RM 02A

KAJIAN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal / Jam :………..…… / ……..WIB

NAMA : ......................................... NO REKAM MEDIS : .........................................

ALAMAT : ......................................... TGL LAHIR / UMUR : .........................................

1. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………................................................
...........
b. RPS
…..…………………………………………………………………………………………………………...
…...…………………………………………………………………………………………………………..
c. RPD
………………………………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………………………………….
d. RPK
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….........
e. Alergi
……….……………………………………………………………………………………………………….

2. SKRINING PSIKOSOSIAL

3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : …………………………………………
Berat badan : ……………. Kg Tinggi Badan : …………... cm
TTV : TD :…………… mmHg Nadi :…………. x/m RR :………….. x/m Suhu :……….. oC
 Lanjutan
RM 02A
4. SKRINING RESIKO JATUH
Resiko Jatuh Pasien Dewasa (Get up and go)
No. Penilaian/ Assesmen Ya Tdk
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang atau sempoyongan atau limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja atau
benda lain sebagai penopang saat akan duduk
No. Hasil Penilaian/ Assesmen Ket TTD Keluarga
1. Tidak beresiko Tidak ditemukan a dan b Tidak ada tindakan
2. Resiko rendah Ditemukan salah satu a atau b Edukasi
3. Resiko tinggi Ditemukan a dan b Pasang segitiga kuning
Pasang stiker kuning
Edukasi

Resiko Jatuh Pasien Anak (Humpty Dumpty)

HUMPTY DUMPTY
Parameter Kriteria Skor Kriteria Skor
Umur < 3 tahun 4 Jenis kelamin
3-7 tahun 3
8-13 tahun 2 L 2
14-18 tahun 1 P 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Gangguan oksigenasi (pernafasan, anemia, dehidrasi, anoreksia, 3
sinkop, sakit kepala
Kelainan fisik/ kelainan psikis 2
Diagnosa lain 1
Gangguan Tidak memahami keterbatasan dirinya 3
kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur dewasa 4
Menggunakan alat bantu (box/mebel) 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada di luar ruang pelayanan 1
Pembedahan/ <24 jam 3
Sedasi/ <48 jam 2
Anastesi >48 jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/ anastesi 1
Penggunaan Penggunaan multiple: sedative, obat hypnosis, barbiturate, fenotiazin, 3
medikamentosa antidepresan, pencahar, diuretic, narkose
Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya atau tidak ada medikasi 1
 HUMPTY DUMPTY Bila skor 0-7 : Tidak beresiko/ resiko jatuh rendah
Bila skor 8-11 : Resiko jatuh sedang
Bila skor > 12 : Resiko jatuh tinggi

Lanjutan
RM 02A
5. ASSESMENT NYERI
Apakah ada nyeri : Ya Tidak
Skor nyeri VAS (dewasa) : ……………. WB (anak) : ……………

VAS

WB

P (pencetus) :
Q (kualitas) : tajam/ sakit/ seperti diremas/ menekan/ membakar/ seperti ditusuk
R (lokasi) :
S (keparahan) : ringan/ sedang/ berat
T (kapan) : mulai …………………….. hilang timbul/ terus menerus
Luka : ada/ tidak, jika ada lokasi …………….

6. SKRINING NUTRISI (Malnutrition Screening Tool)

Indikator Penilaian Malnutrisi Skor
A. DEWASA
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang direncanakan/ tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir
o Tidak 0
o Tidak yakin (ada tanda bajunya lebih longgar) 2
o Ya, ada penurunan berat badan sebanyak :
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 > 15 kg 4
 Tidak tahu berapa penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena nafsu makan/ kesulitan menerima
makanan
o Tidak 0
o Ya 1
3. Pasien dengan diagnose khusus (DM/ Hemodialisa/ Geriatri/ Penurunan Imunitas dll sebutkan)
……………………………………………………………………………………………………………….
TOTAL SKOR
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnose dan kondisi khusus dilakukan asesmen lanjut oleh Ahli
 Gizi
B. BAYI/ ANAK (Dengan melihat tabel WHO-NCHS)
1. Apakah hasil pengukuran Anthropometri menunjukkan hasil BB/TB < -2 SD
o Ya 2
o Tidak 0
2. Apakah hasil pengukuran Anthropometri menunjukkan BB/U < -2 SD
o Ya 2
o Tidak 0
3. Apakah hasil pengukuran Anthropometri menunjukkan TB/U < -2 SD
o Ya 2 Lanjutan
o Tidak 0 RM 02A
TOTAL SKOR
Bila skor ≥ 2 dilakukan asesmen lanjut oleh Ahli Gizi
7. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS KEBUTUHAN PASIEN

o Nyeri (kronis/ akut) o Bersihan jalan nafas tidak efektif o Retensi urine
o Intoleransi aktifitas o Diare o Resiko defisit nutrisi
o Hipovolemi o Gangguan integritas kulit/ jaringan o Resiko infeksi
o Hipervolemia o Gangguan menelan o Resiko ketidakseimbangan
o Hipertermia o Gangguan pertukaran gas elektrolit
o Hipotermia o Gangguan mobilitas fisik o Resiko ketidakstabilan gula darah
o Ansietas o Gangguan rasa nyaman o Penurunan curah jantung

8. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN :

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
9. EDUKASI :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Nganjuk, …….……………………

TTD Perawat

………………………………….
 RM 02B

KAJIAN AWAL MEDIS (DOKTER) PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal / Jam :………..…… / ……..WIB

NAMA : ......................................... NO REKAM MEDIS : .........................................

ALAMAT : ......................................... TGL LAHIR / UMUR : .........................................

1. ANAMNESIS
a. Keluhan utama
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
b. Riwayat penyakit
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum Sehat Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit

Berat
2. Kesadaran CM Apatis Somnolen

3. Kepala Normal Abnormal

4. Mata Normal Abnormal
5. Hidung Normal Abnormal
6. Gigi & mulut Normal Abnormal
7. Tenggorokan Normal Abnormal
8. Telinga Normal Abnormal
9. Leher Normal Abnormal
10. Thoraks Normal Abnormal
 11. Jantung Normal Abnormal
12. Paru Normal Abnormal
13. Abdomen Normal Abnormal
14. Genetalia & anus Normal Abnormal
15. Ekstrimitas Normal Abnormal

16. Kulit Normal Abnormal

Lanjutan
RM 02B
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
4. DIAGNOSA
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. PLANNING
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. KIE
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nganjuk, …….……………………

TTD Dokter

………………………………….
 RM 02C

KAJIAN AWAL MEDIS (DOKTER GIGI) PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal / Jam :………..…… / ……..WIB

NAMA : ......................................... NO REKAM MEDIS : .........................................

ALAMAT : ......................................... TGL LAHIR / UMUR : .........................................

1. ANAMNESIS
a. Keluhan utama
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
b. Riwayat penyakit
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. PEMERIKSAAN ORDONTOGRAM

Keterangan :

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
4. DIAGNOSA
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. PLANNING
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. KIE
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nganjuk, …….…………………….
TTD Dokter Gigi

……………………………………….