Pokaan

REKAPITULASI DATA KELUARGA
KECAMATAN : KAPONGAN
RT :
KABUPATEN / KOTA : SITUBONDO
DUSUN / RW :
PROVINSI : JAWA TIMUR
DESA / KELURAHAN : POKAAN
BULAN DAN TAHUN LAPOR : DESEMBER - 2023
KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN
NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
02003 35121020100101 001002003 3512100606770001 DALAWI KK 06-06-1977 46 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 001002003 3512105208840004 ASWATUN HASANAH Istri 12-08-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001002003 3512102903060001 MOH.ROYHAN Anak 29-03-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001002003 3512104803140001 FAIRUZATUL.K Anak 08-03-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
04005 35121020100101 001004005 3512102310690001 SUPRIYANTO KK 23-10-1969 54 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 001004005 3512105007790004 NANIK YULIATI Istri 10-07-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001004005 3512100107990144 MOCH.PRIYULI.A Anak 01-07-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001004005 3512104405150002 NAVIA NUR.S Anak 04-05-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
07008 35121020100101 001007008 3512101312830002 MUZAMMIL KK 13-12-1983 40 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 001007008 3512106606880002 NINING WAHYUNI Istri 16-06-1988 35 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001007008 3512106006070001 SITI FAIQOH Anak 10-06-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001007008 3512106001140001 NAYLA MAULIDITA Anak 20-01-2014 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001007008 3512102611210001 MOH.ZAIDUL AKBAR Anak 25-11-2021 2 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
14015 35121020100101 001014015 3512081912850001 MOCH.ADI SURYA KK 19-12-1985 38 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 001014015 3512105708900003 NOER AZIZAH Istri 25-07-1989 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001014015 3512101601120001 MOHAMMAD HASAN HADI Anak 16-01-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001014015 3512106110210002 SITI NURIL MAULIDA Anak 21-10-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
15016 35121020100101 001015016 3512100104890003 HASAN BASRI KK 01-04-1989 34 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 001015016 3512107007970002 TAUFIQON HASANA Istri 30-07-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001015016 3512106203140002 BILQIS FAIHA R Anak 22-03-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001015016 9999999999999999 RADEA AUROTA C Anak 25-12-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
17018 35121020100101 001017018 3512100709850001 AHMAD JUNAIDI KK 07-09-1985 38 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 001017018 3512106712840004 NUNUNG DWI.W Istri 07-12-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001017018 3512104701100001 ALIFA ZAHRA Anak 07-01-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001017018 3512101712170001 MOH.AKBAR Anak 17-12-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
18019 35121020100101 001018019 3512100302690002 ASMUNI KK 03-02-1969 54 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 001018019 3512105209750005 UMMI LAILATUL.H Istri 12-09-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001018019 3512104402070004 AISYATIN KAMILA Anak 04-02-2007 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
19020 35121020100101 001019020 3512152402930001 HASAN BASRI KK 24-02-1993 30 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Hal: 1

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100101 001019020 3512105105990004 RAHMATIN HASANA Istri 11-05-1999 24 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
23025 35121020100101 001023025 3512101509700003 JAHRI KK 15-09-1970 53 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 001023025 3512105706750003 INDAWATI Istri 17-06-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001023025 3512101803970001 SALMAN ALFARIZI Anak 03-02-1997 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
26028 35121020100101 001026028 3512102309960002 ACH.IRWANDI KK 23-09-1996 27 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 001026028 3512066111960001 GESTI HOLILA Istri 21-11-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001026028 3512101604190001 AZZAM KHALIF P.A Anak 16-04-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
27029 35121020100101 001027029 3512100601810007 NURYASIN KK 06-07-1981 42 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 001027029 3512104810860003 NIAYU Istri 08-10-1986 37 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001027029 3512102401130002 AHMAD MUSTOFA Y Anak 24-01-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001027029 3512104304210001 GHINA SYA'BAN R Anak 03-04-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
27044 35121020100101 001027044 3509190504820000 ABD.KHOLIQ KK 05-04-1982 41 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 001027044 3512106906850002 RAHMANIA Istri 29-06-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001027044 3512102611120002 MOH.FARHAN A Anak 25-11-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001027044 3512101510180001 MOH.RAYYAN A Anak 15-10-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
32035 35121020100101 001032035 3512102501850003 ACH.FAJARI SIDIQ KK 25-01-1985 38 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 001032035 3512106212870008 DESY LIA PRATIWI Istri 22-12-1987 36 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001032035 3512105906120001 RAISSA SYIFA.N Anak 18-06-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
34042 35121020100101 001034042 3512101209840002 MOH.ILYAS KK 12-09-1984 39 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 001034042 3512107105830002 ISNAINI Istri 31-05-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001034042 3512100502120001 MOH.ALI.R.A.M Anak 05-02-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001034042 9999999999999999 NAZILA SYAFIQOH A.Z Anak 17-08-2022 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
34043 35121020100101 001034043 3511162507980001 IMRON HAZIM KK 25-07-1998 25 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 001034043 3512106601000002 ALIFATUL MASRUROH Istri 26-01-2000 23 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35038 35121020100101 001035038 3512101606720002 SUPARTO KK 16-06-1972 51 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 001035038 3512104507780003 SRITIN WAHYU Istri 05-07-1978 45 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
36039 35121020100101 001036039 3512100101740012 SUJA'I KK 01-01-1974 49 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 001036039 3512104604790004 ISRIYE Istri 06-04-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001036039 3512102603010001 WAHID ZAINI Anak 26-03-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001036039 3512105207090001 ARYA NURUL.H Anak 12-09-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
38041 35121020100101 001038041 3512100101690015 SADALI KK 01-01-1969 54 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 001038041 3512104805750005 YULIATIN Istri 08-05-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 001038041 3512100805070002 ACH.SYAIHOL HADI Anak 08-05-2007 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
00001 35121020100101001S00001 3512102101970004 INUL FATAH KK 21-01-1996 27 0 Tidak Memiliki YA TIDAK 0 YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
35121020100101001S00001 3512104407020002 RAHMAWATI Istri 04-12-2002 21 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX 2
01001 35121020100101 002001001 3512101504710003 JAMAL KK 15-04-1971 52 0 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002001001 3512105504760001 MUSAYYADA Istri 15-08-1976 47 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
10010 35121020100101 002010010 3512102705770001 HIDAYAT KK 27-05-1977 46 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL S 49 XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002010010 3512106205830002 MASRIFATILLAH Istri 22-05-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 2

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100101 002010010 3512104909050001 NAILATUL BASYIROH Anak 09-09-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 002010010 3512104107110007 QURROTUL AINI Anak 01-07-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
11012 35121020100101 002011012 3512103112940001 JAKFAR SODIK KK 31-12-1994 29 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002011012 3509195603880005 SULISTYANINGSIH Istri 16-03-1988 35 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 002011012 3512102811180001 KEVAN MAUZA.A Anak 28-11-2018 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
12013 35121020100101 002012013 3512100101740017 ARNADI KK 01-01-1974 49 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002012013 3512106008820002 NIATI Istri 20-08-1982 41 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 002012013 3512102209990001 ANWAR M Anak 22-09-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
15019 35121020100101 002015019 3512101601910002 IFAN MISRIKU JANWAR KK 16-01-1991 32 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002015019 3511144101840017 HAFIDAH Istri 01-01-1984 39 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 002015019 3512106607200001 AMIRA BILLQIS H Anak 26-07-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
16017 35121020100101 002016017 3512101505840005 HORI KK 15-05-1984 39 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002016017 3512106809870001 RIKAWATI Istri 28-09-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 002016017 3512106307070002 ANIS RISKA YULIANI Anak 23-07-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 002016017 3512101202150002 RICHI FEBRIAN Anak 12-02-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
19021 35121020100101 002019021 3512100110194006 LUTFI HOSEN KK 01-01-1994 29 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002019021 3512105401020003 ANNUR JANNAH Istri 14-01-2002 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 002019021 3512101603220001 MOH.FARHAN UBAY D Anak 16-03-2022 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
23025 35121020100101 002023025 3512102004760001 MUNTASIR KK 20-04-1978 45 0 BPJS-Non PBI YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002023025 3512104107860193 FITRIYAH Istri 01-07-1986 37 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
25027 35121020100101 002025027 3511152101910004 MOCH.CHOLIL KK 21-01-1991 32 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002025027 3512104506920001 TOLAK IKA Istri 05-07-1992 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 002025027 3512104105160001 AFIATUL MUFIDA Anak 01-05-2016 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
26029 35121020100101 002026029 3512172408950002 DEINURI KK 24-08-1995 28 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002026029 3512104703940002 JANNATUL MA'WA Istri 07-03-1994 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 002026029 3512102707190001 JULIANSAH NURDAFA.A Anak 27-08-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
28031 35121020100101 002028031 3512083110880001 SUPRIYADI KK 31-10-1988 35 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002028031 3512105509890002 SUNARSIH Istri 15-09-1989 34 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 002028031 9999999999999999 MOCH.ALAN.R Anak 24-01-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
32035 35121020100101 002032035 3529072703910002 MOH.HAYAT SA'DAL.M KK 27-03-1991 32 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002032035 3512105602930006 SITI SAYAROH Istri 16-02-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 002032035 3512105803170001 HALAWATIN.N.M Anak 18-03-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 002032035 3512100209200001 MOH.FATAN.S.M Anak 02-09-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
38042 35121020100101 002038042 3512100307860005 JUNAIDI KK 03-07-1986 37 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002038042 3512104206900006 TOLAK IDA Istri 02-06-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 002038042 3512104708090001 NAILATUL KURNIA Anak 07-08-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 002038042 3512106305180002 NAJIHATUR R Anak 23-05-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
39043 35121020100101 002039043 3512091502960002 AMINULLAH KK 15-02-1996 27 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002039043 3512105207020006 WARDATUL JAMILA Istri 03-10-2001 22 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 3

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
41047 35121020100101 002041047 3512100405640003 SAWAWI KK 04-05-1964 59 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002041047 3512104608850001 YULIYATI Istri 06-08-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 002041047 3512105104130002 NIKMAH QODARIYAH Anak 11-04-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 002041047 3512102303210001 MOH.IBNI ABDILLAH Anak 23-03-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
42048 35121020100101 002042048 3512100305740001 MISYARI KK 03-05-1974 49 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002042048 3512104107750179 NURHAYATI Istri 01-07-1975 48 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
43049 35121020100101 002043049 3512080609930001 AHMAD BISRI.S KK 06-09-1993 30 0 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002043049 3512104508000001 QOMARIYAH NUR Istri 05-08-2000 23 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
48054 35121020100101 002048054 3512100106940001 NIWIYANTO KK 10-12-1997 26 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002048054 3512106610940002 NURFAJRIYAH Istri 26-10-1994 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 002048054 3512101307200001 MOH.AZRIL.A.K Anak 13-07-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
55055 35121020100101 002055055 3512091002890004 FERISUSANTO KK 10-02-1989 34 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002055055 3512105404930004 SIRTU FILLAILI Istri 14-04-1993 30 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 002055055 3512106301150001 ANNISATUN M Anak 23-04-2015 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
56056 35121020100101 002056056 3512100202920003 ALI IMRONI KK 02-02-1992 31 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P 21 XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002056056 3508176701950001 RUSNA Istri 27-01-1995 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 002056056 3512104506200001 PUTRI AMELIA I Anak 05-06-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
58059 35121020100101 002058059 3512100407760003 ACH.MUNIR KK 04-07-1979 44 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002058059 3512104103800007 TOLA' INNA Istri 01-03-1980 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 002058059 3512103006030005 AHMADIL RISKI Anak 30-06-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100101 002058059 3512107006030001 SAADATUL RISKA Anak 30-06-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
59060 35121020100101 002059060 3512100504710001 AKNAN KK 05-04-1971 52 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002059060 3511154703750002 SITTI Istri 07-03-1975 48 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
60061 35121020100101 002060061 3512072909990003 YUDIK SUDIARTO KK 29-09-1999 24 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P 15 YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002060061 3512084709010001 AYU AGUSTI NINGSIH Istri 07-09-2001 22 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
61062 35121020100101 002061062 3512100808988000 BUSAIRI KK 08-08-1998 25 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100101 002061062 3512105902060002 HADIYATUL KURNIA Istri 19-02-2006 17 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
02003 35121020100102 001002003 3512102706920001 LUKMAN ZAKARIYAH KK 27-06-1992 31 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 001002003 3512104512930004 KHOIRIYAH Istri 05-12-1993 30 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001002003 3512106904160001 NAFILAH KHOIRIL.B Anak 28-04-2016 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
03004 35121020100102 001003004 3512100511560001 RIFA'I KK 05-11-1956 67 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
35121020100102 001003004 3512105209800002 SRIATIN Istri 18-08-1980 43 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001003004 3512104107990134 KHUSNUL KHOTIMAH Anak 09-09-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
03044 35121020100102 001003044 3512060504000003 SLAMET SURIAJI KK 05-04-2000 23 0 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 001003044 3512105502010001 QUROTIL UYUN Istri 30-01-2001 22 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
04045 35121020100102 001004045 3512100107730343 MOH.MUHLIS KK 01-07-1973 50 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 001004045 3512106212820001 ERNAWATI Istri 22-12-1982 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001004045 3512100212100001 MOCH.IQBAL NAWAWI Anak 02-12-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001004045 3512106105210002 SYAFURO AZMI HANUN Anak 21-05-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 4

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
05006 35121020100102 001005006 3512100508660003 JAMHURI S PD I KK 05-08-1966 57 0 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 001005006 3512107010750003 SUMIYATI Istri 30-10-1975 48 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
06048 35121020100102 001006048 3510180202020007 AHMAD IQBAL EFENDI KK 02-02-2002 21 0 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 001006048 3512105805020003 ANISYATUS SYAHRO Istri 18-05-2002 21 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
08009 35121020100102 001008009 3512103001690001 AENUR ROSYID KK 30-01-1969 54 0 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 001008009 3512105606750003 LAILATUL BADRIYAH Istri 16-06-1975 48 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
10011 35121020100102 001010011 3512081206720004 NURYASIN KK 12-06-1972 51 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 001010011 3512105111870002 WIDIYANI Istri 11-11-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001010011 3512105608140001 ADELIA NUR A Anak 16-08-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001010011 3512106704190001 FELYSIA INEZ APRILIA Anak 27-04-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
12013 35121020100102 001012013 3511161408890001 FIRMAN AKBAR.F H KK 14-08-1989 34 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 001012013 3512106609890003 YENI EMILIA SPD Istri 26-09-1989 34 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001012013 3512102609200001 BALYA ARSYA SYABANI Anak 26-09-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
13015 35121020100102 001013015 3512100101790025 NASIRUDDIN KK 16-07-1979 44 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 001013015 3512104102820007 QURRATUL PAIZAH Istri 01-02-1982 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001013015 3512104903060001 KAMILATUT TAFQIRO Anak 09-03-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001013015 3512106512150001 FINA HIKMATUL M Anak 25-12-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
16018 35121020100102 001016018 3512100604860002 YUTMAN FARIQ SH KK 06-04-1986 37 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 001016018 3329054909850009 MUKHLISOH S E Istri 09-09-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001016018 3512105606140002 JIHAN ZAHIRAH GHUMNA Anak 16-06-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001016018 3512101803200001 MIRZA ZAFRAN ABQORY Anak 18-03-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
20022 35121020100102 001020022 3512101310810002 SIFYONO KK 13-10-1981 42 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 001020022 3512104906880006 IDA ROFITA Istri 09-06-1988 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001020022 3512107012120001 ALIKA MUFARRIHA Z Anak 30-12-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001020022 3512106506180002 NURINDHIRA KHOLISA F Anak 25-06-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
22024 35121020100102 001022024 3512100704710001 SUKIMLI KK 07-04-1971 52 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 001022024 3512104305810002 HUMAIROH Istri 03-05-1981 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001022024 3512102302090001 SYAMKEY ARIF R Anak 23-02-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001022024 3512106106160001 KIEFANI MARYLIN K Anak 21-06-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
25027 35121020100102 001025027 3512101011850004 AHMAD BASORI KK 10-11-1985 38 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 001025027 3512065808850004 SISKA PUJI LESTARI Istri 18-08-1985 38 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001025027 3512102312150001 ADRIAN PRADIPTA Anak 23-12-2015 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
26028 35121020100102 001026028 3512101212670002 H.ZAINUL MUKHLISIN KK 12-12-1967 56 0 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 001026028 3512106705750001 HJ.HORRIYAH Istri 27-05-1975 48 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
26050 35121020100102 001026050 3529062608960002 NUZUMUR RABBANI KK 26-08-1996 27 0 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 001026050 3512104205980001 WILDA AL'ALUF Istri 02-05-1998 25 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
27029 35121020100102 001027029 3512092801920001 GHUFRON JAYADI.M PDI KK 28-01-1992 31 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 001027029 3512106202950001 RIZQOTIN T. S PD Istri 22-02-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001027029 3512107112170001 ROGHIB MUSTOFA A.G Anak 31-12-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 5

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100102 001027029 9999999999999999 SYAFIQOTUL MALIHA A Anak 19-08-2022 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
29031 35121020100102 001029031 3512101811920002 ABD GAFUR KK 15-11-1992 31 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 001029031 3510044304930006 LATIFATUL HASANAH Istri 03-04-1993 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001029031 3510046012170002 AFRAH ZAFRAH.R Anak 20-12-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001029031 3512101208220001 MOH.TAQIYYAN .A Anak 12-08-2022 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
31033 35121020100102 001031033 3512082203800001 MOH NOR ARIF RUSMAN KK 22-03-1980 43 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 001031033 3512104605770002 NUR AROFA MAIDAH Istri 04-05-1977 46 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001031033 3512100508090001 RAVY NUR SYAH B Anak 05-08-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001031033 3512105305160001 ELIZA MEYDINA A Anak 05-05-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
32034 35121020100102 001032034 3512100101680034 REJO RIJAL KK 01-01-1968 55 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 001032034 3512104102750012 SURYAMA Istri 01-02-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001032034 3512101101080081 MOH LAILI HASAN Anak 11-01-2008 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
34037 35121020100102 001034037 3512100107010130 MUJIONO KK 19-07-1998 25 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 001034037 3512104107990013 SITI KOMARIYAH Istri 12-12-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001034037 3512106309200001 AURORA ANINDYA S Anak 23-09-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35038 35121020100102 001035038 3512102010760002 RUDI FARADIAN KK 20-10-1976 47 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 001035038 3512105303830001 ARNA NINGSIH Istri 13-03-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001035038 3512102912020002 ARDI IRAWAN Anak 29-12-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001035038 3512104910120001 INTAN ANGGRAINI R.I Anak 09-10-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
37041 35121020100102 001037041 3512100410800002 KUSAIRI KK 04-10-1980 43 3 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 001037041 3512106707820002 ANNANIYAH Istri 06-07-1982 41 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001037041 3512056050600002 RIFATUL HASANAH Anak 05-05-2006 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001037041 3512104708080002 MELY TRIYA A.Z Anak 04-08-2008 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001037041 3512107004170001 NOUVIYAH NOUR. A Anak 07-04-2017 6 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
38046 35121020100102 001038046 3512101502990001 AHMAD FAUZAN KK 15-02-1999 24 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 001038046 3512095805860001 DEWI ISLAMIAYAH Istri 18-05-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 001038046 3512105106220001 AULIA KHANZA N.F Anak 11-06-2022 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
01019 35121020100102 002001019 3512101504710003 JAMAL KK 15-04-1971 52 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 002001019 3512105504760001 MUSAYYADA Istri 15-06-1978 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 002001019 3512105207020006 WARDATUL JAMILA Anak 03-10-2001 22 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
01027 35121020100102 002001027 3518082005960002 HARI KK 20-05-1996 27 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 002001027 3512106908940001 MALIKA AYU BULKIS Istri 28-08-1994 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 002001027 3512100511180001 MOH.ARKA ARIYANTO.P Anak 05-11-2018 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
02021 35121020100102 002002021 3512100204790007 SUPRIYADI KK 02-04-1979 44 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 002002021 3512106908880003 TAUFIQOTUL KURNIA Istri 29-08-1988 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 002002021 3512104104090001 VENY ROSALI APRILIA Anak 01-04-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 002002021 3512102106170001 GIBRAN ABDI RAMADAN Anak 21-06-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
03017 35121020100102 002003017 3512100107750166 MOH.RAMLI KK 01-07-1975 48 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 002003017 3512104107800186 KASIYANI Istri 04-10-1978 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 6

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100102 002003017 3512100910000001 ABD WAHID RAMLI Anak 12-10-1991 32 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
05016 35121020100102 002005016 3512100107550132 ARSAT KK 10-10-1975 48 0 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 002005016 3512104107600018 SUTRIYA Istri 04-10-1976 47 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
07031 35121020100102 002007031 3512100706970001 MOH.NIQRIS RAHMAN KK 07-06-1997 26 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 002007031 3512106802970003 SRI KAMILA Istri 06-02-1997 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 002007031 3512106509130001 ANISATUS SHOLEHA Anak 06-09-2013 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
08035 35121020100102 002008035 3512100101640027 SAERI KK 01-01-1964 59 0 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 002008035 3512104110761009 AMA Istri 04-10-1976 47 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
09038 35121020100102 002009038 3512090612640001 SUKOWOTO KK 06-12-1964 59 3 Swasta YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 002009038 3512105005790001 TORYANI Istri 10-05-1979 44 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 002009038 3512092709990002 MOH.ALFIAN Anak 27-09-1999 24 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 002009038 3512094406030002 FEMILIA ANISA EKA.P Anak 04-06-2003 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 002009038 3512101309140002 MOH.ALBAHTIAR Anak 13-09-2014 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
11024 35121020100102 002011024 3512012027600001 SUNARDI KK 12-02-1976 47 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 002011024 3512105405790001 SITI FATIMAH Istri 05-05-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 002011024 3512102306140001 MOH TAUFIQ A H Anak 23-06-2014 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
12013 35121020100102 002012013 3512100706800005 JUNAIDI KK 01-07-1968 55 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 002012013 3512104107810154 NUR IMAWATI Istri 04-10-1978 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 002012013 3512102308030001 MOH ROVIQI Anak 23-08-2003 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
14034 35121020100102 002014034 3512100602980001 FERRY TRI CAHYO KK 06-02-1998 25 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 002014034 3512075611980002 DINIA BUNGA LESTARI Istri 16-11-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 002014034 3512105107220001 FENI EIMAN MARZIAH Anak 11-07-2022 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
16010 35121020100102 002016010 3512100106720004 BADRUS SHOLEH KK 01-06-1977 46 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 002016010 3512105509810002 UMI WARSIH Istri 15-09-1981 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 002016010 3512100903010004 BAGAS SHOLIHIN Anak 09-03-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 002016010 3512105905150001 MEY SALSA HASNA F Anak 19-05-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
18008 35121020100102 002018008 3512100911780004 MOH.AKNAWI KK 09-11-1978 45 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 002018008 3512104101850018 PURWANDARI Istri 01-01-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 002018008 3512105610040001 WAFIQ RAMADIANA A Anak 16-10-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 002018008 3512104305140001 KHANZA SHAFIRA A Anak 03-05-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
20006 35121020100102 002020006 3512100107670021 MISTUM KK 01-07-1967 56 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 002020006 3512104107790136 INDAWATI Istri 01-07-1979 44 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
20033 35121020100102 002020033 3512103108000002 SUSILO EKA PRASETIYO KK 31-08-2000 23 0 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 002020033 3512105404050001 NIKMATUL HUSNA Istri 14-04-2005 18 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
22025 35121020100102 002022025 3512100101650046 MUSTAFA KK 01-01-1965 58 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 002022025 3512104510790001 MISWANA Istri 05-10-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 002022025 3512104905060001 MILDA NURFAJRIYAH Anak 09-12-2006 17 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
25026 35121020100102 002025026 3512100705680002 DARSONO KK 07-05-1968 55 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 002025026 3512104607810003 ARMINA Istri 06-07-1981 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 7

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100102 002025026 3512102110970001 M.AINUL YAQIN Anak 21-10-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 002025026 3512104901090001 NURUL FAJRIYAH Anak 06-01-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
26032 35121020100102 002026032 3512060501610001 MOH.UNTUNG W KK 05-01-1981 42 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P 10 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 002026032 3512105206820002 MUSANANDA Istri 12-05-1982 41 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 002026032 3512082904140001 PANDU EKA WAHYUDI Anak 29-04-2014 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
02002 35121020100102 003002002 3512101410860001 FARIHUT AMRIS AL .F KK 14-10-1986 37 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 003002002 3512125504950003 AFRILIA RETNO WULANDARI Istri 15-04-1995 28 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 003002002 3512102803130001 ALFAN WARDANA AL .F Anak 28-03-2013 10 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 003002002 3512106901170002 ADEFA AFSEN AL. F. Anak 29-01-2017 6 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 003002002 3512106004190001 ADIBA FARIHAN AL.F Anak 20-04-2019 4 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
12012 35121020100102 003012012 3512100909930001 SUPARMONO IRSAN KK 09-09-1993 30 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 003012012 3512105608970001 IKA SARTIKA Istri 06-08-1997 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 003012012 3512100806140004 ARJUNA PRAMONO .A Anak 08-06-2014 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
13013 35121020100102 003013013 3512110306880004 MAKSUM KK 06-08-1988 35 3 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 003013013 3578024109890002 HURIN EIN FRIDA ARINI Istri 01-09-1989 34 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 003013013 3578024905130004 EILIYYIN MAHIRA Anak 09-05-2013 10 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 003013013 3578022003150003 MUHAMMAD ABRAAR MAHIRA Anak 20-03-2015 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 003013013 3578021708180004 MUHAMMAD ZANJABIL MAHIRA Anak 17-08-2018 5 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
18018 35121020100102 003018018 3512101007660005 SUPANDI KK 10-07-1966 57 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 003018018 3512105607020001 NIKMATUL WAFIROH Anak 16-07-2002 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
20020 35121020100102 003020020 3512101411890001 MUHAMMAD MAHFUD KK 14-11-1989 34 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 003020020 3512106010890001 QOMARIYAH Istri 20-10-1989 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 003020020 3512101303130001 MUHAMMAD KAHFI MAHFUD Anak 13-03-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 003020020 3512102104140001 MUHAMMAD SYAFIQ MAHFUD Anak 21-04-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
21022 35121020100102 003021022 3512101405760004 SYAIFUL ALI S.P.D.I KK 14-05-1976 47 6 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 003021022 3512106008860003 ELA VIANA Istri 20-08-1986 37 6 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
MUHAMMAD NURRAHMAN
35121020100102 003021022 3512100704060003 Anak 07-04-2006 17 6 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
ALMUSTHOFA
35121020100102 003021022 3512104108080004 SITI NAFISAH NURIL MULTAZAMI Anak 01-08-2008 15 6 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 003021022 3512104312110001 NAJWA NURUL FAJRIYAH Anak 03-12-2011 12 6 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 003021022 3512105010140001 ALYA FADHILAH NUR ROBI'AH Anak 10-10-2014 9 6 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 003021022 3512105304190001 NUR KAYLA HUSNA SALSABILA Anak 13-04-2019 4 6 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 003021022 3512106110200002 AZKA MAULIDA NUR QONITA Anak 21-10-2020 3 6 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
22023 35121020100102 003022023 3512102005710005 AKHMAD IKBAL KK 20-05-1971 52 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 003022023 3512105202760001 HESTI Istri 12-02-1976 47 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 003022023 3512105903020002 RANI IRNA WATI Anak 19-03-2002 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
24025 35121020100102 003024025 3511172301860001 MAHFUD RIYADI KK 22-01-1990 33 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 003024025 3512104504900001 MUFIDATUL FAJRI Istri 05-04-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 003024025 3512104511140001 AISYAH INDRI MAHMUDA Anak 05-11-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 8

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100102 003024025 3512106605190001 QIYANA JIHAN MAHMUDA Anak 26-05-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
27028 35121020100102 003027028 3512100403730001 ARYOTO KK 04-03-1973 50 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 003027028 3512105506790003 SITI HALIMAH Istri 15-06-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 003027028 3512105606030003 SITI YULIA ROSA YULIASISKA Anak 16-06-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 003027028 3512104208170001 ANGES DREVELIA YANTIYANTIKA Anak 02-08-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
29030 35121020100102 003029030 3512100509720001 SHADIK KK 05-03-1972 51 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100102 003029030 3512105110790001 YULIYANA RAHMATILLAH Istri 11-01-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100102 003029030 3512104210130001 NUR DINA HANIFIYAH Anak 02-10-2013 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
08008 35121020100103 001008008 3512133001950004 KHOIRUZZKHOIRUZZAIT TAQWA KK 30-01-1995 28 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 001008008 3512106807940001 MARATUS SHOLIHA Istri 28-07-1994 29 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
10010 35121020100103 001010010 3512101208740003 SUHARTO KK 17-11-1974 49 1 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 001010010 3512107108810002 RABIYATUN Istri 31-08-1981 42 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001010010 3512105310060001 FITRI RAMADANI Anak 13-10-2005 18 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
11011 35121020100103 001011011 3512101801830001 AHMAD SIDDIK KK 18-01-1983 40 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 001011011 3512104409830005 SITI SA'ADA Istri 04-09-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001011011 3512104208090001 CHERI SAHIDA A Anak 02-08-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001011011 3512106006190002 SUCI NAJWA NADA Anak 20-06-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
17019 35121020100103 001017019 3512103110960001 IWAN SUSANTO KK 31-10-1996 27 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 001017019 3512066808970002 DIYANA FAUZIYAH ANANDAPUTRI Istri 28-08-1997 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001017019 3512102204190002 DAFA MALIK IRAWAN Anak 22-04-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
22024 35121020100103 001022024 3512080504820005 MUHAMMAD IDRIS KK 06-06-1982 41 2 Swasta YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 001022024 3512104608900007 HARTIJA FASI LATIFA Istri 06-08-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001022024 3512106410130001 NADIFATUL AULIYA IDRIS Anak 24-10-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001022024 3512100204180002 NISAN ALIF ARROHMAN ALIDRIS Anak 02-04-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
27029 35121020100103 001027029 3512101508800003 HARYADI KK 15-08-1980 43 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 001027029 3512104505870006 RIZQIYATUL HASANAH Istri 05-05-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001027029 3512106107070001 FAZIYATUM MA'RUFA Anak 21-07-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001027029 3512100607170001 MOH. MUFID AZKA RABANI Anak 06-07-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
29031 35121020100103 001029031 3512100307830001 BUDIYANTO KK 27-08-1984 39 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 001029031 3512104204880006 RINA FAIZAH Istri 02-04-1988 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001029031 3512105701070001 NUR SHOMADIYAH Anak 17-01-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001029031 3512102802160001 JAMAUL KHOIR Anak 28-02-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
31033 35121020100103 001031033 3512100101870009 SAIFUL ISLAM KK 01-01-1987 36 1 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 001031033 3512105303870005 SITI AMINAH Istri 13-03-1987 36 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001031033 3512102604150002 HIFDULLAH Anak 26-04-2015 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35038 35121020100103 001035038 3512100207850001 JUNAIDI KK 02-07-1985 38 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 001035038 3512105402900003 SRI ISNAINI Istri 14-02-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001035038 3512100020810001 ABDUL BADIK Anak 02-08-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001035038 3512105901200001 NUR JAMALIAH AZIZAH Anak 19-01-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 9

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
37040 35121020100103 001037040 3512101809940001 MOH.FUDAILI KK 18-09-1994 29 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 001037040 3512105301960002 HELYATUL HIDAYAH Istri 13-01-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001037040 3512101805200001 MUHAMMAD DAFA RAMADANSYAH Anak 18-05-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
39042 35121020100103 001039042 3512101406760003 FATHOR RASYID KK 14-06-1976 47 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 001039042 3512106109790002 LAILIN NAFI'AH Istri 11-09-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001039042 3512101510980002 NURUL ABROR Anak 15-10-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001039042 3512106707060001 MUTAMMIMAH Anak 27-07-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
42045 35121020100103 001042045 3512081807890002 MUHAMMAD ISHAQ KK 18-07-1989 34 0 BPJS-Non PBI YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 001042045 3512105201910005 AIDA SASMITA Istri 12-01-1991 32 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
43064 35121020100103 001043064 3512072903920002 A NUZULUL ARIFIN KK 29-03-1992 31 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 001043064 3510125612020003 ELSA WULANDARI Istri 16-12-2000 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001043064 3510120902210001 MOH. KHAIRUL NIZAM Anak 09-05-2021 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
44048 35121020100103 001044048 3512100604720003 SUNO ARIFIN KK 06-04-1972 51 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 001044048 3512104907770006 SITI UMAYYA Istri 09-07-1977 46 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
MAULIDIYAH NUR
KHOLISAHAFSHAH
35121020100103 001044048 3512101611050001 ABU LAITS ASSAMARA QINDI Anak 16-11-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
47051 35121020100103 001047051 3512142610900005 MOH.A.RA'UF KK 26-10-1990 33 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 001047051 3512104101910015 SAFITRI NAINI Istri 01-01-1991 32 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001047051 3512104512110003 SAFIRA AULIA ROFIFAH Anak 05-12-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001047051 3512105212150001 REVANDA ADELIA ZAHRA Anak 12-12-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
48053 35121020100103 001048053 3511160101900019 AHMAD SIDDIK KK 10-05-1990 33 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 001048053 3512100910140001 MUHAMMAD KHOIR Anak 09-10-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001048053 3512102401220001 MOH IDRIS Anak 04-01-2022 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
49055 35121020100103 001049055 3512100204660002 M. ADI SUKOCO KK 02-04-1986 37 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 001049055 3512104406890007 SOFIYATUN HASANAH Istri 04-06-1989 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001049055 3512106107090001 RIKA AMALIA TUZ ZAHRO Anak 21-07-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001049055 9999999999999999 AISYATUR ROUFA Anak 23-09-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
49056 35121020100103 001049056 3512101705920001 MOH. MASLAH KK 17-05-1992 31 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 001049056 3512086209930001 HAFIYATUL HASANAH Istri 22-09-1993 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001049056 3512106305160002 NAILI MASLIHATUS SYARIFA Anak 23-05-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001049056 9999999999999999 FAHRUL MUAYYADIN Anak 03-01-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
50058 35121020100103 001050058 3512092506920002 ABDUL KADIR KK 25-06-1992 31 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 001050058 3512105504960002 SITI NUR AZIZAH Istri 15-04-1996 27 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
52061 35121020100103 001052061 3512101605670002 SUPIYANTO KK 15-05-1967 56 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 001052061 3512104102770007 SUSMIYATI Istri 01-02-1977 46 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 001052061 3512100812060001 FIRDAUS ZAMAN Anak 15-12-2006 17 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
53062 35121020100103 001053062 3512062704920002 WAHYU HARDADI KK 27-04-1992 31 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 001053062 3512105512960001 DESI QOMARIYATUL UKHRO Istri 15-12-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 10

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100103 001053062 3512105609210001 KHALISA CITRAAZZAHRA Anak 16-09-2021 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
54063 35121020100103 001054063 3511010202980001 AHMAD FAWAID H. R KK 20-02-1998 25 0 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 001054063 3512104811020001 MAMLU'ATUL HASANAH Istri 08-11-2000 23 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
02002 35121020100103 002002002 3512101711820001 NUR HASAN KK 17-11-1982 41 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002002002 3512104411840002 NUR FAJRIYAH Istri 04-11-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002002002 3512107103060001 NUR JAMILAH Anak 31-03-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002002002 3512106904190002 NUR ALFIL LAILATUL H Anak 29-04-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
03003 35121020100103 002003003 3512100702690001 TOLAK KK 07-02-1969 54 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002003003 3512104205790002 BURIYA Istri 02-05-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002003003 3512105206040003 ULFATUS SHOFIYAH Anak 12-06-2004 19 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
07007 35121020100103 002007007 3512100302810001 CONG ENIK KK 03-02-1981 42 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002007007 3512104108860005 SUHARTATIK Istri 01-08-1986 37 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002007007 3512092710080001 AHMAD DANIL SOFHAN Anak 27-10-2008 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
08008 35121020100103 002008008 3512101809850001 MISNATUN KK 08-09-1985 38 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002008008 3512104908900002 MISRIATUN Istri 09-08-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002008008 3512102011060001 MUHAMMAD KAFABI Anak 20-11-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002008008 3512100701170001 ZAINUL MA'RUF Anak 07-01-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
10010 35121020100103 002010010 3512100111650004 APSAR KK 01-11-1965 58 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002010010 3512104501780001 UNNIDA Istri 05-01-1978 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002010010 3512101805120002 MOH ADIBURMN ULIL. A Anak 18-05-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
11011 35121020100103 002011011 3512090107720200 ASY'ARI KK 01-07-1972 51 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002011011 3512095505820004 SUTRIANI Istri 15-05-1982 41 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002011011 3512090506080001 MUHAMMAD ALI IMRONI Anak 05-06-2008 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
12012 35121020100103 002012012 3512100201760003 MISALI KK 02-01-1976 47 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002012012 3512104102760015 ASMIYANI Istri 01-02-1976 47 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002012012 3512102302140001 AZKA MIRZA MAULANA Anak 23-02-2014 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
13013 35121020100103 002013013 3512101808830001 ABDULLAH AZIZI, S.PD KK 18-08-1983 40 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002013013 3512102904900001 PURWATI Istri 29-04-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002013013 3512102208140001 LUTFILLAH ABDUL L. Anak 22-08-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002013013 3512101708210004 FADILLAH AZIZ Anak 17-08-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
14014 35121020100103 002014014 3512102307930001 SUBAIRI KK 23-07-1993 30 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002014014 3512104303980002 LAELI Istri 03-03-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002014014 9999999999999999 AHMAD AFANDI Anak 09-06-2022 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
15015 35121020100103 002015015 3512101706740001 ABD. ROUF KK 17-06-1974 49 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002015015 3512102208820001 KISMAWATI Istri 22-08-1982 41 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002015015 3512102607100001 MOH. INDY F. Anak 26-07-2010 13 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
16017 35121020100103 002016017 3512100101820028 ZAENI HOSEN KK 01-01-1982 41 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002016017 3512105801900002 MUSDALIFAH Istri 18-01-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002016017 3512106402120002 MELINDA FEBRIYANTI Anak 24-02-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 11

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100103 002016017 3512105203200002 ZAHROTUL HUMAIROH Anak 12-03-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
17018 35121020100103 002017018 3512170705930002 IMAM ACHMADI KK 07-05-1993 30 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002017018 3512106303980001 SANTI KOMARIYA Istri 05-09-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002017018 9999999999999999 MOH NAUFAL RAMADANI Anak 27-03-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
19020 35121020100103 002019020 3512101303830002 ADI HAMISUN KK 13-03-1983 40 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002019020 3512106409920001 ROFI'AH Istri 24-09-1992 31 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002019020 3512101502100001 MAULIDIL HASBI Anak 15-02-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002019020 3512105411180001 NOVALINA DWI SAPUTRI Anak 14-11-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
21022 35121020100103 002021022 3512100107810130 ABD. HAFID KK 01-07-1981 42 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002021022 3512105408840003 SAFIYATUN Istri 14-08-1984 39 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002021022 3512102802080003 MUHAMMAD FAIZ Anak 28-02-2008 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
22023 35121020100103 002022023 3512101802860001 BUDI YANTO KK 18-02-1986 37 3 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002022023 3512104704860002 RUSYANTI Istri 07-04-1986 37 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002022023 3512101004080001 RAFI AHMAD KHAIRI Anak 10-04-2008 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002022023 3512101501160001 AHMAD ZAKI RAFIF F. Anak 15-01-2016 7 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002022023 3512106812180001 DESTY NURJANNAH Anak 28-12-2018 5 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
25028 35121020100103 002025028 3512100205810003 SISSORI KK 02-05-1981 42 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002025028 3512104103890002 SRIWANINGSIH Istri 01-03-1989 34 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002025028 3512103011060001 AHMAD HASYIM ASY'ARI Anak 30-11-2006 17 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
27045 35121020100103 002027045 3511150104960003 AHMAD SAURI KK 01-04-1996 27 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002027045 3512106208960002 ISNAWATI Istri 22-08-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002027045 3512104310190001 NAUREN AIYRA ZHARIFA Anak 03-10-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
29047 35121020100103 002029047 3512101010870002 ABD. WAFI KK 09-04-1987 36 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002029047 3512105509890003 LAILATUL FAJRIYAH Istri 15-09-1989 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002029047 3512106706110003 SITI KHOFIFATUS S. Anak 27-06-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002029047 3512100909190003 MOHAMMAD ALI IMRON Anak 09-09-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
32032 35121020100103 002032032 3512101512850001 PONIRAN KK 15-12-1985 38 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002032032 3512104810910002 KIPTIYAH Istri 08-10-1991 32 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002032032 3512105312110001 BUNGA IMARANIYA Anak 13-12-2011 12 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
34035 35121020100103 002034035 3512100107670137 JUNAIDI KK 01-07-1967 56 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002034035 3512104101740024 TOLAK YATI Istri 01-01-1974 49 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002034035 3512102608050001 SATRIO Anak 26-08-2005 18 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35036 35121020100103 002035036 3512102607890003 MOHAMMAD FADLI KK 26-07-1989 34 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002035036 3512105509900002 ELISA SEPTIYANA G.A Istri 15-09-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002035036 3512104711130001 KHEYSA EKA NESTA Anak 07-11-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002035036 3512104901200002 FALESHA DWI SHESA Anak 09-01-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
36037 35121020100103 002036037 3512101002730001 ARJOSO KK 10-02-1973 50 0 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT L XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002036037 3512105907750002 B. HAYATI Istri 19-07-1975 48 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
37038 35121020100103 002037038 3512100805890001 ABDURRAHMAN KK 08-05-1989 34 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Hal: 12

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100103 002037038 3512106507930003 ELFIYAH Istri 25-07-1993 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002037038 3512101209120001 DANISHA KAMIL RAHMAN Anak 12-09-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002037038 3512102403180001 FAHRY ALFIAN RAHMAN Anak 24-03-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
37050 35121020100103 002037050 3512101702980002 JOKO TRANUTO KK 17-02-1998 25 0 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002037050 3512104208000003 DEWI AGUSTIN Istri 20-08-2000 23 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
43046 35121020100103 002043046 3512081411670003 ULUTFI KK 14-11-1967 56 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002043046 3512100106060003 ZAINUL QUTZI Anak 01-06-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100103 002043046 3512105501140002 AURA ZIAN LUTFI Anak 15-01-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
44051 35121020100103 002044051 3512101904960001 SUPRIYADI KK 19-04-1996 27 0 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002044051 3509265107940007 ST NUR HALIMAH Istri 10-07-1994 29 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
45052 35121020100103 002045052 3512102310930001 MOH RIDWAN KK 23-10-1993 30 0 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100103 002045052 3512104402980001 KHOZAIMAH Istri 04-02-1998 25 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
01003 35121020100204 001001003 3512102206910001 AGUS DIYONO KK 22-06-1991 32 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001001003 3512107112960001 HOLILATUS SA'DIYAH Istri 31-12-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001001003 3512102203190001 MUH HAFIZH ILHAM I Anak 22-03-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
02005 35121020100204 001002005 3512100305800008 ABDUR RAHMAN KK 03-05-1980 43 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001002005 3512105010870008 YULIANA Istri 10-10-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001002005 3512106001060001 KARIMATUL IZZA Anak 20-01-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001002005 3512100509140001 MOH.FARHAN AZZAHIR Anak 05-09-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
05009 35121020100204 001005009 3512100107820191 AHMAD BUSALI KK 01-07-1982 41 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001005009 3512108805910001 NUR ZULFA Istri 28-05-1991 32 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001005009 3512105012100002 SOFA ALIA Anak 10-12-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001005009 3512101902220001 MUH ROHIB NAILUR RIDHO Anak 19-02-2022 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
06011 35121020100204 001006011 3512101609700001 ABDUR RAUP, S.PD. KK 16-09-1970 53 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001006011 3512084611180000 IKE KUSUMA DEWI, S.P Istri 06-11-1980 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001006011 3512100407110001 A.MALIK SYA'BANA RUUJB Anak 04-07-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001006011 3512106005190001 ALFIA RAISA RAUF Anak 20-05-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
07013 35121020100204 001007013 3512100109730004 SUPRIYADI KK 01-09-1973 50 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001007013 3512104201810005 SUNYANI Istri 02-01-1981 42 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001007013 3512100410040001 MOH.IMAM ANIS Anak 04-10-2004 19 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
08014 35121020100204 001008014 3512101009720002 SUKARNO KK 10-09-1972 51 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001008014 3512106102760001 SAPUROH.AS. Istri 21-02-1976 47 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001008014 3512106504990002 EKA APRIYANTI NUR.H. Anak 25-04-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001008014 3512106504060001 DWI MELINDA S.P Anak 26-04-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
10016 35121020100204 001010016 3512100505780003 FAUZI INDRA PUJI KK 05-05-1978 45 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001010016 3512104101840008 NI NENGAH ASTITI Istri 01-01-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001010016 3512100711030001 KERVIN HOFIFI Anak 06-11-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001010016 3512104510050001 DIAH RAMADHANI Anak 05-10-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 13

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
11018 35121020100204 001011018 3512100912740002 SYAIFUL BAHRI KK 09-12-1974 49 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001011018 3512105506840001 NUR FITRIYA Istri 15-06-1984 39 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001011018 3512106801080001 SITI NUR HOLISA Anak 28-01-2008 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
13021 35121020100204 001013021 3512100404780002 ZAINUL MUHAIMIN KK 04-04-1978 45 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001013021 3512104101820036 NUR ISNAINI Istri 01-01-1982 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001013021 3512104401060002 NURUS SHOMADIYAH Anak 04-01-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001013021 3512105307180001 NURUS SHIFA AZZAHRA Anak 13-07-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
13022 35121020100204 001013022 3512090107970068 ZAINOL BADRI KK 16-09-1996 27 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001013022 3512106602990001 LAILATIL FAJRIYAH Istri 26-01-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001013022 3512106102190001 ZAHROTUL BADRIYAH Anak 21-02-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
14024 35121020100204 001014024 3512101212780003 MAHFUD KK 12-12-1978 45 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001014024 3512105911850001 SRI KUDROTI Istri 19-11-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001014024 9999999999999999 NADHIFATUL KAMILA Anak 25-02-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001014024 3512102702180002 ALFIAN NUR MAHFUDI Anak 27-02-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
14025 35121020100204 001014025 3512101302790002 TAORI KK 13-02-1979 44 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001014025 3512104101890010 ROHMATIL MAULA Istri 01-01-1989 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001014025 3512104409130001 PUTRI AULIA SALSABILA Anak 04-09-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001014025 3512101110180001 PUTRA ARKANA. S Anak 11-10-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
16029 35121020100204 001016029 3512100107720124 RIDAWI KK 01-07-1972 51 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001016029 3512104107760200 HARTINI Istri 01-07-1976 47 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
17030 35121020100204 001017030 3512102112710001 SUHAERI KK 21-12-1971 52 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001017030 3512104107780295 HOSRIYEH Istri 01-07-1978 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001017030 3512104603010001 WILDAYATUL MAGHAERO Anak 06-03-2001 22 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
20034 35121020100204 001020034 3512101104900002 FATHOR ROHMAN KK 11-04-1990 33 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P 3 YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001020034 3512106010900002 DIAN TURLIFIANA Istri 20-10-1990 33 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001020034 3512100608140002 MOH.FAHMY ALFARIZI Anak 05-08-2014 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
21035 35121020100204 001021035 3512101211760002 AGUSTIYONO KK 12-11-1976 47 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P 1 XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001021035 3512104602800002 INZAMIATUN Istri 06-02-1980 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001021035 3512104909090002 SITI NUR KHOLIFAH Anak 09-09-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001021035 9999999999999999 HAFIZA SOFIATUL MAWADDAH Anak 25-08-2022 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
22036 35121020100204 001022036 3512101608660001 SUYONO KK 16-08-1966 57 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001022036 3512105507790003 HAWANI Istri 15-07-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001022036 3512100606120003 ADITYA AINUR RAHMAN Anak 06-06-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
25039 35121020100204 001025039 3512103006760001 HARYOTO KK 30-06-1976 47 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001025039 3512105106770002 RAHMAWATI Istri 11-06-1977 46 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001025039 3512105610050001 TIA AULIYA NUR.OKT Anak 16-10-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001025039 3512061812120001 PUTRA ADITYA.N. Anak 18-12-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
26041 35121020100204 001026041 3512101907870002 EDY PURNOMO KK 19-07-1987 36 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001026041 3512104603900003 SRI WIKANTI Istri 06-03-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 14

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100204 001026041 3512104105110001 ROZINATIL INAYAH.P.P Anak 06-05-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001026041 3512102602210001 MOH.IZZUL AUZAD Anak 26-02-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
27043 35121020100204 001027043 3512100103730001 JUWALIS KK 01-03-1973 50 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001027043 3512104107760197 JUHARIYAH Istri 01-07-1976 47 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001027043 3512101410010003 ROAJI AMIN Anak 14-10-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001027043 3512106602140001 AKIFA NAILA Anak 25-02-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
30046 35121020100204 001030046 3512100807840001 MIFTAHUL ARIFIN KK 08-07-1984 39 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001030046 3512106612970002 SUGIATUN NAFISAH Istri 26-12-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001030046 3512101508160001 AZKA MIFTAH FAIRUS.Z Anak 15-08-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001030046 3512105304220001 ANISA FARAHDIA MIFTAH Anak 13-04-2022 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
31048 35121020100204 001031048 3512101306670003 M.RAHMADUN KK 13-06-1967 56 2 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001031048 3512105408740001 RUSMIYATI Istri 14-08-1974 49 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001031048 3512100508060001 RIFQI MAHDI Anak 05-08-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001031048 3512105801130001 ZEHROTUL WIDAD Anak 18-01-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
33050 35121020100204 001033050 3512100107720122 SUTIKNO KK 01-07-1972 51 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
35121020100204 001033050 3512104107780296 NIA Istri 01-07-1978 45 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001033050 3512100101410006 ENDIN Lainnya 01-01-1941 82 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
34052 35121020100204 001034052 3512100101710019 SUJONO KK 01-01-1971 52 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001034052 3512105008790001 SITI LATIPA Istri 10-08-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001034052 3512100605080002 ROFIQIL AMIN Anak 06-05-2008 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
34054 35121020100204 001034054 3512090312990001 ANWAR ROSIKI KK 03-12-1999 24 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 001034054 3512104409030003 SITI KOMRIAH Istri 11-09-2003 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 001034054 3512102206220001 ALI GUFRON Anak 22-06-2022 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
02002 35121020100204 002002002 3512102705589004 MOHAMMAD MOHLIS KK 27-05-1989 34 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 002002002 3512105705990001 PUTRIYANTI Istri 17-05-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002002002 3512100909190002 MUH ANAILUL AMAKIN Anak 09-09-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
03004 35121020100204 002003004 3512100405920001 SAIFULLAH KK 04-05-1992 31 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 002003004 3512095005980001 TANTI YULIYANTI Istri 10-05-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002003004 3512102401180003 ZEINOL ARIFIN Anak 24-01-2018 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
04005 35121020100204 002004005 3512100812700002 BUHAMIN KK 08-12-1970 53 0 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 002004005 3512104107840165 KIPLIYATI Istri 01-07-1984 39 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
05007 35121020100204 002005007 3512102707770001 GULUH KK 27-07-1977 46 3 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 002005007 3512105508830004 SHOLEHATI Istri 15-08-1983 40 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002005007 3512100204040003 MOHAMMAD NUR KHOIR Anak 09-04-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002005007 3512102709080002 DIMAS AGUNG Anak 27-09-2008 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002005007 3512101808150003 MOHAMMAD WAHYU Anak 18-08-2015 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
09010 35121020100204 002009010 3512100107760192 ABDUL SARIP KK 01-07-1976 47 0 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 002009010 3512104107790164 HAMIDAH Istri 01-07-1979 44 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
12013 35121020100204 002012013 3512102108830003 MOCHAMMAD MUSLEH KK 21-08-1983 40 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Hal: 15

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100204 002012013 3512106403830001 LAILATUR ROHMA Istri 24-03-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002012013 3512102504090001 MUHAMMAD HISYAM Anak 25-04-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002012013 3512104104130001 AINA LALITA Anak 01-04-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
14015 35121020100204 002014015 3512100107810127 SANDIKO KK 01-07-1981 42 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 002014015 3512106709870001 SITTI AMINAH Istri 27-09-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002014015 3512100410060001 MOCH. DANI Anak 04-10-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002014015 3512105206180001 TIARA ALISA Anak 12-06-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
15016 35121020100204 002015016 3512101103820000 SASMIYANTO KK 11-03-1982 41 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 002015016 3512104801870001 RIDWANI Istri 06-01-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002015016 3512102012100001 MUHAMMAD HAIKAL Anak 20-12-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002015016 3512101306190002 FAIDUL MISTAMIR Anak 13-06-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
18019 35121020100204 002018019 3512090710930001 ABDUL HANNAN KK 07-10-1993 30 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 002018019 3512104107990033 ELY ERNAWATI Istri 15-09-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002018019 3512103009160001 MOH. FARIS MAULANA Anak 30-09-2016 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
19020 35121020100204 002019020 3512010401920004 YUDI WIRYANTO KK 04-01-1992 31 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 002019020 3512104701950001 IRMAWATI Istri 07-01-1995 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002019020 3512105212150002 PUTRI SALSA BILA Anak 12-12-2015 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
23024 35121020100204 002023024 3512101007820002 MARGIYONO KK 10-07-1982 41 3 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 002023024 3512105808870006 SRI AGUSTIN Istri 18-08-1987 36 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002023024 3512100903120002 JUHANNA HENDRI F Anak 09-03-2012 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002023024 3512105612190001 SITTI NUR RAHMATILLAH Anak 15-12-2019 4 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002023024 3512101307210001 MUH ROHIM FADULLAH Anak 13-07-2021 2 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
26027 35121020100204 002026027 3512102706810002 SUKRIYANTO KK 27-06-1981 42 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 002026027 3512105802870001 RATNA WULANDARI Istri 18-02-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002026027 3512102706060001 HOIRUL MUFID Anak 27-05-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002026027 3512106211080002 DINDA AMILA Anak 22-11-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
27028 35121020100204 002027028 3512100305750003 SUYONO KK 03-05-1975 48 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 002027028 3512104102780007 SOFIYATUN Istri 01-02-1978 45 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002027028 3512101610020003 ALI MUSTOFA Anak 16-10-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002027028 3512106811070001 INAYATUL MUKARROMAH Anak 28-11-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
28029 35121020100204 002028029 3512082504880003 SYAMSIADI KK 25-04-1988 35 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 002028029 3512105201980003 FIFIR SUKARNI Istri 12-01-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002028029 3512105403150002 NUR RAODAH Anak 14-03-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002028029 3512105403150003 NUR SAADAH Anak 14-03-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
29030 35121020100204 002029030 3512100112770003 MARYANTO KK 01-12-1977 46 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 002029030 3512104209800003 JUNAIDA Istri 02-09-1980 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002029030 3512100903030001 MOH RAYHAN Anak 09-03-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002029030 3512106510160001 MAR SHELY YANA PUTRI Anak 25-10-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
31032 35121020100204 002031032 3512101608850003 SUDIYANTO KK 16-08-1985 38 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Hal: 16

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100204 002031032 3512106203920001 SASRIYASIH Istri 12-03-1992 31 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002031032 3512106706120001 EKA PUTRI SUDIARSIH Anak 27-05-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002031032 3512104906210002 RUSHNA NOR KAMILA Anak 09-06-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
32033 35121020100204 002032033 3512100408820001 JUMHARI KK 04-08-1982 41 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 002032033 3511154505960001 RIKE PITALOKA Istri 05-05-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002032033 3512102306150001 MOCH. ISMAIL RIZKI Anak 23-06-2015 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
34035 35121020100204 002034035 3512100502770002 FATHOR RAHMAN KK 05-02-1977 46 0 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 002034035 3512105202770001 ARMIYATI Istri 12-02-1977 46 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35036 35121020100204 002035036 3512101404650001 SYAMSURI KK 14-04-1965 58 0 Tidak Memiliki YA TIDAK 0 YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
35121020100204 002035036 3512137108740001 ELI KUS RIYANITA Istri 31-08-1974 49 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX 2
36037 35121020100204 002036037 3512101406620001 ASRAWI KK 24-08-1962 61 2 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
35121020100204 002036037 3512104607750006 ATRIYATI Istri 06-07-1975 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002036037 3512102801040001 ABDUL HALIM Anak 28-01-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002036037 3512101203120001 AHMAD SAIFULILA Anak 12-03-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
40041 35121020100204 002040041 3512100708940001 HOMAIDI KK 07-08-1994 29 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 002040041 3512085409950003 VICY WENES TAMARAH Istri 14-09-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002040041 3512105512140001 PUTRI WULAN CANTIKA Anak 15-12-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002040041 3512102704200003 MOH.ROMADONI Anak 24-04-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
42043 35121020100204 002042043 3512081206870007 SELAMET ROMADON KK 20-06-1987 36 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 002042043 3512106811890004 NUR AIDA Istri 08-11-1989 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002042043 3512102802140001 DAMA ROHMATULLOH ROMADON Anak 28-02-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002042043 3512101701210001 MANDALA PUTRA ROMADON Anak 17-01-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
43044 35121020100204 002043044 3512081407940002 FATHOR RAHMAN KK 14-07-1994 29 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 002043044 3512104209950001 DIANA AMALIA Istri 02-09-1995 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002043044 3512105511200002 KHANZA FATHOR AMALIA Anak 13-11-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
45046 35121020100204 002045046 3512100705740002 JUWANDI KK 07-05-1974 49 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 002045046 3512104107780300 JUMANI Istri 01-07-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002045046 3512101707020003 AHMAD NUR ZAINI Anak 17-07-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002045046 3512105908060002 IMROATUL HASANAH Anak 19-02-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
46047 35121020100204 002046047 3512100304850003 ZAENULLA KK 03-04-1985 38 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 002046047 3512106605820001 SRI WAHYUNINGSIH Istri 26-05-1982 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002046047 3512104111040005 SINDI ZAITUNA Anak 01-11-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002046047 3512105902070001 SUTTI NURYANI Anak 19-02-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
48049 35121020100204 002048049 3512090401950003 IWAN KK 04-01-1995 28 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100204 002048049 3512104307030006 SITI AISA Istri 03-07-2003 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100204 002048049 3512102906210001 MUH FIRMANSYAH Anak 29-06-2021 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
01001 35121020100205 001001001 3512100711790002 SUARYO KK 07-11-1978 45 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001001001 3512104603810003 ENDAH WAHYUNI Istri 06-03-1981 42 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001001001 3512104904050002 EKA RIZQI APRILIA Anak 09-04-2005 18 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 17

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
02003 35121020100205 001002003 3512082912900003 MUHAMMAD ROFIK KK 29-12-1990 33 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001002003 3512107004960001 TOLA' FITRIYAH Istri 30-04-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001002003 3512101805170001 MUSTHOFA Anak 18-05-2017 6 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
04006 35121020100205 001004006 3529201912940003 MASLUTFI KK 19-12-1994 29 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001004006 3512106212920001 ANIS HAIRANI Istri 22-12-1992 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001004006 3512104711200001 NAJDA ATIKA Anak 07-11-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
09014 35121020100205 001009014 3512101202870002 MOHAMMAD ITON KK 12-02-1987 36 2 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001009014 3512105505880004 RISKIYAH Istri 15-05-1988 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001009014 3512102112110001 MUHAMMAD YUSIB Anak 21-12-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001009014 9999999999999999 AFIZA KANIA Anak 05-08-2022 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
12018 35121020100205 001012018 3512101902910001 MARSUKI KK 19-02-1991 32 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001012018 3512106801960001 SUTRIYANI Istri 28-01-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001012018 3512102210140001 IZZUL FARIHIN Anak 22-10-2014 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
13019 35121020100205 001013019 3512100903850007 ARSONO KK 09-03-1985 38 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001013019 3512106010840002 SRI HARTATIK Istri 20-10-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001013019 3512104907110001 WASMAH JAYYIDAH Anak 09-07-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001013019 3512102711160001 SYAMILAH KAFIYAH Anak 27-11-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
15021 35121020100205 001015021 3512101511880004 MOH. ABDUL ZAINI KK 15-11-1988 35 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001015021 3512105011890003 ZAITUNA Istri 10-11-1989 34 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
19025 35121020100205 001019025 3512101003730002 SANTOSO KK 10-03-1973 50 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001019025 3512105207750001 NIWARI Istri 12-07-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001019025 3512105106030001 SITI HUMAIROH Anak 11-06-2003 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
20026 35121020100205 001020026 3512100808760002 NURUL JAMIL KK 08-08-1976 47 2 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001020026 3512107003810001 NUR HASANAH Istri 30-03-1981 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001020026 3512101312030001 FATHOL WADUDI Anak 13-12-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001020026 3512107003140001 ATIYYATUL KARIMAH Anak 30-03-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
20027 35121020100205 001020027 3512101008900005 ZAINULLAH KK 10-08-1990 33 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001020027 3514065106930001 NURAINI Istri 11-06-1993 30 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001020027 3512106811170001 MAHIROH NISA AZIZAH Anak 28-11-2017 6 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
21029 35121020100205 001021029 3511102506880001 ABDURRAHMAN KK 25-06-1988 35 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001021029 3512104406920001 BADRIYATUL HUDA Istri 28-08-1992 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001021029 3512101203180002 MUHAMMAD IKROM Anak 12-03-2018 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
23031 35121020100205 001023031 3512070209920001 NUR KHUSAIRI KK 02-09-1992 31 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001023031 3512105312950001 QURROTUL AINI Istri 13-12-1995 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001023031 3512102705160001 NAUFAL AMINOLLAH HAMDI Anak 27-05-2016 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
28036 35121020100205 001028036 3512101603890001 SAIFUL BAHRI KK 03-05-1989 34 3 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001028036 3512095112910001 WITA SUDARSIH Istri 11-12-1991 32 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001028036 3512100110140003 MOH. WILDAN MAWAHIB Anak 01-10-2014 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001028036 3512105012210001 MUNAWIROH Anak 12-10-2021 2 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 18

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100205 001028036 3512105012210002 MUTMA'INNAH Anak 12-10-2021 2 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
33042 35121020100205 001033042 3512100907850001 SAHWIYANTO KK 09-07-1985 38 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001033042 3512104203870001 SRIFATUN Istri 02-03-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001033042 3512100412060002 MUHAMMAD KHOIRI Anak 04-12-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001033042 3512106805160001 AISYATUR RODIYAH Anak 28-05-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
37046 35121020100205 001037046 3512102912820003 M. LAIQ KK 29-12-1982 41 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001037046 3512104912850002 SITI KHOIRIYAH Istri 09-12-1985 38 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001037046 3512101002110001 ARAFA ROYATA ALHAQ Anak 10-02-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001037046 3512101803160001 AHMAD REFAH HARIS. A Anak 18-03-2016 7 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001037046 9999999999999999 ARFI ZAYYAN ALHAQ Anak 25-02-2021 2 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
38047 35121020100205 001038047 3512101311810001 SHOLIHUL AMIN KK 13-11-1981 42 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001038047 3512104906870003 LAILI RAHMAWATI. Istri 09-06-1987 36 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001038047 3512105006120001 SALWA AULIYATUS.S Anak 10-06-2012 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001038047 3512104607170002 SHAKILA FAIHA Anak 06-07-2017 6 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001038047 3512100304190001 SHABIL NABHAN Anak 03-04-2019 4 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
40049 35121020100205 001040049 3512100107850019 PONIYADI KK 01-07-1985 38 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001040049 3512076411900001 SRI WAHYUNI Istri 24-11-1990 33 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001040049 3512105602130001 AORIN ARYA ARINI Anak 16-02-2013 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
42052 35121020100205 001042052 3512102102810003 ISKANDAR KK 21-02-1981 42 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001042052 3512105705860001 MURNIWATI Istri 17-05-1986 37 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001042052 3512104411150001 HALAWATUL BAROKAH Anak 04-11-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001042052 3512101904210001 NUR HIDAYAH Anak 19-04-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
45055 35121020100205 001045055 3512100502740002 SAHARI KK 05-02-1974 49 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001045055 3512104306760004 RUSTINI Istri 03-06-1976 47 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001045055 3512104111190001 PUTRI MAULIDATUL JANNA Anak 01-11-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
45056 35121020100205 001045056 3512060104920003 MISWANTO KK 13-03-1992 31 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001045056 3512106402010001 ROFIKATUL HILALIA Istri 24-02-2001 22 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001045056 3512104904210002 ALYA RODATUL ROHMA Anak 09-04-2021 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
46058 35121020100205 001046058 3512061603850004 NUZUL FURKHON KK 16-03-1985 38 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001046058 3512104904940001 DESI PURNAMASARI Istri 09-04-1994 29 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001046058 3512100110140001 MOH. FAIQ KHOLILUR RAHMAN Anak 01-10-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001046058 3512104604210003 ZAHIRA ABIDAH AZZAHRA Anak 06-04-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
50064 35121020100205 001050064 3512100107730038 H.JUNAIDI KK 01-07-1973 50 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P 170 XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001050064 3512104107740133 HJ.SHOLIHA Istri 01-07-1974 49 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001050064 3512101009040003 JAKA SETIYAWAN Anak 10-09-2004 19 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
50065 35121020100205 001050065 3512091201910002 BAIHAKI KK 17-11-1991 32 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001050065 3512104107000147 SITI MASMU'A Istri 01-07-2000 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001050065 3512102009200001 MUHAMMAD SYAMSI Anak 20-09-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
54069 35121020100205 001054069 3512102908700001 SURIYANTO KK 29-08-1970 53 2 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Hal: 19

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100205 001054069 3512106010750005 HERLIN ANI ASTUTIK Istri 20-10-1975 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001054069 3512100903010005 ADITYA BUDI SETIAWAN Anak 09-03-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001054069 3512105509080001 ARINDA ZAHWA AMELIA Anak 15-09-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
54070 35121020100205 001054070 3511152804950001 MOH. ROFIK KK 28-04-1995 28 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001054070 3512105609970001 DEVIYANTI AYU SRI DANOVA Istri 16-09-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001054070 9999999999999999 ROFIKA AYU SRIDANOVA Anak 26-03-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001054070 9999999999999999 AZKADIAH AYU LESTARI Anak 07-08-2022 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
55071 35121020100205 001055071 3512100107770004 THOHI KK 01-07-1977 46 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001055071 3512104107820167 ASTIYANI Istri 01-07-1982 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001055071 3512101607040001 M. KHAIRUL ROSIKIN Anak 15-07-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001055071 3512101310130001 MOH.IRFAN NUDDIN Anak 13-10-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
56072 35121020100205 001056072 3512081005810004 MUJI HANDRIYONO KK 10-05-1981 42 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001056072 3512085803870004 RISQIYANI Istri 18-03-1987 36 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001056072 3512081601080003 MOH.FAUZAN Q. Anak 16-01-2008 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001056072 3512101901140001 MOH.BAIDHOWY Anak 19-01-2014 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001056072 3512102805190001 ISHAQI AHMAD Anak 28-05-2019 4 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
57073 35121020100205 001057073 3512101404850006 EKO PRANOTO KK 14-04-1985 38 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001057073 3512104306890006 SITI RAHAYU Istri 03-06-1989 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001057073 3512106112090002 SITI FARIDATUL. H. Anak 21-12-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001057073 3512106907190001 SITI ZAHROTUL. I. Anak 29-07-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
61077 35121020100205 001061077 3512101712780003 EFENDI MAHFUD KK 17-12-1978 45 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001061077 3512104803800005 IDAWATI Istri 08-03-1980 43 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001061077 3512104603030002 NUR AISYAH PUTRI.E. Anak 06-03-2003 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001061077 3512106009090001 FATIMAH KHANSA.A.E Anak 20-09-2009 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001061077 3512104207120001 AMANDA ZAHIRAH.A.E Anak 02-07-2012 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
63081 35121020100205 001063081 3512092707890001 AHMAD BUSAIRI KK 27-07-1989 34 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001063081 3512104107970122 NUR JAMILA Istri 01-07-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001063081 3512105012180001 ALIYA NABILA ZAHRA Anak 10-12-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001063081 3512105606200002 AFIFA HILYA NAFISAH Anak 16-06-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
65084 35121020100205 001065084 3512100107770143 SUGIARTO KK 01-07-1977 46 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001065084 3512104101800033 YUSMIATI Istri 01-01-1980 43 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001065084 3512102307060001 AHMAD FAUZI.F. Anak 23-07-2006 17 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
67086 35121020100205 001067086 3512101004720002 H.MUZAKKI KK 10-04-1972 51 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001067086 3512105108780003 HJ.MUZAYYANA Istri 11-08-1978 45 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001067086 3512101403130001 MOH.ULIL MAFAHIM Anak 14-03-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001067086 3512101403130002 MOH.ULIL MANAZIL Anak 14-03-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
69088 35121020100205 001069088 3512102704890001 FATHOR ROZI KK 27-04-1991 32 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001069088 3512104908920001 NOVI YULIS WANDARI Istri 11-08-1992 31 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001069088 3512101002100001 MOH.MUHAJIR Anak 10-02-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 20

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100205 001069088 3512100306220002 MUH ALFI AMANI Anak 03-06-2022 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
70090 35121020100205 001070090 3512100107880125 BADRUL ANWAR KK 20-04-1985 38 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001070090 3512104507870004 ROIHANI Istri 05-07-1987 36 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001070090 3512102505120001 MOHAMMAD FARHAN Anak 25-05-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
09410 35121020100205 001409410 3512092908820001 RAMADHAN KK 29-08-1982 41 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 001409410 3512105808920001 TAHIYATUL WIDAD Istri 18-08-1992 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 001409410 3512104711130002 SITI FATIMAH Anak 07-11-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
01001 35121020100205 002001001 3512101212760002 CHOLILI KK 12-12-1976 47 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 002001001 3508124107800136 MISTINA Istri 01-02-1980 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002001001 3512100108060003 ANDRE SETIA IRAWAN K Anak 01-08-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002001001 3512101904160002 APRILIO PRANATA Anak 19-04-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
02003 35121020100205 002002003 3512102901860003 ARIYANTO KK 29-01-1986 37 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 002002003 3512105006900006 IDA YULIS SETIYARINI Istri 10-06-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002002003 3512106704100002 NABILA SYAFIATUL W.A Anak 27-04-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002002003 3512100608160001 MOH. FHADIL FAHRULLAH Anak 06-08-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
03005 35121020100205 002003005 3512121204770001 ABU YAZID KK 12-04-1977 46 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 002003005 3512104503850004 ZULFAIDAH Istri 05-03-1985 38 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002003005 3512101608040001 ZAINURI Anak 16-08-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002003005 3512101507090002 AHMAD FAIS Anak 17-04-2008 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002003005 3512105905160002 SIRIN MAIMUNA Anak 19-05-2016 7 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
05009 35121020100205 002005009 3511152302920001 ADI KUSWORO KK 23-02-1992 31 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 002005009 3512104404950001 NURHASANA Istri 25-04-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002005009 3512105712180001 ANNASYA KEYLA.M.K Anak 17-12-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002005009 3512100210200001 MUH HAZIQ KENZI S.K Anak 02-10-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
06011 35121020100205 002006011 5102010301970001 BUDI WANTORO KK 03-01-1997 26 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 002006011 3512104210990007 RISKI AMANDA Istri 02-10-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002006011 3512101003220002 RAFFASYA ARDAN A P Anak 10-03-2022 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
08014 35121020100205 002008014 3512060603940001 NANANG HARYONO KK 06-03-1994 29 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 002008014 3512104511980002 NUR AINIYE Istri 05-11-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002008014 9999999999999999 NOVAL AZAIM Anak 02-09-2021 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
09016 35121020100205 002009016 3512100210910002 ZAINUDDIN MZ KK 02-10-1991 32 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 002009016 3512108206920001 SRI WANINGSIH Istri 22-06-1992 31 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002009016 3512105510170001 FARIZA NUR. K. Anak 15-10-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002009016 3512101911210001 MUH.RAZKA DWI Anak 19-11-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
09017 35121020100205 002009017 3512101204790003 HERMANSAH. S. PD KK 12-04-1979 44 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 002009017 3512106308840001 ZAINATIN Istri 23-08-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002009017 3512100807090002 MOH.RAIHANSYAH Anak 08-07-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002009017 3512101309170001 MOH.ALSYAHZANI.F. Anak 13-09-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
10019 35121020100205 002010019 3512100612670001 JAELANI KK 06-12-1967 56 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Hal: 21

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100205 002010019 3512105603760001 HAIRIYA Istri 16-03-1976 47 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002010019 3512104101110002 SOFIYATUN Anak 01-01-2011 12 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
12022 35121020100205 002012022 3512100309810001 ISMAIL KK 03-09-1981 42 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 002012022 3512106707880003 SRI ASTUTIK Istri 27-07-1988 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002012022 3512106609070001 RISKIYATI Anak 26-09-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002012022 3512101901190001 ADZRIEL RAFIF. A Anak 19-01-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
14024 35121020100205 002014024 3512100107800162 ERNADI KK 24-07-1980 43 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 002014024 3512104107880123 ITA WIJAYANTI Istri 01-06-1982 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002014024 3512101110100002 FALENTINO Anak 14-09-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002014024 3512105601210001 FILZAH EILIYA Anak 16-01-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
16026 35121020100205 002016026 3511172604810002 ABD.HAPIT KK 26-04-1981 42 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 002016026 3512100406970003 ROBIATIN Istri 04-06-1997 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002016026 3512105705160001 ASSYFA PUTRI AURA.Z Anak 17-05-2016 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
20030 35121020100205 002020030 3512102309870001 HANDOKO ALFIANTORO KK 23-09-1987 36 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 002020030 3512064305870003 MAIRIFA,S.PD Istri 03-03-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002020030 3512101508140001 FATTAH PRATAMA.H.A. Anak 15-06-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002020030 3512106007190001 FANYA KARINA.H.A Anak 20-07-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
22032 35121020100205 002022032 3512101406740002 MASWAR J. KK 14-06-1974 49 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 002022032 3512105504860005 LITA WARDANI Istri 15-04-1986 37 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002022032 3512102102070002 MOH.DEVEN.A. Anak 21-02-2007 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
25035 35121020100205 002025035 3512102707670001 SUJONO KK 27-07-1967 56 0 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 002025035 3512106102750001 SULIYANI Istri 21-02-1975 48 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
30040 35121020100205 002030040 3511101612880001 ABDUR ROFIK KK 16-09-1988 35 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 002030040 3512105411870001 SRI ROFIKO.S.AB Istri 14-11-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002030040 3512104508160002 JIHAN SHAKILA.A Anak 05-08-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002030040 3512106504210002 YUMNA GHANIA ALINARROFIK Anak 25-04-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
53054 35121020100205 002053054 3512100107740107 JUMINTO KK 01-07-1974 49 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100205 002053054 3512104107760195 SUSWATI Istri 01-07-1976 47 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100205 002053054 3512100706980002 FENDIYANTO Anak 07-06-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
00001 35121020100205002S00001 3511101012920002 MOHAMMAD ABDUL MUIS KK 10-12-1992 31 0 Tidak Memiliki YA TIDAK 0 YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
35121020100205002S00001 3511104707980001 SILMI LAILATUN NISA Istri 07-07-1998 25 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX 2
01010 35121020100306 001001010 3512100107730022 SITUK KK 01-07-1973 50 1 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001001010 3512104201770003 BUSANI Istri 02-01-1977 46 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001001010 3512100412980001 MOH ISHAQ Anak 04-12-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
03003 35121020100306 001003003 3512101706820001 ZAINUL ARIFIN KK 17-06-1982 41 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001003003 3512106104890002 SISWATI Istri 21-04-1989 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001003003 3512102005080002 ANANG SETIAWAN Anak 20-05-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001003003 3512104503190001 AISYAH AYUDIA INARA Anak 05-03-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
04004 35121020100306 001004004 3512101002700002 SUPARYONO KK 10-02-1970 53 4 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Hal: 22

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100306 001004004 3512104201750003 SUHATIJA Istri 02-01-1975 48 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001004004 3512100703940001 TONI SUHENDRA Anak 07-03-1994 29 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001004004 3512100411020001 WAHYU ASMARA GANDI Anak 04-11-2002 21 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001004004 3512101301100002 ALFIN AINUR DIANSYAH Anak 13-01-2010 13 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001004004 3512105309150001 CINTA HADIJAH LESTARI Anak 13-09-2015 8 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
05006 35121020100306 001005006 3512100208670001 ALI KK 02-08-1967 56 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001005006 3512104101800027 ZAHRA Istri 01-01-1980 43 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001005006 3512104311000001 RASMIYATI Anak 03-11-2000 23 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001005006 3512106306110003 LAILATUL BARIRO Anak 23-06-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001005006 3512105210170001 IMROATUL LEDY DIANA Anak 12-10-2017 6 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
08016 35121020100306 001008016 3512092908820001 RAMADHAN KK 29-08-1982 41 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001008016 3512105808920000 TAHIYATUL WIDAD Istri 18-08-1992 31 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001008016 3512104711130002 SITI FATIMAH Anak 07-11-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001008016 3512106811200001 SITI NUR AISYAH RAMA Anak 28-11-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
13008 35121020100306 001013008 3512102507700001 IMAM GAZALI KK 25-07-1970 53 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001013008 3512105202750001 LASTRIYANI Istri 12-02-1975 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001013008 3512101409970004 ZAINUL FATAH Anak 14-09-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001013008 3512100707090001 FAHRUR RUSYDAN RIVANO Anak 07-07-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
15017 35121020100306 001015017 3512100107760016 ARWIJO KK 01-07-1976 47 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001015017 3512104202800004 SUMYATI Istri 02-02-1980 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001015017 3512100701020002 AHMAD DANI Anak 07-01-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001015017 3512101712090001 MUHAMMAD DICKY ALFAR Anak 17-12-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
16018 35121020100306 001016018 3512100207800005 ABDUL HADI KK 02-07-1980 43 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001016018 3512104610830006 JANNATIN FAJRI Istri 06-10-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001016018 3512100512020001 IQBAL RAHMADIASYAH Anak 05-12-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001016018 3512106802150001 MALIKA KANAYA BILQIS Anak 26-02-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
18025 35121020100306 001018025 3512101408730001 MAHFUD BAHTIAR KK 14-08-1973 50 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001018025 3512106705790001 SULAIMA Istri 27-05-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001018025 3512106912010001 FIRA MAGHFIROTUL RIZKIA Anak 20-12-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001018025 3512102511120002 AFIF AZZAM SHAMARA BAHTIAR Anak 25-11-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
19028 35121020100306 001019028 3512100201700002 SUTOYO KK 02-01-1970 53 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001019028 3512105602770001 UMSARI Istri 16-02-1977 46 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001019028 3512102710950002 FARLAN Anak 27-10-1995 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
20029 35121020100306 001020029 3512100107960112 SAYUDI KK 01-07-1996 27 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001020029 3512105712980001 HUSNUL KHOTIMAH Istri 17-12-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001020029 3512106405190001 KAYLA ZHAFIRA RAMADHANI Anak 24-05-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
21014 35121020100306 001021014 3512100501700001 JASUN KK 05-01-1970 53 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001021014 3512104507770002 JUNAIDA Istri 05-07-1977 46 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001021014 3512102507110001 KHOLILUR ROHMAN Anak 25-07-2011 12 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 23

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
24031 35121020100306 001024031 7271022211820004 AGUS ZAENI KK 22-11-1982 41 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001024031 3512104503830005 ISMI JASILA Istri 05-03-1983 40 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001024031 3512101607130001 ISQIAIN ARKAN AL GHIFARI Anak 16-07-2013 10 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001024031 3512104302170001 KANAYA KHANZA AZZAHRA Anak 03-02-2017 6 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001024031 9999999999999999 QONITA KIRANIA AZZAHRA Anak 10-05-2019 4 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
26019 35121020100306 001026019 3172040909831002 SUTRISNO KK 09-09-1983 40 3 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001026019 3172044910861002 HOZAIMA Istri 09-10-1986 37 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001026019 3512102604050001 MUHAMAD RIFQI ANDRIANSYAH Anak 26-04-2005 18 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001026019 3512101806120001 ZAINAL ARIFIN Anak 18-06-2012 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001026019 3512101110150001 AHMAD REZA Anak 11-10-2015 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
29021 35121020100306 001029021 3512101105690001 ASYKUR HASAN KK 11-05-1969 54 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001029021 3512104608780002 HUZAIMA Istri 06-08-1978 45 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001029021 3512100407970001 UDAY RAHMAT HIDAYAT Anak 04-07-1997 26 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001029021 3512104402060001 NURIN NABILAH HAQ Anak 04-02-2006 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001029021 3512105708110002 AUFA MALIKA ADELIA Anak 17-08-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
31030 35121020100306 001031030 3509292906890001 AQIP UMAR SIDIQ KK 29-06-1989 34 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001031030 3512135906950002 HUSNUL KHOTIMA Istri 19-06-1995 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001031030 9999999999999999 ADIB SYAHIR AL KAUTSAR Anak 23-02-2021 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
32022 35121020100306 001032022 3512100407950001 FIRMAN MAULANA KK 04-07-1995 28 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001032022 3512107001960001 MARIYATUL HASANAH Istri 31-01-1996 27 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
33032 35121020100306 001033032 3512100507730004 ALI PAKMO KK 05-07-1973 50 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001033032 3512101011950002 TAUFIQ KURRAHMAN Anak 10-11-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001033032 3512101111020002 MUSTAMIL Anak 11-11-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35051 35121020100306 001035051 3512083010960001 MUHAMMAD HAFIDZ KK 30-10-1996 27 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001035051 3512106912980001 INDANA FITRIYA Istri 29-12-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001035051 3512104510200001 NAYLA KHUMAIRA AZZAHRA Anak 05-10-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
36046 35121020100306 001036046 3512100206910004 BADRUS SHALEH KK 18-06-1990 33 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001036046 3512144704900001 GALU WULAN APRILIA Istri 07-04-1990 33 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001036046 3512105802170001 ARINA MANASIKANA Anak 18-02-2017 6 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
39034 35121020100306 001039034 3512100505920005 AHMAD SYAFI'I KK 05-05-1992 31 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001039034 3512105207940002 RISQIYAH Istri 12-07-1994 29 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001039034 9999999999999999 MOCH NAFIL KHOIRUN DZAKI Anak 14-02-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001039034 9999999999999999 AFIZA GHANIA Anak 11-04-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
40066 35121020100306 001040066 3512100202830004 SAIFUL BADRI KK 14-10-1989 34 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001040066 3512104106880001 HOLIFAH Istri 07-01-1988 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001040066 3512091309030004 SAHRUL ANAM Anak 13-09-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001040066 3512094307150002 SITI NABILA Anak 03-07-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
43038 35121020100306 001043038 3512100801850001 SANDI KK 08-01-1985 38 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Hal: 24

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100306 001043038 3512104403950002 FITA FITRIYA Istri 08-10-1995 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001043038 3512101207160002 MANZILUL MUSTAQIM Anak 12-07-2016 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
46036 35121020100306 001046036 3512101008970002 AHMAD DZAINI KK 10-08-1997 26 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001046036 3512106310990004 RASMIYATI Istri 03-10-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001046036 3512101805220001 MUHAMMAD HAMZAH FAYU Anak 18-05-2022 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001046036 3512106910120001 ALFATUL NAJIBAH Lainnya 29-10-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
47040 35121020100306 001047040 3512090107800015 SLAMET RAHARDJO KK 01-07-1980 43 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001047040 3512105302900003 ZAINIYAH Istri 13-02-1990 33 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001047040 3512106802120001 HIMMATUL ALIYAH Anak 28-02-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
48039 35121020100306 001048039 3512100110860003 ABDUL HANNAN KK 01-10-1986 37 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001048039 3512085212020002 SITI NUR JANNAH Istri 12-12-2002 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001048039 3512100406210001 MUHAMMAD AFKA ALFARI Anak 04-06-2021 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
50047 35121020100306 001050047 3512100512760001 MOH JAMIL KK 05-12-1976 47 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001050047 3512104812870001 INDAHWATI Istri 08-12-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001050047 3512101010050003 MUTAR BILLA Anak 10-10-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001050047 9999999999999999 FIRZA AL HUSEN Anak 05-03-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
51048 35121020100306 001051048 3512102707850005 SYUKRON, S.PD KK 27-07-1985 38 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001051048 3509145712910001 TITIK WINDARI Istri 17-12-1991 32 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001051048 3512101311170001 BRAMANTIO DAMIAN Anak 13-11-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001051048 3512102709210001 MUHAMMAD KENZIE ALFARO Anak 02-05-2022 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
52063 35121020100306 001052063 3512100107740010 ROFIK KK 01-07-1974 49 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001052063 3512104902850004 EMILATIL KISRI Istri 09-02-1985 38 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001052063 9999999999999999 MUSYAFFA' MUBAROK Anak 04-01-2022 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
55050 35121020100306 001055050 3512061802880001 HERI SUSANTO KK 18-02-1988 35 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001055050 3512105003890001 ARIFAH Istri 10-03-1989 34 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001055050 3512100707150002 MOHAMMAD YUSRON RIFQI Anak 07-07-2015 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
56053 35121020100306 001056053 3512102802740002 YULI SATOSO KK 28-02-1974 49 3 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001056053 3512105205770003 RISKIYAH Istri 12-05-1977 46 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001056053 3512102010000001 ROQI MU'AMMAM Anak 20-10-2000 23 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001056053 3512101410030001 FAIDUL MANNAN Anak 14-10-2003 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001056053 3512105112090002 ISYFINA UNAIZAROYYAH Anak 11-12-2009 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
60056 35121020100306 001060056 3512101603680001 BASUKI KK 16-03-1968 55 0 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001060056 3512105502760001 MURYATI Istri 15-02-1976 47 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
60061 35121020100306 001060061 3512100107940029 JOKO FITRAWIYANTO KK 01-07-1994 29 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001060061 3512105803950001 ROFIATUL ANDAWIYAH Istri 18-03-1995 28 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
61052 35121020100306 001061052 3512101607760001 ABD AZIZ KK 04-08-1976 47 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001061052 3512104708800002 MARWATI Istri 02-02-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
MUHAMMAD ILZAM
HIDAYATULLAH
61071 35121020100306 001061071 9999999999999999 WAHID ZAINI KK 06-05-1994 29 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Hal: 25

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100306 001061071 3512104908000004 RYZA ZAKIATUSSOLEHA Istri 09-08-2000 23 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
63054 35121020100306 001063054 3512102608760001 ABD JALAL KK 20-08-1976 47 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 001063054 3512106310790001 TIRAWATININGSIH Istri 23-11-1978 45 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001063054 3512105803060001 LADY FAHIRA Anak 18-03-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 001063054 3512102510140002 ABIZAR AL GHIFARI Anak 25-10-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
01001 35121020100306 002001001 3512102410840001 ZAINUL IMAM KK 24-10-1984 39 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002001001 3512105610860002 SITI SA'ADAH Istri 16-10-1986 37 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002001001 3512105406100001 NAYLA SYIFA FAWAZZAH Anak 14-06-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002001001 3512104412170002 QINARA MALIKA ZAHRA Anak 04-12-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
03003 35121020100306 002003003 3512101201810003 ASWIYANTO KK 12-01-1981 42 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002003003 3512105206850003 ZULAIHA Istri 12-06-1985 38 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002003003 3512101304130001 ULIL MANAZIL Anak 13-04-2013 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
05005 35121020100306 002005005 3512100410720002 SYAFI'I KK 04-10-1972 51 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002005005 3512104101750039 HAWANI Istri 01-01-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002005005 3512100209070002 HAERUL ANWAR Anak 02-09-2007 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
07008 35121020100306 002007008 3512100910890001 HERI WIBOWO KK 09-10-1989 34 0 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002007008 9999999999999999 RAHMATUL MAULA Istri 01-07-1998 25 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
08009 35121020100306 002008009 3512101108870002 ANWAR NURIS KK 11-08-1987 36 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002008009 3511453089400011 DEWY NORYAS AGUSTINA Istri 13-08-1994 29 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002008009 3512106802140003 NAFFLA AERINA NOURISYAH Anak 28-02-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002008009 9999999999999999 AZQILA SHAHINAS NOURISYAH Anak 07-01-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
09012 35121020100306 002009012 3512100107720009 SANHAJI KK 01-07-1972 51 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002009012 3512104107760015 RATI Istri 01-07-1976 47 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002009012 3512106006060001 PUTRI AULIA UTAMI Anak 20-06-2006 17 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
11014 35121020100306 002011014 3512092103940001 IMAM NAWAWI KK 21-03-1994 29 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002011014 3512105401010001 RINA HERLIANTIKA Istri 14-01-2001 22 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002011014 3512105908210001 NAJWA HIJRIANAH Anak 19-08-2021 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
12015 35121020100306 002012015 3512102507750002 BUSAIRI KK 25-07-1975 48 0 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002012015 3512106510810002 HERLIN Istri 25-10-1981 42 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
13016 35121020100306 002013016 3512101507690002 SUSTRIYANTO KK 15-07-1969 54 0 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002013016 3512104708750004 SUHRIYA Istri 07-06-1975 48 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
17020 35121020100306 002017020 3512100107810125 HERI PURWANTO KK 22-08-1981 42 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002017020 3512104107860014 NUR KHOLILAH Istri 01-07-1985 38 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002017020 3512104805050003 TIAZ ANGGITA VEROLINA Anak 08-05-2005 18 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002017020 3512100605130001 ADELIO NABHAN PRADIPTA Anak 06-05-2013 10 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002017020 3512100611210002 ARIS PANDEGA Anak 06-11-2021 2 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
25029 35121020100306 002025029 3512081911830001 LUKMAN BUDIHARTO KK 19-11-1983 40 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002025029 3512106910980001 FITA KHOIRIN NISA' Istri 23-10-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002025029 3512102310200001 UMAR KAI BRAGA Anak 23-10-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 26

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
26030 35121020100306 002026030 3512102505760002 SYAIFULLAH KK 25-05-1976 47 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002026030 3512105202790002 MARYAM Istri 12-02-1979 44 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
28032 35121020100306 002028032 3512101809780001 AHMAD ZAIROZI KK 18-09-1978 45 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002028032 3512104208790008 NURHAYATI Istri 02-08-1979 44 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002028032 3512102608030002 TAFTAZANY BIAINILLAH Anak 26-08-2003 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002028032 3512101005100001 HARIS ALY AL HIMAM Anak 10-05-2010 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002028032 3512100402160001 AUFAL AIDIL QIDRI Anak 04-02-2016 7 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
30034 35121020100306 002030034 3512102209840006 HAIRUL UMAM KK 22-09-1984 39 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002030034 3512104810880001 IMROATUS SHALEHA Istri 08-10-1988 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
MOCH. ZHAFRAN
RAYHANRABBANI
35121020100306 002030034 3512105503170001 SAYYIDA ALMAHIRA RABBANI Anak 15-03-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
31037 35121020100306 002031037 3512101009730001 H. ARIEF HUMAIDI KK 01-09-1973 50 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002031037 3512106210780002 SILFIYAH Istri 22-10-1978 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002031037 3512104906010002 ULFI NURIL MA'RIFAH Anak 09-06-2001 22 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
32038 35121020100306 002032038 3512100607760003 H. LUKMAN HAKIM KK 06-07-1976 47 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002032038 3512106009770003 HJ. DIANA KHOTIBI, S Istri 20-09-1977 46 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002032038 3512100809020004 ROBITH ILMAN Anak 08-09-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002032038 3512104904100002 NILA AMALIAN NABILA Anak 09-04-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35041 35121020100306 002035041 3512100110740002 ALI SUBAIRI KK 01-10-1974 49 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002035041 3512104811830002 TOLAK ANI Istri 08-11-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002035041 3512104805050002 WILDA UMMUL UMAM Anak 08-05-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002035041 3512105702130003 LABIBATUL ADIBAH Anak 17-02-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
36042 35121020100306 002036042 3512100210850001 AHMAD ZAMRONI KK 02-10-1985 38 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002036042 3512106406970002 YUNITRI ANDARISKA Istri 24-06-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002036042 3512106502150001 NUR ANISATUL FAJRIYAH Anak 25-02-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002036042 3512103107170001 ILHAM ZAMZAMI Anak 31-07-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
36043 35121020100306 002036043 3512063009980001 SALMAN RUSDI KK 30-09-1998 25 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002036043 3512105709980002 ATIKA NALA ZAKIYA Istri 17-09-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002036043 3512107008200001 ALIFIYAH ARUMI NASHARAZETA Anak 30-08-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
41049 35121020100306 002041049 3512101105690001 ASKUR HASAN KK 11-05-1969 54 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002041049 3512104407880003 NOR PAMI KATSI Istri 04-07-1988 35 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002041049 9999999999999999 AZKA ADI HIDAYAT Anak 29-04-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002041049 3512101205980002 AGUNG SEDAYU Lainnya 12-05-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
41050 35121020100306 002041050 3512100102740003 KUSNADI KK 01-02-1974 49 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002041050 3512104101050005 HESTI NURFAIZEH Anak 01-01-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002041050 3512106402120001 VEBI HERLYNA Anak 24-02-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
42050 35121020100306 002042050 3512101705660002 SARKAWI KK 17-05-1966 57 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002042050 3512104303740002 HOSNIA Istri 03-03-1974 49 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 27

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100306 002042050 3512100910970001 AHMAD QUSYAIRI Anak 09-10-1997 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
44052 35121020100306 002044052 3512090303890003 SUNARTO KK 03-03-1989 34 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002044052 3512106305910001 SITI MAISAROH Istri 23-05-1991 32 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002044052 3512102406160002 ALFIN RAMADHANI Anak 24-06-2016 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
46054 35121020100306 002046054 3512100102740003 KUSNADI KK 01-02-1974 49 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100306 002046054 3512104101050005 HESTI NURFAIZEH Anak 01-01-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100306 002046054 3512106402120001 VEBI HERLYNA Anak 24-02-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
03003 35121020100307 001003003 3512100107760014 MARTOYO KK 01-07-1975 48 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 001003003 3512104107810145 FAIDA Istri 01-07-1981 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001003003 3512101112000001 FATHOR ROSIDI Anak 11-12-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001003003 3512100402140001 FADLI AL FARISI Anak 04-02-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
05005 35121020100307 001005005 3512100102720014 RUSDI KK 01-02-1972 51 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK MOW P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 001005005 3512105103800003 ATRIANI Istri 11-03-1980 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001005005 3512104308100001 SINTIYA LAHMI .A Anak 03-08-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001005005 3512102511120003 SAIFUL IBRAHIM Anak 25-11-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
06006 35121020100307 001006006 3512101006660001 JUHARI KK 10-06-1966 57 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 001006006 3512104403740002 ASRINA Istri 14-06-1974 49 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001006006 3512102911980002 AHMAD FAISAL Anak 29-11-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
07007 35121020100307 001007007 3512101408910001 MUHAMMAD ROKIP KK 14-08-1991 32 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 001007007 3512074107980017 HOSAIMA HASANATUL.L Istri 01-07-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001007007 3512072602160001 MUHAMMAD FAYUMI.A Anak 26-02-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001007007 3512072403180003 FAIRUS ZAMAN.A Anak 24-03-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
08008 35121020100307 001008008 3512082512910001 DENI CIPTA YULI.P KK 25-12-1991 32 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 001008008 3512105511000002 NUR FADILAH Istri 28-04-2000 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001008008 3512106804200001 KHARIN APRILIA P.R Anak 28-04-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
10011 35121020100307 001010011 3512100703770003 MISWARI KK 01-03-1977 46 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 001010011 3512104311820002 NUR AZIZAH Istri 03-11-1982 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001010011 3512102103010002 ABDUL WAFI Anak 21-03-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001010011 3512102809120002 MUHAMMAD FARIL Anak 28-09-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
12013 35121020100307 001012013 3512100107700168 SUKARSO KK 01-07-1970 53 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 001012013 3512104503850002 FAISIL FITRI Istri 05-03-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001012013 3512101206080001 MIFTAHUL ULUM Anak 12-06-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001012013 3512101201170001 KHUSNUL HULUQ Anak 12-01-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
16017 35121020100307 001016017 3512100107900139 JAMHURI KK 01-07-1990 33 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 001016017 3512085908970003 NUR ZAMILAH Istri 19-08-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001016017 3512102609160001 MOHAMMAD RAFA.A Anak 26-09-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001016017 9999999999999999 MUHAMMAD ELYAS Anak 13-03-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
21022 35121020100307 001021022 3512072605930002 AGGASSI CRIES.A KK 26-05-1993 30 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Hal: 28

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100307 001021022 3512115512910001 DESTA INDRIYANI Istri 15-12-1991 32 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001021022 3512101002210001 GAVIN EZAR RAMEZHA Anak 10-02-2021 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
23024 35121020100307 001023024 3512100909960003 BUDIYANTO KK 09-09-1996 27 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 001023024 3511155607000005 RISKIYATUL Istri 16-07-2000 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001023024 3512106208200001 ALIYA NIDAUL KARIMA Anak 22-08-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
26027 35121020100307 001026027 3512100107750017 MIARSO KK 01-07-1975 48 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 001026027 3512104107770153 MISWA Istri 01-07-1977 46 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001026027 3512104606050003 WINDA SRIYANI Anak 16-06-2005 18 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
27028 35121020100307 001027028 3512102003720001 HAINI KK 20-03-1972 51 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK MOW P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 001027028 3512104107780291 RUKMINI Istri 01-07-1978 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001027028 3512100401050004 ABUSAIRI Anak 04-01-2005 18 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
30031 35121020100307 001030031 3512102405770001 MISRUNA KK 24-05-1977 46 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 001030031 3512104609800002 NINGSIH Istri 06-09-1980 43 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001030031 3512105207120001 ERVIANA NINGSIH Anak 12-07-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
30032 35121020100307 001030032 3512103151000001 KHOFI SULAIMAN KK 15-10-2000 23 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 001030032 3512105712980002 EVI KARNI YUNITA Istri 17-12-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001030032 3512105009200001 SILFIYAH KARTIKA.P Anak 10-09-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
32034 35121020100307 001032034 3512102906730001 SUUDI KK 29-06-1973 50 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 001032034 3512104107770187 QORRA' SAHRANIYAH Istri 01-07-1977 46 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001032034 3512101908000001 MOH DAYU AGUNG.P Anak 19-08-2000 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
33035 35121020100307 001033035 3512100712710002 HADIYANTO KK 07-12-1971 52 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 001033035 3512104304740006 ASRINA Istri 03-04-1974 49 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001033035 3512107011080001 NURHIDAYATUL JANNAH Anak 30-11-2008 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35037 35121020100307 001035037 3512101708720001 ABDUS SHOMAT KK 17-08-1972 51 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 001035037 3512104611780002 MISWATI Istri 08-11-1978 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001035037 3512101901990001 FIKRI AYDANDI Anak 10-01-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
38041 35121020100307 001038041 3512100909500001 SUNARTO KK 09-09-1950 73 1 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
35121020100307 001038041 3512104103000003 NUR JAMILAH Anak 31-03-2000 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
39042 35121020100307 001039042 3512100201850004 SYAMSUL ARIFIN KK 02-01-1985 38 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 001039042 3512106402860001 IKA MUFIDA Istri 24-02-1986 37 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001039042 3512106806010001 PUTRI KHOLISA Anak 28-06-2001 22 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001039042 3512106708110003 HALAWATUN IMANIA Anak 27-08-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001039042 3512101803190001 DAUNDRA DWI ARIFIN Anak 18-03-2019 4 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
41044 35121020100307 001041044 3512105012850003 MARGIO KK 08-12-1978 45 3 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 001041044 3512105012850004 SUHERMI NINGSIH Istri 10-12-1985 38 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001041044 3512106201050002 ADINDA PERMATASARI Anak 22-01-2005 18 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001041044 3512104612120001 DWI FITRI LAILA Anak 06-12-2012 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001041044 3512105005210001 ANINDIA RAMADHANI Anak 10-05-2021 2 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 29

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
44047 35121020100307 001044047 3512101205890001 MOH SULAIMAN KK 12-06-1989 34 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 001044047 3512104208890003 ZALIFAH Istri 15-01-1989 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001044047 3512101912110001 MOHAMMAD JINANI.F Anak 19-12-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001044047 3512100911140001 IZZUL MAULA Anak 09-11-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
45048 35121020100307 001045048 3512101510760001 HASAN BASRI KK 15-10-1976 47 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 001045048 3512106408820002 ERNA NINGSIH Istri 24-08-1982 41 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001045048 3512101704000001 ACH SHODIQOS SUBUR Anak 17-04-2000 23 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001045048 3512105009110002 SITI AFFANY.F Anak 10-09-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 001045048 3512102911180001 MUH.BAYU RAHMATILLAH Anak 29-11-2018 5 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
00002 35121020100307001S00002 3512101901990001 FIKRI AYDANDI KK 19-01-1999 24 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
35121020100307001S00002 3512105011030001 NUR KHOLIFA Istri 10-11-2003 20 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX 2
02002 35121020100307 002002002 3512101308850001 SUGIANTO KK 13-08-1985 38 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 002002002 3512105309890002 ASTUTIK Istri 03-09-1989 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002002002 3512105004100001 ANDANIYAH Anak 10-04-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002002002 3512101601190002 SAIFUS ZAHIDIN Anak 16-01-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
05005 35121020100307 002005005 3512100107770020 MATTARIP KK 07-07-1970 53 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 002005005 3512104107800149 FAISE Istri 01-07-1980 43 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
05006 35121020100307 002005006 3512102309940003 BELI ALWI KK 23-09-1994 29 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 002005006 3512105507970003 HOLIFATUL HASANAH Istri 05-07-1997 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002005006 3512104711190001 FATIMAH AZZAHRA Anak 07-11-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
06007 35121020100307 002006007 3529160602900003 SUDENDI GALI.F KK 06-02-1990 33 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 002006007 3512106522930001 JUSYANTI Istri 02-02-1993 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002006007 3512104206190001 KUSUMAWARDANI .I.T Anak 02-06-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002006007 3512104707220001 AISYAH PRAMESWARI I. Anak 07-07-2022 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
08009 35121020100307 002008009 3512111810950001 JOKO TARUP KK 18-10-1995 28 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 002008009 3512104312950001 NANIK SUBAIDAH Istri 03-12-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002008009 3512115604140001 ALIFA QUDSIYATUS.Z Anak 16-04-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002008009 9999999999999999 ZAHIR MAULANA Anak 15-04-2022 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
09011 35121020100307 002009011 3512100808810002 ENDIYANTO KK 08-08-1981 42 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 002009011 3512105209880003 ELY NUR HOFIDA Istri 12-09-1988 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002009011 3512105803080003 ELY AGUSTIN INDIANA Anak 18-03-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002009011 3512101104210001 ELZAIN FIRDAUS.R Anak 12-04-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
10012 35121020100307 002010012 3509061206790003 ASAN BASRI KK 12-06-1979 44 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 002010012 3512145008820003 TUTIK SUHARTI.N Istri 10-08-1982 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002010012 3512145708130001 RIZKY TIARA AGUSTINA Anak 17-08-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002010012 3512102401180001 MUHAMMAD YUDA.P.S Anak 24-01-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
11013 35121020100307 002011013 3512100201770003 SARJONO KK 02-01-1977 46 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 002011013 3512104204780002 ROSIDA Istri 12-04-1978 45 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002011013 3512100806000001 MUHAMMAD FIKRI.A Anak 08-06-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 30

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100307 002011013 3512100101070004 ACMAD KOSIM Anak 01-01-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
14016 35121020100307 002014016 3512100907850004 ANDI HOSRIYANTO KK 09-07-1985 38 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 002014016 3512104707870005 FITRIYATUL LAILI Istri 07-07-1987 36 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002014016 3512106904120002 AIKA THUFAILAH.K Anak 29-04-2012 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002014016 3512105503180001 AIZA HAFIDZOH.A Anak 05-03-2018 5 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002014016 9999999999999999 AFIFA KHOTIJAH AZ Z Anak 25-08-2022 1 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
18020 35121020100307 002018020 3512101112670001 SUDIRMAN KK 11-12-1967 56 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 002018020 3512104107780021 SITI QOMARIYA Istri 01-07-1978 45 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
19021 35121020100307 002019021 3512101903820002 ABDUL HALIM KK 19-03-1982 41 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 002019021 3512105104830002 HANIFATUL CHOLIDAH Istri 11-04-1983 40 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002019021 3512102601050002 HILMAN CHOLID.A.K Anak 26-01-2005 18 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002019021 3512104803120002 MANZILATUR RIF'AH.K Anak 18-03-2012 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002019021 3512101008160003 NABIL FAYYAD .A Anak 10-08-2016 7 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
21024 35121020100307 002021024 3512101910780001 SURNADI KK 19-10-1978 45 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 002021024 3512105205800003 KUSMIYATI Istri 12-05-1980 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002021024 3512100707990001 FATHOR ROSI Anak 07-07-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002021024 3512103108120002 FADIL YUDIS ADITYA Anak 31-08-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
22025 35121020100307 002022025 3512100107750168 SENNA KK 01-07-1975 48 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 002022025 3512104102750014 SARIPA Istri 11-02-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002022025 3512100502980001 ZAINAL ABIDIN Anak 05-02-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
27031 35121020100307 002027031 3512091506950001 ZAINOL ARIFIN KK 15-06-1995 28 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 002027031 3512106704990004 FARIDATUL HASYATI Istri 27-04-1999 24 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
28032 35121020100307 002028032 3512102909750001 FADILAH KK 29-09-1975 48 3 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 002028032 3512104502850002 NURHASANAH Istri 05-02-1985 38 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002028032 3512104901050002 LEGI LUSIANTI Anak 09-10-2005 18 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002028032 3512100301140001 FAHIR ROYHAN Anak 03-01-2014 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002028032 9999999999999999 LEGI KIRANA BAIDURI Anak 04-02-2022 1 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
30034 35121020100307 002030034 3511152509950001 ZAINOL MOJIB KK 25-09-1995 28 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 002030034 3512106508970001 INA SOFIYATUL LAILI Istri 25-08-1997 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002030034 3512101812170002 MOHAMMAD AZRIL.R Anak 18-12-2017 6 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
32036 35121020100307 002032036 3512061806950003 MUSLEM EFENDI KK 18-06-1995 28 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 002032036 3512104512930002 SATRIYATI Istri 05-12-1993 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002032036 3512101609110003 MUHAMMAD KHOIRUL .M Anak 16-09-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002032036 3512064209200003 KEYSA NABILA PUTRI.E Anak 01-01-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
34038 35121020100307 002034038 3512100107700008 JAKFARI KK 01-07-1970 53 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 002034038 3512104107790135 SITTIYANA Istri 01-07-1979 44 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
39043 35121020100307 002039043 3512101205860005 AHMAD WAHID KK 12-05-1986 37 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 002039043 3512104503910003 KUSTINI Istri 05-03-1991 32 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002039043 3512106610090001 DURRIYATUN NI'MAH Anak 06-10-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 31

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100307 002039043 3512102402190001 ZAKKI AULIYAUR.R Anak 24-02-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
41045 35121020100307 002041045 3512101701690002 MISNATUN KK 17-01-1969 54 1 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 002041045 3512104504740001 SUKARTIK Istri 15-04-1974 49 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002041045 3512101403070001 PURWANTO Anak 14-03-2007 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
42046 35121020100307 002042046 3512072510960001 RUDI ARI GUSMELLY KK 25-10-1996 27 1 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 002042046 3512105808880002 EVI RITATUL HASANAH Istri 18-08-1988 35 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 002042046 3512106907080001 TIKA JULIA AQSO R.P Anak 29-07-2008 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
03004 35121020100307 003003004 3512101501990001 ABDUL QORI' KK 15-01-1999 24 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 003003004 3512144309000001 ANISA FITRI Istri 03-09-2000 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003003004 3512101103210001 QAHTAN NIZAM MADANI Anak 11-03-2021 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
04005 35121020100307 003004005 3512101010750004 EDI SUTRISNO KK 10-10-1975 48 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 003004005 3512105202800003 UMMANIA Istri 12-02-1980 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003004005 3512107008090002 SATRIA RHAMADANI Anak 30-08-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003004005 3512101911210003 DIMAS NUR ARDIANSYAH Anak 19-11-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
05007 35121020100307 003005007 3512101107750001 SAMSUL ARIFIN KK 11-07-1975 48 4 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 003005007 3512104107860182 NUR HIDAYATI Istri 01-07-1986 37 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003005007 3512101412040001 MIFTAHUL UMAM Anak 14-12-2004 19 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003005007 3512102011080001 KHENDYS NURIL .H Anak 20-11-2008 15 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003005007 3512100410170001 AZRIL RAFISKI .M Anak 04-10-2017 6 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003005007 3512105307210002 ALIFA SYARIFATUL A Anak 13-07-2022 1 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
07009 35121020100307 003007009 3512100103720001 ABD.GAFUR KK 01-03-1972 51 5 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 003007009 3512106207840002 NURUL FAIDAH Istri 22-07-1984 39 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003007009 3512105004080001 SAWIYATUL HAYAT Anak 10-04-2008 15 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003007009 3512100611100001 SHOVIE SOMADIE Anak 06-11-2010 13 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003007009 3512107004150002 ROYATUL KHOIRIYAH Anak 30-04-2015 8 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003007009 3512101306200001 AHMAD KAMIL .M Anak 13-06-2020 3 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003007009 3512106502220002 YUSRO ROVIQOH Anak 25-02-2022 1 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
18020 35121020100307 003018020 3512101007970003 IBNO KOSIM KK 10-07-1997 26 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 003018020 3512116111980001 NOVIYANA Istri 21-11-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003018020 3512102804200002 MOHAMMAD ARIFIN Anak 28-04-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
22024 35121020100307 003022024 3512091207950001 SYARIFUDDIN KK 12-07-1995 28 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 003022024 3512105512000001 NANDA AYU RISKIANA Istri 15-12-2000 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003022024 3512097012200001 NAYYIROTUL QOYYIMAH Anak 30-12-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
26029 35121020100307 003026029 3512100101800047 SYAFIUDDIN KK 01-01-1980 43 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 003026029 3512106805840004 SIYAMI Istri 08-05-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003026029 3512100309060001 ACHMAD SUHDI Anak 03-09-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003026029 3512104402170001 LIA IZZATIN NUFUS Anak 04-02-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
27030 35121020100307 003027030 3512100204700005 SAHABI KK 02-04-1970 53 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 003027030 3512104402780006 NURYATI Istri 04-02-1978 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 32

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100307 003027030 3512105310170001 SILNY NABILA Anak 13-10-2017 6 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
28031 35121020100307 003028031 3512100107770021 NIHARI KK 01-07-1977 46 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 003028031 3512100107010134 MOHAMMAD ABDUR R Anak 01-07-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003028031 3512101910090001 MOHAMMAD RADIT O Anak 19-10-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
30033 35121020100307 003030033 3512100702800001 JUMARI KK 07-02-1980 43 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 003030033 3512105004860002 SALAMA Istri 10-04-1986 37 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003030033 3512102107970001 ABDUR RAHMAN Anak 21-07-1997 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
31034 35121020100307 003031034 3512101201850005 HARTONO KK 12-01-1985 38 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 003031034 3512100107940020 MARIATUL KIPTTIYA Istri 01-07-1994 29 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
33036 35121020100307 003033036 3512100901970001 IRWAN WAHYUDI KK 09-01-1997 26 1 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 003033036 3512106507990001 KHOMSIATI ARFIAH Istri 25-07-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003033036 3512105505160002 ANISATUL HAMIDAH Anak 15-05-2016 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
38041 35121020100307 003038041 3512100101830032 SYAIFUL BAHRI KK 01-01-1983 40 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 003038041 3512105011860004 SUIDAH Istri 01-01-1986 37 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003038041 3512106511100001 ROISATUN NISAK Anak 05-11-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003038041 3512105306200001 RAISYA ZAIDA K Anak 03-06-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
41044 35121020100307 003041044 3512101510740001 JUHARNO KK 15-10-1974 49 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 003041044 3512105505770017 FITRIYATUL HASANAH Istri 05-05-1977 46 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003041044 3512106103090002 NURIN QOMARIYAH.D Anak 01-03-2009 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
45049 35121020100307 003045049 3512102508940001 PURYANTO KK 03-08-1994 29 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 003045049 3512105906950001 HALIMAH Istri 19-06-1995 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003045049 3512101311160001 MOHAMMAD ROHIKI.M Anak 13-11-2016 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
47051 35121020100307 003047051 3512080812720004 GAZALI KK 08-12-1972 51 3 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 003047051 3512086208820001 LUTFIYAH Istri 02-08-1982 41 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003047051 3512082709000002 MOHAMMAD ZAMRONI Anak 27-09-2000 23 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003047051 3512085306030002 LAILATUN NAYYROTUD.T Anak 03-06-2003 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100307 003047051 3512080404150002 UWAIS QORNI .F.G Anak 04-04-2015 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
48052 35121020100307 003048052 3512070104960003 MOHAMMAD FARUK F.Y KK 01-04-1996 27 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100307 003048052 3512106909980001 VERA PUJI LARASATI Istri 29-09-1998 25 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
02002 35121020100408 001002002 3512100501710002 MISTARI KK 05-01-1971 52 3 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 001002002 3512105002780003 SU'ADAH Istri 10-02-1978 45 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001002002 3512101607980005 LUKMAN AKBAR Anak 16-07-1998 25 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001002002 3512105406110002 DWI PUTRI YUNITA Anak 14-06-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001002002 3512101604180004 ARIFANDI Anak 18-04-2018 5 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
05005 35121020100408 001005005 3512100101900001 FARID KK 01-01-1990 33 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 001005005 3512105203940002 MURTAFIA Istri 01-01-1993 30 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
07007 35121020100408 001007007 3512101812780002 JOHAN DOKO KK 18-12-1978 45 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 001007007 3512105004780004 BADRIYAH Istri 10-04-1978 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 33

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100408 001007007 3512100411090002 AL FARIZI Anak 04-11-2009 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
10010 35121020100408 001010010 3512101911880001 RAFADI KK 19-11-1988 35 2 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 001010010 3512106004920001 QORROTUL FUADA Istri 20-07-1992 31 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001010010 3512102105140002 KHOLIQUR ROHIM Anak 21-05-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001010010 3512102105140001 KHOLIQUR ROHMAN Anak 21-05-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
11011 35121020100408 001011011 3512101710970001 ARIF AS'AD ALI YASIN KK 17-10-1997 26 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 001011011 3512096211980002 NOVITA ASMARANI Istri 22-11-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001011011 3512105005180002 SHAKILA HABIBAH A Anak 10-05-2018 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
13013 35121020100408 001013013 3512100804860003 MARYONO KK 08-04-1986 37 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 001013013 3512105205900005 LAILATUL QOYYUMA Istri 12-05-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001013013 3512102801110003 RADITYA FAHREZA Anak 28-01-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001013013 3512102104190001 GAISHAN RAFFASYA H Anak 21-04-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
20020 35121020100408 001020020 3512100109720003 ABDURRAHMAN KK 01-09-1972 51 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 001020020 3512105212800004 RISNAWATI Istri 12-12-1980 43 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001020020 3512102012030001 SYAMSUL ARIFIN Anak 20-12-2003 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
21021 35121020100408 001021021 3512100408850002 KUNDIYONO KK 04-08-1986 37 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 001021021 3512105003900007 SITI MAULIDA Istri 10-03-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001021021 3512106607090001 FADILATUL AULIYA Anak 26-07-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001021021 3512105905160001 LAILATUL QODRIYAH Anak 19-05-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
24024 35121020100408 001024024 3512100103780008 YASIN KK 01-03-1978 45 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 001024024 3512104107800167 MAHYANI Istri 01-07-1980 43 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001024024 3512102611110002 MUHAMMAD KHOIRUL H Anak 26-11-2011 12 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
28028 35121020100408 001028028 3512100103450004 FARUK KK 01-03-1945 78 4 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK MOW P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
35121020100408 001028028 3512105803750001 LAILATUL MABRURO Istri 18-03-1975 48 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001028028 3512102105950002 JAKFAR MUSTOFA Anak 21-05-1995 28 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001028028 3512102201990001 ABDUL HAKI Anak 22-01-1999 24 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001028028 3512101202030001 ALI WAFA Anak 12-02-2003 20 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001028028 3512100606040002 MUHAMMAD TORIQIH Anak 06-06-2009 14 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
29029 35121020100408 001029029 3512100105780005 ABDULLAH KK 01-05-1978 45 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 001029029 3512104307800003 TINI Istri 03-07-1978 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001029029 3512105304020001 ASRIYATUL ULA Anak 13-04-2002 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
30030 35121020100408 001030030 3512101609750001 SYAIFUL BAHRI KK 16-09-1975 48 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 001030030 3512104806830001 NUR HAYATI Istri 08-06-1983 40 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001030030 3512107112100001 DESI AULIA PUTRI Anak 31-12-2010 13 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
31031 35121020100408 001031031 3512100105770003 AHMAD TAUFIQ KK 01-05-1977 46 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 001031031 3512101908070001 RIFQI AINUR RAHMAN Anak 18-08-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001031031 9999999999999999 ZAYYA MUFIDAH Anak 24-06-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35036 35121020100408 001035036 3512101309910001 FAJARYONO KK 01-05-1992 31 1 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Hal: 34

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100408 001035036 3512106806950001 DWIKI FIRNANDA RIZKI Istri 28-06-1995 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001035036 3512106205130002 FIRNANDA ANISA R Anak 22-05-2013 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
39040 35121020100408 001039040 3512100104670003 ABDUL KADIR KK 01-04-1967 56 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 001039040 3512104102790005 SUKARMILA Istri 01-02-1979 44 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001039040 3512102311040001 FAHRIYAN SYAH Anak 23-11-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001039040 3512104712060002 WILDATUS ZUHRO Anak 07-12-2006 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001039040 3512105107120002 AMELIA NUR FADILA Anak 11-07-2012 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
40041 35121020100408 001040041 3512100807810001 ABDUL SAMSI KK 08-07-1981 42 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 001040041 3512106306850001 ZAITUNI Istri 23-08-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001040041 3512107005030001 YULI YANA NINGSIH Anak 28-05-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001040041 3512100500615000 SHIREN AULIA PUTRI Anak 10-06-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
42043 35121020100408 001042043 3512100511760001 SINARTO KK 05-11-1976 47 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 001042043 3512104107790163 SHALEHA Istri 01-07-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001042043 3512100203000004 MISTARI Anak 02-03-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001042043 3512103105170001 MUHAMMAD F Anak 31-05-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
44045 35121020100408 001044045 3512102911840001 HAFI DATUSSALAM KK 01-02-1981 42 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 001044045 3512105510870002 YULI KHAIRIYAH Istri 10-10-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001044045 3512100503080002 MOH ARIF SALIM Anak 16-10-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001044045 3512106807180001 MANZILATUL IHSANI Anak 14-04-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
47048 35121020100408 001047048 3512100102810014 SUGIANTO KK 01-02-1981 42 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 001047048 3512105010850004 SITI LATIFA Istri 10-10-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001047048 3512105610050002 HILYATUS SALIMAH Anak 16-10-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001047048 3512101404110001 KAHFIL WARO Anak 14-04-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
51052 35121020100408 001051052 3512101005830004 ALI MANSUR KK 10-05-1983 40 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 001051052 3512106912870001 ANA MARIYANA Istri 29-12-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001051052 3512101908080002 FAIDIL MUYASIR Anak 19-08-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 001051052 3512105404190001 SELMA APRILIANA P Anak 14-04-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
04004 35121020100408 002004004 3512101107870001 SUGIYANTO KK 11-07-1987 36 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
05005 35121020100408 002005005 3512080411940002 SUPRIYANTO KK 04-11-1994 29 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 002005005 3512104405950004 SITI NURFAIZE Istri 04-05-1995 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 002005005 9999999999999999 ARKA SYAFIK H Anak 22-09-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
06007 35121020100408 002006007 3512101506940002 SUGIYANTO KK 15-06-1994 29 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 002006007 3528016209860002 MOHAYYAH Istri 22-09-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 002006007 3512101311170002 KHOIRUL AZZAM D Anak 13-11-2017 6 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
07008 35121020100408 002007008 3512101004770002 MUSTOFA KK 10-04-1977 46 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 002007008 3512105004870004 AZIZE Istri 10-04-1987 36 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
11013 35121020100408 002011013 3512100107680036 SUWADI KK 01-07-1968 55 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 002011013 3512104107750030 SUDARTIK Istri 01-07-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 35

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100408 002011013 3512101606890001 ZEINUR ROFIK Anak 16-06-1980 43 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
14016 35121020100408 002014016 3512100107780221 ABD. LATIP KK 01-07-1978 45 3 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 002014016 3512104107830205 EMLIYANA Istri 12-04-1984 39 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 002014016 3512100405030001 AFAN ARIFANDI Anak 27-05-2003 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 002014016 3512100203100002 RAYAN IMANUEL YUDI I Anak 02-03-2010 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 002014016 9999999999999999 SITTI SUCI YATIL ZAH Anak 17-01-2020 3 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
23025 35121020100408 002023025 3512102001800001 YON FARYONO KK 20-01-1980 43 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 002023025 3512105206870003 LIDA MIGAWATI Istri 12-06-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 002023025 3512104807100001 YESISCA MARTHA EKA P Anak 08-07-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 002023025 3512101210170001 HILMAN DHIKA R Anak 12-10-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
24026 35121020100408 002024026 9999999999999999 AHMAD JUNAIDI KK 01-07-1981 42 1 Tidak Memiliki YA TIDAK TRADISIONAL L 106 YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 002024026 3512104707920002 DEBY YULIANI Istri 07-07-1992 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 002024026 9999999999999999 YULI ANTIKA ROHMATIL Anak 27-07-2011 12 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
31033 35121020100408 002031033 3512101003790002 BUSAIRI KK 01-03-1979 44 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 002031033 3512104107840164 AMSIYANA Istri 01-07-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 002031033 3512100707030001 BAIHAKY Anak 07-07-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 002031033 3512106505130001 SITI ZAHRO Anak 25-05-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
32034 35121020100408 002032034 3512101104890001 BUSAIRI KK 11-04-1989 34 1 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 002032034 3512105408940002 WAHEDA Istri 14-08-1994 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 002032034 3512104901130001 NOVARINDA IRWAZARI Anak 09-01-2013 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
36038 35121020100408 002036038 3512121202940002 JUFRIYONO KK 12-02-1994 29 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 002036038 3512106505950001 MAYYUNIS Istri 25-06-1995 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 002036038 3512100708200001 HUBBY IMANI Anak 07-08-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
42044 35121020100408 002042044 3512100107760170 NAWARI KK 01-07-1976 47 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 002042044 3512104107830215 TOLAK INA Istri 01-07-1983 40 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 002042044 3512106112110001 ROBIYATUL ADEWIYAH Anak 21-12-2011 12 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
45048 35121020100408 002045048 3512101712800002 TOHARI KK 17-12-1980 43 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 002045048 3512104107850182 FAIZE Istri 01-07-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 002045048 3512102310070002 MUHAMMAD JAMIL Anak 23-10-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 002045048 3512104205190002 IMDATUL FAIKHO Anak 02-05-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
47050 35121020100408 002047050 3512091211840004 SAHRIYADI KK 12-11-1984 39 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 002047050 3512106111930003 HASANAH Istri 11-11-1993 30 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 002047050 3512102409140001 RIZKY SEPTIANSYAH Anak 24-09-2014 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
48051 35121020100408 002048051 3512102301710003 JAKFAR KK 23-01-1971 52 0 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 002048051 3512105102750001 SULIMA Istri 11-02-1975 48 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
49052 35121020100408 002049052 3512101003710003 ASNAWI KK 10-03-1971 52 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 002049052 3512104107750028 KISMIYANA Istri 01-07-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 002049052 3512107103010002 DURROTUL QOMARIYAH Anak 31-03-2001 22 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
50053 35121020100408 002050053 3512100806860002 HENDRI MAKKI KK 08-06-1986 37 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Hal: 36

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100408 002050053 3512104201930001 SITI KHOSNIAH Istri 02-01-1993 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 002050053 3512100306120002 QORIB MURTAQI Anak 03-06-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 002050053 3512100307200001 RABAH ZAMZAMI Anak 30-07-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
51054 35121020100408 002051054 3512102001690001 MASRUM KK 20-01-1969 54 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 002051054 3512106007760002 ZAINAB Istri 10-07-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100408 002051054 3512107006030002 SIRRI NABILA Anak 30-06-2003 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
52055 35121020100408 002052055 3512100903960002 ZUBAIDILLAH KK 09-03-1996 27 0 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100408 002052055 3512095906990002 MIFTAHUL RIZKIYA Istri 19-06-1998 25 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
04004 35121020100409 001004004 3512101309710001 MUHAMMAD ANWARI KK 07-06-1997 26 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 001004004 3512106011980001 RIZKY NURAIDA Istri 20-11-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 001004004 3512104103220001 FAIDATUL HASANAH Anak 01-03-2022 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
09012 35121020100409 001009012 3512072005920001 ARIF RAHMAN KK 20-05-1992 31 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 001009012 3512106805970001 SUPIYANI Istri 28-05-1997 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 001009012 3512102702190002 MUHAMMAD IQBAL Anak 27-02-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
10006 35121020100409 001010006 3512100112660001 MATRAWI KK 01-12-1966 57 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 001010006 3512104107750006 ASTIYANI Istri 01-07-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 001010006 3512100307060003 ABDUL BASIT Anak 03-07-2006 17 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
11011 35121020100409 001011011 3512090112790003 PARDIYONO KK 01-12-1979 44 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 001011011 3512104107850166 SITI TOHAYRIYAH Istri 01-07-1985 38 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 001011011 3512100607170002 MASRUROH Anak 06-07-2017 6 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
13018 35121020100409 001013018 3512100501700005 HASAN BASRI KK 05-01-1970 53 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 001013018 3512105012790001 NIWATI Istri 10-12-1976 47 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 001013018 3512106703140001 SITI NUR ANUM SARI Anak 27-03-2014 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 001013018 3512100804000003 SAIFUL MA'ALI Lainnya 08-04-2000 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 001013018 3512105605080001 SINDI WATIKA SARI Lainnya 16-05-2008 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
15020 35121020100409 001015020 3512100112790001 ISKANDAR KK 01-12-1979 44 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 001015020 3512104112830003 SITI KOYYUMA Istri 01-12-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 001015020 3512102808030002 ABDUL JALIL Anak 28-08-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 001015020 3512105501140001 HALIMATUS SA'DIYAH Anak 15-01-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
16021 35121020100409 001016021 3512102406910002 MUHAMMAD JONDRO KK 24-06-1991 32 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 001016021 3512095203980002 UMI KULSUM Istri 12-03-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 001016021 3512106006180001 PUTRI LINDA AINI Anak 20-06-2018 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
19023 35121020100409 001019023 3512100601620002 ZAINAL KK 06-01-1962 61 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
35121020100409 001019023 3512106002850006 SITI MAIMUNA Istri 10-02-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 001019023 3512106704110002 NAYSILA Anak 27-04-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 001019023 3512104308170003 UMMI URAIDA Anak 03-08-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
23026 35121020100409 001023026 3512100203830002 LIMAN KK 02-03-1983 40 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 001023026 3512102210090002 ALFIN OKTAVIANO Anak 22-10-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 37

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100409 001023026 3512106008170001 SYIFA AYLA AGUSTINA Anak 20-08-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
25025 35121020100409 001025025 3511131110970001 RUDI HARTONO KK 01-02-1997 26 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 001025025 3512105207980001 SILVIANA Istri 12-07-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 001025025 3512105611190001 NAFISA ADZKIYA A Anak 16-11-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
28014 35121020100409 001028014 3512101905840004 JAYADI KK 19-05-1984 39 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 001028014 3512105007880005 SRI WARTINI Istri 10-07-1988 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 001028014 3512105109080002 PRISA SAFITRI S Anak 11-09-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 001028014 3512103011180002 KYRAM RABBANY S Anak 30-11-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
29013 35121020100409 001029013 3511161606860002 IMAM HANAFI KK 16-06-1986 37 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
31029 35121020100409 001031029 3512102107880003 SAIFUL RIJAL KK 21-07-1988 35 2 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 001031029 3512100608880001 ARIFAH Istri 06-08-1988 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 001031029 3512106901060001 FINA AMINATUS Z Anak 29-01-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 001031029 3512104407140001 HAYATUN THAYYIBAH Anak 04-07-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
02003 35121020100409 002002003 3512101908970001 ADI AINUR RAHMAN KK 19-08-1997 26 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 002002003 3512066106980001 NUR KHOLIFAH Istri 21-06-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002002003 3512105305210001 NUAIRA INAYATUL FITR Anak 13-05-2021 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
02004 35121020100409 002002004 3512092006900001 ANDI HIDAYAT KK 20-06-1990 33 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 002002004 3512105704930001 LATIFATUL HASANAH Istri 17-04-1993 30 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002002004 3512106305190001 NADIFA ROMATUS SA'ADAH Anak 23-05-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
03005 35121020100409 002003005 3512101708750008 AGUS EFENDI KK 17-08-1975 48 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 002003005 3512106808800002 HANISA Istri 28-08-1980 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002003005 3512104404970002 IKA HARISA PUTRI Anak 04-04-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002003005 3512104311080002 SOPHIA ANGELITA WAIRA Anak 03-11-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
04006 35121020100409 002004006 3512101004810003 ZAINAL ABIDIN KK 10-04-1981 42 3 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 002004006 3509174107840227 IKA SUSILOWATI Istri 01-07-1984 39 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002004006 3509172708080005 MOH. ALAM IKA PRASETYO Anak 27-08-2008 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002004006 3509170706110003 M. ALFIAN DWI PRASETYO Anak 07-06-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002004006 3512101104220002 MOHAMMAD HILAL Anak 11-04-2022 1 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
06008 35121020100409 002006008 3509090107830735 SYAIFUL EFENDI SAMSUL KK 01-07-1983 40 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 002006008 3512104107910020 ASKIYATUL MILA Istri 01-07-1991 32 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002006008 3512104902140001 ARIFATUS SAFIRA Anak 09-02-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002006008 3512102309190001 MUHAMMAD RAFI ROBBANI Anak 23-09-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
07009 35121020100409 002007009 3512101401680003 MOH SALEH KK 14-01-1968 55 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 002007009 3512104203770006 ASMIATI Istri 02-03-1977 46 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002007009 3512101603080001 ALI IMRON Anak 16-03-2008 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
10012 35121020100409 002010012 3512100107790012 ABDUL NASIR KK 01-07-1979 44 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 002010012 3512106709820003 JUNNAINI Istri 27-09-1982 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002010012 3512100809050001 ARIF MAULANA Anak 08-09-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 38

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100409 002010012 3512106206120001 ZAKIYATUR ROFIAH Anak 12-06-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
11013 35121020100409 002011013 3512100607710003 NISUN KK 06-07-1971 52 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 002011013 3512105610740001 HOZEINI Istri 16-10-1974 49 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002011013 3512106503030002 PUTRI HALIMATUS SA'DIA Anak 25-03-2003 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
14016 35121020100409 002014016 3513100107690013 NAIMAN KK 01-07-1969 54 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 002014016 3512106605760001 KUDSIYA Istri 26-05-1976 47 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
15017 35121020100409 002015017 3512080908910003 ARISDIONO KK 09-08-1991 32 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 002015017 3512104710940001 SITI UMMIYAH Istri 07-10-1994 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002015017 3512104908140001 NIKMATUN WAFIROH Anak 09-08-2014 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
19021 35121020100409 002019021 3512100610980001 AHMAD BASORI ALWI KK 06-10-1998 25 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 002019021 3512105310960001 NOVI HAERA SANTI Istri 13-10-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002019021 3512104806160001 SAIDATUL MARDIAH A Anak 08-06-2016 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
20022 35121020100409 002020022 3512100107830175 SUWANDI KK 01-07-1983 40 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 002020022 3512104506890007 SRI SABITA WAHYUNI Istri 05-06-1989 34 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002020022 3512100310110001 MUHAMMAD OKTAFIANSYAH Anak 03-10-2011 12 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
22024 35121020100409 002022024 3512080107960052 PUR YANTO KK 01-07-1996 27 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 002022024 3512104911950002 SAIDATUL HASANAH Istri 06-10-1995 28 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
25027 35121020100409 002025027 3512100705650002 HARYONO KK 07-05-1965 58 5 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 002025027 3513174107880242 MISRI WAHYUNI Istri 01-07-1988 35 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002025027 3512106604060002 MILI IKA PURWATI Anak 26-04-2006 17 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002025027 3512102401090003 RISKY KURNIA PUTRA Anak 24-01-2009 14 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002025027 3512105111110002 FITRI NUR KHOLILA Anak 11-11-2011 12 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002025027 3512105206160002 AUREL OKTAFIYAH Anak 12-06-2016 7 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002025027 3512105105180001 MELYATUS SYA'BANIYAH Anak 11-05-2018 5 5 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
27029 35121020100409 002027029 3512100212920001 SHOLIHIN KK 02-12-1992 31 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 002027029 3512101303130002 ROJI MUTTAKI Anak 13-03-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002027029 9999999999999999 MUHAMMAD FAQIH ALI Anak 08-03-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
28030 35121020100409 002028030 3511161109030001 HUMAIDI RIFA'I KK 11-09-2003 20 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IUD P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 002028030 3512105106030003 SITI MUSTAINA Istri 11-06-2003 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002028030 9999999999999999 MUHAMMAD MUHABBAB Anak 06-07-2022 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
30032 35121020100409 002030032 3512100605680002 TIRTONADI KK 06-05-1968 55 4 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 002030032 3512105506830004 HJ SITI RUQQIYAH Istri 15-05-1983 40 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002030032 3512101604930001 SYAIFUL HADI Anak 16-04-1993 30 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002030032 3512094512010001 HAFIDATUL AMANIA Anak 05-12-2001 22 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002030032 3512106406050001 NOFIN Anak 24-06-2005 18 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002030032 3512101405130001 HUSNUL LAILI NUGROHO Anak 14-05-2013 10 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
31033 35121020100409 002031033 3512100912840001 FAQIH LUTFI KK 09-12-1984 39 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 002031033 3512104712920003 USWATUN HASANAH Istri 07-12-1992 31 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 39

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100409 002031033 3512106807130001 FINA FARHANA Anak 28-07-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002031033 3512105910170001 MILLATI AZIZAH Anak 19-10-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35037 35121020100409 002035037 3512101403750001 MOH JALIL KK 14-03-1975 48 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 002035037 3512104303980001 IMROATUS SHOLIHAH Anak 03-03-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002035037 3512100701160002 MUHAMMAD IRHAMNI MAULANA Anak 07-01-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
37039 35121020100409 002037039 3512101908950001 BUDI WIDIYANTO KK 19-08-1995 28 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 002037039 3512106507930002 EVI YULIANTI Istri 25-07-1993 30 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002037039 3512104402220001 VIDYA KAYYISAH AMALIA Anak 04-02-2022 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
39041 35121020100409 002039041 3512101902900002 ABDUR RAHMAN KK 19-02-1990 33 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 002039041 3512105606010003 SITI FATIMATUS ZAHRO Istri 16-07-2001 22 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
40042 35121020100409 002040042 3512093007990002 ABDUS SYUKKUR KK 30-07-1999 24 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 002040042 3512104405990002 MUSTAQIMA Istri 04-05-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 002040042 3512100602220001 AHMAD RAFA ASKA PRAT Anak 06-02-2022 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
02002 35121020100409 003002002 3512101109580001 SATOSO KK 11-09-1958 65 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA YA TIDAK TIDAK
35121020100409 003002002 3512104103820005 SUHERLIN Istri 01-03-1982 41 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003002002 3512105203080001 INNI MAUSTAFIRO Anak 12-03-2008 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
03003 35121020100409 003003003 3512100107730326 ASNAWI KK 01-07-1973 50 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003003003 3512105104740001 NEWATI Istri 11-04-1974 49 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003003003 3512104905050001 MASIROTUL LAILI Anak 09-05-2005 18 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
04004 35121020100409 003004004 3512100312810001 HASAN BASRI KK 03-12-1981 42 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003004004 3512104203900007 ASTUTIK Istri 02-03-1990 33 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
05005 35121020100409 003005005 3512100609820002 SARTONO KK 06-09-1982 41 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003005005 3512105707880004 SITI AISAH Istri 17-07-1988 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003005005 3512106101100001 NASIROTUL MAISYAROH Anak 21-01-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003005005 9999999999999999 MOHAMAD ZAINURI AL FARIZI Anak 14-12-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
08008 35121020100409 003008008 3512100312930001 ANSORI KK 13-04-1983 40 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003008008 3512096607980001 ASMIYATI Istri 26-07-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003008008 3512101502160001 RADITIA MAULANA ASOR Anak 15-02-2016 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
10011 35121020100409 003010011 3512101903990001 HASAN KK 02-04-1999 24 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003010011 3512074311960001 DESY AURALIA NURAINI Istri 13-11-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003010011 9999999999999999 DELISA AMELIA NUR H I Anak 19-02-2022 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
11012 35121020100409 003011012 3512100107750010 ADI JUNI KK 01-07-1975 48 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003011012 3512105004820005 SUSRIYANI Istri 10-04-1982 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003011012 3512105508060001 HUSNUL BARIYAH Anak 15-08-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003011012 3512104504160001 NURUL KAMILA Anak 05-04-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
12013 35121020100409 003012013 3512100107650034 NA'I KK 01-07-1965 58 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003012013 3512085907760004 SUKARMIATI Istri 19-07-1976 47 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003012013 9999999999999999 GALANG RAMDHANI Anak 07-05-2010 13 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 40

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
12014 35121020100409 003012014 3512102803970001 NURUL ARIFIN KK 28-03-1997 26 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003012014 3512104506990002 NUR FITRI HOSNUL HOTIMA Istri 05-12-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003012014 9999999999999999 BY NY NUR Anak 23-02-2022 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
13015 35121020100409 003013015 3512100107690132 SAIYIDI KK 01-07-1969 54 0 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003013015 3512105006790004 MISRANI Istri 10-06-1979 44 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
13016 35121020100409 003013016 3512092501010001 AHMAD ROMLI KK 25-01-2001 22 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P 18 XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003013016 3512105207020007 ILMIYATUS SAIDAH Istri 12-07-2002 21 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
16020 35121020100409 003016020 3512100107690140 SAWAWI KK 01-07-1969 54 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003016020 3512100412070001 FARIT ALFATA Anak 04-12-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003016020 3512102910160004 TAUFIK KURRAHMAN Anak 29-10-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
18022 35121020100409 003018022 3512101703670001 SUYADI KK 17-03-1967 56 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003018022 3512104312770003 SUMARTINI Istri 03-12-1977 46 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003018022 3512105308980003 ZAINATUN RISKIYAH Anak 13-08-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003018022 3512105203080002 DWI SITI MARYAM Anak 12-03-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
20024 35121020100409 003020024 3512101212910001 EKO HARIYANTO KK 12-12-1991 32 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003020024 3512085412960002 DESI ASRIATI Istri 14-12-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003020024 3512105101170001 SITI KHOIRIYAH Anak 11-01-2017 6 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
22027 35121020100409 003022027 3512092310960002 EKO BUDIYANTO KK 23-10-1996 27 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003022027 3512104107970114 SITI MARYAM Istri 25-03-1997 26 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
23029 35121020100409 003023029 3512070101740016 SALEHAN KK 01-01-1974 49 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003023029 3512094202120001 JASILATUL MAFRURO Anak 02-02-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
24031 35121020100409 003024031 3512100107890002 ACHMAD ZAENUR KK 15-03-1989 34 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003024031 3512094607950004 SILSILARUL FAIDAH Istri 06-07-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003024031 3512095101150001 CINDY NOR MAULIDA Anak 11-01-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003024031 9999999999999999 DEYA AULIA SALSABILA Anak 21-06-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
26033 35121020100409 003026033 3512104107940121 HAMBALI KK 09-07-1994 29 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003026033 3512066205980001 REVIE PUTRI NAISARI Istri 22-05-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003026033 3512100212170002 DIMAS ANGGA MAULANA Anak 02-12-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003026033 3512104505210002 DIANA NUR KHOLIFAH Anak 05-05-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
29036 35121020100409 003029036 3512101201620002 ASTAWI KK 12-01-1962 61 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
35121020100409 003029036 3512105009770003 HANDAYANI Istri 10-09-1977 46 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003029036 3512102506020002 SYAMSUL ARIFIN A Anak 25-06-2002 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
30037 35121020100409 003030037 3512071005820002 MUSAWIR KK 10-05-1982 41 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003030037 3512105408960004 MAULITA Istri 14-08-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003030037 3512100907160002 AHDA IAN MAUZA Anak 09-07-2016 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
31038 35121020100409 003031038 3511211011750007 MUHAMMAD MISNADI KK 10-11-1975 48 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Hal: 41

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100409 003031038 3512101112120001 MUHAMMAD SUFYAN PRABU Anak 11-12-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
33040 35121020100409 003033040 3523200508890001 AGUS SUSILO BUDIYONO KK 05-08-1989 34 1 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003033040 3512106208110001 FITRI NUR AGUSTIN Anak 22-08-2011 12 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35042 35121020100409 003035042 3512060711840001 MATRAW IMRON KK 07-11-1984 39 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003035042 3512084208900006 RISKA WIDIYANTI Istri 02-08-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003035042 3512102205110001 IZUL MAKKI Anak 22-05-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003035042 9999999999999999 LIYATUS SA'ADAH Anak 04-06-2022 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
39046 35121020100409 003039046 3512101302740001 ARIP KK 13-02-1974 49 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003039046 3512105011820001 FATIMA Istri 10-11-1982 41 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003039046 3512107112120001 LINDI DEWI RATNA ANTIKA Anak 31-12-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
40047 35121020100409 003040047 3512101004740004 MISPAR KK 10-04-1974 49 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003040047 3512104603770002 HARYATI Istri 06-03-1977 46 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003040047 3512102705970001 AHMAD FAUZI Anak 27-05-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003040047 3512106103090001 ZAINIYAH Anak 21-03-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
44051 35121020100409 003044051 3512100107730325 AHWI KK 01-07-1973 50 1 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003044051 3512107009780001 ASMANI Istri 30-09-1978 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003044051 3512100610060001 FATHOL LATIP Anak 06-10-2006 17 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
47054 35121020100409 003047054 3512101711880002 SAIFUL BAHRI KK 17-11-1988 35 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003047054 3512107103950001 SITI NUR JANNAH Istri 31-03-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003047054 3512100312150001 MUHAMMAD RIZQI Anak 03-12-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003047054 3512102105220001 AHMAD RESTU Anak 21-05-2022 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
48055 35121020100409 003048055 3512101507870001 ASWADI KK 15-07-1987 36 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003048055 3512104101920015 SITI FADILA Istri 01-01-1992 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003048055 3512102409110001 MUHAMMAD ROJI Anak 24-09-2011 12 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
51058 35121020100409 003051058 3512100107770007 SAMSIADI KK 01-07-1977 46 2 Tidak Memiliki YA TIDAK KONDOM P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003051058 3512104408850006 YULIATI Istri 04-08-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003051058 3512105002040001 NUR FARIDA Anak 10-02-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003051058 3512107010130002 MELIYANA SIFA Anak 30-10-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
55062 35121020100409 003055062 3512100402860003 USMAN HAKIM KK 04-02-1986 37 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003055062 3512105210890002 ERDAWATI Istri 12-10-1989 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003055062 3512102004120002 FAIDUL FARIHIN Anak 20-04-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003055062 9999999999999999 AMANDA AYU WULANDARI Anak 21-11-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
67074 35121020100409 003067074 3512101604690001 DARSONO KK 16-04-1969 54 0 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003067074 3512115207790003 MUJIANIK Istri 12-07-1979 44 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
68075 35121020100409 003068075 3512100107740009 ABU SAIRI KK 01-07-1974 49 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003068075 3512100207130001 HAMID HAMDANI Anak 02-07-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003068075 3512105407200001 SIMATUL LUTFIAH Anak 14-07-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 42

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
69076 35121020100409 003069076 3512100107740089 ABD HADI KK 01-07-1974 49 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA
35121020100409 003069076 3512104506110001 DEVI RAHMAWATI Anak 05-06-2011 12 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
71078 35121020100409 003071078 3512101205910003 HENDRIYANTO KK 12-05-1991 32 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003071078 3512105605980001 WARDATUN HASANAH Istri 16-05-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100409 003071078 3512100505210002 MUHAMMAD NAZRIL ANWA Anak 05-05-2021 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
78085 35121020100409 003078085 3512101804000001 ILHAM ABDUL WAFI KK 18-04-2000 23 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003078085 3512086905020002 NURRANI MAULINA Istri 29-05-2002 21 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
79086 35121020100409 003079086 3512050107970081 MOH ROSI ANWAR KK 04-08-1997 26 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100409 003079086 3512104202020001 HOLIFATUS SA'DIA Istri 02-02-2002 21 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
02003 35121020100410 001002003 3512101209910001 ZAINI IHSAM KK 12-09-1991 32 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001002003 3512104504940004 ROYATUL ISLAMIYAH Istri 05-04-1994 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 001002003 3512105001200001 NABILA LAILATIN.I Anak 10-01-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
03004 35121020100410 001003004 3512101207710002 SAHARDI KK 12-07-1971 52 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001003004 3512104107790134 ELY BUSRIYATI Istri 01-07-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 001003004 3512102709090001 MOH.IFAN MAULANA Anak 27-09-2009 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
05007 35121020100410 001005007 3512102407690001 SAHRAWI KK 24-07-1969 54 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001005007 3512105208770002 ALNIHATI Istri 12-08-1977 46 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
05065 35121020100410 001005065 3512101108990002 MUDHAR ANWARI KK 11-08-1999 24 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001005065 3512094107990069 ISTI MUNAWARO Istri 30-05-2000 23 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
10012 35121020100410 001010012 3512102009820003 ASYARI KK 20-09-1982 41 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001010012 3512105505830002 FARIDA Istri 25-05-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 001010012 3512100509060001 AHMAD ASSYAKIRI Anak 05-09-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 001010012 3512102704190002 HERZIL MUTTAQIN Anak 27-04-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
14019 35121020100410 001014019 3512101607860003 HATIBAH HATIBEH KK 16-07-1986 37 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001014019 3512104903870002 HALIMATUS SA'DIYAH Istri 09-03-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 001014019 3512102512100001 FATHUN NURIL ARIFI Anak 25-12-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 001014019 9999999999999999 ABDULLAH MUAMMAR GHA Anak 13-05-2022 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
16022 35121020100410 001016022 3512100625740002 RAFIQ KK 25-06-1974 49 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001016022 3512104107780018 SUHRIYANI Istri 01-07-1978 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 001016022 3512102807990002 ACHMAD AL FARIZI Anak 28-07-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
17063 35121020100410 001017063 3512100101860012 HENDRA KK 01-01-1986 37 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001017063 3512106801920002 HAMIYATUL WIDA Istri 28-01-1992 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 001017063 3512101505180001 NAFIB TOHIRI Anak 15-05-2018 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
22061 35121020100410 001022061 3512092310960002 EKO BUDIYANTO KK 23-10-1996 27 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P 18 YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001022061 3512104107970114 SITI MARYAM Istri 25-03-1997 26 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
23025 35121020100410 001023025 3512100107700214 DARMAWAN KK 01-07-1970 53 3 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001023025 3512104107790151 KOMARIYAH Istri 01-07-1979 44 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 001023025 3512101003020004 ALI IMRON Anak 10-03-2002 21 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 43

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100410 001023025 3512104404100001 HIKMATUN NAFIA Anak 04-03-2010 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 001023025 3512104603200002 ATIYATUL ISMA Anak 06-03-2020 3 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
24026 35121020100410 001024026 3512100107770013 ACH.RAMLI KK 25-04-1977 46 0 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001024026 3512104502800003 UMMI KULSUM Istri 05-02-1980 43 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
26027 35121020100410 001026027 3512100910780002 ANTO WIRYO KK 09-10-1978 45 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001026027 3512104101850024 JAMILA Istri 01-01-1985 38 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 001026027 3512105708080002 AGUSTIN PURNAMA PUTR Anak 17-08-2008 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
31033 35121020100410 001031033 3512100211700002 SLAMET HARYONO KK 02-11-1970 53 4 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001031033 3512104107780301 BUSINTI Istri 01-07-1978 45 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 001031033 3512100111970001 MOCH.HIDAYAT Anak 01-11-1997 26 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 001031033 3512100912010003 MOCH ARIF Anak 09-12-2001 22 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 001031033 3512101903070001 MOCH FAIZAL Anak 19-03-2007 16 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 001031033 3512103004130001 MOCH IQBAL Anak 30-04-2013 10 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
39040 35121020100410 001039040 3512100507730003 ADNAN KK 05-07-1973 50 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001039040 3512104712750004 SOLEHA Istri 07-12-1975 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 001039040 3512100402980003 BADRUS SHOLEH Anak 04-02-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 001039040 3512105511100001 BISAROTUL QOYYIMA Anak 15-11-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
40041 35121020100410 001040041 3512100107780214 MUJARRO KK 01-07-1977 46 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001040041 3512105204790002 MISWATI Istri 12-04-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 001040041 3512102012980001 ABDUL HANNAN Anak 20-12-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
42043 35121020100410 001042043 3512100202820005 MOH SOLEHUDIN KK 02-02-1982 41 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001042043 3512106510870003 NUR HOLIFA Istri 25-10-1987 36 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 001042043 3512104909070001 DINA PUTRI AMELIA Lainnya 09-09-2007 16 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
44058 35121020100410 001044058 3512102610950001 YUSRO AL BERI KK 22-10-1995 28 0 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001044058 3512024403010003 LAELATUL MUSYAROFAH Istri 04-03-2001 22 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
46049 35121020100410 001046049 3512100107730026 MABUM KK 01-07-1973 50 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001046049 3512105107770002 FAKMA Istri 11-07-1977 46 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
46057 35121020100410 001046057 3512104304000001 SAFI'I KK 03-02-2000 23 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001046057 3512064606990006 UMI FARIDA Istri 06-06-1999 24 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
48056 35121020100410 001048056 3512102301970001 KHOIRUL SHOLEH KK 23-01-1997 26 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001048056 3512104707970001 SITI MUTMAINNA Istri 07-07-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 001048056 3512100611180001 MUHAMMAD ALVINO A S Anak 06-12-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 001048056 3512102207210002 MUHAMMAD ABHIZAR ALB Anak 22-07-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
49046 35121020100410 001049046 3512100107730025 SUWANDI KK 01-07-1973 50 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001049046 3512102111070001 IRVAN EFENDI Anak 21-11-2007 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
51048 35121020100410 001051048 3512100107780032 MUNAWI KK 01-07-1978 45 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001051048 3512105812030001 ILMA LIYANA Anak 18-12-2003 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 44

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
55052 35121020100410 001055052 3511090611950003 ROFI'UDDIN KK 06-11-1995 28 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001055052 3512104108940001 AMINATUS ZEHRO Istri 30-01-1994 29 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
56053 35121020100410 001056053 3512100505950001 MOH SISWANDI KK 05-05-1995 28 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P 1 XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 001056053 3512104411040001 KIPTIYA Istri 17-07-2003 20 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
02002 35121020100410 002002002 3512102005660001 AMIRUDDIN KK 20-05-1966 57 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002002002 3512105508740002 UMI NOR HASANAH Istri 15-08-1974 49 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
05005 35121020100410 002005005 3512102601810001 IRWAN SUNANTO KK 26-01-1981 42 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002005005 3512106406850001 LAILI HELDANIA.K Istri 24-06-1985 38 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
11011 35121020100410 002011011 3512102511660001 ISHAK KK 25-11-1966 57 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002011011 3512104102760016 SURESIH Istri 01-02-1976 47 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002011011 3512106408020002 SITI NUR FADILA Anak 24-08-2002 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
12012 35121020100410 002012012 3512070210970003 MOH.AINUL YAQIN KK 02-10-1997 26 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002012012 3512104706980002 ROSALINA WIRA R Istri 07-06-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002012012 3512075502160002 LUSIANA SRI MURWANIN Anak 15-02-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002012012 9999999999999999 ROBI FIKRI AL FURQON Anak 31-03-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
17018 35121020100410 002017018 3512100405860004 ABDUL GHAFUR KK 04-05-1986 37 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002017018 3512074907010001 JAMILATUL ISSE Istri 09-07-2001 22 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002017018 3512101202220002 FAIDUL MAFAHIM Anak 12-02-2022 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
18019 35121020100410 002018019 3512100704780007 HANAFI KK 07-04-1978 45 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002018019 3512104811840001 MUSTANIRO Istri 08-11-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002018019 3512105402060001 RUKAYATUL WIDAD Anak 14-02-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002018019 3512105310200001 SITI LAILATUL MASRUR Anak 13-10-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
26027 35121020100410 002026027 3512100304880005 HARTONO KK 03-04-1988 35 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002026027 3512106211910001 FAJRIYATUL LAILI Istri 22-11-1991 32 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002026027 3512102004100002 AHMAD ZAINURI Anak 20-04-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002026027 3512101606200001 AHMAD ROFIQI Anak 16-06-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
27028 35121020100410 002027028 3512100506860005 MUSTAMI KK 05-06-1986 37 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002027028 3512104906910002 RUKMIYATUL HASANAH Istri 09-06-1991 32 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002027028 3512100311110001 IRFAN AFANDI Anak 03-11-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002027028 9999999999999999 AKMAL SYAKIR Anak 28-09-2022 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
29030 35121020100410 002029030 3512100101800042 MAS'UDI KK 01-01-1980 43 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002029030 3512104408850003 AGUSTIN WIDIYAWATI Istri 04-08-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002029030 3512102702090001 ULIL MANAZIL Anak 27-02-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002029030 3512100804170001 ZAFRAN KELVIN AQILA Anak 08-04-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
32033 35121020100410 002032033 3512102911890002 BUDI SUHARYONO KK 29-11-1989 34 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002032033 3512104811950001 UMROTUL MARDIYAH Istri 08-11-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002032033 3512102704140001 CAHYO BUDI HARYONO Anak 26-04-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002032033 3512100111190003 UMAR FARIS Anak 01-11-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35036 35121020100410 002035036 3512101806870001 ABD MUNI KK 18-06-1987 36 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Hal: 45

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100410 002035036 3512105907920001 AMALIYATUL FAIDAH Istri 19-07-1992 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002035036 3512104809130001 UMMU MUNAWAROH Anak 08-09-2013 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
36038 35121020100410 002036038 3512100510820005 SUTIYONO KK 05-10-1982 41 3 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002036038 3512106107910001 TOLAK ANI Istri 21-07-1991 32 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002036038 3512106602080002 ZINNATUL HAYAT Anak 26-02-2008 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002036038 3512101605140002 MUHAMMAD RIKO A Anak 16-05-2014 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002036038 9999999999999999 REZA AGUSTIAN Anak 18-08-2020 3 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
38040 35121020100410 002038040 3512101709680001 TUGAS IRIANTO KK 17-09-1968 55 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002038040 3512104407860001 SUTINI Istri 04-07-1986 37 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002038040 3512101702070001 ROKY FEBRIANTO Anak 17-02-2007 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
39041 35121020100410 002039041 3512100101820017 SAIFUR ROHMAN KK 01-01-1982 41 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002039041 3512095311940002 JUMIYATI Istri 13-11-1994 29 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002039041 3512104109130002 NUR KARIMAH Anak 01-09-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002039041 3512101210190001 AMIN SHODIQI Anak 12-10-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
40042 35121020100410 002040042 3512080201900002 AMSATUN KK 04-04-1989 34 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002040042 3512106106960002 ERWAWIYATI Istri 21-06-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002040042 3512106311150001 NOVI RATNA SARI Anak 23-11-2015 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
41043 35121020100410 002041043 3512102811720002 MUNIR KK 28-11-1972 51 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
43046 35121020100410 002043046 3512102906890002 NURUL IKHSAN KK 29-06-1989 34 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002043046 3512105212900004 AYU FATMAWATI Istri 12-12-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002043046 3512105301130002 NUR FAJRIYATUN I Anak 13-01-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002043046 9999999999999999 MUHAMMAD MAULANA IKS Anak 29-06-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
44047 35121020100410 002044047 3512100809830002 RUDIYANTO KK 13-03-1985 38 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002044047 3512104306910001 NURFAIDAH Istri 03-06-1991 32 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002044047 3512100208100002 AHMAD SIDDIQI Anak 02-08-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002044047 9999999999999999 MUHAMMAD NURUL FAJRI Anak 16-09-2022 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
46049 35121020100410 002046049 3512100101590018 MARTO KK 01-01-1959 64 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA YA TIDAK
35121020100410 002046049 3512104103770006 BUNASRI Istri 01-03-1977 46 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002046049 3512100808070002 RUDI HARTONO Anak 08-08-2007 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
47050 35121020100410 002047050 3512072504980001 AHMAD FAUZI KK 25-04-1998 25 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002047050 3512106911000001 NOVA WULANDARI Istri 29-11-2000 23 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
51054 35121020100410 002051054 3512090306950001 PURYANTO KK 03-06-1995 28 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002051054 3512105706950002 NOER ITROWIYANA Istri 17-06-1995 28 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
53056 35121020100410 002053056 3512100712710001 ZAINUL HASAN KK 07-12-1971 52 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002053056 3512105702780001 YAMANAH Istri 17-02-1978 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002053056 3512104102110001 TAMIMATUR RUSDIA Anak 01-02-2011 12 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
54057 35121020100410 002054057 3512100812940001 ABDUL ROHIM KK 08-12-1994 29 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002054057 3512106204970001 ZINATUL WIDAD Istri 22-04-1997 26 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 46

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
60063 35121020100410 002060063 3512102006860002 MAHFUD KK 20-06-1986 37 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002060063 3512106606890001 NUR FADILA Istri 26-06-1989 34 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002060063 3512100207140001 NAUFAL SHAKEEL PRADI Anak 02-07-2014 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
61064 35121020100410 002061064 3512091204920003 MUHLIS KK 02-04-1992 31 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002061064 3512104107900017 KHAIRATUL UMMAH Istri 01-07-1990 33 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002061064 3512102006220002 MUHAMMAD UBAYDILLAH Anak 20-06-2022 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
63066 35121020100410 002063066 3512100710860002 IMRON ROSYIDI KK 07-10-1986 37 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002063066 3512106412880002 KHOLIFAH Istri 24-12-1988 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002063066 3512105004100002 IFFA KHOLIDIA Anak 10-04-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002063066 3512107103190001 DWI TASHA ALIFIA HAN Anak 31-03-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
67070 35121020100410 002067070 3512091001880001 EKO PRIYONO KK 10-01-1988 35 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002067070 3512104705930001 LAILATUL MURTAFIAH Istri 07-05-1993 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002067070 3512102409140002 DAFFA IBNU HAFIDZ Anak 30-10-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002067070 3512100805200001 DAFIN IRSYAD RAMADHA Anak 08-05-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
68071 35121020100410 002068071 3512101310780001 SAHWATUN KK 13-10-1978 45 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002068071 3512104503830016 SUMARSIH Istri 05-03-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002068071 3512100507030001 MOHAMMAD AFIF Anak 05-05-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002068071 3512101006160001 MUHAMMAD ROHIM R Anak 10-06-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
70073 35121020100410 002070073 3512101904720002 ISMARIYANTO KK 19-06-1972 51 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002070073 3512105704850001 RUKSIYA Istri 17-06-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002070073 3512107010040001 MILA RAMADHANI Anak 30-10-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002070073 3512104101160002 EARLITA ARSYIFA S Anak 01-01-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
72075 35121020100410 002072075 3512100107910143 SAMRI KK 01-07-1991 32 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002072075 3512106008970001 SITI NURKHOLISAH Istri 20-06-1997 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002072075 3512104709180002 AZIZATUN KARIMA Anak 07-09-2018 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
73076 35121020100410 002073076 3512091110850003 NURUL FATHURAZI KK 11-10-1985 38 1 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002073076 3512104204880004 KHAIRIN NISA Istri 02-04-1988 35 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002073076 3512104505090001 MUFARROHAH Anak 05-05-2009 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
76079 35121020100410 002076079 3512080508900002 NURUL FAJRI KK 05-08-1990 33 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002076079 3512106001910005 SHOFIYATIN Istri 20-01-1991 32 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002076079 3512105611120001 TOYYIBATIN NAFIAH Anak 18-11-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002076079 3512101612160001 IMAM QUSYAIRI Anak 16-12-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
82085 35121020100410 002082085 3512100403850002 ABD GAFUR KK 04-03-1985 38 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002082085 3512106307920002 ROHMATIL MAULA Istri 23-07-1992 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002082085 3512102610170001 MOHAMMAD RAFKA A P Anak 26-10-2017 6 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
84087 35121020100410 002084087 3512101403770002 SUGIYANTO KK 14-03-1977 46 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002084087 3512105403790003 MISRANI Istri 14-03-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002084087 3512100208090001 AHMAD BUN YAMIN Anak 02-08-2009 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
90093 35121020100410 002090093 3512102511930001 MOH TAUFIK HARDIANSY KK 25-11-1993 30 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Hal: 47

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100410 002090093 3510164101970007 RIKA IRMADANI Istri 01-01-1997 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002090093 3512100911180001 AHMAD MAULANA AZKA A Anak 09-11-2018 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
92095 35121020100410 002092095 3512100109830002 AHMADI KK 01-03-1983 40 0 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002092095 3512104107830222 TOYANI Istri 01-07-1983 40 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
95098 35121020100410 002095098 3512130710920001 RISKI BAGUS SUGIARTO KK 07-10-1992 31 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002095098 3512104201960001 SITI TUHAIBAH Istri 06-04-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002095098 3512100207220001 MUHAMMAD FATHUL KHOI Anak 02-07-2022 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
96099 35121020100410 002096099 3512100107700212 ARTANI KK 01-07-1970 53 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002096099 3512107001750001 SA'IDAH Istri 30-01-1975 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002096099 3512100505970001 MISWARI Anak 05-05-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002096099 3512106510110001 WINDA RIYANI Anak 25-10-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
97100 35121020100410 002097100 3512101002910003 JONIYANTO KK 10-02-1991 32 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002097100 3512066405940002 ITA SUSWANTI Istri 24-05-1994 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002097100 3512104511170001 HAFIZATUL AZIZAH Anak 05-11-2017 6 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
98101 35121020100410 002098101 3512100101930016 ALI WAFA KK 01-01-1993 30 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002098101 3512105707970001 ALFIL LAILATUR RIZQI Istri 17-07-1997 26 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
99102 35121020100410 002099102 3512101007830001 SUKARDI KK 10-07-1983 40 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002099102 3512105412910002 NITA RAHMAWATI Istri 14-12-1991 32 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002099102 3512105302090002 DESI PUSPITA SARI Anak 13-02-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002099102 3512105408180001 NANDA DEVIANA AGUSTI Anak 14-08-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
08009 35121020100410 002108009 3512101404800003 AHMAD SUTARJO KK 14-04-1980 43 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100410 002108009 3512106711800002 BUSIYANA Istri 27-11-1980 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002108009 3512102702060001 MUHAMMAD SOLEH NUR.A Anak 23-02-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100410 002108009 3512102202190901 NAJIB HILMI Anak 22-02-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
01001 35121020100511 001001001 3512101101790002 M.KHAIRUL RAHMAN HADI KK 11-01-1979 44 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 001001001 3512104812750002 HERMASANTI Istri 08-12-1975 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 001001001 3512104111060002 NAILA NUR FAJRIYAH NOVALIANTI Anak 01-11-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 001001001 3512100610080002 M FAREL RAIHAN AKBAR Anak 06-10-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
02002 35121020100511 001002002 3512100505650002 ABD HAMID KK 05-05-1965 58 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 001002002 3512105409750002 HAFAZ JANNATUL MA'WA Istri 14-09-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 001002002 3512100806970001 RIZKY RIVALDI Anak 08-06-1997 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
05005 35121020100511 001005005 3512101807900001 ARIK HARIANTO KK 04-05-1990 33 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 001005005 3512106407940003 KHOLIFATUS SA'DIYA Istri 24-07-1994 29 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 001005005 3512104803190001 NASWA ARAFA SALSABILA Anak 08-03-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 001005005 9999999999999999 BY NY KHOLIFATUS Anak 24-06-2022 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
08009 35121020100511 001008009 3512102405760002 AHMAD BUSAIRI KK 24-05-1976 47 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK MOW P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 001008009 3512104509780002 PURWATI Istri 05-09-1978 45 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 001008009 3512104705030001 DINI KAMILA MAULIDIAAHMAD Anak 07-05-2003 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 001008009 3512105204110001 DINA AULIA SALSABILAAHMAD Anak 12-04-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 48

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100511 001008009 3512101609160001 DANIAL MATIN HABIBILLAHAHMAD Anak 16-09-2016 7 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
10012 35121020100511 001010012 3512102004630002 H MAWARDI KK 20-04-1963 60 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
35121020100511 001010012 3512105305750002 SILSILATIL FAIDLO Istri 13-05-1975 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 001010012 3512106408970001 ROYATUL KIYASAH Anak 03-03-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 001010012 3512104609130001 QURRATUL MUFIDAH Anak 06-09-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
11013 35121020100511 001011013 3512101510930001 MUHAMMAD AFFAN AFANDI KK 14-11-1993 30 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 001011013 3512056011960003 HUSNUL HOTIMAH Istri 20-11-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 001011013 3512101909180001 MOH ARIF BILLAH AZIZI Anak 19-09-2018 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
13015 35121020100511 001013015 3512100305660001 MOH. KHOLIL KK 03-05-1965 58 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 001013015 3512104209790002 SUCIK ANDAYANI Istri 02-09-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 001013015 3512100208970001 NURUL IMRON Anak 11-10-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 001013015 3512106110040003 NADATUL UMMAH Anak 11-10-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
15017 35121020100511 001015017 3512102907860001 MOH SYAFIK UDIN KK 29-07-1986 37 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 001015017 3525085207960003 UMI LATIFAH Istri 12-07-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 001015017 9999999999999999 NAFISAH SHANUM PUTRI Anak 18-03-2021 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
16018 35121020100511 001016018 3512101106900002 JAKFAR SODIK KK 11-06-1990 33 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 001016018 3512104907940001 SITI KHOTIJAH Istri 09-07-1994 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 001016018 3512101804200001 MOCHAMMAD GIBRAN AL FATIH Anak 18-04-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
22026 35121020100511 001022026 3512101212720002 SAIFUR RAHMAN KK 12-12-1972 51 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 001022026 3512105204770004 RUKA IZA Istri 12-04-1977 46 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 001022026 3512100302010001 ZAINUL MUHAIMIN Anak 03-02-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 001022026 3512105507080001 NUR AMALIATUS SHALEH Anak 15-07-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
25029 35121020100511 001025029 3512091302930001 AGUS SALAM KK 13-02-1993 30 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 001025029 3512096808030001 SITI FARHANA Istri 28-08-2003 20 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
02002 35121020100511 002002002 3512101206750006 ACHMAD ALFAN KK 12-06-1975 48 4 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002002002 3512106004790001 AFIFAH Istri 20-04-1979 44 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002002002 3512106611030001 SAKINATIL FUADI Anak 26-11-2003 20 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002002002 3512104601080001 MAKKIYTUS SHIYANAH Anak 06-01-2008 15 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002002002 3512104910110001 RUQOYYATUL WIDAD Anak 19-10-2011 12 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002002002 3512106506180001 NAZI LATUN NI'MAH AB Anak 25-06-2018 5 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
04004 35121020100511 002004004 3512101901850002 ZEKKI BISRI KK 19-01-1985 38 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002004004 3512105201830004 SITI SAROH Istri 12-01-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002004004 3512105409110003 WILDAH SYAR'IYASYAR'I YAH Anak 14-09-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002004004 9999999999999999 BY ST SAROH Anak 11-10-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
06006 35121020100511 002006006 3509093112920002 DESIYANTO KK 31-12-1992 31 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002006006 3512106402930001 INA FEBRIANA Istri 24-02-1993 30 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
07007 35121020100511 002007007 3512102808750001 SUKRON KK 28-08-1975 48 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002007007 3512106707630001 SAADA Istri 27-07-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002007007 3512106003040003 SESILIA MARSANDA Anak 20-03-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 49

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100511 002007007 3512100611140001 MOH BILHAQ NURIZAMAN Anak 06-11-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
09009 35121020100511 002009009 3512102708780003 ANSHOR RASYIDI KK 27-08-1978 45 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002009009 3512105107830003 FITRIA NINGSIH Istri 11-07-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002009009 3512100810030001 ALFIAN FIRMANSYAH Anak 08-10-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002009009 3512100411130001 MUHAMMAD ALFAN ROZAQ Anak 04-11-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
10010 35121020100511 002010010 3512100511670001 WASIL KK 05-11-1967 56 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002010010 3512104304740007 SITTI JAMILA Istri 03-04-1974 49 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002010010 3512101605980001 TOHA BARIZI Anak 16-05-1996 27 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002010010 3512104612070002 SITI MAIMUNATUL JANNAH Anak 06-12-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
12012 35121020100511 002012012 3512100102730005 MASDUQI KK 01-02-1973 50 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA
35121020100511 002012012 3512104805870003 HANIFAH Istri 08-05-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002012012 3512106602040001 ANISAH NUR KAMILAH Anak 26-02-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002012012 3512107103150001 KIBTIA IZZA Anak 31-03-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
13013 35121020100511 002013013 3512101112920002 AHMAD ZUBAIRI KK 11-12-1992 31 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002013013 3512085608960001 EMILDA SRI AGUSTIN Istri 16-08-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002013013 3512104812190001 ANNISA LAILATUL FAUZ Anak 08-12-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
17017 35121020100511 002017017 3512102004680003 SUNARTO KK 20-04-1968 55 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002017017 3512105510760001 BARSIATI Istri 15-10-1976 47 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002017017 3512101112980001 MOH SAIFUL BAHRI Anak 11-12-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002017017 3512100101810027 MOH SURAWI Lainnya 01-01-1981 42 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
19019 35121020100511 002019019 3512100501710001 KUSNADI KK 05-01-1971 52 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002019019 3512105202790001 CHOZAYMAH Istri 12-02-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002019019 3512107003090001 NUR INAYATUL ANGGITA Anak 30-03-2009 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
19020 35121020100511 002019020 3512080307910003 BUDI HARTONO KK 03-07-1991 32 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002019020 3512105606960001 NUR IMAMATUS SA'DIYAH Istri 16-06-1996 27 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
22024 35121020100511 002022024 3512051506930001 DEDY FARMAN KK 15-06-1993 30 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002022024 3512106311880001 MUTMAINNAH Istri 23-11-1988 35 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002022024 3512101708140001 ABD WASIK NANDA KURLHIDAYAH Anak 17-08-2014 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
23025 35121020100511 002023025 3512101708710004 MOHDAR KK 17-08-1971 52 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002023025 3512106811750002 HALIMATUL HOSNIYATI Istri 28-11-1975 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002023025 3512101711980003 SYAIFUL BAHRI Anak 17-11-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002023025 3512101708040002 AHMAD IRFANI Anak 17-08-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
24026 35121020100511 002024026 3512071211790002 ADHI BAKTI FIRMAN KK 12-11-1979 44 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002024026 3512076106830002 NUR FARIDA Istri 21-06-1983 40 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002024026 3512074709040005 NUR MASHITA FIRMAN Anak 07-09-2004 19 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
25028 35121020100511 002025028 9999999999999999 MUHAMMAD KHOLIL KK 30-01-1999 24 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002025028 3512104101990003 ROFIQOTUL MAULA Istri 01-02-1999 24 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
27030 35121020100511 002027030 3512102307800001 AMSUS WIJAYA KK 23-07-1980 43 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002027030 3512104601860005 FAIQA Istri 01-06-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 50

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100511 002027030 3512107101080001 NADYA TUZZAHRO Anak 31-01-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002027030 3512105704190001 DIADHAH NAJIYAH Anak 17-04-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
29032 35121020100511 002029032 3512102103680001 SAMSUL MU'ARIF KK 21-03-1968 55 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002029032 3512105003780001 LATIFAH Istri 10-03-1978 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002029032 3512102912010001 ABDUL MUIZ Anak 29-12-2001 22 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
30033 35121020100511 002030033 3511150405940003 AHMAD PRAYUDI KK 04-05-1994 29 0 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002030033 3512105501960001 FATIMATUZ ZAHRO Istri 15-01-1996 27 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
31034 35121020100511 002031034 3512100909790002 MOSAFFA KK 09-09-1979 44 3 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002031034 3512105011860002 HASANATUL MABRURO Istri 10-11-1986 37 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002031034 3512104701120001 QURROTUL GHENIMA Anak 26-06-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002031034 3512106606040003 RIZQOTIN TOYYIBA Anak 26-06-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002031034 9999999999999999 MUHAMMAD ADIB ELKAYY Anak 02-02-2022 1 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
33036 35121020100511 002033036 3512100101810035 ZAKKI HELMI KK 28-01-1983 40 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002033036 3512105510820002 SULASTRI Istri 15-10-1982 41 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002033036 3512101612030001 QUMAR TAWABIN Anak 16-12-2003 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
34037 35121020100511 002034037 3512101104750002 ABDUS SHOMAD KK 11-04-1975 48 2 Tidak Memiliki YA TIDAK MOW P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002034037 3512104403750003 SUMARIYE Istri 04-03-1975 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002034037 3512100312020002 SAMSUL HADI Anak 03-12-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002034037 3512102512100002 MOHAMMAD SAIFUL BARI Anak 03-12-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
36040 35121020100511 002036040 3512091603730002 RAMUHLIS KK 16-03-1973 50 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002036040 3512096807760001 SITI JAMI'AH Istri 28-07-1976 47 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002036040 3512090406970001 MUHAMMAD DIMAS SYAHFIKRI Anak 24-06-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002036040 3512096307070002 SHERILLAH RIZQI KHOTIMAH Anak 23-07-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
43047 35121020100511 002043047 3512090405760002 SUGIYONO KK 04-05-1976 47 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002043047 3512096410780002 ZAITUNA Istri 24-10-1978 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002043047 9999999999999999 AMIL AISYAH GHINA KAMILIA Anak 06-02-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
44048 35121020100511 002044048 3512100102550006 SYAMSURI KK 01-02-1955 68 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
35121020100511 002044048 3512104504740002 TOLA' ANI Istri 05-04-1974 49 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
45049 35121020100511 002045049 3512100107740098 SYAIFUR RIJAL KK 01-07-1974 49 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002045049 3512104101740025 SURYANI Istri 01-01-1974 49 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002045049 3512101810020001 DURRI MURTADHA Anak 18-10-2002 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
80080 35121020100511 002080080 3512102107850002 FATHOR ROSI KK 21-07-1985 38 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002080080 3512105808870004 AGUSTINI Istri 18-08-1987 36 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002080080 3512101802140001 KHOLWA MANZILUL MUHIBBIN Anak 18-02-2014 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
18118 35121020100511 002118118 3512100504730001 ZAINAL ARIFIN KK 05-04-1973 50 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002118118 3512104710000003 SITI MASRUROH Anak 07-10-2000 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
23123 35121020100511 002123123 3512102711910002 AHMAD BAIHAQI KK 27-11-1991 32 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002123123 3512106407940003 HOLIFATUS SYA'DIYAH Istri 24-07-1994 29 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 51

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
32132 35121020100511 002132132 3512101205780001 HASAN BASRI KK 12-05-1978 45 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002132132 3512105907810001 ERJANNAH Istri 19-07-1981 42 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002132132 3512101310090001 HERMAN HERNANTO Anak 13-10-2009 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002132132 3512101310090001 HERMAN HERMANTO Anak 13-10-2009 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
41141 35121020100511 002141141 3512102502770001 UNFARIZI KK 25-02-1977 46 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002141141 3512105202870001 ANI FITRIANA Istri 12-02-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002141141 3512104310050002 LULUIL MUNAWARO Anak 03-10-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002141141 3512103001150001 IKLILUSSHOLIHIN AL GHALY Anak 30-01-2015 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002141141 3512103001150001 IKLILUS SHOLIHIN AL Anak 30-01-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
48148 35121020100511 002148148 3512100305650001 MOH KHOLIL KK 03-05-1965 58 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100511 002148148 3512104209790002 SUCIK ANDAYANI Istri 02-09-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002148148 3512100208970001 NURUL IMRON Anak 02-08-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100511 002148148 3512105110040003 NADATUL UMMAH Anak 11-10-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
01001 35121020100512 001001001 3512102201880002 FARID BAHTIAR KK 22-01-1988 35 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 001001001 3512106607890001 KUSRIYANTI Istri 26-07-1989 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001001001 3512105803130001 KAULA FATIMATUZZAHRO Anak 18-03-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001001001 3512100502190001 MUHAMMAD KAHFI FAROBI Anak 05-02-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
05005 35121020100512 001005005 3512100607780002 A.KHAIRI ANWAR KK 06-07-1978 45 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 001005005 3512105008890001 FATIMATUZZAHRO Istri 10-08-1989 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001005005 3512102305080001 MOCH.ADITYA REZASAPUTA Anak 23-05-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001005005 3512106901170001 ZILFA NUR RIZKIYAH Anak 29-01-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
07007 35121020100512 001007007 3512100402740002 FUDAILI KK 04-02-1974 49 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 001007007 3512106812790001 KHOIRIN NIKMAH Istri 28-12-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001007007 3512100206000001 ROISUL MUHTADIN Anak 02-06-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001007007 3512101803090001 ARIF MAULIDANI Anak 18-03-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
08008 35121020100512 001008008 3512101204600003 SUYUTI KK 12-04-1960 63 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
35121020100512 001008008 3512104512740002 HOLIDAH Istri 05-12-1974 49 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
09009 35121020100512 001009009 3512101306780005 MAWAHIB KK 13-06-1978 45 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 001009009 3512105308840001 WINDRIANI Istri 13-08-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001009009 3512106911040001 ATQIATUL WIDAD Anak 29-11-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001009009 3512103011120001 MUHAMMAD FARHAN ASY' Anak 30-11-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
16016 35121020100512 001016016 3512100910920001 KHAIRUL ANAM KK 09-10-1992 31 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 001016016 3512075702980002 RISQI DANIYAH Istri 17-02-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001016016 3512102207160001 IMDAD ROBBANI Anak 22-07-2016 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
20020 35121020100512 001020020 3512100101660018 SUNANTO KK 01-01-1966 57 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 001020020 3512100702000002 FEBRIYANTO Anak 07-02-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001020020 3512105411100001 PUTRI FEBIANTI Anak 14-11-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
22022 35121020100512 001022022 3512102429000001 FERDI IRAWAN KK 24-02-1990 33 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IUD P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Hal: 52

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100512 001022022 3512104301900010 SURYA NINGSIH Istri 03-01-1990 33 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001022022 3512104411130001 AISYAH Anak 04-11-2013 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
25026 35121020100512 001025026 3512101109850003 BADRUS SHOLEH KK 11-09-1985 38 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 001025026 3512105506930002 BADRIYATUL HUDA Istri 15-06-1993 30 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001025026 3512076210140004 MILADIYAH Anak 22-10-2014 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
27029 35121020100512 001027029 3512090101840005 MUHAMMAD RASUKI KK 01-01-1984 39 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 001027029 3512104107840150 TASKIYAH Istri 01-07-1984 39 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001027029 3512104201060001 ARINA ROSYADAH Anak 02-02-2006 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001027029 3512100708080001 IFROH NABILI Anak 07-08-2008 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001027029 3512106609120002 ULFA KAMILAH Anak 26-09-2017 6 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
29031 35121020100512 001029031 3512100905680002 SUBAWE KK 09-05-1968 55 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 001029031 3512105206810005 SITI ROFI'AH Istri 12-06-1981 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001029031 3512104202020003 INAYATUL MAULANA Anak 02-02-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001029031 3512100408000006 DIMYATI MAKKI Lainnya 04-08-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
30032 35121020100512 001030032 3512102802760001 MOH YASIN KK 28-02-1976 47 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 001030032 3512106502770002 MAIMANA Istri 25-02-1977 46 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001030032 3512100509980001 MUSHORFAH Anak 05-09-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001030032 3512102703120002 AHMAD SYAUQI Anak 27-03-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
32034 35121020100512 001032034 3512100206720005 SYAMSUL ARIFIN KK 02-06-1972 51 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 001032034 3512116007860001 ROSITA Istri 20-07-1986 37 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001032034 3512106602140001 SAFIRA FEBYANA PRATISTA Anak 26-02-2014 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
37039 35121020100512 001037039 3512101708730002 MASTUKI KK 17-08-1973 50 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 001037039 3512104608810003 SITI MAHTUMA Istri 06-08-1981 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001037039 3512100909050003 MOHAMMAD RIZAL MAULA Anak 09-09-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001037039 3512105706100001 UNZILA RISKIKAH Anak 17-06-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
38040 35121020100512 001038040 3512102708830000 SURYONO KK 27-08-1983 40 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 001038040 3512105704844000 ZAKIYATUZ SHOLEHAH Istri 17-04-1984 39 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001038040 3512104602040004 LINA IZZATUL NUFUS Anak 06-02-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001038040 3512104805110001 SITI ULIN NIKMAH Anak 08-05-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001038040 3512104808150001 HILWA TAJALLIA GHORIA Anak 08-08-2015 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
64064 35121020100512 001064064 3512100802760003 AHMAD SURUJI KK 08-02-1976 47 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 001064064 3512100707100001 ZAINUR RUSDI Anak 07-07-2010 13 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
73073 35121020100512 001073073 3512100107740098 SYAIFUL RIJAL KK 01-07-1974 49 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 001073073 3512104101740025 SURYANI Istri 01-01-1974 49 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001073073 3512106811910001 FARHATULUMMAH Anak 28-11-1991 32 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001073073 3512101810020001 DURRI MURTADHA Anak 18-10-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
79079 35121020100512 001079079 3512100102550006 SYAMSURI KK 01-02-1955 68 0 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
Hal: 53

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100512 001079079 3512104504740002 TOLA'ANI Istri 05-04-1974 49 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
94094 35121020100512 001094094 3512100707770003 SAIFUL RAHMAN KK 07-07-1977 46 1 Swasta YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 001094094 3512104107840014 SITI ROHADIYAH Istri 01-07-1984 39 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 001094094 3512102307100002 KHAIRUL HAMDANI Anak 23-06-2010 13 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
01001 35121020100512 002001001 3512101406670001 HAKIM JAMALI KK 14-06-1967 56 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002001001 3512102207070004 JEDIL HAKIM Anak 22-07-2005 18 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
04004 35121020100512 002004004 3512100609880005 ZAINURI KK 06-09-1988 35 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002004004 3512076001890003 TUTIK RASTIZAH Istri 20-01-1989 34 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002004004 3512071707130003 ADNAN QISANI RAIHAN Anak 17-07-2013 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
09009 35121020100512 002009009 3512090705970001 ABDUR RAHMAN KK 16-08-1997 26 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002009009 3512104103990003 NUR HASANAH Istri 01-03-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002009009 3512101010190001 MUHAMMAD ADAM ALAMSYAH Anak 10-10-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
11011 35121020100512 002011011 3512100901750002 KUSWADI, S. PD KK 09-01-1975 48 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002011011 3512104802780002 LILIS ERNAWATI, S. AG Istri 08-02-1978 45 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002011011 3512105007030003 NIHAYATUL MAGHFIROH Anak 10-07-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002011011 3512105205070003 QUTROUN NADA Anak 12-05-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
12012 35121020100512 002012012 3512100802760003 AHMAD SURUJI KK 08-02-1976 47 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002012012 3512100707100001 ZAINUR RUSDI Anak 07-07-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002012012 9999999999999999 MUHAMMAD DIYA' SIRAJUDDIN Anak 17-04-2022 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
13014 35121020100512 002013014 3512100406890002 MUHAMMAD IHSAN KK 04-06-1989 34 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002013014 3512145808910003 ROFIKA DURI Istri 18-08-1991 32 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
14016 35121020100512 002014016 3512102210850002 SABAR IMAN KK 22-10-1985 38 3 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002014016 3512106711920001 KHOLIFATUL JANNAH Istri 27-11-1992 31 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002014016 3512106210130002 NUR KHOTIJAH Anak 22-10-2013 10 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002014016 3512105011600001 WARDATUN KHOIROH Anak 10-11-2016 7 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002014016 9999999999999999 AIDIL HIFDILLAH Anak 03-02-2022 1 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
16019 35121020100512 002016019 3512080606800003 WIDODO KK 06-06-1980 43 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002016019 3512086408800002 ROSYIDA Istri 24-08-1980 43 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002016019 3512081411930001 ACHMAD HASIM ASHARI Anak 14-11-2003 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002016019 3512080712080004 JAMALUN AMIN JAMALUDDIN Anak 07-12-2008 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002016019 3512084508120002 ALIATUN NIKMA Anak 05-08-2012 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
17021 35121020100512 002017021 3512100107730318 HARUN KK 08-07-1973 50 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA
35121020100512 002017021 3512105010770004 MARFU'AH Istri 10-10-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002017021 3512100710020001 HAIRUL RASYID Anak 07-10-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002017021 3512101010040001 STAFI'IL UMAM Anak 10-10-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
24028 35121020100512 002024028 3512081404850001 ANIS APRIYANTO KK 14-04-1985 38 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002024028 3512104504870006 PADRIYANA Istri 05-01-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 54

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100512 002024028 3512104803100002 FANISA SHIVA UNAY ZAHROYA Anak 08-03-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
MUHAMMAD RAFFI
GIBRANFANISRIDWAN
26030 35121020100512 002026030 3512102107850002 FATHOR ROSI KK 21-07-1985 38 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002026030 3512105806870004 AGUSTINI Istri 18-08-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002026030 3512101802140001 KHOLWA MANZILUL MUHIBBIN Anak 18-02-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002026030 9999999999999999 AISYAH NURUSSYARIFAH Anak 06-05-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
27031 35121020100512 002027031 3512100503910001 ABDUS SAMAD KK 05-03-1991 32 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002027031 3512066811940001 DIANA SUSILOWATI Istri 28-11-1994 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002027031 3512100509170001 MUHAMMAD IRHAM MUFID Anak 05-09-2017 6 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
28032 35121020100512 002028032 3512101407750002 MISNATUN KK 14-07-1975 48 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002028032 3512105506780004 HANNANI Istri 15-06-1978 45 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002028032 3512104711030001 UMMU BASIRO Anak 07-11-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002028032 3512100407090002 RAHMAD HIDAYAT Anak 04-07-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
32036 35121020100512 002032036 3512100707770003 SAIFUL RAHMAN KK 07-07-1977 46 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002032036 3512104107840014 SITI ROHADIYAH Istri 01-07-1984 39 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002032036 3512102307100002 KHAIRUL HAMDANI Anak 23-06-2010 13 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35039 35121020100512 002035039 3512100107720014 SURAWI KK 01-07-1972 51 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002035039 3512104107770146 SUMIATI Istri 01-07-1977 46 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002035039 3512104107050035 MA'UNA Anak 21-10-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002035039 3512104212090002 NUR ALIMA Anak 02-12-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
36401 35121020100512 002036401 3512100503730001 MUNAWAR KK 05-03-1973 50 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002036401 3512105007820001 ZULAIHA Istri 10-07-1982 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002036401 3512102508000001 SAIFUL BAHRI Anak 25-08-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002036401 3512102610070001 MUHAMMAD FAIZ Anak 26-10-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
38042 35121020100512 002038042 3512102707850003 FAJAR KK 27-07-1985 38 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002038042 3512104705900002 SRI WAHYUNI Istri 07-05-1990 33 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002038042 3512100101090005 MUHAMMAD EFENDI Anak 01-01-2009 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
39043 35121020100512 002039043 3512100107920134 ARIK WIBOWO KK 01-07-1992 31 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002039043 3512104107940017 SITI ROMLIYANA Istri 16-04-1994 29 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002039043 3512104104110002 NANING TIAS SAFITRI Anak 01-04-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002039043 3512100612150001 MUHAMMAD FAHRUL GHOZALI Anak 06-12-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
42046 35121020100512 002042046 3512100312790001 AHMAD FAUZAN KK 03-12-1979 44 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK MOW P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002042046 3512106808880001 NAMLUATUL HASANAH Istri 28-08-1988 35 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002042046 3512104503070003 UMNIYATUL ARHAMIYA Anak 05-03-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002042046 3512106409180001 INNI NADHIROH Anak 24-09-2018 5 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002042046 3512101002200002 MUHAMMAD AZKA AKILLA Anak 10-02-2020 3 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
44049 35121020100512 002044049 3512100702670001 H SAHARI KK 07-02-1967 56 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002044049 3512105802760001 HJ. FITRIYAH Istri 18-09-1979 44 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002044049 3512101901980001 MOHAMMAD IMAM ZARKAS Anak 19-01-1998 25 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 55

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100512 002044049 3512105711110001 INAYATUL MAULA Anak 17-11-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002044049 3512100404170001 AZA'IM ROBBANI Anak 04-04-2017 6 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
45051 35121020100512 002045051 3512102607910001 MOH. KHOFI KK 26-07-1991 32 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002045051 3512074610010003 HAYYIROTUL BIRRIA Istri 06-10-2001 22 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
48053 35121020100512 002048053 3512090405860002 FAUZAN KK 04-05-1986 37 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002048053 3512105901980001 MILA Istri 13-01-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002048053 3512106508180002 SITI MAYASA QOTRUNNADA Anak 25-08-2018 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
51056 35121020100512 002051056 3512103008840001 MISWANDI KK 30-08-1984 39 0 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002051056 3512104803950001 ROFIQOH Istri 08-03-1995 28 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
52057 35121020100512 002052057 3512062110980002 RIKI HARIYADI KK 21-10-1998 25 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002052057 3512104804990001 ILFATUL UMMAH Istri 08-04-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002052057 9999999999999999 MUHAMMAD BAIFI MASBUHIM Anak 22-09-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
56062 35121020100512 002056062 3512100504730001 ZAINAL ARIFIN KK 05-04-1973 50 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002056062 3512104710000003 SITI MASRUROH Anak 07-10-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002056062 9999999999999999 ADINDA NURI MAULIDA Anak 02-09-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
58064 35121020100512 002058064 3512100707840005 MOCH. FAHRI KK 07-07-1984 39 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002058064 3512105004890003 HALIMATUL MAKKIYAH Istri 10-03-1989 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002058064 9999999999999999 ABDUL WAKIL MAWARIS Anak 12-03-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002058064 9999999999999999 AHMAD JAMILUL KAFI Anak 04-09-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
60066 35121020100512 002060066 3512100808900001 ABD MOHAIMIN KK 08-08-1990 33 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002060066 3512104610950002 JAMILATUR ROSYIDA Istri 06-10-1995 28 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
60067 35121020100512 002060067 3512101406680002 MUSTAHAR KK 14-06-1968 55 0 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100512 002060067 3512107105750001 ZEINIYA Istri 13-05-1975 48 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
62069 35121020100512 002062069 3512100902620001 JURIANTO. SPD KK 09-02-1962 61 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
35121020100512 002062069 3512105112740001 UMMUS SALAMAH Istri 11-12-1974 49 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002062069 3512104802030003 RUQOYYATUL WIDAD Anak 08-02-2003 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
65072 35121020100512 002065072 3512102504840001 HOMAIDI KK 25-04-1984 39 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA
35121020100512 002065072 3512105701860001 AZIZAH Istri 17-01-1986 37 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100512 002065072 3512105605100002 ULIN NUHA Anak 16-05-2010 13 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
00002 35121020100512002S00002 3512092104910002 Mulyono KK 21-04-1991 32 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
35121020100512002S00002 3512106003040003 Sesilia Marsanda Istri 20-03-2004 19 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX 2
05005 35121020100613 001005005 3512100602750001 LINDAKI KK 06-02-1975 48 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 001005005 3512106002850002 NUR HIDAYATI Istri 20-02-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001005005 3512100803050001 FIRMANSYAH EKA JAMINURKI Anak 06-03-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001005005 3512102909120001 DWIKA KHATTAB JAMINURKI Anak 29-09-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
06006 35121020100613 001006006 3512100105730005 M ZAIROSI KK 01-06-1973 50 3 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 001006006 3512105509820002 SUNDIANA Istri 15-05-1982 41 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001006006 3512104905030002 PUTERI AISYATUR ROSYIDAH Anak 09-05-2003 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 56

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100613 001006006 3512107110060001 PUTERI JANNATUL ILLIYIN Anak 31-10-2006 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001006006 3512106209170001 PUTERI AIRA SYAFA SALSABILA Anak 22-04-2017 6 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
08008 35121020100613 001008008 3512103007760001 FATHOL BARI A.MA KK 30-07-1976 47 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 001008008 3512106512760004 ZULFAIDAH Istri 25-12-1976 47 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001008008 3512101010050004 MUHTADY ILAL HAQQ Anak 10-10-2005 18 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
09009 35121020100613 001009009 3512071407020004 ACHMAD TAUFIK KK 14-07-1982 41 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 001009009 3512104401830002 IZZATUN Istri 04-01-1983 40 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
11011 35121020100613 001011011 3512102106730004 FATHOR RASYID KK 21-06-1973 50 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 001011011 3512105608830002 RATNA KARMILA Istri 16-08-1983 40 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001011011 3512100912020002 AKHMAD MAULANA IQBAL Anak 09-12-2002 21 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001011011 3512103004110001 DZIKRI WIRA BUMI Anak 30-04-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001011011 3512102905180002 DAIM MUSTAGHFIR Anak 29-05-2018 5 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
14014 35121020100613 001014014 3512102608800002 ZAINUL HUDA KK 24-06-1980 43 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 001014014 3512105607820001 FITRIYANI Istri 24-06-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001014014 3512100101000013 AHMAD HIDAYATULLAH Anak 01-01-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001014014 3512101807150001 AHMAD ZAINUR ROSYIDI Anak 18-07-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
15015 35121020100613 001015015 3512100107750106 SUBAIRI KK 01-07-1975 48 3 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 001015015 3512104107780266 NOR SAODA Istri 01-07-1978 45 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001015015 3512104107000128 MEGA INTAN NURJANNAHFIRDAUS Anak 16-06-2001 22 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001015015 3512100107060017 MUHAMMAD HAFID DARMAWANF Anak 08-01-2006 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001015015 3512104409140001 KARINA SEPTIANA PUTRI Anak 04-09-2014 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
17017 35121020100613 001017017 3512100111630001 SUDARYANTO KK 01-11-1963 60 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
35121020100613 001017017 3512106404780001 ELY SELVIYAH Istri 24-04-1978 45 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001017017 3512106006950001 INDRIYANTI Anak 20-06-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001017017 3512104609020002 DITA YULISTA Anak 06-09-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
18018 35121020100613 001018018 3512101601870003 AGUS MUZAKKI KK 10-01-1987 36 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 001018018 3512105209900003 SUHARTATIK Istri 12-09-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001018018 3512104705100001 NUR SAFI'IYAH Anak 07-05-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001018018 3512101812130003 AHMAD BAGAS MUDHASSIR Anak 18-12-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
24024 35121020100613 001024024 3512102912710002 SUJONO KK 29-12-1971 52 2 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 001024024 3512104612790001 ARTIYANI Istri 06-12-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001024024 3512106103970001 KHOIRONI Anak 21-03-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001024024 3512105705130001 MEILIA DAMAYANTI Anak 17-05-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
25025 35121020100613 001025025 3512101508740001 MOH ALI MURTADHO KK 15-08-1974 49 3 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 001025025 3512105208830002 HOSNIYAH Istri 12-08-1983 40 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001025025 3512104107030080 WAHYU NUR AZIZAH Anak 02-05-2003 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001025025 3512100107050020 HAMIDI AFIF Anak 04-04-2006 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001025025 3512100805150001 MOHAMMAD SIRAJUL MUKMIN Anak 08-05-2015 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
30030 35121020100613 001030030 3512100808770001 ISNAINI KK 08-08-1977 46 1 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Hal: 57

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100613 001030030 3512105508780001 ANNAJA Istri 15-08-1978 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001030030 3512106206130002 ALIYA ABIDATUL JAZILAH Anak 22-06-2013 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
31031 35121020100613 001031031 3512101210800002 JA'FARI KK 12-10-1980 43 2 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 001031031 3512105412840002 SANIATUN Istri 14-12-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001031031 3512105212020001 SITI ROMLA Anak 12-12-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001031031 3512100701060002 MOH ROKIP MUFADHA Anak 07-01-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
32032 35121020100613 001032032 3512101604700005 HALISUN KK 10-04-1973 50 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 001032032 3512104612820002 SHOFIYAH Istri 06-12-1982 41 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001032032 3512105005980005 NUR SAKINAH Anak 10-05-1998 25 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001032032 3512106607130003 WADDATUL MUBAROKAH Anak 15-07-2013 10 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001032032 3512105507130002 ROHMATUL MUBAROKAH Anak 15-07-2013 10 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
36036 35121020100613 001036036 3512100608880001 SAMSUL BAHRI KK 06-09-1988 35 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 001036036 3512106510980003 UNSILA Istri 25-10-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
HUMAIROTUL BAHRI
ARRAMADHANIYAH
38038 35121020100613 001038038 9999999999999999 SUDIRTO KK 17-06-1980 43 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 001038038 3512105107870002 ATIK ISNAWATI Istri 11-07-1987 36 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001038038 3512101506030004 IRFAN SYAPUTRA Anak 15-06-2003 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
44044 35121020100613 001044044 3512101312830003 SYAMSURI KK 13-12-1983 40 2 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 001044044 3512105711920001 UTARI PUJI RAHAYU Istri 17-11-1992 31 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001044044 3512100712090002 MOH SAMSUL ARIFIN Anak 07-12-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001044044 3512104304180001 HILMAH AMANIA Anak 03-04-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
45045 35121020100613 001045045 3512101011660002 ARIFI KK 10-11-1966 57 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 001045045 3512105101760001 BADRIYAH Istri 11-01-1976 47 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001045045 3512105204030002 FITROH Anak 12-04-2003 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
46046 35121020100613 001046046 3512100903930001 ABD GANI KK 09-03-1993 30 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 001046046 3512084102980003 NUR MAHBUBAH FEBRIYANTI Istri 01-02-1995 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 001046046 3512104401140001 TOYYIBETUN HASANA Anak 04-01-2014 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
00001 35121020100613001S00001 3511230104950001 Kusnadi KK 04-01-1995 28 0 Tidak Memiliki YA TIDAK 0 YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
35121020100613001S00001 3512104107060049 Nur Imamah Istri 07-01-2006 17 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX 2
00003 35121020100613001S00003 3512091808080001 Abdul Malik Karim Amrullah KK 18-08-1998 25 0 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
35121020100613001S00003 3512104005030002 Puteri Aiesatur Rosyidah Istri 09-05-2003 20 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX 2
03003 35121020100613 002003003 3512100107860056 SUMAHWAN KK 01-07-1986 37 0 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002003003 3511166909860003 INDARWATI Istri 09-07-1985 38 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
04004 35121020100613 002004004 3512100111790002 SUROTO KK 01-11-1979 44 2 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002004004 3512104111800002 JATIM Istri 01-11-1980 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002004004 3512101203030001 QODIR Anak 12-04-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002004004 3512100107050026 SUFYAN Anak 12-01-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
06006 35121020100613 002006006 3512100505740002 AMSUNI KK 08-05-1974 49 2 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002006006 3512105005790002 MAZIDA Istri 10-05-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 58

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100613 002006006 3512102301010002 ABDUS SALAM Anak 23-01-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002006006 3512106607030001 SITI NURKAMALIYA Anak 26-07-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
08008 35121020100613 002008008 3512100107740017 KASAN KK 01-07-1974 49 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002008008 3512104107790016 ENIK Istri 01-07-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002008008 3512104203090001 SITINUR MAULIDA Anak 02-03-2009 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
14014 35121020100613 002014014 3512100101710016 AHMAD SIRRI KK 01-01-1971 52 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002014014 3512106906770002 ZEINIYAH Istri 29-06-1977 46 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002014014 3512105408050001 SITIKHOIRIYAH Anak 14-08-2005 18 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
15015 35121020100613 002015015 3512081803940004 ZAINAL ANSORI KK 18-03-1994 29 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002015015 3512105205980001 HUSNUL KHOTIMA Istri 21-05-1998 25 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
17017 35121020100613 002017017 3512100707850003 SUDARSO KK 19-08-1985 38 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002017017 3512104407900002 ASNIAWATI Istri 04-07-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002017017 3512106805090001 WIQOYATUL MAULA Anak 28-05-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002017017 3512106403140002 SINTIA WATI Anak 24-03-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
19019 35121020100613 002019019 3512100101760016 HASAN BASRI KK 01-01-1976 47 0 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
20020 35121020100613 002020020 3511151809880001 MUHAMMAD EN EDI KK 18-09-1986 37 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002020020 3512105001950001 MARTINA Istri 10-01-1995 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002020020 3512106507150001 BUNGA IMANIA Anak 25-07-2015 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
21021 35121020100613 002021021 3512101505870002 ABDUS SALAM KK 15-05-1987 36 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002021021 3512104101770021 ERNATIK Istri 01-01-1977 46 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
23023 35121020100613 002023023 3512102612700001 HUMAIDI KK 26-12-1970 53 3 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002023023 3512104708790003 FAIRUZA Istri 07-08-1979 44 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002023023 3512100103960003 AHMAD MAWARDI Anak 03-03-1996 27 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002023023 3512100202020001 SYAIFUL IMAM Anak 02-02-2002 21 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002023023 3512105606160002 SALIMATUL MUFIDAH Anak 16-06-2016 7 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
25025 35121020100613 002025025 3512100103860006 ACHMAD JAMALI KK 01-03-1986 37 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002025025 3512105602910001 SAWIYATUN Istri 16-02-1991 32 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002025025 3512100301120001 IMAM JURMADI Anak 03-01-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
27027 35121020100613 002027027 3512101607690003 HOSNAN KK 16-07-1969 54 2 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002027027 3512104102880007 YUSLIYATI Istri 01-02-1988 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002027027 3512101004040001 MUHAMMAD SYARIFUDDIN Anak 10-04-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002027027 3512102806060001 MOCH KHOLILUR RAHMAN Anak 26-06-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
29029 35121020100613 002029029 3512100101900016 FENDI NURFADILI KK 01-01-1990 33 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002029029 3512084107930141 YUSMIATI Istri 01-07-1993 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002029029 3512105303120002 DEWI AMIRAH WULANDARI Anak 13-03-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002029029 3512100810190001 HAIDHAR ZHAFRAN EFENDI Anak 08-10-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
34034 35121020100613 002034034 3512101010810004 HOZAINI KK 10-10-1981 42 2 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002034034 3512105004890005 SITI HAMIDA Istri 10-04-1989 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 59

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100613 002034034 3512108103060001 VINI MAZIYAH SHOLEHA Anak 21-03-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
MOCH PARSA MUZAKKI

ARMADARADHITYA
35035 35121020100613 002035035 3512102808880001 BUSA'DIN KK 28-08-1968 55 2 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002035035 3512104704740003 SAWIYATI Istri 07-01-1974 49 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002035035 3512100309920001 MOH SA'ID Anak 09-09-1992 31 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002035035 3512106300990001 NUR ISMAILIYAH Anak 23-08-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
36036 35121020100613 002036036 3512100101760019 SANIMAN KK 01-01-1976 47 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002036036 3512104906760003 FARIDA Istri 06-08-1976 47 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
37037 35121020100613 002037037 3512100210920002 ANDI HARTONO KK 02-10-1992 31 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002037037 3512104910930004 SITI ZAINIYAH Istri 09-10-1993 30 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002037037 3512104404190001 SELINA NURIL FAJRIYAH Anak 04-04-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
38038 35121020100613 002038038 3512082907930003 HENDRIONO KK 29-07-1993 30 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002038038 3512105209970003 SITI KHOLIFA Istri 12-09-1997 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002038038 3512106306170001 PUTRI RAMADHANIATUL JANNAH Anak 23-06-2017 6 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
39039 35121020100613 002039039 3512100101790034 ABU HASAN KK 01-01-1979 44 2 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002039039 3512104612830003 LISNAWATI Istri 06-12-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002039039 3512105606010003 SITI FATIMATUS ZAHRO Anak 16-07-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002039039 3512100101050002 ABDUL LATIF Anak 01-01-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
42042 35121020100613 002042042 3512071109980002 IRFAN MAULANA KK 16-04-2000 23 1 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002042042 3512104508980007 SITI KHOTIJAH Istri 05-08-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002042042 3512104804200002 NAURA NUR HIKMAH Anak 06-04-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
44044 35121020100613 002044044 3512100101690017 ASWAN KK 01-01-1969 54 0 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002044044 3512105505770002 MARWATI Istri 15-05-1977 46 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
45045 35121020100613 002045045 3512101102700001 AHMAD EFENDI KK 11-02-1978 45 1 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002045045 3512105210820001 NUR JANNAH Istri 12-10-1982 41 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002045045 3512104912000001 SITI HALIMATUS SA'DIYAH Anak 09-12-2000 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
47047 35121020100613 002047047 3512101903820001 YUSWANDI KK 19-03-1982 41 2 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002047047 3512106311840001 SUNDRIYANI Istri 23-11-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002047047 3512106307000002 SITI NOER ROBIATUS SAB'ATI Anak 23-07-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002047047 3512107005116000 SITI FATIMA Anak 30-05-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
50050 35121020100613 002050050 3512110502920005 ADNANI KK 05-02-1993 30 1 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002050050 3512105902930001 FATMAWATI Istri 19-02-1993 30 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002050050 3512102311150002 MUHAMMAD DAFA Anak 23-11-2015 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
52052 35121020100613 002052052 3512101707780001 MUJIBUR ROHMAN KK 17-07-1978 45 1 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002052052 3512104609970001 HANINA Istri 06-09-1997 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002052052 3512104606190003 FITRI AULIA NINA RAHMAN Anak 06-06-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
57057 35121020100613 002057057 3512101601850001 MOH SALEH KK 16-01-1985 38 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002057057 3512105502920004 SITI TOLAK ENI Istri 15-02-1992 31 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002057057 3512101611090002 MOH LUTFI Anak 16-11-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 60

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100613 002057057 3512107009200001 SAFIRA NATASYA Anak 30-09-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
58058 35121020100613 002058058 3512100406970002 ABRORI KK 04-05-1997 26 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002058058 3512106007970001 KOMARIA Istri 09-09-1997 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002058058 3512106310190001 NOUREEN MIKAYLA Anak 23-10-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
61061 35121020100613 002061061 3512081909860001 IMAM MAHDI KK 19-09-1986 37 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002061061 3512106107830001 KARIMATUS SA'DIYAH Istri 21-07-1983 40 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002061061 3512102710120001 MOH IZAM Anak 27-10-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
63063 35121020100613 002063063 3512100202700002 A MARYOTO KK 02-02-1970 53 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002063063 3512105608830001 AMINAH Istri 16-08-1983 40 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002063063 3512102605180001 MUHAMMAD MAHSUN MUBARAKA Anak 26-05-2018 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002063063 3512104107740140 SALIHA Lainnya 01-07-1974 49 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
65065 35121020100613 002065065 3512100409720001 ABD BASIT AKWIR KK 04-09-1972 51 1 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002065065 3512104805800002 ROYHANI SAMAWI Istri 08-05-1980 43 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002065065 3512101010030003 MUDHAR MAKKI Anak 10-10-2003 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
66066 35121020100613 002066066 3512101708690002 ROMLI AHMAD KK 17-08-1969 54 3 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002066066 3512105302750001 MINA LINAWATI Istri 13-02-1975 48 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002066066 3512102903940001 MOQOFFA BARIZI Anak 29-03-1994 29 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002066066 3512106211000003 SITI GHONIMA Anak 22-11-2000 23 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002066066 3512104704160001 SITI MAIMUNAH Anak 07-04-2015 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
67067 35121020100613 002067067 3511140303910001 MOCHAMMAD KAMALUDDIN KK 03-03-1991 32 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002067067 3512104710890005 ZAHROTUL FUADAH Istri 07-10-1989 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002067067 3512104403150001 DURROTUL FAHRIA KAMAL Anak 04-03-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002067067 3512102510190001 EM FAHIM ANNABIL KAMAL Anak 25-10-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
69069 35121020100613 002069069 3512102909940001 JOKO PURNOMO KK 29-09-1954 69 3 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
35121020100613 002069069 3512105102780001 SOFIYATIN Istri 11-02-1978 45 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002069069 3512100506980001 ILYAS SHOLEHADI Anak 05-06-1998 25 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002069069 3512106503040002 ILMIATUS SHOLEHATI Anak 25-03-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100613 002069069 3512107004100001 ILHAMIDATUS SHOLEHA Anak 30-04-2010 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
71071 35121020100613 002071071 3611162311830001 SENNA KK 23-11-1983 40 0 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100613 002071071 3512104107900112 SRI MISKIYAH Istri 06-12-1987 36 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
02072 35121020100614 001002072 3512103004780003 AGUS SUGIYANTO KK 30-04-1978 45 2 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001002072 3512104202820003 KARTINI Istri 02-02-1982 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001002072 3512100601010001 AHMAD AFANDI Anak 06-01-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001002072 3512102211120002 MOHAMMAD KARIM ALFATONI Anak 22-11-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
03003 35121020100614 001003003 3512100511720002 SUNANDAR KK 05-11-1972 51 1 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001003003 3512106012770001 UMAIYAH Istri 20-12-1977 46 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001003003 3512100808940001 AMIRULLAH Anak 08-08-1994 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
08008 35121020100614 001008008 3512103107870003 HARYADI KK 31-07-1987 36 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001008008 3510244505920006 IDA RUSLINA DIA WATI Istri 15-05-1991 32 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 61

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100614 001008008 3512103010160001 ALIF FAYDUR ROHMAN Anak 30-10-2016 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
09007 35121020100614 001009007 3512101509720004 HARIYADI KK 15-09-1972 51 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001009007 3512106203790001 SUHATIMA Istri 22-03-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001009007 3512100206080001 HABIBIL IKBAL Anak 02-06-2008 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
09029 35121020100614 001009029 3512102302010005 AHMAD MULYADI KK 23-02-2001 22 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001009029 3512104502010001 HABIBATILLAH ROSIDAH Istri 05-02-2001 22 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
11070 35121020100614 001011070 3512100210910001 SAIFUR RAUF KK 02-10-1991 32 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001011070 3512084906940007 MURNI AUDIYA CITRA Istri 09-06-1994 29 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001011070 3512105304150001 RAUDY EKA GRESIA BILQIS Anak 13-04-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001011070 3512102205190001 ZAKARIYAH DWI MAULANARASYID Anak 22-05-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
12032 35121020100614 001012032 3512101003840002 YOYOK HARIYADI KK 10-03-1984 39 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001012032 3512106202900008 WINDIYATIN KHOIRIYAH Istri 22-02-1990 33 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
NAURA JASMINE NUR

QISYAHARIYADI
22053 35121020100614 001022053 9999999999999999 SAHRIYANTO KK 08-07-1979 44 3 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001022053 9999999999999999 TOYATI WIDYA NINGSIH Istri 06-05-1984 39 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001022053 3512123101020002 JANU JAYA ALFAN TOKU Anak 31-01-2002 21 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001022053 3512126005050001 DEWI AMELIA SUGIARTI Anak 20-05-2005 18 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001022053 3512104606060002 YANTI NURDYANA Anak 06-06-2006 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
28018 35121020100614 001028018 3512102911810001 ALI HAMZA KK 29-11-1981 42 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001028018 3512106207910002 SUMARYAM Istri 22-07-1991 32 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001028018 3512100303120001 SYAIFUL UMAM Anak 03-03-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
29031 35121020100614 001029031 3512101612830001 USMAN HADI KK 16-12-1983 40 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001029031 3512101004100001 M. ALI ZAINAL ABIDIN Anak 10-04-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
MUHAMMAD DAFANKA
NARENDRARAMADANA
31016 35121020100614 001031016 3512101312840001 AINUR RAFIK KK 13-12-1984 39 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001031016 3512105409850002 QOIDAUL HASANAH Istri 14-09-1985 38 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001031016 3512105805080001 SHOFIYATUL WIDAD Anak 18-05-2008 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
32066 35121020100614 001032066 3512100705860004 SUDIYANTO KK 07-05-1986 37 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK MOW S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001032066 3511016508900001 USWATUN HASANAH Istri 25-08-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001032066 3512106312120001 SITI KHOLIFATUL JANNAH Anak 23-12-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001032066 3512107006220002 NASYITHAH NURUN Anak 30-06-2022 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
37011 35121020100614 001037011 3512100708850004 AHYAR BUDIYANTO KK 07-08-1985 38 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001037011 3512107001890001 NUR AIKA Istri 30-01-1989 34 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001037011 3512106309190002 ATIKA AZZAHROH Anak 23-09-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
37064 35121020100614 001037064 3512100101680032 TURID KK 01-01-1968 55 0 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001037064 3512105205760001 MISIATUN Istri 12-05-1976 47 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
41017 35121020100614 001041017 3512100107810139 TABRANI KK 01-07-1981 42 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001041017 3512105506850001 HALIMATUS SA'DIYAH Istri 25-06-1985 38 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 62

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100614 001041017 3512104705110001 FIRDATUL ALFIYAH Anak 07-04-2011 12 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
42050 35121020100614 001042050 3512100801930004 BADRUS SALAM KK 08-07-1993 30 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001042050 3512095304950003 ISNAWATI Istri 13-04-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001042050 3512094607130002 NAYLATUL MUNA Anak 06-07-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001042050 3512105106190001 KAYLA RIZKI DWI OKTAVIA Anak 11-06-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
43001 35121020100614 001043001 3512100502840007 ABD. HAMID KK 05-02-1984 39 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001043001 3508035507820018 SUMIATIN Istri 15-07-1982 41 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
45015 35121020100614 001045015 3512101206810001 AHMAD ABSAR KK 12-06-1981 42 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001045015 3512104909920002 RAMZATUL WIDAT Istri 09-09-1992 31 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001045015 3512106005120001 NAYYIROTUL FAHMIYAH Anak 20-05-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001045015 3512102910180002 HISYAM NAHROWI Anak 29-10-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
48047 35121020100614 001048047 3512102705790002 KUSNAINI KK 27-05-1979 44 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001048047 3512106211820001 SITU MARYANI Istri 12-11-1982 41 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001048047 3512107110040001 MILATUS SA'ADAH Anak 31-10-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001048047 3512100707080001 RIFQI HAMDI Anak 07-07-2008 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001048047 3512106512150001 SYAJARO UNMUBAROKAH Anak 15-12-2015 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
49014 35121020100614 001049014 3512101607630002 H FAQIH AZIM KK 15-07-1963 60 2 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
35121020100614 001049014 3512107004780001 SITI MARHAMAH Istri 30-04-1978 45 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001049014 3512102210000002 SORI SHOMADI Anak 22-10-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001049014 3512103006100011 SAIFUL ARIFIN Anak 30-05-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
51069 35121020100614 001051069 3512100601890001 ANIS ZAYADI KK 06-01-1989 34 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001051069 3512102103120002 RIFKI FAWAID Anak 21-03-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
52009 35121020100614 001052009 3512102105720002 SUYUTI KK 21-05-1972 51 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001052009 5312106009750003 NUR KHOFIFAH Istri 20-08-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001052009 5312102908110001 SYARIF HIDAYATULLAH Anak 20-04-2011 12 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
55033 35121020100614 001055033 3512100107630312 SUKARSA KK 01-07-1963 60 2 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
35121020100614 001055033 3512104107760160 HATIJA Istri 01-07-1976 47 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001055033 3512100107040030 ABDUL JAMIL Anak 01-05-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001055033 3512106408120001 SOFIYANATUZ ZEHRO Anak 24-08-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
55084 35121020100614 001055084 3512102312710001 MOH. SALEH KK 23-12-1971 52 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001055084 3512107010750002 SUSRIANI Istri 30-10-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
57049 35121020100614 001057049 3512100101760017 SIARI KK 01-01-1976 47 0 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001057049 3512105412780001 MABRURO Istri 14-12-1978 45 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
62013 35121020100614 001062013 3512101708860004 IMAM EFENDI KK 17-08-1986 37 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001062013 3512104107890103 ANIS YATI Istri 01-07-1989 34 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001062013 3512101306130001 MUHAMMAD ALI ABDULLAH Anak 13-06-2013 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
64019 35121020100614 001064019 3512100107830174 NARWI KK 01-07-1983 40 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Hal: 63

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100614 001064019 3512107012880003 NUR HAYATI Istri 30-12-1988 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001064019 3512102504080003 ANDRE QOIYUBI Anak 25-04-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001064019 3512105206160001 NARIYATUL HAYATI Anak 12-06-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
64026 35121020100614 001064026 3512100101690016 SAFIUDDIN KK 01-01-1969 54 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001064026 3512104106770002 SAFIYAH Istri 01-06-1977 46 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001064026 3512100704050001 ALIM Anak 07-04-2005 18 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
67010 35121020100614 001067010 3512100107820179 HANAFI KK 01-07-1982 41 3 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001067010 3512105707840003 WASIYATIN Istri 17-07-1984 39 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001067010 3512103007000003 ZAINAL ABIDIN Anak 30-07-2000 23 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001067010 3512106203100001 FAJRIYATUL AMELIA Anak 22-03-2010 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001067010 3512100302120001 FAHMI HALIMI Anak 03-02-2012 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
69078 35121020100614 001069078 3512100107700125 SYAMSUL ARIFIN KK 01-07-1970 53 2 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001069078 3512105612770002 HALIMATUS SAKDIYAH Istri 16-12-1977 46 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001069078 3512106702950004 AISYATIN KAMILA Anak 27-02-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001069078 3512100107050017 M. ABD. KAFI Anak 01-03-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
70079 35121020100614 001070079 3512081705820003 EKO HERMANTO KK 17-05-1982 41 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001070079 3512104906910001 KIPTIYAH Istri 09-06-1991 32 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001070079 3512101509120001 MOH. FARHAN AULANA Anak 15-09-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
71025 35121020100614 001071025 3512102105720002 SUYUTI KK 21-05-1972 51 1 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001071025 3512106008750003 NUR KHOFIFAH Istri 20-08-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001071025 3512102904110001 SYARIF HIDAYATULLAH Anak 29-04-2011 12 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
80062 35121020100614 001080062 3512103003700002 SAHLAN KK 30-03-1970 53 2 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001080062 3512105503000003 NUR HIDAYATI S Anak 15-03-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001080062 3512105106130001 SHILFI AMANI SAHLAN Anak 11-06-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
82063 35121020100614 001082063 3512100606570003 SUPKI KK 06-06-1957 66 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
35121020100614 001082063 3512104804790005 HALIMAH S Istri 08-04-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001082063 3512101608980002 MOH. FAISOL Anak 16-08-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
77021 35121020100614 001477021 3512101005760002 ARIF A. MA KK 10-05-1976 47 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 001477021 3512104101810030 ZAKIYATUL FUADAH Istri 01-01-1981 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001477021 3512101505030003 MUHAMMAD QOMARUZ ZAMAN Anak 15-05-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 001477021 3512102802100002 RIZKI FIRDAUS Anak 28-02-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
00005 35121020100614001S00005 3512142102940002 ULIL ABROR KK 21-02-1994 29 0 Tidak Memiliki YA TIDAK 0 YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2
35121020100614001S00005 3512105310980001 NUR MALIKA BULQIS Istri 13-10-1998 25 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX 2
01001 35121020100614 002001001 3512081108890002 ANDY FAKHRI S KK 11-08-1989 34 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 002001001 3512105705820001 LUTHAFIYAH Istri 17-05-1992 31 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
02002 35121020100614 002002002 3512100410700002 ABU THALIB KK 11-10-1970 53 4 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 002002002 3512104808840003 SITI OKTAFIYAH Istri 08-08-1984 39 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002002002 3512105809030001 ALFI WAHIDATUL JAMILAH Anak 18-09-2003 20 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 64

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100614 002002002 3512101701070001 FUJI AKHMAD FATAHILLAH Anak 17-01-2007 16 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002002002 3512102610150001 PAF KHOIRUL FATTAH Anak 26-10-2015 8 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002002002 3512104903180001 TOLIBA FALAHUL JANNAH Anak 09-03-2018 5 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
03003 35121020100614 002003003 3512100104770001 RUSDI KK 01-04-1977 46 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 002003003 3512105505870004 SITI ROBIATUN Istri 15-05-1987 36 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002003003 3512105809060003 CUCU N AULIA SARI Anak 18-09-2006 17 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
05005 35121020100614 002005005 3512101712860001 BUDIYANTO KK 17-12-1985 38 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 002005005 3512105005890003 FITRIYATUL HASANAH Istri 10-05-1989 34 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002005005 3512101610100005 MAHBUB FIQRI ATOHILLAH Anak 15-10-2010 13 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
07007 35121020100614 002007007 3512100210810002 HASANA KK 07-10-1981 42 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 002007007 3512106205890003 SITI MAISARO Istri 22-05-1980 43 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002007007 3512101812110001 HUSNUL KHOWATIM Anak 18-12-2011 12 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
09009 35121020100614 002009009 3512100407710006 AKHMAD RAMLI KK 04-07-1971 52 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 002009009 3512107012820001 HAMIDAH Istri 30-12-1982 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002009009 3512101111990003 M ZAINAL MUHAIMIN Anak 11-11-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002009009 3512105102070004 ROBIHAH MUNTASHIROH Anak 11-02-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
14014 35121020100614 002014014 3512100103920004 FATHOLI KK 01-03-1992 31 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 002014014 3512075308950002 MAULIDA KUSUMA W Istri 13-08-1995 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002014014 3512100908120002 FAHMI AKBAR ROMADHAN Anak 09-08-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
18018 35121020100614 002018018 3512100604680002 ASY 'ARI RUSYDI S,AG KK 06-04-1968 55 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 002018018 3512104701760006 LUTHFIYAH ANSORI Istri 07-01-1976 47 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002018018 3512101303000003 IRFAN NAFIS Anak 13-03-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002018018 3512100612040001 AFIFI LUTFI Anak 06-12-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
19019 35121020100614 002019019 3512100101740036 JUMADI KK 01-01-1974 49 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 002019019 3512101604800004 FATLIYA Istri 06-01-1980 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002019019 3512100108030001 NURMADIYAH Anak 01-09-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002019019 3512100405160001 FAIZATUN NAFIYAH Anak 04-05-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
20020 35121020100614 002020020 3512100107760147 ARSONO KK 01-07-1976 47 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 002020020 3512104107790108 JUS AMMA Istri 01-07-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002020020 3512104107090002 NURFATIMA Anak 10-12-2009 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
21021 35121020100614 002021021 3512101004930001 AHMAD FAUSI KK 10-04-1993 30 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 002021021 3512104904200001 PUTRI NURIYATUR R Anak 09-04-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
22022 35121020100614 002022022 3512092012850002 WALITUS KK 20-12-1985 38 0 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 002022022 3512104107000029 HILYATUN NURONIYAH Istri 12-04-1999 24 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
28028 35121020100614 002028028 3512100404680004 SUHARTO KK 04-04-1968 55 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 002028028 3512104511740002 SITI AISYAH Istri 05-11-1974 49 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002028028 3512405512080001 ALYA FAHIRO Anak 15-12-2008 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
29029 35121020100614 002029029 3212100104710002 SYAMSUL ARIFIN KK 01-04-1971 52 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Hal: 65

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100614 002029029 3512104109780006 FATILAH Istri 01-09-1978 45 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
30030 35121020100614 002030030 3512102404910001 FENDI PRADANA KK 24-04-1991 32 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 002030030 3512102704200001 RENDY PRATAMA Anak 27-04-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
31031 35121020100614 002031031 3512101005870004 TAUFIQUR RAHMAN KK 10-05-1987 36 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 002031031 3512104810890002 RISA WATI Istri 08-10-1989 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002031031 3512102007130001 MOH YAFIS SHUDUR Anak 02-07-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002031031 3512103103200001 MIFTAH ROMZI Anak 31-03-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
34034 35121020100614 002034034 3512100204770001 KARSO KK 02-04-1977 46 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 002034034 3512105205780001 ZULFATIMAH Istri 12-05-1978 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002034034 3512102806010003 KHOLILUR RAHMAN Anak 07-05-2021 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
37037 35121020100614 002037037 3512102001710001 ZAINUL HADI KK 20-01-1971 52 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 002037037 3512105103740001 TUSLIFAH BASITH Istri 11-03-1974 49 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002037037 3512101601010002 AHMAD IMADUDDIN ZH Anak 16-01-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002037037 3512101909060001 MUHAMMAD FAJRI ULINNUHA Anak 19-09-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
38038 35121020100614 002038038 3512102311660001 ABD SYUKUR KK 23-11-1966 57 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 002038038 3512100709980001 AHMAD SUFYAN Anak 07-09-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002038038 3512105406080001 SYARIFA QOMARIYAH Anak 14-06-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
40040 35121020100614 002040040 3512100302830001 ABU SAIRI KK 03-02-1983 40 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 002040040 3512105510840001 MAMI SUNNIYAH Istri 15-10-1984 39 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002040040 3512102109080001 ABDUL HANNAN Anak 21-09-2008 15 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
43043 35121020100614 002043043 3512100610860003 SUBAWEH KK 06-10-1986 37 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IMPLANT P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 002043043 3512106712920002 VITA PUSPITA SARI Istri 27-12-1992 31 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002043043 3512107012100001 NUR JAMILA Anak 30-12-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002043043 3512100303160002 SAIFUL RIZAL Anak 03-03-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
46046 35121020100614 002046046 3512101903930003 FATHOL BARI KK 19-03-1993 30 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 002046046 3512105208990003 HANIFAH Istri 12-08-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002046046 3512101205200001 AHMAD FAJRUZ ZEIN Anak 12-05-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
50050 35121020100614 002050050 3512112907930002 SAIFUL BAHRI KK 29-07-1993 30 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 002050050 3512105802970002 ISNAINI Istri 18-02-1997 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002050050 3512102002180002 M HIZBULLAH YUSUF Anak 20-02-2018 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
54054 35121020100614 002054054 3512101905840001 SURYADI KK 19-05-1984 39 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 002054054 3512106006910002 LAILATUL QIBTIYA Istri 10-06-1991 32 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 002054054 3512106706110002 ANIS MADANI Anak 27-06-2011 12 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
02002 35121020100614 003002002 3512080107950127 ADI PURWANTO KK 06-07-1986 37 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 003002002 3512105507010001 IKE SITI KOMARIYAH Istri 24-08-2001 22 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003002002 3512104304200001 SOVIYATUL MARDIYAH Anak 03-05-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
04004 35121020100614 003004004 3512100107850186 PURNANTO KK 28-09-1984 39 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Hal: 66

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
35121020100614 003004004 3512107006880001 RAODATUL JANNAH Istri 03-08-1994 29 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003004004 3512106411130001 INTAN UNZILA TUTAUFIQO Anak 24-11-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003004004 3512101411170002 FIKRI AMINULLAH Anak 14-11-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
05005 35121020100614 003005005 3512100107700197 HALIL KK 12-05-1970 53 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 003005005 3512104107740132 SULIYA Istri 10-02-1975 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003005005 3512105708970002 USWATUN HASANAH Anak 17-08-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003005005 3512100506120002 MOHAMMAD ZAMRONI Anak 05-06-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
08008 35121020100614 003008008 3512100107700018 SALEMAN KK 01-07-1970 53 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 003008008 3512104107750131 NIWATI Istri 07-07-1975 48 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
09009 35121020100614 003009009 3511190506000002 MUHAMMAD SHOLIHIN KK 23-04-1998 25 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 003009009 3512100206000002 NURHASANAH Istri 24-06-2000 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003009009 3512101301220001 KHOIRUR ROFIQI ALFARIZAL Anak 13-01-2022 1 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
10010 35121020100614 003010010 3512100512900001 WAHEDI KK 05-12-1990 33 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 003010010 3512106810970001 ZEHIROTUL KOMARIYAH Istri 28-10-1997 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003010010 3512104610170001 ALIFA NAUFALIN F R Anak 09-07-2017 6 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
11011 35121020100614 003011011 3512100109830002 AHMADI KK 01-09-1983 40 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 003011011 3512104107830222 TOYANI Istri 01-07-1983 40 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003011011 9999999999999999 RITA PURNAMA SARI Anak 01-01-2006 17 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
14014 35121020100614 003014014 3512071706910005 IMRON ROSIDI KK 17-06-1991 32 2 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 003014014 3512105408950003 AMALIYA YUSNITA Istri 14-08-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003014014 3512101612120002 REVALDO DESKA Anak 16-12-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003014014 3512103006180001 RICKI JUNIANDRA Anak 30-06-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
18018 35121020100614 003018018 3512101904500001 MAYUTO KK 19-04-1950 73 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
35121020100614 003018018 3512105208750001 SUTIMA AISA Istri 12-08-1975 48 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
19019 35121020100614 003019019 3512080107820178 SYAIFUL HADI KK 25-08-1987 36 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK PIL P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 003019019 3512105509940002 SITI AISYAH Istri 15-09-1994 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003019019 3512106811140002 NADIN AISYAH PUTRI Anak 28-11-2014 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
21021 35121020100614 003021021 3512100505850005 MOH SULAIMAN KK 05-05-1985 38 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P 3 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 003021021 3512104809860004 HARMAWATI Istri 08-09-1986 37 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003021021 9999999999999999 TANZILAH AZIZA TUZZAHRO Anak 03-04-2015 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
26026 35121020100614 003026026 3512101304760001 SURAPTO KK 13-04-1976 47 4 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 003026026 3512106309810001 JAMAWIYAH Istri 23-09-1981 42 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003026026 3512102207000003 JAMSURIYANTO Anak 22-07-2000 23 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003026026 3512100409040002 AHMAD NUR ALI Anak 04-11-2005 18 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003026026 3512101604160001 AHMAD NAUFAL FURQONI Anak 16-04-2016 7 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003026026 3512102109200002 SAUKI FAJAR MAULANA Anak 21-09-2020 3 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
28028 35121020100614 003028028 3512103007910001 DARMIYANTO KK 30-07-1991 32 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 003028028 3512104710940003 SAHWIYATI Istri 07-10-1994 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003028028 3512100604150001 ZAINUL WAFI Anak 06-04-2015 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 67

UPPKA
(IAS) (IAT) (TIAL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
30030 35121020100614 003030030 3512101804730002 DIAS SENJA KK 12-05-1989 34 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 003030030 3512105402810002 DEWI TUSIANI Istri 20-11-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003030030 3512104708050001 ARIFA BILLAH Anak 01-07-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003030030 3512100410110003 MOH ALFIN NUR RISKI Anak 04-10-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
33033 35121020100614 003033033 3512100107790126 SAMSUL RIYADI KK 01-07-1979 44 0 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 003033033 3512105202830002 SANIYA Istri 12-02-1983 40 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
34044 35121020100614 003034044 3512102812900002 AL JUFRI KK 28-12-1990 33 0 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 003034044 3512104702960001 NUR JAMILATUL HASANA Istri 02-08-1996 27 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
37037 35121020100614 003037037 3512101107890006 FAISOL AFANDI KK 11-07-1990 33 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 003037037 3512106201160001 ISMA WIDIYA NUR ISLAMI Anak 12-01-2016 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
38038 35121020100614 003038038 3512100506960003 YUDI HARTONO KK 05-06-1996 27 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 003038038 3512117008980001 RENI ANGGRAINI P A Istri 30-08-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003038038 3512105512160001 BELINDA AURELLIA H Anak 15-12-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003038038 3512106803190001 ANASTASIA CELINE H Anak 28-03-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
40040 35121020100614 003040040 3512101204710002 WIRO KK 12-04-1971 52 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
41041 35121020100614 003041041 3512100107690020 JUMAATUN KK 01-07-1969 54 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 003041041 3512105207740001 WINTI Istri 12-07-1974 49 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
42042 35121020100614 003042042 3512100107870107 KAFRAWI KK 01-07-1987 36 1 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 003042042 3512105302920001 ELA SASMITA Istri 13-02-1992 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003042042 3512100406120001 DERIL APRILIYANO Anak 06-04-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
43043 35121020100614 003043043 3512100107850143 FAISOL KK 01-07-1985 38 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 003043043 3512105010900006 HANISA Istri 10-10-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003043043 3512104804090004 SITI RUKAIYAH Anak 08-04-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003043043 3512106007150002 NAILAZAHROTULFAIDAD Anak 20-07-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
44032 35121020100614 003044032 3512090802950002 ABDUR RAHMAN KK 08-12-1995 28 1 Tidak Memiliki YA TIDAK PIL P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
35121020100614 003044032 3512104201990003 HASANAH Istri 02-01-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
35121020100614 003044032 3512101305200001 WILDAN FAQIH ROMADHAN Anak 13-05-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Hal: 68
MUTASI : 1. MENIKAH 2. BERCERAI 3. MENINGGAL DUNIA 4. PINDAH 5. ANGGOTA KELUARGA BARU
RINGKASAN :
1. Jumlah Keluarga : 778 4. Jumlah PUS bukan Peserta KB : 176
2. Jumlah PUS : 778 1) Ingin Anak Segera : 1
3. Jumlah Peserta KB Aktif 2) Ingin Anak Ditunda : 1
3) Tidak Ingin Anak Lagi : 40
JUMLAH PELAYANAN 5. Jumlah Wanita Hamil : 0

METODE TOTAL
6. Jumlah Unmet Need : 41
PEMERINTAH SWASTA LAINNYA
IUD 2 0 0 2 BKB BKR BKL UPPKA
MOW 6 1 0 7
7. Keluarga Menjadi Sasaran Kelompok Kegiatan : 285 505 20
MOP 0 0 0 0
IMPLANT 51 1 1 53 8. Keluarga Menjadi Anggota Kelompok Kegiatan : 25 18 1 4
SUNTIKAN 342 15 0 357
PIL 173 8 0 181
KONDOM 1 0 0 1
MAL 0 0 0 0
TRADISIONAL 0 0 0 0
JUMLAH 575 25 1 601

Pokaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pokaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPITULASI DATA KELUARGA

KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

35121020100101 001002003 3512105208840004 ASWATUN HASANAH Istri 12-08-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001002003 3512102903060001 MOH.ROYHAN Anak 29-03-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001002003 3512104803140001 FAIRUZATUL.K Anak 08-03-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001004005 3512105007790004 NANIK YULIATI Istri 10-07-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001004005 3512100107990144 MOCH.PRIYULI.A Anak 01-07-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001004005 3512104405150002 NAVIA NUR.S Anak 04-05-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001007008 3512106606880002 NINING WAHYUNI Istri 16-06-1988 35 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001007008 3512106006070001 SITI FAIQOH Anak 10-06-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001007008 3512106001140001 NAYLA MAULIDITA Anak 20-01-2014 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001007008 3512102611210001 MOH.ZAIDUL AKBAR Anak 25-11-2021 2 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001014015 3512105708900003 NOER AZIZAH Istri 25-07-1989 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001014015 3512101601120001 MOHAMMAD HASAN HADI Anak 16-01-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001014015 3512106110210002 SITI NURIL MAULIDA Anak 21-10-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001015016 3512107007970002 TAUFIQON HASANA Istri 30-07-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001015016 3512106203140002 BILQIS FAIHA R Anak 22-03-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001015016 9999999999999999 RADEA AUROTA C Anak 25-12-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001017018 3512106712840004 NUNUNG DWI.W Istri 07-12-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001017018 3512104701100001 ALIFA ZAHRA Anak 07-01-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001017018 3512101712170001 MOH.AKBAR Anak 17-12-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001018019 3512105209750005 UMMI LAILATUL.H Istri 12-09-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001018019 3512104402070004 AISYATIN KAMILA Anak 04-02-2007 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

35121020100101 001019020 3512105105990004 RAHMATIN HASANA Istri 11-05-1999 24 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001023025 3512105706750003 INDAWATI Istri 17-06-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001023025 3512101803970001 SALMAN ALFARIZI Anak 03-02-1997 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001026028 3512066111960001 GESTI HOLILA Istri 21-11-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001026028 3512101604190001 AZZAM KHALIF P.A Anak 16-04-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001027029 3512104810860003 NIAYU Istri 08-10-1986 37 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001027029 3512102401130002 AHMAD MUSTOFA Y Anak 24-01-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001027029 3512104304210001 GHINA SYA'BAN R Anak 03-04-2021 2 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001027044 3512106906850002 RAHMANIA Istri 29-06-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001027044 3512102611120002 MOH.FARHAN A Anak 25-11-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001027044 3512101510180001 MOH.RAYYAN A Anak 15-10-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001032035 3512106212870008 DESY LIA PRATIWI Istri 22-12-1987 36 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001032035 3512105906120001 RAISSA SYIFA.N Anak 18-06-2012 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001034042 3512107105830002 ISNAINI Istri 31-05-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001034042 3512100502120001 MOH.ALI.R.A.M Anak 05-02-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001034042 9999999999999999 NAZILA SYAFIQOH A.Z Anak 17-08-2022 1 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001034043 3512106601000002 ALIFATUL MASRUROH Istri 26-01-2000 23 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001035038 3512104507780003 SRITIN WAHYU Istri 05-07-1978 45 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001036039 3512104604790004 ISRIYE Istri 06-04-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001036039 3512102603010001 WAHID ZAINI Anak 26-03-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001036039 3512105207090001 ARYA NURUL.H Anak 12-09-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001038041 3512104805750005 YULIATIN Istri 08-05-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 001038041 3512100805070002 ACH.SYAIHOL HADI Anak 08-05-2007 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101001S00001 3512104407020002 RAHMAWATI Istri 04-12-2002 21 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX 2

35121020100101 002001001 3512105504760001 MUSAYYADA Istri 15-08-1976 47 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 002010010 3512106205830002 MASRIFATILLAH Istri 22-05-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

35121020100101 002010010 3512104909050001 NAILATUL BASYIROH Anak 09-09-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 002010010 3512104107110007 QURROTUL AINI Anak 01-07-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 002011012 3509195603880005 SULISTYANINGSIH Istri 16-03-1988 35 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 002011012 3512102811180001 KEVAN MAUZA.A Anak 28-11-2018 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 002012013 3512106008820002 NIATI Istri 20-08-1982 41 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 002012013 3512102209990001 ANWAR M Anak 22-09-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 002015019 3511144101840017 HAFIDAH Istri 01-01-1984 39 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 002015019 3512106607200001 AMIRA BILLQIS H Anak 26-07-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 002016017 3512106809870001 RIKAWATI Istri 28-09-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 002016017 3512106307070002 ANIS RISKA YULIANI Anak 23-07-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 002016017 3512101202150002 RICHI FEBRIAN Anak 12-02-2015 8 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35121020100101 002019021 3512105401020003 ANNUR JANNAH Istri 14-01-2002 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX