Nomor : PP.08.02/3.

3/31/2023 22 Februari 2023

Sifat : BIASA
Lampiran : 2 berkas
Hal : Surat Ijin Lahan PKL MPGM dan Surveilans Gizi
Prodi Sarjana Terapan Gizi dan DIetetika Tahun
Akademik 2022/2023

Yth. (tujuan terlampir)

di –
Tempat

Sehubungan dengan kegiatan Praktek Kerja Lapangan (PKL) Manajemen Program Gizi
Masyarakat (MPGM) dan Surveilans Gizi mahasiswa Semester VIII Prodi Sarjana Terapan Gizi dan
Dietetika yang akan diselenggarakan pada tanggal 7 Maret – 5 April 2023. Adapun kegiatan akan
dilaksanakan di Kecamatan dan Puskesmas di wilayah Kabupaten Landak.
Berkenaan hal tersebut kami bermaksud mengajukan permohonan izin lahan di lokasi yang
Bapak/Ibu pimpin. Lokasi dan nama mahasiswa terlampir (lampiran 2).
Demikianlah hal ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Direktur,

Dr. Kelana Kusuma Dharma, S.Kp, M.Kes

NIP 197703292005011001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 1
Nomor : PP.08.02/3.3/31/2023
Tanggal : 22 Februari 2023

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak

2. Kepala Puskesmas Mandor
3. Kepala Puskesmas Menjalin
4. Kepala Puskesmas Karangan
5. Kepala Puskesmas Senakin
6. Kepala Puskesmas Pahauman
7. Kepala Puskesmas Sidas
8. Kepala Puskesmas Darit
9. Kepala Puskesmas Semata
10. Kepala Puskesmas Ngabang
11. Kepala Puskesmas Jelimpo

Direktur,

Dr. Kelana Kusuma Dharma, S.Kp, M.Kes

NIP 197703292005011001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 2
Nomor : PP.08.02/3.3/31/2023
Tanggal : 22 Februari 2023

DAFTAR KELOMPOK MAHASISWA PESERTA PKL MPGM DAN SURVEILANS

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA JURUSAN GIZI
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
TAHUN AJARAN 2022/2023

LOKASI PKL JENIS

No NAMA/KELOMPOK NIM
KECAMATAN PUSKESMAS KELAMIN
Kelompok 1
1 Mandor Mandor Deva Kurnia Safitri 191041010 Perempuan

2 Reni Juni Yanti 191041047 Perempuan

3 Merry Astuti 191041032 Perempuan

4 Dhea Indriyani 191041012 Perempuan

5 Ratria Tantri Isprastitis Subagyo 191041046 Perempuan

6 Nur Hayatun Nupus 191041042 Perempuan

Kelompok 2
1 Menjalin Menjalin Ruth Damayanti 191041049 Perempuan

2 Annisa Nanda Luthfiyyah 191041007 Perempuan

3 Viona Windy Santika 191041061 Perempuan

4 Nur Annisa 191041040 Perempuan

5 Fildzah Arifah 191041021 Perempuan

6 Primarina Riska 191041044 Perempuan

Kelompok 3
Mempawah
1 Karangan YENI NOVITA NUEL 191041064 Perempuan
Hulu
2 MURSALINA FITRI 191041035 Perempuan

3 DITA WARDINI 191041014 Perempuan

4 ABU NAWAS 191041001 Laki-Laki

5 ADINDA RISA FEBRIANTI 191041003 Perempuan

6 SRI REZKY MITSYA 191041054 Perempuan

Kelompok 4
Sengah
1 Senakin JERRY KRISTIADY 191041025 Laki-Laki
Temila

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 LOKASI PKL JENIS
No NAMA/KELOMPOK NIM
KECAMATAN PUSKESMAS KELAMIN
2 TEODORA RARA TARIGAS 191041057 Perempuan

3 YOSI FATMA YULITA 191041065 Perempuan

4 NUR ASTRIA AMANDA 191041041 Perempuan

5 WEWEN 191041062 Perempuan

6 FELISITAS ANNISA 191041020 Perempuan

Kelompok 5
Sengah
1 Pahauman NURUL NADHILA NINGRUM 191041043 Perempuan
Temila
2 VALENTINA YUMANORA MELOPA 191041060 Perempuan

3 ARDILA BETRIK 191041008 Perempuan

4 ST. JULAIKA 191041055 Perempuan

5 FIRDHA SAFA AL MUKARRAMAH 191041022 Perempuan

6 ISTI OKTAVIANI 191041024 Perempuan

Kelompok 6
Sengah
1 Sidas KANADA RIA MAUTIA 191041027 Perempuan
Temila
2 KRESENSIA DONA 20182321035 Perempuan

3 EKA WAHYUNI ASSURA 191041016 Perempuan

4 ADELLA PUTRI SUWANDI 191041002 Perempuan

5 DINDA PRATIWI NINGSIH 191041013 Perempuan

6 U. ROSITA SAFITRI 191041058 Perempuan

Kelompok 7
1 Menyuke Darit NOVELIN MODESTA TARIGAS 191041037 Perempuan

2 SISKALIA EGIADA 191041053 Perempuan

3 ALIFIA MEGA WARDHANI 191041006 Perempuan

4 SUKMA YURISTA 191041056 Perempuan

5 SICKA APRILINA 191041052 Perempuan

6 FAHRUROZI MAHENDRA 191041019 Laki-Laki

Kelompok 8
1 Ngabang Semata MAIMUNAH 191041028 Perempuan

2 MARGARETA LISA 191041030 Perempuan

3 DWI ELFA AMELIA 191041015 Perempuan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 LOKASI PKL JENIS
No NAMA/KELOMPOK NIM
KECAMATAN PUSKESMAS KELAMIN
4 ROMAULI BR SITANGGANG 191041048 Perempuan

5 URAY AMELIA TASYA 191041059 Perempuan

6 SAFIRNA YUNIAR 191041051 Perempuan

Kelompok 9
1 Ngabang Ngabang AVRILIA CANIA DEVA PUTRI 191041009 Perempuan

2 NUR AINI PUTRI SUKANDAR 191041039 Perempuan

3 DEVI ROVIANA 191041011 Perempuan

4 NOVIANITA NAWANG SARI SANURIN 191041038 Perempuan

5 ADJI SUMA PRASETYA 191041004 Laki-Laki

Kelompok 10
1 MARETHA ANGGELA 191041029 Perempuan
Jelimpo Jelimpo
2 MAYA HARDIANI 191041031 Perempuan

3 ELLIA ADE ROSITA 191041017 Perempuan

4 WIDELIA KUMALA SARI 191041063 Perempuan

5 EVA SULISTIAWATI 191041018 Perempuan

6 MUHAMMAD ANDRA 20182313041 Laki-Laki

Direktur,

Dr. Kelana Kusuma Dharma, S.Kp,

M.Kes
NIP 197703292005011001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN