aktivitas, saat menarik napas, suhu panas, stres fisik, stres
emosi, dan lain-lain.
 Apa yang menjadi faktor pereda timbulnya nyeri ? (Misalnya: istirahat,
kompres panas, kompres dingin, obat-obatan, memegang daerah nyeri, doa, dan
lain-lain.
 Apakah nyeri terjadi lagi sebelum jadwal pemberian obat ? Jika faktor
peredanya obat-obatan.
c) Minta pasien menunjukkan lokasi / bagian tubuh yang terasa nyeri.

18
 d) Minta pasien untuk memilih istilah yang menggambarkan nyeri yang dialaminya
seperti terbakar, nyeri tumpul, seperti tertekan benda berat, seperti tertusuk, nyeri
tajam, berdenyut, atau menjalar ke bagian tubuh yang lain.

8. Kebutuhan Fungsional dan Asesmen Resiko Jatuh

Pasien diskrining status fungsional, termasuk asesmen risiko jatuh
a. Skrining status fungsional :
Skrining status fungsional dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan dan rawat inap. Pengkajian
status fungsional menggunakan barthel index, digunakan hanya untuk pasien dewasa dan
geriatrik.
b. Pengkajian risiko jatuh :
Individu, berapa pun usianya, dapat terjatuh. Akan tetapi bayi dan lansia paling rentan jatuh dan
mengalami cedera serius.
Faktor predisposisi untuk risiko jatuh :

Intrinsik (berhubungan Ekstrinsik (berhubungan

dengan kondisi pasien) dengan lingkungan)
Dapat  Riwayat jatuh  Lantai basah / silau,
diperkirakan sebelumnya ruang berantakan,
 Inkontinensia pencahayaan kurang,
 Gangguan kognitif / kabel longgar / lepas
psikologis  Alas kaki tidak pas
 Gangguan keseimbangan  Kursi atau tempat tidur
/ mobilitas beroda
 Usia > 65 tahun  Rawat inap
 Osteoporosis berkepanjangan
 Status kesehatan yang  Peralatan yang tidak
buruk aman
 Peralatan rusak
 Tempat tidur ditinggikan
dalam posisi tinggi
Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu terhadap
diperkirakan  Aritmia jantung obat-obatan.
 Stroke atau serangan
Iskemik sementara
(Transient Ischemic
Attack TIA)
 Pingsan
 Serangan jatuh (Drop
Attack)

c. Asesmen risiko jatuh dilakukan sesuai tempat pelayanan pasien :

1) Unit Rawat Jalan dan Unit Gawat Darurat :
Pasien rawat jalan dan di Poliklinik dan di UGD dilakukan skrining risiko jatuh
dengan menggunakan kriteria get up and go test dengan cara :
a) Amati gaya berjalan, keseimbangan, kecepatan, dan kestabilan klien ketika
berjalan.
b) Amati apakah klien dapat berdiri hanya menggunakan otot kakinya atau apakahia
perlu menggunakan tangannya untuk membantu berdiri.

19
 Contoh: pasien yang menggunakan kursi roda, walker, atau pasien lansia.
2) Instalasi Rawat Inap
Asesmen awal risiko jatuh dilakukan ketika pasien diterima di rawat inap. Sedangkan
pengkajian ulang risiko jatuh dilakukan jika diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan (ketika pemberian obat yang menimbulkan perubahan keseimbangan).
3) Asesmen awal dan ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap menggunakan kriteria sesuai
usia pasien, terlampir.
9. Skrining Status Nutrisi
a. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan skrining status nutrisi.
b. Kriteria pemeriksaan risiko nutrisional untuk skrining di pengkajian awal dibuat oleh perawat
menggunakan metode Malnutrition Screening Tools (MST).
c. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi lanjutan oleh ahli gizi
rumah sakit.
10. Pengkajian tambahan
a. Pengkajian awal pasien baru rawat inap, di dalamnya termasuk penetapan kebutuhan pengkajian
tambahan, sebagai berikut :
1) Pengkajian kebidanan
Fungsi pengkajian kebidanan adalah untuk mengetahui riwayat obstetri pasien rawat inap.
Meliputi: riwayat kehamilan dan persalinan, usia kehamilan, informasi tentang haid
terakhir dan penentuan taksiran tanggal persalinan pasien. Informasi lainnya memuat
tentang apakah pasien mengikuti senam hamil, dan masalah kehamilan yang terjadi
selama periode hamil saat ini.
2) Pengkajian khusus anak
Pengkajian anak digunakan pada anak usia 0 – 18 tahun. Isi pengkajian adalah untuk
mengkaji riwayat hospitalisasi yang dialami anak dan pola asuh yang diberikan ke anak.
3) Pengkajian khusus lansia
Pengkajian lansia digunakan pada geriatric usia lebih dari 55 tahun. Pengkajian dilakukan
untuk mengetahui status fisik dan mental secara terperinci yang dialami lansia saat ini.
4) Pengkajian pasien penyakit menular
Pengkajian tambahan ini diberlakukan pada pasien rawat inap dengan diagnosa medis
pasien adalah penyakit infeksius dan penyakit menular. Hasil pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya menggambarkan penyakit
infeksius dan atau penyakit menular.
5) Pengkajian akhir kehidupan
Pengkajian pasien tahap terminal digunakan pada pasien rawat inap dalam kondisi pasien
fase terminal yaitu pasien dalam kondisi sakit yang menurut ilmu kedokteran pada saat ini
memiliki prognosis yang menuju proses kematian. Pada kondisi tersebut perilaku dokter,
perawat, petugas kesehatan yang lain, serta petugas kerohanian harus memahami dan
rnendukung pernenuhan kebutuhan unik pasien pada akhir hidupnya. Kebutuhan unik
pasien di akhir kehidupan rneliputi beberapa hal berikut:
a) Pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan permintaan pasien dan
keluarga.
b) Menghargai nilai yang dianut pasien, agarna dan preferensi budaya.
c) Mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan.
d) Memberi respon pada hal psikologis, emosional, spritual dan budaya dari pasiendan
keluarganya.
6) Pengkajian bayi baru lahir

20
Pemeriksaan fisik bayi baru lahir merupakan prosedur medis rutin yang penting dilakukan
oleh setiap dokter, perawat atau bidan. Hal ini bertujuan untuk memastikan apakah bayi
baru lahir dalam keadaan sehat atau memiliki kelainan tubuh maupun gangguan
kesehatan. Dalam hal ini formulir yang digunakan adalah pengkajian bayi baru lahir
(BBL).

21
 BAB IV
DOKUMENTASI

Rekam Medis mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting
dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa “jika
anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi
berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan
kesehatan lainnya. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi,
harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar
bermanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat
ditemukan dengan cepat. Dokumentasi terkait terlampir.

22
 BAB V
PENUTUP

Demikianlah panduan ini disusun sebagai acuan dalam menjalankan layanan pasien yang
aman, khususnya dalam melaksanakan pengkajian pasien. Panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh
sebab itu panduan akan ditinjau kembali setiap 2 sampai 3 tahun sesuai dengan tuntutan layanan dan
standar akreditasi, baik Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit maupun standar Internasional.

Tanjung Morawa, Januari 2023

Diketahui Oleh

dr. Elias Siahaan,M.Kes

23