REKAPUTULASI DATA KABUPATEN/KOTA …………

TAHUN 2022
Lampiran :
No. :
Data : MUALLAF
Kabupaten/Kota :

NOMOR SETATUS DALAM KELUARGA TEMPAT TINGGAL PERNAH MENDAPAT BANTUAN DARI BAITUL MAL DALAM 5 TAHUN TERAKHIR ALAMAT
( DARI Tahun 2017 s/d 2021 )
JUMLAH TAHUN MENJADI PEKERJAAN / USAHA

KET
NO NAMA TEMPAT / TGL LAHIR UMUR TANGGUNGAN ADA TIDAK ADA ( KONDISI SAAT INI) NOMOR HP MUALLAF SEKARANG
KK NIK AYAH IBU ANAK BMA BMK BMG INSTANSI LAIN BELUM PERNAH ALAMAT RUMAH GAMPONG KECAMATAN
KONDISI LAYAK MENUMPANGI RMH
HUNI TIDAK LAYAK ORTU / KELUARGA SEWA

1
2
dst

……………….. , ……………………. 2022

MENGETAHUI, KEPALA DESA/KEUCHIK
KETUA BMG/IMUM MEUNASAH GAMPONG …………………
GAMPONG ………………

( …………………………………………………………….) ( …………………………………………………………….)

KETERANGAN DALAM PENGISIAN

1 NAMA Diiisi dengan nama kepala keluarga

2 TEMPAT / TGL LAHIR Diiisi dengan tempat dan tanggal lahir kepala keluarga
3 UMUR Diiisi dengan umur kepala keluarga
4 NOMOR KK dan NIK ` Diiisi dengan Nomor KK dan Nomor NIK kepala keluarga
5 SETATUS DALAM KELUARGA Diiisi dengan Cek List (V) pada status kepala keluarga
6 JUMLAH TANGGUNGAN Diiisi dengan Jumlah tanggungan dalam KK (Dalam bentuk Angka)
7 TEMPAT TINGGAL Diiisi dengan Cek list (V) kondisi tempat tinggal
8 PERNAH MENDAPAT BANTUAN DARI BAITUL
MAL DALAM 3 TAHUN TERAKHIR Diiisi dengan Cek list (V) pada kolom pernah mendapat bantuan dalam 3 tahun terakhir

9 ALAMAT Diiisi dengan alamat pada KK

10 NOMOR HP Diiisi dengan Nomor HP kepala keluarga / atau anggota keluarga dalam KK
11 TAHUN MENJADI MUALLAF Diiisi dengan tanggal, bulan dan tahun masuk Islam
12 PEKERJAAN / USAHA SEKARANG Diiisi dengan pekerjaan atau usaha yang di geluti saat ini

CATATAN ;
- Nama Mustahik hanya di isi pada salah satu formulir
- BMK melakukan pengumpulan data untuk survei atau basis data di tingkat Kabupaten
 REKAPUTULASI DATA KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN 2022
Lampiran :
No. :
Data : MISKIN
Kabupaten/Kota :

PERNAH MENDAPAT BANTUAN DARI BAITUL MAL DALAM 5

NOMOR SETATUS DALAM KELUARGA TEMPAT TINGGAL ALAMAT
TAHUN TERAKHIR ( DARI Tahun 2017 s/d 2021 )
JUMLAH PEKERJAAN / USAHA

KET
NO NAMA TEMPAT / TGL LAHIR UMUR TANGGUNGAN ADA TIDAK ADA ( KONDISI SAAT INI) NOMOR HP SEKARANG
INSTANSI BELUM
KK NIK AYAH IBU ANAK KONDISI LAYAK MENUMPANGI RMH BMA BMK BMG ALAMAT RUMAH GAMPONG KECAMATAN
TIDAK LAYAK SEWA LAIN PERNAH
HUNI ORTU / KELUARGA
1 Aminah Abubakar
2 Fatimah Sairah Lampanah, 12 November 1940 82 Tahun 1106032811060215 1106035211400000 ü 1 ü ü Dusun Jurong Arat Lampanah Baro Indrapuri - Tidak Bekerja
3 Nurmiati Hasan
4 Asiah Sabi
5 Syarbini
6 Sudah
7 Armia
8 Muhammad Mahmud
9 Asmadi
10 Muhammad Ramadhan
11 Zahriah Djuned
Hamdiah Djuned
Mushalli Ibrahim
Ibnu Sakdan
Jauhari M Adam Lampanah, 01 Maret 1962 1106034103620003 ü 2 ü
Jauhari Ismail

……………….. , ……………………. 2022

……………….. , ……………………. 2022
MENGETAHUI, KEPALA DESA/KEUCHIK
KETUA BMG/IMUM MEUNASAH GAMPONG …………………
GAMPONG ………………

( …………………………………………………………….) ( …………………………………………………………….)

NIP.
PANGKAT
KETERANGAN DALAM PENGISIAN

1 NAMA Diiisi dengan nama kepala keluarga

2 TEMPAT / TGL LAHIR Diiisi dengan tempat dan tanggal lahir kepala keluarga
3 UMUR Diiisi dengan umur kepala keluarga
4 NOMOR KK dan NIK ` Diiisi dengan Nomor KK dan Nomor NIK kepala keluarga
5 SETATUS DALAM KELUARGA Diiisi dengan Cek List (V) pada status kepala keluarga
6 JUMLAH TANGGUNGAN Diiisi dengan Jumlah tanggungan dalam KK (Dalam bentuk Angka)
7 TEMPAT TINGGAL Diiisi dengan Cek list (V) kondisi tempat tinggal
8 PERNAH MENDAPAT BANTUAN DARI BAITUL MAL DALAM 3
TAHUN TERAKHIR Diiisi dengan Cek list (V) pada kolom pernah mendapat bantuan dalam 3 tahun terakhir

9 ALAMAT Diiisi dengan alamat pada KK

10 NOMOR HP Diiisi dengan Nomor HP kepala keluarga / atau anggota keluarga dalam KK
11 PEKERJAAN / USAHA SEKARANG Diiisi dengan pekerjaan atau usaha yang di geluti saat ini

CATATAN ;
- Nama Mustahik hanya di isi pada salah satu formulir
- BMK melakukan pengumpulan data untuk survei atau basis data di tingkat kabupaten
 REKAPUTULASI DATA KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN 2022
Lampiran :
No. :
Data : FAKIR
Kabupaten/Kota :

PERNAH MENDAPAT BANTUAN DARI BAITUL MAL

NOMOR SETATUS DALAM KELUARGA TEMPAT TINGGAL ALAMAT
DALAM 5 TAHUN TERAKHIR ( DARI Tahun 2017 s/d 2021 )
PEKERJAAN /
TEMPAT / TGL JUMLAH

KET
NO NAMA UMUR ADA TIDAK ADA ( KONDISI SAAT INI) NOMOR HP USAHA
LAHIR TANGGUNGAN INSTANSI BELUM
KK NIK AYAH IBU ANAK BMA BMK BMG ALAMAT RUMAH GAMPONG KECAMATAN SEKARANG
KONDISI MENUMPANGI RMH LAIN PERNAH
TIDAK LAYAK SEWA
LAYAK HUNI ORTU / KELUARGA

1 Asma Usman
2 Nuraini Ismail
3 Sakdiah
4 Rohani M Kasem
5 Salamah Saleh
6 Ruwaisyah
7 Ismail Usman
8 Wanti Atikah
9 Nurmala Nurdin
Badriah Harun
Basyariah
Sulaiman Bengkel
Yusri Yasin

……………….. , ……………………. 2022

MENGETAHUI, KEPALA DESA/KEUCHIK
KETUA BMG/IMUM MEUNASAH GAMPONG …………………
GAMPONG ………………

( …………………………………………………………….) ( …………………………………………………………….)

NIP.
PANGKAT
KETERANGAN DALAM PENGISIAN
1 NAMA Diiisi dengan nama kepala keluarga
2 TEMPAT / TGL LAHIR Diiisi dengan tempat dan tanggal lahir kepala keluarga
3 UMUR Diiisi dengan umur kepala keluarga
4 NOMOR KK dan NIK ` Diiisi dengan Nomor KK dan Nomor NIK kepala keluarga
5 SETATUS DALAM KELUARGA Diiisi dengan Cek List (V) pada status kepala keluarga
6 JUMLAH TANGGUNGAN Diiisi dengan Jumlah tanggungan dalam KK (Dalam bentuk Angka)
7 TEMPAT TINGGAL Diiisi dengan Cek list (V) kondisi tempat tinggal
8 PERNAH MENDAPAT BANTUAN DARI
BAITUL MAL DALAM 3 TAHUN TERAKHIR Diiisi dengan Cek list (V) pada kolom pernah mendapat bantuan dalam 3 tahun terakhir
9 ALAMAT Diiisi dengan alamat pada KK
10 NOMOR HP Diiisi dengan Nomor HP kepala keluarga / atau anggota keluarga dalam KK
11 PEKERJAAN / USAHA SEKARANG Diiisi dengan pekerjaan atau usaha yang di geluti saat ini

CATATAN ;

- Nama Mustahik hanya di isi pada salah satu formulir

- BMK melakukan pengumpulan data untuk survei atau basis data di tingkat Kabupaten