PENCATATAN DAN PELAPORAN KASUS DATA INDIVIDU GHPR/KEMATIAN (LYSSA) DI RABIES CENTER

PUSKESMAS/RS :

KABUPATEN/KOTA :

PROVINSI :

BULAN/TAHUN :

IDENTITAS IDENTIFIKASI PENYAKIT KONDISI LUKA HPR PENGGIGIT TANGGAL RIWAYAT PENGOBATAN
SPESIMEN
HASIL
HEWAN
NO (POSITIF/
GEJALA LOKASI YANG
Jenis TGL BERKUNJUNG KE TGL LOKASI LUKA LUKA LAIN- LAIN- NEGATIF) CUCI VAR hari VAR hari VAR hari
NAMA ALAMAT PEKERJAAN UMUR TGL ONSET YANG KEJADIAN LECET ANJING KUCING KERA DIPERIKSA SAR
Kelamin PUSKESMAS/RS DIGIGIT GIGITAN DALAM LEBAR LAIN LAIN LUKA ke nol (0) ke 7 ke 21
TIMBUL GIGITAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

KET:
Apabila VAR hari nol (0) diberikan pada akhir bulan, mohon dapat dilaporkan kembali pemberian VAR pada bulan berikutnya lengkap atau tidak
 VAKSIN ANTI RABIES (VAR) SERUM ANTI RABIES (SAR)
TGL/
BLN/THN
STOK PENGGUNA STOK STOK MENINGG RIWAYAT
TANGGAL STOK TANGGAL PENGGUNAAN AL KONTAK KETERANGAN
AWAL AN BULAN AWAL SAAT LAIN
KADALUARSA SAAT INI KADALUARSA BULAN INI (KASUS
DITERIMA INI DITERIMA INI
LYSSA)
 LAPORAN BULANAN KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR)
kk

KABUPATEN/KOTA :

BULAN :
TAHUN :

JENIS KELAMIN / UMUR PENGOBATAN JENIS HEWAN PENGGIGIT VAKSIN ANTI RABIES (VAR)

VAR VAR SPESIMEN

JUMLAH VAR
LAKI - LAKI PEREMPUAN hari ke hari ke HEWAN SPESIMEN TAHUN
NO PUSKESMAS KASUS hari ke 7 STOK TANGGAL
CUCI nol (0) 21 MONYET/ LAIN- YANG POSITIF PENGADAAN
GHPR SAR ANJING KUCING AWAL KADALUAR
LUKA LYSSA/ KERA LAIN DIPERIKSA & SUMBER
DITERIMA SA
(2 dosis) (1 dosis) (1 dosis) RABIES DANA
<5 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 45 46 - 64 > 64 JUMLAH <5 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 45 46 - 64 > 64 JUMLAH POSITIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1
2

3
4

5
6

8
9

10

11

12

13
14

JUMLAH

CAT: Kolom pengobatan menggunakan intramuskular (IM) metode Zagreb (2-1-1), jika menggunakan metode Intradermal (ID) dapat menyesuaikan kolom sesuai dosis
(VAR) SERUM ANTI RABIES (SAR)

TAHUN
STOK TANGGAL PENGADAA KET.
STOK SAAT STOK SAAT
AWAL KADALUARS N &
INI INI
DITERIMA A SUMBER
DANA

36 37 38 39 40 41
 LAPORAN BULANAN KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR)

PROVINSI :Sumatera Barat

BULAN :Januari
TAHUN :2023

JENIS KELAMIN / UMUR PENGOBATAN JENIS HEWAN PENGGIGIT VAKSIN ANTI RABIES (VAR)
VAR VAR SPESIMEN
JUMLAH VAR
LAKI - LAKI PEREMPUAN hari ke hari ke HEWAN SPESIMEN TAHUN
NO KABUPATEN/KOTA KASUS hari ke 7 STOK TANGGAL
CUCI nol (0) 21 MONYET/ LAIN- YANG POSITIF PENGADAAN
GHPR SAR ANJING KUCING AWAL KADALUAR
LUKA LYSSA/ KERA LAIN DIPERIKSA & SUMBER
RABIES DITERIMA SA
(2 dosis) (1 dosis) (1 dosis) DANA
<5 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 45 46 - 64 > 64 JUMLAH <5 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 45 46 - 64 > 64 JUMLAH POSITIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 Darnis 67 v 05,01,23 16,01,23 30,01,23 v

2 Afri Alfatih 10 v v

3 Saparudin 53 v v

4 Nurfawita 42 v v

5 Arnisdawati 41 v v
6 Fajri Ramadhan 13 v 30,01,23 v

7
8

9
10

11

12

13
14

JUMLAH 3 3 3

CAT: Kolom pengobatan menggunakan intramuskular (IM) metode Zagreb (2-1-1), jika menggunakan metode Intradermal (ID) dapat menyesuaikan kolom sesuai dosis
S (VAR) SERUM ANTI RABIES (SAR)

TAHUN
STOK TANGGAL PENGADAA KET.
STOK SAAT STOK SAAT
AWAL KADALUARS N &
INI INI
DITERIMA A SUMBER
DANA

36 37 38 39 40 41

0 0 0