PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KETABANG

JL. Jaksa Agung Suprapto No. 10, Surabaya, (60272)
Telp. (031) 5311999

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KETABANG

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440/C.VII.SP.010.11/436.7.2.12/2018

TENTANG
HAK PASIEN UNTUK MEMILIH TENAGA KESEHATAN YANG TERTUANG DALAM
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

KEPALA UPTD PUSKESMAS KETABANG,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin tercapainya hasil mutu pelayanan

yang sesuai harapan pasien, diperlukan pemahaman akan
hak dan kewajiban pasien baik oleh petugas pemberi layanan
klinis maupun oleh pasien dan keluarga;
b. bahwa dalam proses pemberian layanan klinis, pasien berhak
untuk memilih tenaga kesehatan bila dimungkinkan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Penetapan Kepala UPTD Puskesmas Ketabang
tentang Hak Pasien Untuk Memilih Tenaga Kesehatan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691
Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2014 tentang Panduan Praktek Klinis bagi Dokter Di
Fasilitas Kesehatan Primer;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 2 tahun 2017
tentang Upaya Kesehatan;
8. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 98 tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Organisasi Unit Pelaksana Teknis
Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan
Kota Surabaya;
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
800/15784/436.6.3/2015 Tentang Standart Pelayanan
Puskesmas Di Kota Surabaya Tahun 2015;
10.Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
800/15780/436.6.3/2015 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Puskesmas Di Kota Surabaya Tahun 2015;
11. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
800/20295/436.6.3/2016 Tentang Hak Dan Kewajiban Pasien
Pelanggan UPTD Puskesmas Kota Surabaya;
12.Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
800/20267/436.6.3/2016 Tentang Akreditasi Puskesmas
Di Kota Surabaya Tahun 2017.

MENETAPKAN:

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KETABANG

TENTANG HAK PASIEN UNTUK MEMILIH TENAGA
KESEHATAN.

KESATU : Pasien berhak untuk memilih tenaga kesehatan yang

dikehendakinya yang tertuang di dalam hak dan kewajiban
pasien sebagaimana tercantum dalam merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat penetapan ini.
KEDUA : Surat Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya
.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 15 November 2018

Ditetapkan di Surabaya
Plt KEPALA UPTD PUSKESMAS KETABANG,
pada tanggal 15 November 2018

Plt KEPALA UPTD PUSKESMAS KETABANG

dr. JOYCE HESTIA NUGRAHANTI

Pembina
NIP 197509232007012020
dr. Joyce Hestia Nugrahanti
Pembina
NIP 19750923 2007012020
 LAMPIRAN PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KETABANG
Nomor : 440/C.VII.SP.010.11/436.7.2.12/2018
Tanggal : 15 November 2019

HAK PASIEN UNTUK MEMILIH TENAGA KESEHATAN YANG TERTUANG DALAM

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Hak pasien:

1. Memperoleh Informasi Mengenai Tata Tertib Dan Peraturan Yang Berlaku

2. Memperoleh pelayanan sesuai standart pelayanan
3. Memperoleh informasi dari tenaga kesehatan mengenai :
a) Penyakit yang diderita
b) Tindakan medis yang dilakukan
c) Kemungkinan penyakit akibat tindakan tersebut,cara mengatasi dan alternatif
lainnya
d) Biaya pelayanan
4. Meminta konsultasi medis
5. Menyetujui atau menolak atas tindakan yang akandilakukan oleh penyedia
layanan sehubungan dengan penyakit yang dideritanya, kecuali untuk
kasus-kasus gawat darurat atau luar biasa (KLB)
6 . Menyampaikan saran dan kritik, keluhan dan komplain berkaitan dengan
pelayanan Puskesmas Ketabang
7. Memilih tenaga kesehatan yang diinginkan jika dimungkinkan

Kewajiban pasien:
1. Membawa Kartu Identitas (KTP/KSK/KK atau Fotocopy) atau mengetahui alamat
dengan jelas untuk kunjungan pertama
2. Memenuhi persyaratan administrasi
3. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur
4. Membayar retribusi pelayanan kesehatan sesuai dengan PERDA
5. Mematuhi alur pelayanan
6. Mentaati Peraturan pelayanan

Plt KEPALA UPTD PUSKESMAS KETABANG,

dr. Joyce Hestia Nugrahanti

Pembina
NIP 19750923 2007012020