PEDOMAN

PENGKAJIAN PASIEN

RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA

Jl. Raya Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)
Telepon (0267) 8617972 / 437507
 Jl.Raya. Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)
Telepon (0267) 8617972 / 437507
Email :rs_citrasarihusada@yahoo.co.id Website : www.rscitrasarihusada.com
Family Health Center

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA

NOMOR: 269/PER-DIR/RSCSH/1/2022

TENTANG

PEDOMAN PENGKAJIAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA KARAWANG

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
Citra Sari Husada, maka diperlukan penyelenggaraan proses Pengkajian
Pasien;
b. Bahwa agar pelaksanaan Pengkajian Pasien dapat terlaksanan dengan baik,
perlu adanya Pedoman Pengkajian sebagai landasan bagi proses Pengkajian
Pasien di Rumah Sakit Citra Sari Husada;
c. bahwa berdasarkan pada poin “a” dan “b” diatas, maka perlu menetapkan
Peraturan Direktur Rumah Sakit Citra Sari Husada tentang

Mengingat : 1. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang – Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah RI No. 47 tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Kerumahsakitan;
5. Peraturan Presiden RI No. 77 tahun 2015 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 3 tahun 2020 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 12 tahun 2020 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
9. Akta Pendirian Perseroan Terbatas “PT. Novialiano Husada” Nomor 07
Tanggal 06 Juli 2006;

10. Pernyataan Keputusan Rapat PT. Novialiano Husada (Akte Notaris

 Hindum Muchsin, SH No. 09 Tanggal 22 Oktober 2021);
11. Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Karawang No. 503/4867/8/SIORS/X/DPMPTSP/2021
tentang Izin Operasional RS Citra Sari Husada atas nama RS Citra Sari
Husada;
12. Keputusan Direktur PT. Novialiano Husada No.
013/KEP–DIR/PTNH/XI/2021 tentang Penetapan Direktur RS Citra Sari
Husada.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Peraturan Direktur Rumah Sakit Citra Sari Husada tentang Pedoman
: Pengkajian Pasien

BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Pasal 1

Proses Pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien
yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi,efektif
atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses pengkajian pasien
adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit kerja
rawat inap dan rawat jalan. Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer :
a. Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status sosial serta
riwayat kesehatan pasien.
b. Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik
pencitraan, untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien.
c. Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yang telah
diidentifikasi.
Pengkajian pasien sudah benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan
kesehatan, dan permintaan atau preferensinya. Proses – proses ini paling efektif dilaksanakan
bila berbagai profesional kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien bekerjasama.

TUJUAN PEDOMAN
Pasal 2
1. Tujuan Umum
Sebagai Pedoman bagi manajemen RS Citra Sari Husada dapat menentukan perawatan,
pengobatan dan pelayanan yang akan memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan
pasien sehingga meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RS.
2. Tujuan Khusus
- Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen RS Citra Sari Husada dalam mengambil
keputusan terhadap pemberian pengkajian terhadap semua pasien yang di rawat di RS Citra
Sari Husada
- Sebagai acuan bagi dokter/perawat/bidan dalam melaksanakan Pengkajian pasien
- Agar semua pasien di RS Citra Sari Husada dapat dilayani dan di identifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui proses Pengkajian pasien

SASARAN
Pasal 3
Sasara Pengkajian
- Semua pasien Instalasi Gawat Darurat dilakukan pengkajian < 2 jam setelah pasien masuk
dan telah dilakukan triage.
- Semua pasien Rawat Inap telah dilakukan pengkajian 1x24 Jam sejak masuk rawat inap
- Semua pasien di Instalasi Rawat Intensif (ICU/HCU) diselesaikan sesegera mungkin dan
wajib dilengkapi dalam waktu 1x24 jam setelah pasien masuk termasuk hari libur
- Semua pasien Rawat Jalan diselesaikan sesegera mungkin dan wajib dilengkapi 30 menit jam
setelah diperiksa dokter.
- Semua pasien rencana operasi, pengkajian pre operatif dilengkapi 30 menit sebelum
dilakukan tindakan operasi.
- Semua pasien Rawat Jalan / sebelum masuk Rawat Inap sebelum menjalani prosedur
dilakukan pengkajian awal medis dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 hari,
jika lebih 30 hari makan harus dilakukan pengkajian ulang.
- Semua pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai pengkajian awal.
- Semua pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi.
- Semua pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.
- Semua pasien dilakukan pengkajian ulang oleh DPJP, Perawat dan PPA.
- Semua pasien dilakukan pengkajian ulang medis minimal satu kali sehari, termasuk akhir
minggu/libur.
- Semua pasien dilakukan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per shift.
- Semua pasien dilakukan pengkajian ulang oleh PPA lainnya sesuai interval regulasi rumah
sakit.
LANDASAN HUKUM
Pasal 4

1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Permenkes Republik Indonesia No. 269 tahun 2010 tentang Rekam Medis.
5. Keputusan Menteri Kesehatan No 23 tahun 1992 pasal 53 Tentang Standar Profesi.
6. Keputusan Menteri Kesehatan No 129 tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
BAB II
PENGERTIAN
Pasal 5

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan (Effendy, 1995).
Pengkajian Pasien adalah tahapan dari proses dimana PPA (Profesional Pemberi
Pengkajian: Dokter, Perawat, Bidan, Frmasi, Ahli Gizi) mengevaluasi data pasien baik
subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait status kesehatan pasien,
kebutuhan perawatan, intervensi, evaluasi.
Asemen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan Pengkajian
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk
emergenci, elektektif ata pelayanan terencana bahkan ketika kondisi pasien berubah.
Pengkajian pasien terdiri atas 3 proses utama dengan tiga proses Primer:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultural, spiritual dan
riwayat kesehatan pasien (I – Informasi dikumpulkan)
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostic imajing
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A-analisis data dan
informasi)
3. Membuat rencana palayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi. (R-rencana disusun). Isi minimal Pengkajian awal antara lain:
a) Keluhan saat ini
b) Status fisik;
c) Psiko-sosio-spiritual;
d) Ekonomi;
e) Riwayat kesehatan pasien;
f) Riwayat alergi;
g) Riwayat penggunaan obat;
h) Pengkajian nyeri;
i) Risiko jatuh;
j) Pengkajian fungsional;
k) Risiko nutrisional;
l) Kebutuhan edukasi;
m) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning); dan Riwayat Penggunaan Obat.
A. Pengkajian awal pasien rawat jalan
Tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
dan harus di selesaikan dalam waktu < 2 jam setelah pasien di terima di klinik rawat jalan

B. Pengkajian awal pasien gawat darurat

Suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk
mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit sesegera
mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi
secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen
transfer diInstalasi Gawat darurat.

D. Pengkajian awal pasien rawat inap

Tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien
dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung
kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis

E. Pengkajian Ulang Pasien

Tahap lanjut dari proses dimana PPA mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi
perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya yang dilakukan setiap hari. pengkajian
ulang harus dilakukan selama Pengkajian, pengobatan dan pelayanan untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien.

F. Pengkajian Tambahan
Pengkajian awal untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus dan
mengharuskan proses Pengkajian diubah. Tambahan ini disesuaikan dengan keunikan dan
kebutuhan setiap populasi pasien tertentu.

BAB III
RUANG LINGKUP
Pasal 6
Pengkajian Pasien
Pengkajian pasien adalah sebuah proses berkesinambungan dan dinamis yang dilakukan di
unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan serta unit lainnya. Pengkajian pasien berfokus pada:
1. Pengkajian Medis
1. Pengkajian Keperawatan
2. Pengkajian Gizi
3. Pengkajian Risiko Jatuh
4. Pengkajian nyeri
5. Pengkajian Populasi Tambahan
Pasien yang dirawat dirumah sakit harus dilakukan pengkajian medis dan keperawatan bedasarkan
pengkajian awal. Pengkajian awal pasien dilakukan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat
jalan sesuai dengan isi minimal pengkajian dari poin a-i, dilakukan hanya PPA yang berkompeten
serta identifikasi perencanaan pasien pulang. Rumah sakit melakukan skrining gizi sebagai
pengkajian awal pasien dan dilanjutkan pengkajian gizi untuk pasien yang mempunyai risiko
nutrisonal. Pengkajian risiko jatuh dilakukan kepada pasien sebagai pengkajian awal. Pengkajian
tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus mengharuskan proses
pengkajian tambahan sesuai dengan kebutuhan populasi pasien tertentu. Setiap rumah sakit
menentukan kelompok populasi pasien khusus dan menyesuaikan proses pengkajian untuk
memenuhi kebutuhan khusus mereka.

1. Pengkajian Awal Medis

a. Pengkajian awal medis Rawat Jalan
Pengkajian medis awal rawat jalan didokumentasikan di lembar Pengkajian rawat
jalan. Pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/ non kronis (Diare,
Typoid, DHF, Malaria, cacar, dll) dilakukan pembaharuan setelah (satu) bulan,
sedangkan untuk penyakit kronis (Stroke, Hipertensi, DM, CHF dll) dilakukan
pembaharuan setelah 3 (tiga) bulan. Pengkajian awal medis rawat jalan diisi dengan
lengkap dan tulisan yang jelas, bila tidak diperiksa diberi tanda (-), dan bila sudah
dilakukan dan diperiksa tidak ada kelainan diisi dan dideskripsikan.
Pengkajian awal rawat jalan oleh perawat dan medis harus di selesaikan dalam waktu
< 60 menit setelah pasien di terima di klinik rawat jalan
b. Pengkajian Awal Medis Rawat Inap
Pengkajian awal medis rawat inap didokumentasikan dilembar Pengkajian rawat
inap. Pengkajian awal medis rawat inap diisi pada setiap pasien baru rawat inap,
pasien dari dokter umum IGD dan klinik Umum dan pada pasien konsulan yang
pindah DPJP, contoh bila pasien dengan DPJP penyakit dalam Karena TF atau colic
abdomen dan didianosa Apendik Akut, maka dokter bedah mengisi kembali
Pengkajian awal kasus bedahnya. Pengkajian medis rawat inap diisi dengan lengkap
dan tulisan yang jelas. Pengkajian awal medis rawat inap diisi lengkap sekurang-
kurangnya 1x24 jam.

c. Pengkajian Awal Medis IGD

Pengkajian medis IGD di dokumentasikan dilembar Pengkajian IGD. Pengkajian
awal IGD diisi pada setiap pasien baru masuk IGD kecuali pasien control luka dan
pasien minta rujukan ke dr. Spesialis. Pengkajian awal medis IGD diisi dengan
lengkap dan tulisan yang jelas, bila tidak diperiksakankaih tanda (-), dan bila sudah
dilakukan dan tidak ada kelainan diisi dan dideskripsikan. Pasien di IGD mendapatkan
Pengkajian dalam waktu 5 menit pertama sesuai kategori kegawatannya, apabila
pasien memerlukan pemeriksaan penunjang/ konsultasi spesialistik maka Pengkajian
dapat dilakukan dalam waktu 2 jam atau di sesuaikan dengan jenis pemeriksaan
2. Pengkajian Awal Keperawatan
1) Pengkajian awal Rawat Inap
a. Penilaian awal keperawatan pada rawat inap dilakukan oleh Ketua Tim (Katim)
atau perawat pelaksana (PA) yang bertugas pada saat menerima pasien baru di
rawat inap.
b. Penilaian ulang dilakukan setiap hari akhir shift dan bila sewaktu waktu terjadi
hari perubahan kondisi pasien serta pada saat pasien menjelang ajal yang ditulis
pada catatan perkembangan pasien terintegrasi.
2) Pengkajian awal Rawat Jalan
a. Perawat melakukan identifikasi pasien (nama dan RM) yang kemudian dicocokan
pada rekam medis
b. Perawat menulis nama lengkap, alamat dan tanggallahir pasien serta tanggal dan
jam pemeriksaan pada formulir
c. Perawat melakukan pengkajian keperawatan dengan mengsi form rawat jalan pada
kolom “diisi oleh perawat”
d. Setelah perawat mengisi lengkap pasien diperiksa oleh dokter
e. Dokter melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dicatan pada formulir
rawat jalan
f. Dokter melakukan pengkajian dari data yng diperoleh untuk menentukan
diagnosis kerja
g. Bila diagnosis kerja udah dapap ditegakkan dokter lanjut mengisi rencana
penatalaksanaan yang dicatat pada formulir rawat jalan
h. Semua elem isian dala formulir terisi lengkp dan ditanda tangani oleh petugas yag
melakukan Pengkajian pasien.

3) Pengkajian Awal Gawat Darurat

Pasien yang baru datang ke unit kerja gawat darurat dilakukan Pengkajian yang
meliputi:
a. Triage : Prioritas triage dan kategori trauma dan nontrauma
b. Pengkajian perawatan yang meliputi: data subyektif, riwayat alergi dan riwayat
penyakit dahulu, data obyektif (keadaan umum)
c. Tanda-tanda vital (Nilai nyeri, tekanan darah, nadi, suhu, pernafasa, BB,
dansaturasi O2)
d. Pengisian data tanggal dan jam Pengkajian
e. Pengsian tanda tangan dan nama jelas yang melaksanakan Pengkajian.
 4.) Pengkajian Ulang Medis dan Perawat
1. Pengkajian ulang didokumentasikan pada lebar SOAP (Subjektif, Objektif,
Pengkajian, Planning)
a. Bagian Subjektif (S) ; berisi informai tentang pasien yang meliputi informasi
yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, oaranglain yang penting atau
yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
– Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama)
– Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan degan gejala-gejala (riwayat
penyakit sekarang/saat ini)
– Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien,
bukan dari profil obat yang terkomputerisasi)
– Alergi
– Riwayat social dan/atau keluarga
– Tinjauan/ulasan system organ
b. Bagian objektif (O): berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes
diagnostic dan laboratorium, Radiologi, USG, CTScan, EKG
c. Bagian Pengkajian (A): menilai dan menentukan diagnosis pasien
d. Bagian Plan (P): berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan
dilakukan untuk menili perkembangan pasien
e. Bagian Implementasi (I), tindakan yang dilakuakn sesuatu dengan instruksi
yang telah teridentifikasi dalam komponen P (perencanaan)

3. Pengkajian Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun
menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005 )
a. Pengkajian Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Pengukuran alternatif:
1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah
(ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah
ini .
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus stiloideus
(penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan, gunakanlah
tangan kiri.
2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas
(LLA)
 a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan lengan
atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion)
dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan
atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu
ketat
3) Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan
berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami
penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5 hari,
diberikan skor 2
4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi :
a) Skor 0 = risiko rendah
b) Skor 1 = risiko sedang
c) Skor ≥ 2 = risiko tinggi
5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini :
a) Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75
(tiap tahun).
b) Risiko sedang
 Observasi:
 Lakukan Assesmen oleh Ahli Gizi
 Catat asupan makanan selama 3 hari
 Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap
2-3 bulan).
 Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian
nutrisi secara teratur
c) Risiko tinggi
Tatalaksana:
 Rujuk ke ahli gizi
 Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
 Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat
umum (tiap bulan).
 a) Untuk semua kategori:
 Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis
makanan
 Catat katagori risiko malnutrisi
 Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

PENGKAJIAN NUTRISIONAL
Skrining gizi Dewasa MST (Malnutrision Screening Tool) di isi oleh perawat
Parameter Skala
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan 3-6 bulan terakhir yang tidak di
rencanakan?  Tidak 0

 Tidak yakin 2

 Ya, berapa penurunan berat badan?  1-5 1

 6-10 2

 11-15 3

 ˃ 15 4

1. Apakah pasien mengalami penurunan asupan makanan karena kurang nafsu makan / kesulitan
mengunyah/menelan ? 0
 Tidak
1
 Iya
Total nilai
Bila skor ≥2 perlu dilakukan Assesmen oleh ahli gizi

b. Pengkajian Gizi Pasien Anak

Strong Kids untuk pasien anak – anak dengan parameter yang dinilai :
Skrining Gizi Anak (strong kids) Di isi oleh Perawat

No Pertanyaan Jawaban (Skor)

1 Apakah pasien tampak kurus? Ya = 1 Tidak = 0

2 Apakah terdapat penurunan Berat Badan selama satu bulan terakhir? Ya = 1 Tidak = 0
(Berdasarkan penilaian obyektif dan data berat badan bila ada ATAU
penilaian subyektif orang tua pasien ATAU untuk bayi < 1tahun, berat
badan tidak naik selama 3bulan terakhir)
3 Apakah terdapat salah satu kondisi berikut? Ya = 1 Tidak = 0
Diare > 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu
terakhir
Asupan makanan berkurang dalam 1 minggu terakhir
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien Ya = 1 Tidak = 0
berisiko mengalami malnutrisi?
Total Skor
Kesimpulan:  0 = Risiko Rendah  1-3 = Risiko Sedang  4-5 = Risiko Berat
4. Pengkajian Risiko Jatuh
Skrining risiko jatuh pada pasien yang datang baik di instalasi rawat jalan maupun igd
mengunakan METODE GET UP & GO TEST ada 3 aspek yang dinilai dengan metode jawab
memilih ya atau tidak. Bila ditemukan salah satu jawaban ya makan dimasukan ke risiko rendah,
bila seluruh jawaban ya maka dimasukan ke risiko tinggi.
Untuk pasien yang berisiko maka harus diberikan edukasi dan pita kuning serta dilepaskan bila
pasien tersebut pulang. Bila pasien masuk perawatan rawat inap harus dilakukan penilaian risiko
jatuh kembali menggunakan metode Morse (untuk pasien dewasa), Humpty Dumpty (untuk pasien
anak) dan skirining risiko jatuh geriatri. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan
Morse Fall Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:
Risiko Jatuh Humpty Dumty
 ASESMEN RISIKO JATUH
Penilaian risiko jatuh pasien Dewasa(usia >14 th sd 60th) Skala Jatuh MFS (Morse Fall
Scale)
No Risiko Skala Tgl
1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
2 Diagnosis medis Sekunder > 1 Tidak 0
Ya 15
3 Alat bantu jalan
Bedrest/dibantu perawat 0
Penopang, tongkat/walker 15
Furnitur 30
4 Pemberian Antikoagulan / obat lain yang digunakan yg Tidak 0
mempunyai side efek jatuh / terpasang infus Ya 25
5 Cara jalan / berpindah
Normal/ bedrest/ imobilisasi 0
Lemah 15
Terganggu 30
6 Status mental: - Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Lupa keterbatasan diri 15
JUMLAH SKOR
Kategori:  Risiko Rendah : 0-24,  Risiko sedang : 25-44  RisikoTinggi : ≥ 45

Penilaian Risiko Jatuh Pasien Geriatri (Usia >60 Th)

No Tingkat Resiko Skor Tgl
1 Gangguangaya berjalan (di seret, menghentak berayun) 4
2 Pusing/Pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia/ Inkonteninsia 3
5 Kebingungan Intermiten 2
6 Kelemahan Umum 2
Obat-obat beresiko tinggi (deuretik,narkotik, sedatif,anti psikotik,
7 laksatif, vasodilator, anti aritmia, anti hipertensi, obat
hopoglikemik, anti depresan neuroleptik, NSAID) 2
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 Usia 60 tahun ke atas 1
JUMLAH SKOR
Ktegori:  Risiko Rendah : 1-3,  Risiko Tinggi : ≥ 4
 Pada pasien geriatri menggunakan Ontario Modified Stratify-Sydney Scoring yang dimana
terdapat 6 aspek penilaian, 4 aspek penilaian menggunakan cara jawaban ya atau tidak dimana
untuk mendapat nilai terlampir pada kolom keterangan nilai dan 2 aspek menggunakan system
skoring dimana kedua aspek tersebut nanti dijumlahan dan hasil skor sesuai keterangan nilai yang
tercamtum, bila skor 0-5 masih rendah, bila skor 6-16 maka berisiko sedang, bila skor 16 maka
berisiko tinggi.

3. Pengkajian Skrining Nyeri

Pengkajian nyeri dilakukan untuk mengidentifikasi rasa sakit pasien. Pengkajian nyeri
disesuaikan dengan umur apsien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri seperti karakter
nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi. Pengkajian ini dicatat sedemikian rupa agar memfasilitasi dan
memudahkan pengkajian ulang teratur. Penggunaan pengkajian skrining nyeri PQRST membantu
mengumpulkan informasi vital yang berkaitan dengan proses nyeri pasien.
 P : Paliatif atau penyebab nyeri
 Q : Quality/ kualitas nyeri
 R : Regio (daerah) lokasi atau penyebaran nyeri
 S : Subjektif deskripsi oleh pasien mengenai tingkat nyerinya
 T : Temporal atau periode/waktu yang berkaitan dengan nyeri

5. Pengkajian Populasi Pasien Khusus

Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus mengharuskan
proses pengkajian tambahan sesuai dengan kebutuhan populasi pasien tertentu. Pengkajian
tambahan dilakukan antara lain namun tidak terbatas untuk:
a. Neonatus
b. Anak
c. Remaja
d. Obstetri/ maternitas
e. geriatri
f. Sakit terminal / menghadapi kematian
g. Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense)
h. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
i. Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
j. Korban kekerasan atau kesewenangan
k. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius

Tambahan pengkajian terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka
berdasarkan budaya dan nilai yang dianut pasien. Proses pengkajian disesuaikan dengan peraturan
perundangan dan standar professional.

BAB IV
 TATA LAKSANA KEGIATAN
Pasal 7

Proses pengkajian pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada
sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan. Pengkajian pasien di rumah sakit
diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan berfokus pada pasien
(Patient/Person Centered Care) Pola ini dipayungi oleh konsep WHO dalam Conceptual
framework integrated people-centred health services. Penerapan konsep pelayanan berfokus
pada pasien adalah dalam bentuk Pengkajian Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi
horizontal dan vertikal dengan elemen:
1. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim Pengkajian/Clinical
Leader.
2. Profesional Pemberi Pengkajian bekerja sebagai tim intra dan interdisiplin dengan
kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis(PPK),
Panduan Pengkajian PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritma,
Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi).
3. Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager.
4. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga’
Pengkajian ulang harus dilakukan selama Pengkajian, pengobatan dan pelayanan
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pengkajian ulang adalah penting untuk
memahami respons pasien terhadap pemberian Pengkajian, pengobatan dan pelayanan,
serta juga penting untuk menentukan apaakah keputusan Pengkajian memadai dan
efektif. Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan
yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama. Pada kelompok pasien tertentu
misalnya dengan risiko jatuh, nyeri dan status nutrisi maka dilakukan skrining cepat
sebagai bagian dari pengkajian awal, dan kemudian dilanjutkan dengan pengkajian
lanjutan. Agar pengkajian kebutuhan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit
harus mendefinisikan dalam kebijakan, isi minimum dari pengkajian yang dilakukan
oleh para dokter, perawat, dan disiplin klinis lainnya. Pengkajian dilakukan oleh
setiap disiplin dalam ruang lingkup praktiknya, perizinan, perundangundangan. PPA
yang dapat melakukan pengkajian pasien adalah yakni:
- PPA yang kompeten
- PPA yang kompeten dibuktikan dengan surat ijin praktek yang berlaku
- SIP dari PPA harus diterbitkan juga rincian kewenangan kllinis oleh Direktur atas
rekomendasi dari Komite Profesi
- PPA yang melakukan pengkajian pasien akan dilakukan evaluasi
Rumah sakit mendefinisikan elemen-elemen yang akan digunakan pada seluruh
pengkajian dan mendefinisikan perbedaan-perbedaan yang ada terutama dalam ruang
lingkup kedokteran umum dan layanan spesialis. Pengkajian yang didefinisikan dalam
kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu individu yang kompeten dan dilakukan
pada beberapa waktu yang berbeda. Semua pengkajian tersebut harus sudah terisi
lengkap dan memiliki informasi terkini (kurang dari atau sama dengan 30 (tiga puluh)
hari) pada saat tata laksana dimulai.
Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah Pengkajian yang
diberikan telah berjalan dengan efektif. Pengkajian ulang dilakukan dalam interval waktu
yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana Pengkajian, dan digunakan sebagai dasar
rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit. Hasil pengkajian ulang dicatat
di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di gunakan oleh semua PPA.
Pengkajian ulang oleh DPJP dibuat dibuat berdasarkan Pengkajian pasien sebelumnya.
DPJP melakukan pengkajian terhadap pasien sekurang- kurangnya setiap hari, termasuk
di akhir minggu/hari libur, dan jika ada perubahan kondisi pasien. Perawat melakukan
pengkajian ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien, dan setiap
hari DPJP akan mengkoordinasi dan melakukan verifikasi ulang perawat untuk
Pengkajian keperawatan selanjutnya.
Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis pasien:
a. Secara berkala selama perawatan (misalnya, staf perawat secara berkala mencatat
tanda-tanda vital, nyeri, penilaian dan suara paru- paru dan jantung, sesuai kebutuhan
berdasarkan kondisi pasien);
b. Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan akut;
c. Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien;
d. Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan
perencanaan yang direvisi; dan
e. Untuk menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah berhasil dan
pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
Temuan pada pengkajian digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi
kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk pengkajian ulang. Oleh karena
itu pengkajian medis, keperawatan dan PPA lain dicatat di rekam medik untuk digunakan
oleh semua PPA yang memberikan Pengkajian ke pasien.
Pengkajian pasien terdiri dari beberapa pengkajian yakni :
a. Pengkajian Awal Medis dan Keperawatan pasien:
1. Pengkajian Awal Rawat Jalan meliputi:
a. Pengambilan data Identitas, tanggal, jam masuk perawatan dan tanggal jam
Pengkajian
b. Pengkajian
c. Keluhan Utama
d. Riwayat penyakit saat ini
e. Status Fisik
f. Status Nutrisi
 g. Pengkajian fungsional
h. Status Psiko-sosial-spiritual
i. Hubungan pasien dengan anggota keluarga
j. Staus Ekonomi
k. Riwayat kesehatan pasien
l. Riwayat alergi
m. Pengetahuan tentang penyakit saat ini
n. Skrinning Nyeri ( Anak usia 0-2 bulan dengan menggunakan NIPS, diatas 2 bulan
sampai 7 tahun dengan FLACCS, lebih dari 7 tahun sampai dewasa menggunakan
Numeric Rating Scale dan Wong Baker Face Pain Scale)
o. Risiko Nutrisional Gizi dengan menggunakan MST (Malnutrition Skrinning
Tools)
p. Pengkajian Fungsional
q. Pengkajian risiko jatuh
r. Masalah Keperawatan
s. Kebutuhan Edukasi
t. Rencana tindakan dan evaluasi
2. Pengkajian Awal Gawat Darurat meliputi:
a. Anamnesa (Auto anamnesa dan Alloanamnesa)
b. Keluhan utama
c. Tingkat kesadaran dan GCS
d. Status Fisik
e. Riwayat penyakit sekarang
f. Riwayat penyakit dahulu
g. Riwayat alergi
h. Riwayat penggunaan obat
i. Satus psikologis
j. Hubungan pasien dengan anggota keluarga
k. Status ekonomi
l. Pengetahuan tentang penyakit saat ini
m. Pengkajian Nyeri ( Anak usia 0-2 bulan dengan menggunakan NIPS, diatas 2
bulan sampai 7 tahun dengan FLACCS, lebih dari 7 tahun sampai dewasa
menggunakan Numeric Rating Scale dan Wong Baker Face Pain Scale)
n. Skrining Gizi dengan menggunakan MST (Malnutrition Skrinning Tools)
o. Pengkajian risiko jatuh
p. Pengkajian Fungsional
q. Masalah Keperawatan
r. Kebutuhan edukasi
s. Rencana tindakan
t. Kondisi pasien keluar dari IGD
 u. Transportasi keluar dari IGD
3. Pengkajian Awal Rawat Inap meliputi:
1). Pengkajian awal pasien dewasa:
a. Anamnesa
b. Keluhan utama
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Riwayat penyakit dahulu
e. Riwayat perawatan
f.Riwayat Operasi/tindakan
g. Riwayat Tranfusi
h. Riwayat penyakit keluarga
i. Riwayat Alergi
j. Riwayat penggunaan obat
k. Riwayat psiko-sosial-spiritual
l. Pendidikan
m. Status ekonomi
n. Pemeriksaan fisik meliputi:
 GCS
 TTV
 Tingkat kesadaran
 Kepala
 Rambut
 Wajah
 Telinga
 Hidung
 Mulut (Dibuat manual diPengkajian awal)
 Leher
 Dada
 Payudara
i. System Gastrointesinal
 Respiratori
 Kardiovaskuler
 Intergumen termasuk Formulir decubitus
 Eliminasi
 Sistem neurologis
 Genetalia dan reproduksi
 Skrining gizi dengan menggunakan MST (Malnutrition Skrinning Tools)
 Pengkajian Fungsional
  Resiko jatuh (dengan menggunaka skala morse)
 Pengkajian Nyeri ( Lebih dari 7 tahun sampai dewasa menggunkan Numeric
Scale dan Wong Baker Face Pain Scale)
 Kebutuhan Edukasi
 Perencanaan Pulang/Discharge Planning
 Masalah Keperawatan
 Tanggal dan Jam penkajian, nama dan tandatangan perawat.
2) Pengkajian awal pasien anak:
Anamnesa
a. Keluhan utama / alasan masuk RS
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu (pernah dirawat dengan alasan)
d. Riwayat Operasi/tindakan
e. Riwayat Tranfusi
f. Riwayat penyakit keluarga
g. Riwayat Alergi
h. Riwayat penggunaan obat
i. Riwayat Riwayat psiko-sosial-spiritual
j. Status pendidikan
k. Status ekonomi
l. Riwayat kehamilan, persalinan, imunisasi, dan tumbuh kembang
m. Pemeriksaan fisik meliputi:
 GCS
 TTV
 Tingkat kesadaran
 Kepala Rambut Wajah
 Telinga
 Hidung
 Mulut
 Leher
 Dada
 Payudara
 System Gastrointesinal
 Respiratori
 Kardiovaskuler
 Intergumen termasuk Formulir decubitus
 Eliminasi
 Sistem neurologis
  Genetalia dan reproduksi
n. Pengkajian Nyeri (Anak usia 0-2 bulan menggunakan NIPS, diatas 2 bulan
sampai 7 tahun menggunakan FLACCS, lebih dari 7 tahun sampai dewasa
menggunakan Numeric Scale dan Wong Baker Face Pain Scale)
o. Satus fungsional
p. Resiko jatuh (dengan menggunaka skala Humpty Dumpty)
q. Pengkajian gizi dengan menggunakan Strong Kids (untuk anak usia ≥ 1bulan
– 14 tahun)
r. Kebutuhan Edukasi
s. Perencanaan Pulang/ Discharge Planning
t. Masalah Keperawatan
u. Tanggal dan jam pengkajian, nama dan tandatangan perawat yang mengkaji

3) Pengkajian awal pasien meternitas:

a. Identitas suami
b. Keluhan utama / alasan masuk RS
c. Riwayat penyakit dahulu (pernah dirawat dengan alasan)
d. Riwayat perawatan
e. Riwayat operasi/tindakan
f. Riwayat penyakit keluarga
g. Riwayat pengobatan
h. Riwayat Tranfusi
i. Riwayat alergi
j. Riwayat penggunaan obat
k. Riwayat Riwayat psiko-sosial-spiritual
l. Status pendidikan
m. Status ekonomi
n. Riwayat kebidanan
o. Riwayat menstruasi
p. Riwayat Laktasi
q. Riwayat kehamilan
r. Riwayat kehamilan sekarang
 HPHT
 Umur kehamilan
 Merasakan gerakan janin
 ANC
 Tafsiran persalinan
  Keluhan selama hamil
 Perawatan payudara
 Imunisasi TT
 Riwayat persalinan sekarang (Diisi jika pasien datang dengn kondisi post
partum/Masa Nafas
 Tanggal Persalinan
 Jenis persalinan
 Keadaan plasenta
 Keadaan perineum
 Hecting
 Kontraksi uterus
 TFU
 Keadaan bayi
 Riwayat keluarga berencana (Diisi pada pasien Ginekologi)
p. Pemeriksaan fisik
 TTV
 Kesadaran
 Keadaan Umum
 Cloasma Gravidarum
 Konjungtiva
 Sklera
 Mulut dan gigi
 Telingan/pendenganran
 Hidung/penciuman
 Leher
 Payudara (Mamae)
 Puting usus
 Gastrointestinal
 Colostrum
 Pembesaran mamae
 Adomen
 Pembesaran abdomen
 Terlibat gerak janin
 Palpasi
 His
 Leopoid I
 Leopoid II
  Leopoid III
 Leopoid IV
 Auskultasi
 DJJ
 Genitourinaria
 Vulva/vagina
 Pemeriksaan dalam
 Cavum Douglas
 Anus
 Ekstremitas atas dan bawah
 Refleks patela
q. BAK
r. BAB
s. Pola istirahat dan tidur
t. Skrining gizi dengan menggunakan MST (Malnutrition Skrinning Tools)
u. Status fungsional
v. Resiko jatuh (dengan menggunakan skala Morse)
w. Skrinning Nyeri untuk usia 7 tahun sampai dewasa menngunakan Numeric
Scale dan Wong Baker Face Pain Scale
x. Kebutuhan Edukasi
y. Perencanaan Pulang/ Discharge Planning
z. Masalah Kebidanan

IV. Pengkajian Populasi Khusus

Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus
mengharuskan proses pengkajian tambahan sesuai dengan kebutuhan populasi pasien
tertentu. Pengkajian tambahan dilakukan antara lain namun tidak terbatas untuk:
l. Neonatus
m. Anak
n. Remaja
o. Obstetri/ maternitas
p. geriatri
q. Sakit terminal / menghadapi kematian
r. Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense)
s. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
t. Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
u. Korban kekerasan atau kesewenangan
v. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
 Tambahan pengkajian terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi
mereka berdasarkan budaya dan nilai yang dianut pasien. Proses pengkajian disesuaikan
dengan peraturan perundangan dan standar professional.
V. Pengkajian Ulang
1. Pengkajian ulang didokumentasikan pada lembar CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dengan metode SOAP
a. Penilaian Pengkajian ulang perawat dilakukan setiap hari setiap awal shift dan bila
sewaktu-waktu terjadi perubahan kondisi pasien serta pada saat pasien menjelang
ajal yang ditulis pada catatan perkembangan terintegrasi
2. Penilain ulang medis dilakukan setiap hari setiap visited an bila sewaktu waktu
terjadi perubahan kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat pasien akan menjelang
akhir kehidupan, yang ditulis pada catatan perkembangan pasien terintegrasi.
3. Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka
lembar SOAP akan menjadi rencana berbagai Pengkajian pasien menjadi lebih
efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan
tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi/ teurapetik serta
Pengkajian pasien.

BAB V
DOKUMENTASI
Pasal 8

1. Formulir Pengkajian awal Medis dan Keperawatan inap (Dewasa, Anak,

Maternitas)
2. Formulir Pengkajian awal Medis dan Keperawatan Gawat Darurat
3. Formulir Pengkajian awal Medis dan Keperawatan Rawat Jalan
4. Formulir Pengkajian Ulang Rawat Jalan dan CPPT
5. SOP Pengkajian awal dan ulang Medis dan Keperawatan rawat Inap
6. SOP Pengkajian awal dan ulang Medis dan Keperawatan Gawat Darurat
7. SOP Pengkajian awal dan ualang Medis dan perawat Rawat Jalan
8. SOP Pengkajian awal dan Ulang Populasi Khusus
9. Panduan Pengkajian Medis
10. Panduan Pengkajian Keperawatan

Kedua : Dengan dikeluarkannya Peraturan ini, maka semua Peraturan dan

ketentuan yang bertentangan dengan isi serta makna yang tersurat maupun
tersirat dalam Peraturan ini dinyatakan tidak berlaku.
Ketiga : Peraturan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkannya dan akan
ditinjau kembali dengan diadakannya perubahan, perbaikan serta
penyempurnaan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan atau kekeliruan.

Ditetapkan di : Karawang
Pada Tanggal : 02 Januari 2022