LAPORAN PROGRAM

TAHUN 2023
 REGISTER LANSIA
PUSKESMAS SEMATA
TAHUN 2022
HARI/ TANGGAL : SELASA 14/02/2023 ESTIMASI DINKES REAL

NAMA POSYANDU (DUSUN) : BARAKAT JUBATA (KARI) SASARAN PRALANSIA

NAMA NAKES : EVI HARIANTI SASARAN LANSIA
JUMLAH KADER : 5 SASARAN LANSIA RISTI

JENIS KELAMIN (USIA) BPJS MANDIRI RIWAYAT PENYAKIT

GANG PENGLIHATAN

GANG PENDENGARAN
TEKANAN DARAH
DI-

HIPEURISEMIA
TB (cm)
BB (Kg)

GANG GINJAL
TANGGAL PRALANSI NON BERDAYAK

HIPERTENSI
IMT
NO NAMA ALAMAT NO NIK

HIPERKOLEST
LAHIR LANSIA LANSIA RISTI BPJS AN
A (45-

ARTRITIS
(≥60 TH) (≥70 TH) PBI MANDIRI A B C

KANKER
59TH)

(mmHg)

PPOK
ISPA
DM
L P L P L P YA TIDAK
1 MONIKA KAENG 8/1/1973 49 KARI 0001063125459 50 150 140/100
2 SITAM 5/1/1951 71 KARI 0001063125483 43 137 160/100
3 ANDHE 6/1/1943 79 KARI 000875335263 50 140 200/110
4 IKUS 10/1/1945 77 KARI 0000875336073 45 140 120/80
5 IKA S 50 KARI 130/80
6 ISUS 46 KARI 120/80
7 BASRIATI 52 KARI 180/100
8 SUNARTI 45 KARI 110/80
9 IMUS 47 KARI 120/80
10 KUANG 50 KARI 110/80
11 NORAINI 50 KARI 100/60
12 ABI 60 KARI 190/100
13 ASIU 56 KARI 190/100
14 FATIMAH 53 KARI 150/110
15 IYAH 80 KARI 110/70
 TOTAL

MENGETAHUI PEMBUAT LAPORAN

KEPALA PUSKESMAS SEMATA

(……………………………………………….) (……………………………………………….)
 GME

GANG. KOGNITIF

LAMA

BARU

Kunjungan
 REGISTER BUMIL
PUSKESMAS SEMATA
TAHUN 2022
HARI/TANGGAL SELASA 14/02/2022
NAMA PETUGAS : ALERTHA APRIYANTI
NAMA POSYANDU : PANDAN WANGI
ESTIMASI DINAS REAL JUMLAH KADER :3
:AMBOYO SELATAN
SASARAN IBU BERSALIN DESA

: KARI SEMOSOK
SASARAN IBU NIFAS DUSUN

KB PASCA SALIN
PERSALINAN

PERSALINAN
NON NAKES
TEKANAN DARAH (mmHg)

PROTEINURIA (+/++/+++/-)

NAKES
RISTI

KF1
KF2
KF3
No BPJS

GULA DARAH (mg/dl)

K1

K4

TUBERCULOSIS (+/-)
TINGGI BADAN (cm)
BERAT BADAN (Kg)

HEPATITIS B (+/-)

Vitamin A Nifas
MALARIA (+/-)

KEKERASAN
FE1 (Jumlah)

FE2 (Jumlah)

FE3 (Jumlah)

MENINGGAL
SIFILIS (+/-)
LILA (cm)

Hb (gr/dl)

HIV (-/+)
Tanggal G…P…

KMS
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat HPHT HPL No KK NIK

T1
T2
T3
T4
T5

NON FASYANKES
Lahir A…M…

FASYANKES
0-12 MGG ATAU

LIHAT PENAPISAN
JAMPERSAL

13-24 MGG

25-32 MGG

33-40 MGG

PERAWAT

8-42 HARI
0-42 HARI
0-48 JAM
3-7 HARI
DUKUN
AKSES
PBI MANDIRI

(SC/VA
PKM
RS

G)
1 ASANA 23 SIVANUS KARI G2P1A0 3/27/2022 1/3/2023 6108066503930002 0000875268101 34 30 120/80 65 150

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL

MENGETAHUI PEMBUAT LAPORAN

KEPALA PUSKESMAS SEMATA
 (………………………………………………….)
(……………………………………………….)
 REGISTER BAYI DAN BALITA
PUSKESMAS SEMATA
TAHUN 2022
HARI/TANGGAL SELASA 14/02/2023 NAMA PETUGAS : EVI HARIANTI
NAMA POSYANDU PANDAN WANGI JUMLAH KADER : 3
Laki-Laki Perempuan DESA : AMBOYO SELATAN
Sasaran (0-6 bln) 0 0 DUSUN : KARI SEMOSOK
Sasaran (7-11 bln) 0 1
Sasaran (12-23 bln) 1 3
Sasaran (24-59 bln) 2 6
TOTAL 3 10

ASI EKS
JENIS

KN 3

LILA
KN1

LK
KELAM BERAT BADAN IMUNISASI

KEKERASAN
MENINGGAL
PB LAHIR
ANAK KE
IN
Tanggal Usia

PB/ TB

VIT A
BGM

KMS
BBL
NO Nama Anak Nama KK Alamat No KK NIK
Lahir (bulan)

DPT HB 2
6-59 BLN

0-59 BLN

DPT HB1

DPT HB3

PENTA BDT
POLIO 1

POLIO 2

POLIO 3

POLIO 4
0-48 Jam

7-28 Hari

MR BDT

0-6 BLN
HBO
BCG

IPV

IDL
MR
N T 2T O B

P
L
1 GITA AMELIA 7/5/2019 41 FILIPUS KARI 6108014507190001 2 3200 47 18 51 14 97

2 HADASA SENTIA BELA 8/27/2020 27 RATNA KARI 6108016708200001 3100 50 17 49 14 86

3 MEIDESKA .G . DELA 5/7/2020 30 YOSUA. T KARI 6108010705200001 2 2400 47 18 50 12.5 88

4 CRISTOPAN RAJANI 9/26/2018 51 HERMADI KARI 6108012604180002 3 3100 51 17 47 15.2 96

5 LARAS 2/27/2019 46 UPAY KARI 6108016702190001 1 3000 52 17 48 15.3 98

6 DELIANI 9/20/2021 16 TIA . J KARI 2800 47 16 47 8.3 71

7 CAL YEHEZKIEL 9/13/2021 15 SUSI KARI 15 45 9 76

8 AGUSTIAN 8/7/2021 16 IRTAN KARI 6108014909990011 16 49 9.1 85

9 SATRIA FILDAN 10/25/2020 26 INDARTO KARI 6108016809200001 2 2900 49 16 49 11 86

10 OKTAVIANI MARIA 6/9/2019 42 ABOY KARI 6108014906180002 3500 52 19 52 16.5 106

11 LAVIONA 2/26/2021 21 BRAM KARI 6108011111200014 16 49 11.6 85

12 BIANKA. A 9/28/2020 26 AUN KARI 6108012303090041 5 2100 45 17 46 9 82

13 REGINA NATALIA WAHYUNI 12/22/2021 12 ANASTASIA KARI 2 3200 48 17 44 8.1 70

14 NOVIANUS IMA KARI 16 39 6.5 57

15 IGNATI 19 52 16.5 105

16 SULINI 9.1

17 TIA JANURWATI 14 46 8 74

18 NOVARIATI 16 49 12 85
 TOTAL

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SEMATA PEMBUAT LAPORAN

(……………………………………………….) (………………………………………………….)
 REGISTER KUNJUNGAN
PUSKESMAS SEMATA
TAHUN 2023

NAMA POSYANDU : PANDAN WANGI

NAMA DUSUN : KARI SEMOSOK
NAMA NAKES : EVI HARIANTI
BULAN : Feb-23

JK BPJS

HARI/ USIA
NO NAMA TANGGAL LAHIR NIK ALAMAT
TANGGAL L P (TH) PBI

1 11/14/2022 GUSTALIA 22 KARI

2 11/14/2022 JULINA 42 KARI
3 11/14/2022 ARSILIA 33 KARI
4 11/14/2022 ROPESTA 42 KARI
5 11/14/2022 YULINA 43 KARI
6 11/14/2022 ISUS 46 KARI
7 11/14/2022 NOVA 26 KARI
8 11/14/2022 UMIL 29 KARI
9 11/14/2022 ABOY 33 KARI
10 11/14/2022 AUN 31 KARI
11 11/14/2022 UBAY 36 KARI
12 11/14/2022 NILAM 23 KARI
13 11/14/2022 IRIAN 24 KARI
14 11/14/2022 ANASTASIA 34 KARI
15 11/14/2022 DELLA 26 KARI
16 11/14/2022 TIA 28 KARI
17 11/14/2022 SIPUR 39 KARI 0000875333834
18 11/14/2022 IKAWATI 30 KARI 0000875303177
19 11/14/2022 MAYA 16 KARI 0000875283232
20 11/14/2022 KUWIN 33 KARI 0000875281691
TOTAL

KUNJUNGAN SEHAT : POSYANDU BAYI, BALITA, IBU HAMIL, KUNJUNGAN NIFAS, LANSIA TANPA KELUHAN, PASIEN TAN

10 PENYAKIT TERBESAR MENGETAHUI

1 HIPERTENSI KEPALA PUSKESMAS SEMATA
2 ISPA
3 ALERGI
4 GASTRITIS
5
6
7 (……………………………………………….)
8
9
10
BPJS RIWAYAT PENYAKIT STATUS KUNJUNGAN TATALAKSANA

GANG PENDENGARAN
GANG PENGLIHATAN
NON BPJS

SAKIT (KODE)
LP (cm)

GANG. KOGNITIF
TD BB TB

SEHAT
HIPEURISEMIA

GME

BARU
LAMA
NON

HIPERKOLEST

GANG GINJAL
(mmHg) (kg) (cm)

HIPERTENSI
MANDIRI MEDIKA-

ARTRITIS
MENTOSA

KANKER

PPOK
ISPA
DM
110/80 51 145 52
100/80 50 147 58
110/70 45 145 57
100/60 50 160 57
110/70 50 155 54
110/80 51 145 52
100/80 48 148 55
110/70 47 156 56
100/60 51 150 59
110/70 53 158 54
110/80 54 154 49
100/80 50 159 46
110/70 52 160 48
 100/60 58 158 48
110/70 62 154 55
110/71 56 152 52
150/100 60 163 64 HT
120/80 55 150 57 ISPA
110/80 45 143 47 ALERGI
120/80 50 150 53 GASTRITIS

A TANPA KELUHAN, PASIEN TANPA KELUHAN

(………………………
TATALAKSANA
KEKERASAN
MEDIKAMENTOSA

NAMA OBAT JUMLAH

AMLO 10MG,PCT X
FLUTAMO,AMOX X
CTM,PCT X
ANTASIDA X

PEMBUAT LAPORAN

(…………………………………….)
 REGISTER W
PUSKE
TA

NAMA POSYANDU : PANDAN WANGI

NAMA DUSUN : KARI SEMOSOK
NAMA NAKES EVI HARIANTI
BULAN : 14/02/2023

BPJS

NON BPJS
USIA
NO NAMA TANGGAL LAHIR NIK ALAMAT
(TH) PBI MANDIRI

1 JANURWATI 25 KARI
2 IGNA 28 KARI
3 YULINA 42 KARI
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SEMATA

(……………………………………………….)
REGISTER WANITA USIA SUBUR
PUSKESMAS SEMATA
TAHUN 2023

KB JENIS

KALENDER

KALENDER

KALENDER

KALENDER
KONDOM

KONDOM

KONDOM

KONDOM

KONDOM
IMPLAN

IMPLAN

IMPLAN

IMPLAN
SUNTIK

SUNTIK

SUNTIK

SUNTIK

SUNTIK
TD BB TB

IUD

IUD

IUD

IUD
PIL

PIL

PIL

PIL

PIL
A
U
(mmHg) (kg) (cm)
M
R
A

LA
B

Bulan : FEBRUARI 20Bulan : Bulan : Bulan : Bulan :

120/80 50 145
110/70 45 143
135/75 51 145
 PEMBUAT LAPORAN

(…………………………………….)
Bulan :
IUD
IMPLAN

KALENDER

SUNTIK

PIL

Bulan :
KONDOM

IUD
IMPLAN

KALENDER

KEKERASAN
 KASUS KEMATIAN DI DESA
TAHUN 2022

JUMLAH PENYEBAB ALAMAT TGL MENINGGAL

AKI

AKB

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SEMATA

(……………………………………………….)
 JUMLAH PENDUDUK, SASA
NAMA DUSUN :KARI SEMOSOK
PJ WILAYAH : ALBERTHA APRIYANTI
TAHUN : 2022

JUMLAH PENDUDUK
KATEGORI USIA TOTAL
L P
0-4 TAHUN
5-9 TAHUN
10-14 TAHUN
15-19 TAHUN
20-24 TAHUN
25-29 TAHUN
30-34 TAHUN
35-39 TAHUN
40-44 TAHUN
45-49 TAHUN
50-54 TAHUN
55-59 TAHUN
60-64 TAHUN
65-69 TAHUN
70-74 TAHUN
75 +
TOTAL

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SEMATA

(……………………………………………)
MLAH PENDUDUK, SASARAN, INDIKATOR

SASARAN PROGRAM KIA

SASARAN INDIKATOR
ESTIMASI REAL K4
KELAHIRAN HIDUP 8 PF
BAYI (0 TAHUN) 8 KN1
BADUTA (0-1 TAHUN) 21 PENJ KLS 1
BATITA (0-2 TAHUN) 28 PENJ KLS 7 DAN 10
BALITA (2-5 TAHUN) 28 KELAS IBU
PRA SEKOLAH (5-6 TAHUN) 7 P4K
SD KLS 1 (7 TAHUN) 4 MTBS
USIA SEKOLAH (7-12 TAHUN) 41 PEL REMAJA
REMAJA 49 PEL LANSIA
WUS (15-39 TAHUN) 81
IBU HAMIL 9 K1
IBU NIFAS/ IBU BERSALIN 8 KN3
IBU MENYUSUI 7 KF1
PUS 71 KF3
TOTAL KB AKTIF
KUNJ BALITA
KUNJ MATERNAL
KUNJ BAYI

PEMBUAT LAPORAN

(………………………………………)
 KIA
TARGET

UAT LAPORAN

………………………)
 BUKU BANTU REKAPAN
PUSKESMAS SEMATA
TAHUN 2022
DESA :
DUSUN :
PJ WILAYAH :
JUMLAH KADER SK BAYI-BALITA
BAYI/ BALITA

KEKERASAN
IBU HAMIL

STUNTING

KEMATIAN
BULAN

KESLING
LANSIA

TIDAK

BGM

KMS
ADA

KN1

KN3

IDL

T2

O
N
D

B
K

T
S
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SEMATA

(…………………………………)
 ATA
JUMLAH DILAYANI APAN

KEKERASAAN

ANEMIA

TABLET FE

PENYULUHAN REMAJA
KONSELING

SENAM

KONSELING

PEMERIKSAAN

PENYULUHAN

KEK

K1

K4

T1

T2

T3

T4

T5

RISTI

FE 1

FE 2

FE 3

ANEMIA

GD
BUMIL/ BULIN

HEP B

HIV

SIFILIS

MALARIA
 TBC

PF

VIT A NIFAS

KF1

KF2

KF3

KB PASCA SALIN

KB WUS

KMS

MENINGGAL

KEKERASAN

BARU

PUTUS
LAMA
ODGJ

TERATUR

PASUNG

KASUS COVID-19

D1

D2
VAKSINASI

D3

POS UKK

TOGA
KESTRA

PELY TRAD

PRALANSIA

LANSIA

HIPERKOLEST

DM
HIPERTENSI
LANS
 HIPEURISEMIA
ISPA
ARTRITIS

LANSIA
KANKER
PPOK
GANG GINJAL
GANG PENGLIH

GANG PENDE

GME

GANG KOG
ILI
ISPA
DIARE
TB
HT
LB

DM
DBD
MALARIA
HIV/AIDS
SIFILIS
HEPA B
P2P

JAMBAN
NON
KESLING

AIR BERSIH
PBI
BPJS

NON PBI

JAMPERSAL
PEMBUAT LAPORAN

(……………………….)
 UMUM
SEHAT
SAKIT

PEMBUAT LAPORAN

……………………….)
SUNTIK

PIL

KONDOM KB
IUD

IMPLAN

KALENDER