LAPORAN PROGRAM

TAHUN 2022
 REGISTER LANSIA
PUSKESMAS SEMATA
TAHUN 2022
HARI/ TANGGAL : SENIN 13/02/2023 ESTIMASI DINKES REAL

NAMA POSYANDU (DUSUN) : BARAKAT JUBATA(SEMOSASARAN PRALANSIA

NAMA NAKES : EVI HARIANTI SASARAN LANSIA
JUMLAH KADER : 3 SASARAN LANSIA RISTI

JENIS KELAMIN (USIA) BPJS MANDIRI RIWAYAT PENYAKIT

TEKANAN DARAH
DI-

HIPEURISEMIA
TB (cm)
BB (Kg)

GANG GINJAL
TANGGAL PRALANSI LANSIA NON BERDAYAK

HIPERTENSI
IMT
NO NAMA ALAMAT NO NIK

HIPERKOLEST
LAHIR LANSIA BPJS AN
A (45- RISTI (≥70

ARTRITIS
(≥60 TH) PBI MANDIRI A B C

KANKER
59TH) TH)

(mmHg)

PPOK
ISPA
DM
L P L P L P YA TIDAK
1 RONALDUS ALU 1/1/1969 53 SEMOSOK 0000875281184 50 145 120/80
2 ITI 2/1/1963 59 SEMOSOK 0000875281252 45 140 190/100
3 IKAS 4/1/1964 58 SEMOSOK 0000875302648 50 155 120/80
4 ALENG 9/1/1963 59 SEMOSOK 0000875302143 45 140 120/80
5 TILE 4/1/1968 54 SEMOSOK 0000875313268 50 143 110/70
6 KINAI 75 SEMOSOK 45 142 120/80
7 UNYONG 5/1/1958 64 SEMOSOK 0000875313358 40 135 170/110
8 ANDHE 6/1/1943 79 SEMOSOK 0000875335263 50 145 120/80
9 IKUS 10/1/1945 78 SEMOSOK 0000875336073 48 140 120/90
10 MONIKA KAENG 8/1/1973 49 SEMOSOK 0001063125459 55 150 120/80
11 SITAM 5/1/1951 71 SEMOSOK 0001063125483 50 145 120/80
12 KUANG 7/1/1950 72 SEMOSOK 0001063127597 45 143 120/90
13 SITATI UGENG 6/1/1973 49 SEMOSOK 0001063127608 55 150 160/110
14
15
TOTAL

MENGETAHUI PEMBUAT LAPORAN

KEPALA PUSKESMAS SEMATA
(……………………………………………….) (……………………………………………….)
ORAN
GANG PENGLIHATAN

GANG PENDENGARAN
GME

GANG. KOGNITIF

LAMA

BARU

Kunjungan
 REGISTER BUMIL
PUSKESMAS SEMATA
TAHUN 2022
HARI/TANGGAL SENIN 13/02/2023
NAMA PETUGAS : ALBERTHA APRIYANTI
NAMA POSYANDU : CALATHEA
ESTIMASI DINAS REAL JUMLAH KADER 2
: AMBOYO SELATAN
SASARAN IBU BERSALIN DESA

: KARI SEMOSOK
SASARAN IBU NIFAS DUSUN

KB PASCA SALIN
PERSALINAN

PERSALINAN
NON NAKES
TEKANAN DARAH (mmHg)

PROTEINURIA (+/++/+++/-)

NAKES
RISTI

KF1
KF2
KF3
No BPJS

GULA DARAH (mg/dl)

K1

K4

TUBERCULOSIS (+/-)
TINGGI BADAN (cm)
BERAT BADAN (Kg)

HEPATITIS B (+/-)

Vitamin A Nifas
MALARIA (+/-)

KEKERASAN
FE1 (Jumlah)

FE2 (Jumlah)

FE3 (Jumlah)

MENINGGAL
SIFILIS (+/-)
LILA (cm)

Hb (gr/dl)

HIV (-/+)
Tanggal G…P…

KMS
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat HPHT HPL No KK NIK

T1
T2
T3
T4
T5

NON FASYANKES
Lahir A…M…

FASYANKES
0-12 MGG ATAU

LIHAT PENAPISAN
JAMPERSAL

13-24 MGG

25-32 MGG

33-40 MGG

PERAWAT

8-42 HARI
0-42 HARI
0-48 JAM
3-7 HARI
DUKUN
AKSES
PBI MANDIRI

(SC/VA
PKM
RS

G)
1 MEGA SARI 2/27/1991 KUWIN SEMOSOK P2A0 2/9/2022 11/16/2022 6108056702910002

2 HENITA 11/29/1986 DODI MAHENDRA SEMOSOK G3P2A0M0 11/12/2022 8/19/2023 6108016911860000 13 >35 10 27 149/80 54

TOTAL

MENGETAHUI PEMBUAT LAPORAN

KEPALA PUSKESMAS SEMATA
 (………………………………………………….)
(……………………………………………….)
 REGISTER BAYI DAN BALITA
PUSKESMAS SEMATA
TAHUN 2023
HARI/TANGGAL SENIN 13/02/2023 NAMA PETUGAS : ALBERTHA APRIYANTI
NAMA POSYANDU : CALATHEA JUMLAH KADER :2
Laki-Laki Perempuan DESA : AMBOYO SELATAN
Sasaran (0-6 bln) 0 2 DUSUN : KARI SEMOSOK
Sasaran (7-11 bln) 0 0
Sasaran (12-23 bln) 1 0
Sasaran (24-59 bln) 6 1
TOTAL 7 3

ASI EKS
JENIS

KN 3

LILA
KN1

LK
KELAM BERAT BADAN IMUNISASI

KEKERASAN
MENINGGAL
PB LAHIR
ANAK KE
IN

PB/ TB
Usia

VIT A
BGM

KMS
BBL
NO Nama Anak Tanggal Lahir (bulan)
Nama KK Alamat No KK NIK

DPT HB 2
6-59 BLN

0-59 BLN

DPT HB1

DPT HB3

PENTA BDT
POLIO 1

POLIO 2

POLIO 3

POLIO 4
0-48 Jam

7-28 Hari

MR BDT

0-6 BLN
HBO
BCG

IPV

IDL
MR
N T 2T O B

P
L
1 RUBEN 11/14/2020 25 TOBING SEMOSOK 6108011507150001 6108011411200001 2 2800 46 16 50 8.3 99 √

2 KELVIN ADITIA 11/22/2018 49 AWI SEMOSOK 6108052211180001 17 50 9.9 99 √

3 MEILA HAVIKA 5/2/2022 7 MEMAFIC SEMOSOK 17 48 8 67 √

4 DABIO ARGA RASYA 4/9/2020 32 JULIUS SUNINTO SEMOSOK 6108010904200004 17 50 13 91 √

5 MILKO SAPUTRA 11/3/2018 47 YOHANES AEK SEMOSOK 6108010311180002 2 2800 48 16 50 14.7 95 √

6 RAFAEL FAJAR 3/23/2020 30 SUPANDI NUAN SEMOSOK 6108012303200001 1 2200 44 16 5O 10.2 83 √

7 KINARA MAJESTY 6/7/2020 28 SUDIHARTONO SEMOSOK 6108014706200001 2 2800 44 15 50 11.2 90 √

8 GABRIEL GENZI 5/6/2021 19 HENGKI SEMOSOK 16 50 16.7 96 √

9 DION RICARDO 4/5/2018 55 PAULUS SUWANTO SEMOSOK 6108010504180002 1 4000 42 17 50 15.3 100 √

10 GRASELA TANISA 9/30/2022 3 NIKE SEMOSOK 2 3520 50 16 39 6.1 62 √ √

11 CLARA NOVELA 11/22/2022 3 MEGASARI SEMOSOK 2 16 38 5.5 58 √ √

TOTAL
 MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SEMATA PEMBUAT LAPORAN

(……………………………………………….) (………………………………………………….)
 REGISTER KUNJUNGAN
PUSKESMAS SEMATA
TAHUN 2022

NAMA POSYANDU : CALATHEA

NAMA DUSUN : SEMOSOK
NAMA NAKES : EVI HARIANTI
BULAN : SENIN 13/02/2023

JK BPJS

HARI/ USIA
NO NAMA TANGGAL LAHIR NIK ALAMAT
TANGGAL L P (TH) PBI

1 11/12/2022 IKAWATI 2/1/1992 30 SEMOSOK 0000875303177

2 11/12/2022 GITO SAPUTRA 4/1/2004 16 SEMOSOK 0000875335116
3 11/12/2022 SELVIA 9/1/2004 16 SEMOSOK 0001063125461
4 11/12/2022 MARTA 2/1/2008 14 SEMOSOK 0001063125472
5 11/12/2022 FAJAR 7/21/2018 3 SEMOSOK
6 11/12/2022 YENI A 6/1/1995 27 SEMOSOK 0000875282051
7 11/12/2022 LENA 4/1/1998 24 SEMOSOK 0000875282826
8 11/12/2022 ANJUAT 1/1/1986 36 SEMOSOK 0000875302705
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL

KUNJUNGAN SEHAT : POSYANDU BAYI, BALITA, IBU HAMIL, KUNJUNGAN NIFAS, LANSIA TANPA KELUHAN, PASIEN TAN

10 PENYAKIT TERBESAR MENGETAHUI

1 FEBRIS KEPALA PUSKESMAS SEMATA
2
3
4
5
6
7 (……………………………………………….)
8
9
10
BPJS RIWAYAT PENYAKIT STATUS KUNJUNGAN TATALAKSANA

GANG PENDENGARAN
GANG PENGLIHATAN
NON BPJS

SAKIT (KODE)
LP (cm)

GANG. KOGNITIF
TD BB TB

SEHAT
HIPEURISEMIA

GME

BARU
LAMA
NON

HIPERKOLEST

GANG GINJAL
(mmHg) (kg) (cm)

HIPERTENSI
MANDIRI MEDIKA-

ARTRITIS
MENTOSA

KANKER

PPOK
ISPA
DM
120/80 55 156 59
100/80
120/80 56 156 58
110/80 50 150 55
12 98 FEBRIS
120/80 55 150 56
110/70 45 145 47
120/70 50 150 52
A TANPA KELUHAN, PASIEN TANPA KELUHAN

(………………………
TATALAKSANA
KEKERASAN
MEDIKAMENTOSA

NAMA OBAT JUMLAH

PCT 2 BIJI
 PEMBUAT LAPORAN

(…………………………………….)
 REGISTER W
PUSKE
TA

NAMA POSYANDU : CALATHEA

NAMA DUSUN : KARI SEMOSOK
NAMA NAKES EVI HARIANTI
BULAN Feb-23

BPJS

NON BPJS
USIA
NO NAMA TANGGAL LAHIR NIK ALAMAT
(TH) PBI MANDIRI

1 ICE 31 SEMOSOK
2 ROSITA 36 SEMOSOK
3 JULIANA 29 SEMOSOK
4 SINTA 30 SEMOSOK
5 JULIATI 33 SEMOSOK
6 ROSNAWATI 52 SEMOSOK
7 ACIN 32 SEMOSOK
8 SULASTRI 44 SEMOSOK
9 TIKA 27 SEMOSOK
10 MEMAFIC 29 SEMOSOK
11 HENITA SEMOSOK
12 LANIKA 31 SEMOSOK
13 NIKE 23 SEMOSOK
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SEMATA

(……………………………………………….)
REGISTER WANITA USIA SUBUR
PUSKESMAS SEMATA
TAHUN 2022

KB JENIS

KALENDER

KALENDER

KALENDER

KALENDER
KONDOM

KONDOM

KONDOM

KONDOM

KONDOM
IMPLAN

IMPLAN

IMPLAN

IMPLAN
SUNTIK

SUNTIK

SUNTIK

SUNTIK

SUNTIK
TD BB TB

IUD

IUD

IUD

IUD
PIL

PIL

PIL

PIL

PIL
A
U
(mmHg) (kg) (cm)
M
R
A

LA
B

Bulan : FEBRUARI 202Bulan : Bulan : Bulan : Bulan :

120/80 43 150
110/80 56 155
120/80 60 160
100/70 46 156
120/80 50 155
110/80 55 160
120/80 70 150
137/90 50 145
150/75 50 150
125/80 46 148
120/80 53 150
120/80 59 150
120/80 53 153
 PEMBUAT LAPORAN

(…………………………………….)
Bulan :
IUD
IMPLAN

KALENDER

SUNTIK

PIL

Bulan :
KONDOM

IUD
IMPLAN

KALENDER

KEKERASAN
 KASUS KEMATIAN DI DESA
TAHUN 2023

JUMLAH PENYEBAB ALAMAT TGL MENINGGAL

AKI

AKB

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SEMATA

(……………………………………………….)
 JUMLAH PENDUDUK, SASA
NAMA DUSUN : KARI SEMOSOK
PJ WILAYAH : ALBERTHA APRIYANTI
TAHUN : 2022

JUMLAH PENDUDUK
KATEGORI USIA TOTAL
L P
0-4 TAHUN
5-9 TAHUN
10-14 TAHUN
15-19 TAHUN
20-24 TAHUN
25-29 TAHUN
30-34 TAHUN
35-39 TAHUN
40-44 TAHUN
45-49 TAHUN
50-54 TAHUN
55-59 TAHUN
60-64 TAHUN
65-69 TAHUN
70-74 TAHUN
75 +
TOTAL

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SEMATA

(……………………………………………)
MLAH PENDUDUK, SASARAN, INDIKATOR

SASARAN PROGRAM KIA

SASARAN INDIKATOR
ESTIMASI REAL K4
KELAHIRAN HIDUP 8 PF
BAYI (0 TAHUN) 8 KN1
BADUTA (0-1 TAHUN) 21 PENJ KLS 1
BATITA (0-2 TAHUN) 28 PENJ KLS 7 DAN 10
BALITA (2-5 TAHUN) 28 KELAS IBU
PRA SEKOLAH (5-6 TAHUN) 7 P4K
SD KLS 1 (7 TAHUN) 8 MTBS
USIA SEKOLAH (7-12 TAHUN) 41 PEL REMAJA
REMAJA 49 PEL LANSIA
WUS (15-39 TAHUN) 81
IBU HAMIL 9 K1
IBU NIFAS/ IBU BERSALIN 8 KN3
IBU MENYUSUI 7 KF1
PUS 71 KF3
TOTAL KB AKTIF
KUNJ BALITA
KUNJ MATERNAL
KUNJ BAYI

PEMBUAT LAPORAN

(………………………………………)
 KIA
TARGET

UAT LAPORAN

………………………)
 BUKU BANTU REKAPAN
PUSKESMAS SEMATA
TAHUN 2022
DESA :
DUSUN :
PJ WILAYAH :
JUMLAH KADER SK BAYI-BALITA
BAYI/ BALITA

KEKERASAN
IBU HAMIL

STUNTING

KEMATIAN
BULAN

KESLING
LANSIA

TIDAK

BGM

KMS
ADA

KN1

KN3

IDL

T2

O
N
D

B
K

T
S
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SEMATA

(…………………………………)
 ATA
JUMLAH DILAYANI APAN

KEKERASAAN

ANEMIA

TABLET FE

PENYULUHAN REMAJA
KONSELING

SENAM

KONSELING

PEMERIKSAAN

PENYULUHAN

KEK

K1

K4

T1

T2

T3

T4

T5

RISTI

FE 1

FE 2

FE 3

ANEMIA

GD
BUMIL/ BULIN

HEP B

HIV

SIFILIS

MALARIA
 TBC

PF

VIT A NIFAS

KF1

KF2

KF3

KB PASCA SALIN

KB WUS

KMS

MENINGGAL

KEKERASAN

BARU

PUTUS
LAMA
ODGJ

TERATUR

PASUNG

KASUS COVID-19

D1

D2
VAKSINASI

D3

POS UKK

TOGA
KESTRA

PELY TRAD

PRALANSIA

LANSIA

HIPERKOLEST

DM
HIPERTENSI
LANS
 HIPEURISEMIA
ISPA
ARTRITIS

LANSIA
KANKER
PPOK
GANG GINJAL
GANG PENGLIH

GANG PENDE

GME

GANG KOG
ILI
ISPA
DIARE
TB
HT
LB

DM
DBD
MALARIA
HIV/AIDS
SIFILIS
HEPA B
P2P

JAMBAN
NON
KESLING

AIR BERSIH
PBI
BPJS

NON PBI

JAMPERSAL
PEMBUAT LAPORAN

(……………………….)
 UMUM
SEHAT
SAKIT

PEMBUAT LAPORAN

……………………….)
SUNTIK

PIL

KONDOM KB
IUD

IMPLAN

KALENDER