PASANGAN USIA SUBUR

NAMA UMUR ISTRI JUMLAH ANAK UMUR ANAK

NO ISTRI SUAMI TERKECIL PESERTA JAMINAN KESEHATAN
Selu- ruh Taha- pan KS
KPS & KS I Bukan PBI
NASIONAL KESERTAAN BER-KB PBI
TAHAPAN KS

1. PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD

R/I/PUS/13 2. ARSIP

REGISTER PEMBINAAN PUS DAN PESERTA KB BAGI SELURUH KELUARGA

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA
Kode Wilayah
: ..................

1. NAMA KELOMPOK KB : …………………………………… Propinsi Kab/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Dusun/RW

: ..................

2. NAMA KETUA KELOMPOK KB : …………………………………… RT

: ..................

3. NAMA PLKB : ……………………………………

PASANGAN USIA SUBUR : ..................
4. TAHUN : ……………………………………
NAMA JAN : ....

: ....
PESERT Tahapan KS Peserta JKN
NO UMUR ANAK A KESERTAAN
UMUR ISTERI JUMLAH ANAK TAHAPAN KS
TERKECIL JAMINA BER-KB
ISTERI SUAMI N Selu-
KESEHA ruh KPS & Bukan
PBI
TAN Taha- KS I PBI
NASIO pan KS
NAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) ( (9) (10) (11) (12) (13)
8
)

1. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)

2. Jumlah Peserta KB Aktif
a. IUD (I) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
b. MOW (MOW) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
c. MOP (MOP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
d. KONDOM (K) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
e. IMPLAN (IP) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
f. SUNTIK (S) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
g. PIL (P) Pemerintah
Swasta
Total (Pemerintah+Swasta)
3. Jumlah Pasangan Usia Subur bukan Peserta KB
a. Hamil (H)
b. Ingin Anak Segera (IAS)
c. Ingin Anak Ditunda (IAT)
d. Tidak Ingin Anak Lagi (TIAL)

PARAF KETUA KELOMPOK KB

PARAF PLKB