PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AMBARAWA
Jl. Jend Sudirman No 76 Ambarawa 50662
DHARMOTAMA SATYA PRAJA

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS AMBARAWA
Nomor : 1/ KAPUS /III/ 2023
TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS DI UPTD PUSKESMAS AMBARAWA

KEPALA UPTD PUSKESMAS AMBARAWA

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis UPTD Puskesmas Ambarawa

dilaksanakan kebutuhan pasien;
b. bahwa pelayanan klinis UPTD Puskesmas Ambarawa perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan
pasien, maka perlu disusun kebijakan pelayanan klinis di UPTD
Puskesmas Ambarawa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN

MENETAPKA : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS AMBARAWA

N TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS UPTD
PUSKESMAS AMBARAWA.
KESATU : Kebijakan pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Ambarawa
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ambarawa
Pada tanggal : 2 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS AMBARAWA

DIAN ARY PUSPITALOKA

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS AMBARAWA
NOMOR : 13 / KAPUS/ III/ 2016
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN
KLINIS UPTD PUSKESMAS
AMBARAWA
A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas.
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kriteria sebagai
berikut :
No Nama / NIP Pendidikan Jabatan Keterangan
1 Luh Jingga Anastasyiri, D III Koordinator Sudah
A.Md RMIK Rekam Medik Rekam Pelatihan
Medik/Pendaftaran
2 Nur Widayati SMA Pelaksana Belum
NIP.196703261991032005 Administrasi Pelatihan
3 Wella Carbellasari, A.Md D III Kebidanan Pelaksana Belum
Keb Administrasi Pelatihan

3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien.

4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara identifikasi
sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir pasien, alamat/tempat tinggal, dan
nomor rekam medis.
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedir, dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan, ketersediaan tempat
tidur, dan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain harus
dapat disediakan di tempat pendaftaran.
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses pelayanan
yang dimulai dari pendaftaran.
7. Hak-hak pasien meliputi :
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
UPTD Puskesmas Ambarawa.
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
d. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
 e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
f. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya.
g. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
h. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
i. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
j. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
UPTD Puskesmas Ambarawa.
k. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui kotak saran, sms center, atau secara langsung kepada Kepala
UPTD Puskesmas Ambarawa.
8. Kewajiban pasien meliputi :
a. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk menaati segala aturan dan tata
tertib UPTD Puskesmas Ambarawa.
b. Pasien berkewajiban untuk memenuhi segala instruksi dokter dan perawat
dalam pengobatannya.
c. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya
tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter yang merawat.
d. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi biaya atau jasa
pelayanan UPTD Puskesmas Ambarawa bagi pasien luar wilayah Kabupaten
Semarang ( sesuai identitas KTP ).
e. Pasien atau penanggungjawabnya berkewajiban menyetujui dan
menandatangani rincian biaya perawatan di Rawat Inap UPTD Puskesmas
Ambarawa yang ditanggung oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Semarang.
f. Pasien dan atau penanggungjawabnya berkewajiban memenuhi hal-hal yang
telah disepakati / perjanjian yang telah dibuat.
9. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib diidentifikasi dan
ditindak lanjuti.

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang kompeten
melakukan pengkajian.
 2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan
kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan.
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan.
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan yang
tidak perlu.
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan lain
wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP.
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam pelayanan.
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional
yang kompeten.
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi.

DAFTAR NAMA TIM INTERPROFESI UPTD PUSKESMAS AMBARAWA

No. Jabatan Nama NIP Jabatan dalam
dalam tim instansi
drg. Dian Ary Puspitaloka 19850122 2011012005 Kepala
1. Ketua
Puskesmas
Wening Mirahayu, SKM 19740320 1995032004 Kepala Sub.
2. Sekretaris Bagian Tata
Usaha
3. Anggota dr. Dwi Retno Sestiningtyas 19740313 2006042017 Dokter
4. dr. Linda Khristiana 19760929 2006042016 Dokter
5. dr. Yana Cynthia Dewi 199304142022022001 Dokter
Yohana Wahyu Puji 19790624 2008012008 Bidan
6.
Rahayuningtyas, Amd Keb
7. Sri Pemilih Hati, S.Tr.Keb 19710703 2006042026 Bidan
8. Emiliana Nona, Amd Keb 19680508 1991032010 Bidan
Lailia Rahmawati, S Kep., 19821203 2010012018 Perawat
9.
Ns.
10. Saiful Mufid, A.Md.Kep 199207052022021002 Perawat
11. Arun Prastiyo, A.Md.Kep 199103212022021001 Perawat
12. Dinar Rara Pausinta, AMK 198910102011012001 Perawat
13. Fitri Pujiastuti, STr.AK 196912131991032007 Analis
Hanifatur Rochmaniyah, 19941031202221002 Analis
14.
A.Md.AK
15. apt. Brian Resti Damaiwati, 198602262011012011 Apoteker
 S.Farm
Aliffitria Helga Irianta, 199204062020122003 Asisten apoteker
16.
A.Md. Farm
Gunaning Wuryandari, 19740116 1995032001 Nutrisionis
17.
AMG
18. Fadia Ayu Puspita, S.Gz Nutrisionis

10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan layanan harus
dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang. Pendelegasian wewenang
diberikan kepada tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan.
Pendelegasian wewenang dokter / dokter gigi kepada dokter / dokter gigi lain,
perawat/ perawat gigi dan bidan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sesuai dengan tugas yang di delegasikan.
b. Berlaku di wilayah kerja puskesmas.
c. Penanggung jawab atas proses dan resiko tindakan ada pada dokter/ dokter
gigi pemberi delegasi wewenang.
11. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan peralatan
dan tempat yang memadai.
12. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan petugas.
13. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis yang
dibakukan.
14. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang terpadu.
15. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dengan ketentuan :
a. Melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan klinis yang akan
diberikan kepada pasien.
b. Menjelaskan tujuan layanan klinis yang akan diberikan.
c. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai penyakit yang diderita pasien.
d. Memberikan informed consent sebagai bukti tertulis telah dilakukan pelibatan
pasien dalam penyusunan rencana layanan klinis.
e. Diperbolehkan pasien/ keluarga pasien untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
yang akan memberikan pelayanan.
16. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien.
17. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan memperhatikan
efisiensi sumber daya.
18. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi.
 19. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus diinformasikan
kepada pasien.
20. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
21. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

C. PELAKSANAAN LAYANAN;
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis.
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis, keperawatan,
kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain.
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam medis.
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien
sebelum mendapatkan persetujuan.
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan.
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjut.
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut.
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai prosedur
pelayanan pasien gawat darurat. Jenis kasus gawat darurat yang biasa ditangani :
a. Perawatan luka
b. Jahit luka
c. Pemberian oksigen
d. Asma Bronkhiale ( Nebulizer )
e. Ekstraksi kuku
f. Bedah minor
11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan
kasus berisiko tinggi. Penangan untuk pasien beresiko tinggi yaitu :
a. Memberikan pelayanan khusus tanpa antrian untuk kasus emergensi
(darurat)
b. Memberikan pelayanan khusus tanpa antrian untuk pasien dengan
penyakit menular (TBC).
c. Memisahkan pelayanan imunisasi balita dengan pelayanan balita sakit.
d. Memisahkan pelayanan ibu hamil dengan pelayanan pasien sakit.
e. Petugas laboratorium mendatangai pasien untuk pasien yang tidak
mampu berjalan ke laboratorium, jika memerlukan pemeriksaan
laboratorium.
 f. Menyediakan kursi roda untuk pasien yang mengalami kesulitan berjalan.
12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi harus
ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan universal).
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur pemberian
obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang jelas
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan.
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak
lanjuti.
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu.
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/tindakan, sampai
dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya.
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan.
20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain.
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu oleh
prosedur yang baku.
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi
tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan, dan tanggung
jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku. Jenis
anestesi yang dapat dilakukan di UPTD Puskesmas Ambarawa yaitu :
a. Anestesi lokal
 Anestesi lokal dilakukan dalam tindakan bedah minor
 Preparat yang digunakan adalah Lidocaine 2 %.
b. Sedasi Per Rectal:
 Sedasi per rectal digunakan untuk pasien anak dengan kejang
demam sederhana maupun kompleks.
 Preparat yang digunakan adalah Diazepam
c. Sedasi Per Oral:
 Sedasi per oral untuk pasien anak diberikan dengan riwayat kejang
demam, preparat yang digunakan adalah Phenobarbital
 Sedasi per oral untuk pasien dewasa dengan riwayat kejang,
preparat yang digunakan adalah Phenobarbital
d. Anestesi topikal
 Anestesi dilakukan pada pencabutan gigi goyang, insisi abses
  Preparat yang digunakan adalah choler etyl
24. Jenis-jenis tindakan pembedahan yang dapat dilakukan yaitu :
a. Sirkumsisi
b. Insisi abses
c. Ateroma tanpa penyulit
d. Lipoma tanpa penyulit
e. Veruka
f. Corpus Alineum
g. Jahit Luka
h. Necrotomy combuti
i. Ekstraksi kuku
j. Ekstraksi gigi susu/tetap tanpa penyulit
k. Pasang Implan
l. Bongkar Implan
25. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten, yaitu dokter, perawat, dan bidan.
26. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan informed
consent.
27. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan, yaitu :
a. Keadaan umum pasien
b. Kesadaran pasien
c. Tanda vital pasien yang meliputi : tekanan darah, nadi, respiratory rate, suhu
28. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan rencana
layanan.
D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN
1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang baku.
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan.
3. Kriteria pemulangan pasien :
a. Pasien tidak mengalami demam selama 24 jam tanpa pemberian antipiretik
b. Pasien mengalami kemajuan keadaan klinis
c. Vital sign dalam batas normal atau dapat dikontrol dengan rawat jalan
4. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang
menangani.
5. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif
pelayanan.
6. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis.
7. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan yang telah
dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut.
8. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan.
9. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang kompeten.
10. Kriteria merujuk pasien meliputi :
a. Pengobatan atau tindakan tertentu yang diperlukan tidak bisa dilakukan di
Puskesmas.
b. Membutuhkan fasilitas atau peralatan yang tidak dimiliki Puskesmas atau
peralatan yang dibutuhkan sedang rusak.
c. Tenaga profesional (ahli) yang tidak dimiliki Puskesmas.
d. Rawat inap lebih dari 5 hari tidak ada perbaikan.
e. Ruang rawat inap Puskesmas penuh.
f. Atas permintaan pasien dan atau keluarga untuk pindah rawat di rumah sakit
yang dituju.
11. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi tentang tindak
lanjut layanan.