KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS SUKOMORO

Nomor : 445.1.1/ /411.303.03/2022

TENTANG
PENGKAJIAN AWAL KLINIS
DI PUSKESMAS SUKOMORO

KEPALA PUSKESMAS SUKOMORO,

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis dan

keselamatan pasien maka diperlukan pengkajian awal klinis;
b. Bahwa sehubungan dengan butir 1 tersebut diatas maka perlu
ditetapkan Pengkajian Awal Klinis sebagai acuan tentang
pengkajian awal klinis dengan keputusan Kepala Puskesmas
Sukomoro;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 351/MENKES/SK/III/2003
Tentang Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja Sektor
Kesehatan
3. PERMENKES RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Rekam Medis
4. PERMENKES RI Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009
tentang Pelayanan Publik
6. PERMENKES RI Nomor 2052 Tahun 2011 Tentang Izin Praktik
Dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
7. PERMENKES RI Nomor 148 Tahun 2010 Tentang Izin Dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 Tentang Izin
Dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
 MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENGKAJIAN

n AWAL KLINIS DI PUSKESMAS SUKOMORO.

KESATU : Pengkajian awal klinis yang dilaksanakan harus mengacu pada

surat keputusan ini.
KEDUA : Proses pengkajian awal klinis dimonitoring tiap bulan dan
dilakukan evaluasi tiap 3 bulan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat perubahan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perbaikan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sukomoro
Pada tanggal : 30 Maret 2022

Kepala Puskesmas Sukomoro,

CORDILA ELMADHANI
 KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SUKOMORO
Nomor : 445.1.1/ /411.303.03/2022

TENTANG
PELAYANAN KLINIS
DI PUSKESMAS SUKOMORO

KEPALA PUSKESMAS SUKOMORO,

Menimbang : a Bahwa upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

. pasien adalah merupakan tanggung jawab seluruh tenaga klinis
yang memberikan asuhan klinis kepada pasien;
b. Bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut, tenaga
klinis wajib melakasanakan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Sukomoro tentang
Pelayanan Klinis;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 351/MENKES/SK/III/2003
Tentang Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja Sektor
Kesehatan
4. PERMENKES RI Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009
tentang Pelayanan Publik
6. PERMENKES RI Nomor 2052 Tahun 2011 Tentang Izin Praktik
Dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
7. PERMENKES RI Nomor 148 Tahun 2010 Tentang Izin Dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 Tentang
Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi
MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PELAYANAN

n KLINIS DI PUSKESMAS SUKOMORO.

KESATU : Proses pelayanan klinis dituangkan dalam lampiran yang

merupakan bagian yang tak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Indikator pelayanan klinis dimonitoring tiap bulan dan dilakukan
evaluasi tiap 3 bulan .
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat perubahan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perbaikan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sukomoro
Pada tanggal : 30 Maret 2022

Kepala Puskesmas Sukomoro,

CORDILA ELMADHANI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 445.1.1/C.8.1/411.303.03/2022
TENTANG : PELAYANAN KLINIS DI
PUSKESMAS SUKOMORO;

PELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS SUKOMRO

1. STANDAR PELAYANAN LOKET PENDAFTARAN

No. KOMPONEN URAIAN
1. Produk Pelayanan 1. Pelayanan pendaftaran pasien
2. Pelayanan Rekam Medis pasien
2. Persyaratan Pelayanan 1. Kartu identitas: KTP/ KK/ KIA bagi pasien baru
2. Kartu berobat bagi pasien yang telah terdaftar
3. Kartu BPJS/ KIS/ JKMM/ SKTM bagi peserta
BPJS/ KIS
3. Sistem, Mekanisme, dan 1. Petugas meminta pasien prioritas (lansia, bayi
Prosedur imunisasi, dan disabilitas) mengambil nomor
antrian di loket prioritas.
2. Petugas meminta pasien umum (pasien diluar
kriteria prioritas) mengambil nomor antrian di
loket prioritas
Bagi pasien baru :
1. Petugas memanggil pasien berdasarkan nomor
antrian, dan langsung melakukan pengecekan di
p-care apabila pasien sudah mendaftar secara
online.
2. Petugas melakukan identifikasi kelengkapan
syarat pendaftaran.
3. Petugas meng-entry data pasien ke aplikasi
sikda generik dan/ p-care.
4. Petugas membuat rekam medik baru.
5. Petugas menulis data pasien ke buku register
pendaftaran.
6. Petugas menyiapkan rekam medik pasien untuk
diambil oleh masing-masing petugas ruang
pelayanan.
Bagi pasien lama :
1. Petugas memanggil pasien berdasarkan nomor
antrian, dan langsung melakukan pengecekan di
p-care apabila pasien sudah mendaftar secara
online.
2. Petugas melakukan identifikasi kelengkapan
syarat pendaftaran.
3. Petugas melakukan pengecekan pada aplikasi
Sikda apabila kartu berobat pasien hilang.
 4. Petugas meng-entry data pasien ke aplikasi
sikda generic dan/ p-care.
5. Petugas menyiapkan rekam medis pasien untuk
diambil oleh masing-masing petugas ruang
pelayanan.
4. Jangka waktu Pasien baru: 5 menit
penyelesaian Pasien lama: 2 menit

5. Biaya/ tarif Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 03

Tahun 2011
6. Penanganan keluhan, SMS/WA : 085850086856
saran, dan masukan No telepon : 0358 324111
Website: https://infopkmsukomoro.wixsite.com/draft
Kotak saran
Pusat Informasi :
Instagram puskesmas.sukomoro
Facebook : Puskesmas Sukomoro
Email : puskesmassukomoro@gmail.com
2. STANDAR PELAYANAN RUANG TINDAKAN
No. KOMPONEN URAIAN
1. Produk Pelayanan Pelayanan ruang tindakan
2. Persyaratan Pelayanan 1.Kartu identitas : KTP/ KK/ KIA bagi pasien
baru
2.Kartu berobat bagi pasien yang telah
terdaftar
3.Kartu BPJS/ KIS/ JKMM/ SKTM bagi
peserta BPJS/ KIS
4.Kartu rujukan internal dari ruang pelayanan
3. Sistem, Mekanisme, dan 1.Petugas menerima pasien secara langsung,
Prosedur maupun dari rujukan antar ruang pelayanan
dengan membawa form rujukan internal
2.Petugas memilah kegawatdaruratan
(triase : hijau, kuning, dan merah)
3.Petugas melakukan penanganan/ tindakan
medis
4.Petugas meminta pasien/ pengantar pasien
untuk mengambil obat
5.Petugas membolehkan pasien pulang/
melakukan rujukan jika diperlukan
penanganan lebih lanjut ke Rumah Sakit
4. . Jangka waktu penyelesaian 1.Respon tindakan oleh petugas kurang dari
5 menit (zona merah dan kuning)
2.Lama tindakan disesuaikan kondisi pasien
dan jenis tindakan
5. Biaya/ tarif Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor
03 Tahun 2011
6. Penanganan keluhan, saran, dan SMS/WA : 085850086856
masukan No telepon : 0358 324111
Website:
https://infopkmsukomoro.wixsite.com/draft
Kotak saran
Pusat Informasi :
Instagram puskesmas.sukomoro
Facebook : Puskesmas Sukomoro
Email : puskesmassukomoro@gmail.com

Ditetapkan di : Sukomoro
Pada tanggal : 30 Maret 2022

Kepala Puskesmas Sukomoro,

CORDILA ELMADHANI