SPM PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA PRODUKTIF ( 15 - 59 tahun) DI KOTA SURABAYA TAHUN 2018

PUSKESMAS : KETABANG
BULAN : JULI 2018 DINAS KESEHATAN

PEMERIKSAAN
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN SESUAI STANDAR
IMT LINGKAR PERUT TEKANAN DARAH GANGGUAN MENTAL GULA DARAH*)
TAJAM PENGLIHATAN TAJAM PENDENGARAN
OBESITAS SENTRAL EMOSIONAL (SRQ 20)
OBESITAS HIPERTENSI
P : LP > 80 cm
SASARAN 15 - 59 JUMLAH HIPER- TOTAL CAKUPAN CAKUPAN TOTAL CAKUPAN SAMPAI
NO THN JUMLAH JUMLAH JUMLAH GLIKEMIA
DI- JUMLAH JUMLAH JUMLAH BULAN BULAN DENGAN BULAN
DI- PERIKSA PERIKSA DI- PERIKSA ABNORMAL ABNORMAL SKOR > 6 DI-PERIKSA > 200 mg/Dl SEBELUMNYA SEKARANG SEKARANG
IMT ≥ 25 T ≥ 140 / 90 DIPERIKSA DIPERIKSA DIPERIKSA

L : LP > 90 cm
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P ABSOLUT %

1 13482

Surabaya, 26 Agustus 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Dr. Joyce Hestia Nugrahanti

NIP. 19750923 200701 2 020
 PESERTA PELAYANAN KESEHATAN USIA PRODUKTIF ( 15 - 59 tahun) DI KOTA SURABAYA TAHUN 2018

PUSKESMAS : KETABANG
BULAN : MEIL 2018 ARSIP PUSKESMAS

PEMERIKSAAN
IMT LINGKAR PERUT TEKANAN DARAH GULA DARAH*)
GANGGUAN MENTAL
OBESITAS TAJAM PENGLIHATAN TAJAM PENDENGARAN EMOSIONAL (SRQ 20)
NORMAL
OBESITAS SENTRAL HIPERTENSI
NO NIK NAMA ALAMAT HIPER-
NORMAL P : LP ≤ 80 cm P : LP > 80 cm NORMAL NORMAL ≤ GLIKEMIA
(IMT<25) T<140/90 200 mg/Dl > 200 mg/Dl
NORMAL ABNORMAL NORMAL ABNORMAL SKOR ≤ 6 SKOR > 6
IMT ≥ 25 T ≥ 140 / 90
L : LP ≤ 90 cm L : LP > 90 cm
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
 PEMERIKSAAN
IMT LINGKAR PERUT TEKANAN DARAH GULA DARAH*)
GANGGUAN MENTAL
OBESITAS TAJAM PENGLIHATAN TAJAM PENDENGARAN EMOSIONAL (SRQ 20)
NORMAL
OBESITAS SENTRAL HIPERTENSI
NO NIK NAMA ALAMAT NORMAL NORMAL NORMAL ≤ HIPER-
P : LP ≤ 80 cm P : LP > 80 cm GLIKEMIA
(IMT<25) T<140/90 200 mg/Dl
NORMAL ABNORMAL NORMAL ABNORMAL SKOR ≤ 6 SKOR > 6 > 200 mg/Dl
IMT ≥ 25 T ≥ 140 / 90
L : LP ≤ 90 cm L : LP > 90 cm
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
 SPM PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA DIABETES MELLITUS DI KOTA SURABAYA TAHUN 2018

PUSKESMAS : KETABANG
BULAN : OKTOBER 2018 DINAS KESEHATAN

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA DM SESUAI

STANDAR (termasuk HbA1c)
PREVALENSI DM PENDERITA
NO JUMLAH PENDUDUK (6.9% X jumlah DM YANG TOTAL TOTAL CAKUPAN SAMPAI
penduduk) DILAYANI CAKUPAN CAKUPAN
BULAN DENGAN BULAN
BULAN SEKARANG
SEBELUMNYA SEKARANG
ABSOLUT %

37
19602 1,353 97 50 147 10.86845619

Surabaya, 26 Oktober 2018

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas

Dr. Joyce Hestia Nugrahanti

NIP 19750923 200701 2 020
 PESERTA PELAYANAN KESEHATAN DIABETES MELITUS DI KOTA SURABAYA TAHUN 2018

PUSKESMAS : KETABANG
BULAN : AGUSTUS 2018

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA DM

SESUAI STANDAR (termasuk HbA1c)

NO NIK NAMA ALAMAT UMUR (Th)

YA

L P
1 2 3 4 5 6 7

1 3578233112800004 MUH. YUSUF WIBISONO, SH. MH. KETINTANG PERMAI BLOK BF/7 37

2 3578073009610004 SUJONO POLAK WONOREJO 35 -A 57

3 3578102506670007 LOUISE GUNTUR SETIO/SIANG LUI AMBENGAN BATU 1/40 51

4 3578073006590003 MASNAN KEPUTRAN PANJUNAN 3/66 59

5 3578126103650002 TONAYAH SAMBONGAN 3/6 53

6 3578077006430040 SOEJATI SARIBOTO 2/11 75

7 3524216801770002 SUSILOWATI DEYO 41

8 3578071508450003 ABDULLAH CHOLIL JL.GENTENG DALAM NO.18 73

9 3527262308580001 MUARAH KEDONDONG KIDUL 1/35 60

10 3578075711660003 ENDANG TRI RAHAYU KEPUTRAN PANJUNAN 3/96 51

11 3578073003550001 MOCH.SHOLEH JL.UNDAAN WETAN 4/26.- 63

12 3578102110680006 SAIFUL,SE TAMBAKSARI SELATAN 2/3 49

13 3578074106530004 Wiwik Keputran Pasar Kecil II/7 65

14 3578175212640002 MUSIYAH KEDONDONG KIDUL 1/17 53

15 3578075309540001 LASMININGSIH NGEMPLAK 2/8 64

16 3578166307570010 BUNASRI KUPANG KRAJAN I/42E 61

17 3578076406440001 SURYATI KEBANGSREN 9/6-D 74

18 3578236401730002 EVY MUSYAROFAH JL. KEBONSARI TENGAH NO. 81 45

19 3578071203710003 SIDIK KACUK BASUKI. NGAGLIK KUBURAN 12 47

20 3578055712840002 DEWI ANGGRAINI PRATIWI DINOYO BARU TEGAL 2 33

21 3578057006560091 SIMA PANDEGILING 1/25 60

22 3578074106560014 SUYANA KAPASARI VIII/26 62

23 3578071102560002 IRIANTO KANGINAN 2/1 62

24 3578070308730001 MUHAMMAD SAFII JL.KEPUTRAN PANJUNAN 3/84 .- 45

25 3515136807540002 NELLY POEJIATI PERUM GTCK C 38 63

26 3578071309590003 ABDUL WAHAB KETABANG MAGERSARI I/11 59

27 3578075407640003 HJ. RUSTIN SETYOWATI KETABANG MAGERSARI I NO.11 54

28 3578074507630002 KASIH RULYATI KANGINAN 2/16 55

29 3578041305680003 BUDI ISWANTORO NGAGEL TIRTO 5/1 50

30 3578107006440082 DJURIYAH TAMBAKSARI SELATAN 13/12-A 74

31 3578105505600009 PAINI AMBENGAN SELATAN KARYA NO.50 58

32 3578106901690003 SRI SULASTRI TAMBAKSARI SELATAN 13/12-A 49

33 3578081301570002 MOCHAMAD IMRON, SH KARANG MENJANGAN 84-B 61

34 3578057006600124 SAMINEM KEDONDONG KIDUL I/50-C 58

35 3578054306690004 JUARIYAH RATULANGI 4 44

36 3578075507590002 MARKENNA KEPUTRAN PASAR KECIL 4/40 59

37 3578055504370001 SRI SUNARSIH KEPUTRAN IV/05 81

AKUPAN PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA DM
SESUAI STANDAR (termasuk HbA1c)

TIDAK

L P
8 9
 SPM PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI KOTA SURABAYA TAHUN 2018

PUSKESMAS : KETABANG
BULAN : OKTOBER 2018 DINAS KESEHATAN

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA

PREVALENSI HIPERTENSI DILAYANI SESUAI STANDAR
HIPERTENSI ESTIMASI PENDERITA
JUMLAH
NO PENDUDUK > KAB/KOTA PENDERITA HIPERTENSI
BERDASARKAN HIPERTENSI YANG
15 TAHUN TOTAL TOTAL CAKUPAN
RISKESDAS 2013 DI KAB/KOTA DILAYANI CAKUPAN
(%) CAKUPAN SAMPAI DENGAN
BULAN BULAN
SEKARANG BULAN SEKARANG
SEBELUMNYA
ABSOLUT %

15,842 26.40 4,182.29 75 759 62 821 19.6304

Surabaya, 26 Oktober 2018

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas

Dr. Joyce Hestia Nugrahanti

NIP 19750923 200701 2 020
 PESERTA PELAYANAN KESEHATAN HIPERTENSI DI KOTA SURABAYA TAHUN 2018

PUSKESMAS : KETABANG
BULAN : OKTOBER 2018 ARSIP PUSKESMAS

PENDERITA HIPERTENSI DILAYANI SESUAI STANDAR

NO NIK NAMA ALAMAT UMUR

(Th)

YA TIDAK

L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 3578074407520002 MUNTIANI KEPUTRAN PASAR KECIL 3/22 66 1
2 3578076211690002 RAHAYU LESTARI PINTIARTININGSIH KANGINAN 4/2C 48 1
3 3578076406440001 SURYATI KEBANGSREN 9/6-D 74 1
4 3578074507630002 KASIH RULYATI KANGINAN 2/16 55 1
5 3578070806520001 PARDI KEPUTRAN KEJAMBON II NO.109 66 1
6 3578077112520001 RIWATI KEPUTRAN KEJAMBON 2/73 65 1
7 3524216801770002 SUSILOWATI DEYO 41 1
8 3578255512640001 SUWARTINI RUNGKUT TENGAH 3.C / 01.B 53 1
9 3578050912560002 SOPONYONO SUTRISNO KEDONDONG PASAR KECIL 1/89 61 1
10 3523191404750003 WITONO DSN WIDANG 43 1
11 3578051102020001 M KHAFID KEJAMBON 2/64 66 1
12 3578184506750010 FRANCIS AGUSTINA E. POETIRAY PACARKEMBANG 10/33 43 1
13 3578105211540001 NINGSIH GUBENG MASJID 1/14-A 63 1
14 3578237112570001 SUTIANI JL. KEBONSARI NO. 25 - A 60 1
15 3578043006400063 TAMAN ISMAIL DARMOREJO 4-A/46 1
16 3578057006520079 DEWI CHOLIFAH KEDONDONG KIDUL 1/35-B 66 1
17 3578147006660003 SALAMAH BALONGSARI BLOK 8-F/1 52 1
18 3515072403640001 SUGENG NUHARIYANTO MUTIARA CITRA ASRI D3/17 54 1
19 3526015301470001 SUGENG RAHAYU. HJ KENIKIR.14 71 1
20 3578073009610004 SUJONO POLAK WONOREJO 35 -A 57 1
21 3578076412540001 DRA.MIMIEK MARLIANINGSIH KALISARI SAYANGAN I/20 63 1
22 3578051307620002 ROEBA`I PANDEGILING 1/32 56 1
23 3578076511400001 SRI ATMINI KEPUTRAN KEJAMBON 2/29 77 1
24 3526186512720002 TRI AYUNI KETABANG MAGERSARI I/9 45 1
25 3578076707460001 YATMINI KEPUTRAN KEJAMBON 1/52 72 1
26 3578076907430002 MOEDRIKA JL.NGEMPLAK 2/29 .- 75 1
27 3578070609620001 ROFINUS RABU GAGUT KEPUTRAN KEJAMBON 2/42.- 56 1
28 357875204490001 Sutiyem Ketabang Ngemplak 4 sby 67 1
29 3578074802460002 MOENASIH PANJUNAN 3/54 72 1
30 3578105404640004 SOEMIRAH AMBENGAN BATU II/22A 54 1
31 3578075512510001 SUNDARI KEPUTRAN PASAR KECIL 2/18 66 1
32 3578071801600002 SOETJAHYO RUSUN C 408 58 1
33 3578305704710001 WAHYUNI,,S.SOS. REJOSARI NO.4 47 1
34 3578076912750001 EVI LIANAWATI GENTENG CANDIREJO NO.42 42 1
35 3578052712550001 MUJIHARTO PLEMAHAN XI/10 52 1
36 3578074912590002 IZZAH KEPUTRAN PANJUNAN 4/10 58 1
37 3578057006390028 MOEDA`IJAH KEDONDODNG PASAR KECIL 1/87 79 1
38 3578105202840003 SELFIYAH HANDAYANI TAMBAKSARI SELATAN 12/9 34 1
39 3515086111670002 SITI YATIAH PECANTINGAN 50 1
40 3578145006700002 SRIE HANDAJANI MANUKAN MUKTI 10-D/10 48 1
41 3578164708730011 ZAINAH SIDOTOPO KIDUL NO. 51 45 1
42 3578076009630001 DJUMIATI RUSUN URIP SUMOHARJO BLK C-408 55 1
43 3578292603680001 MARIYONO BULAK RUKEM TIMUR II L/22 50 1
44 3578072210430001 SAMAR KALISARI SARIBOTO 2/9 74 1
45 3578051802440001 SEHAT SABAR DINOYO SEKOLAHAN 4/11-A 74 1
46 3578057006410051 TIARAH PANDEGILING 1/125 77 1
47 3578050101400004 KASTIN DINOYO BARU 33 78 1
48 3578115011640001 SUNTARI,S.PD. KAPASARI PEDUKUHAN 4/5 53 1
49 3578071309590003 ABDUL WAHAB KETABANG MAGERSARI I/11 59 1
50 3578075007540003 TUNSIA JL.LEGUNDI NO.15-J .- 64 1
51 3578134305690004 Leli Tembok Lor III/20 46 1
52 3578104403620004 SRI ENDAYANI KAPAS MADYA 1-G/49 56 1
53 3578076506530001 SUMARLIK KEPUTRAN PASAR KECIL I/17 65 1
54 3578105611890001 NOVITASARI KEDUNGSROKO 5/16-A 28 1
55 3578077006780010 SITI PATIMAH KEPUTRAN PANJUNAN 3/62 40 1
56 3578107006440082 DJURIYAH TAMBAKSARI SELATAN 13/12-A 74 1
57 3578306205680001 KHUSNUL CHOTIMAH BENOWO GG 2/2-B 50 1
58 3578071703640002 WAHYU HIDAYAT GROGOL II/14 54 1
59 3578076503490001 WURYANI KANGINAN DKA NO.27.- 69 1
60 3578071306440001 DJUMARI NGAGLIK BARU 3/15.- 74 1
61 3578071208540001 KASBOLLAH JL.KANGINAN 2/6 64 1
62 3578135906520002 NY. SUPRAPTI SULUNGTENGAH 5 66 1
 LAPORAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR TAHUN 2018
PUSKESMAS : KETABANG Bulan : OKTOBER 2018 DINAS KESEHATAN

KASUS BARU*) Jumlah Kunjungan

KASUS LAMA**)
NO NAMA PENYAKIT ICD-X 0-7 hari 8-28 hari >29-1 thn 1 - 4 5-9 10-14 15-19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ TOTAL Kasus (JKK)
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH
1 Hipertensi I10 4 5 4 1 2 7 2 5 8 22 30 74 139 213 82 161 243
2 Penyakit jantung koroner I24.0 1 1 1 1 2 3 3 6 9 5 14 12 8 20
3 Gagal jantung I50 1 1 0 2 2 4 2 6 4 4 8
4 PPOK J44 0 0 0 4 1 5 4 1 5
5 Stroke I64 2 1 1 2 2 4 7 1 8 9 3 12
6 Diabetes Melitus Tipe I E10 1 1 1 1 2 2 4 10 13 23 12 15 27
7 Diabetes Melitus Tipe II E11 3 2 4 1 3 1 3 1 5 13 18 47 108 155 52 121 173
8 Diabetes Mellitus Gestasional O24 0 0 0 0 0 0 0
9 DM-TB 0 0 0 1 1 0 1 1
10 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0
11 Penyakit tiroid E00 1 0 1 1 1 1 2 1 2 3
12 Hipotiroid E03 0 0 0 0 0 0 0
13 Hipertiroid E05 0 0 0 0 0 0 0
14 Hipertropi Prostat 0 0 0 0 0 0 0
15 Asma Bronkiale J45 1 1 1 1 2 3 2 8 3 11 3 3 11 3 14
16 SLE / Lupus M32 0 0 0 1 1 0 1 1
17 Thalasemia D56 0 0 0 0 0 0 0
18 Osteoporosis M81 0 0 0 0 0 0 0
19 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0 2 1 3 2 1 3
20 Rematoid Artritis M05.9 0 0 0 0 0 0 0
21 Leukemia C91-C95 0 0 0 0 0 0 0
22 Kanker cerviks C53 1 0 1 1 0 0 1 1
23 Kanker Payudara C50 0 0 0 2 2 0 2 2
24 Tumor payudara C50 0 0 0 0 0 0 0
25 Kanker Kolorektal D12 0 0 0 0 0 0 0
26 Cidera Akibat Terbakar X00-X19 0 0 0 0 0 0 0
27 Cidera Akibat Tenggelam W65-W74 0 0 0 0 0 0 0
28 Cidera Akibat Keracunan X40-X49 0 0 0 0 0 0 0
29 Cidera Akibat Digigit Ular X20-X29 0 0 0 0 0 0 0
30 Cidera Akibat KLL V01-V99 1 1 2 0 2 0 2 0 2
31 Cidera Akibat Kekerasan X60-Y09 0 0 0 0 0 0 0
32 Cidera Akibat Jatuh W00-X59 0 0 0 0 0 0 0
33 Psoriasis Vulgaris L40.0 0 0 0 0 0 0 0
34 Retinoblastoma C69 0 0 0 0 0 0 0
35 Glaukoma H40-H42 1 2 1 2 3 0 1 2 3
36 OMSK H.66 1 1 0 1 0 1 0 1
37 Gangguan Refraksi H.52 3 1 3 3 3 4 2 6 1 1 1 1 1 13 17 30 1 1 13 18 31
 38 Serumen Prop H.61.2 1 2 1 1 2 3 5 0 2 3 5
39 Katarak H25.2 1 2 2 6 3 8 11 0 3 8 11
40 NIHL/tuli akibat bisisng H25.2 0 0 0 0 0 0 0
41 Presbicusis H.93 0 0 0 0 0 0 0
42 Tuli Kongenital H.93 0 0 0 0 0 0 0

*) KASUS BARU : kasus yang datang berobat untuk pertama kalinya pada sakit tersebut
**) KASUS LAMA : kasus yang datang berobat untuk kedua kalinya atau lebih pada episode sakit yang sama dengan berobat pertama
***) JUMLAH KUNJUNGAN KASUS : merupakan penjumlahan kasus lama dan kasus baru

Surabaya, 26 Oktober 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Dr. Joyce Hestia Nugrahanti

NIP 19750923 200701 2 020
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA PENGLIHATAN KOTA SURABAYA TAHUN 2018
PUSKESMAS :
BULAN : DINAS KESEHATAN

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR Jumlah Jumlah Total JUMLAH
NO KEGIATAN
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bln 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 -59 60-69 70+ Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan KASUS DI
RUJUK
1 2 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total L P Total L P Total
1 Jenis gangguan penglihatan dan kebutaan
a. Katarak : > 3/60
≤ 3/60
b. Kelainan Refraksi
- miopia
- hipoermetropia
- presbiopia
- astimagtisme
c. Glaukoma
d. Buta
e. lain-lain (sebutkan)

2 Tindakan
a. Jumlah Operasi Katarak
b. follow up Pasca Operasi Katarak
Tajam Penglihatan : 6/6 - 6/18
< 6/18 - 6/60
> 6/60
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA PENDENGARAN KOTA SURABAYA TAHUN 2018
PUSKESMAS :
BULAN : DINAS KESEHATAN

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR Jumlah Jumlah Total JUMLAH
NO KEGIATAN
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bln 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 -59 60-69 70+ Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan KASUS DI
RUJUK
1 2 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total L P Total L P Total
Jenis gangguan pendengaran dan
1 ketulian (H60-H95)
a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat bising (NIHL)
e. Tuli kongenital (sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan)
 LAPORAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN NAPZA KOTA SURABAYA TAHUN 2018

PUSKESMAS : KETABANG
BULAN : APRIL DINAS KESEHATAN

HASIL SKRINING POSITIF *)

NO UPAYA KEGIATAN JUMLAH YANG TERLIBAT
SASARAN Stimulan jenis
Tembakau Alkohol Kanabis Kokain Inhalasia Sedatif Halusinogen Opioid Zat lain
Amphetamin
1 PROMOTIF

2 PREVENTIF

*) Hasil skrining positif agar disebutkan jenis zatnya

DAFTAR NAPZA DAN CONTOHNYA

1 Tembakau : rokok, cerutu, kretek,dll
2 Minuman eralkohol : bir, anggur, sopi, tomi, tuak, spiritus, dll
3 Kanabis : marijuana, ganja, gelek, cimeng, dll
4 Kokain : coke, crack, dll
5 Stimulan jenis amphetamin : ekstasi, shabu, inex, dll
6 Inhalasia : lem, bensin, tiner, dll
7 Sedatif : benzodiazepin, lexotan, rohypnol, mogadon, pil koplo, valium, dumolid, dll
8 Halusinogen : LSD, mushrooms, PCP, dll
9 Opioid : heroin, morfin, metadon, kodein, putaw, dll
10 Zat lain : dextrometorpan, komix, GHB, dll

Huruf merah adalah contoh pengisian

 LAPORAN KESAKITAN DAN KEMATIAN AKIBAT PENYALAHGUNAAN NAPZA TAHUN 2018

PUSKESMAS :
BULAN : DINAS KESEHATAN

JUMLAH
JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR KEMATIAN
NO JENIS NAPZA
0-6 THN 7-14 THN 15-18 THN 19-44 THN 45-59 THN 60-69 THN > 70 THN TOTAL
B L B L B L B L B L B L B L B L
1 Tembakau
2 Alkohol
3 Kanabis
4 Kokain
5 Stimulan jenis Amphetamin
6 Inhalasia
7 Sedatif
8 Halusinogen
9 Opioid
10 Zat lain