Rek.Kab.F/II/KB/13 1. 1.

SKPD kab/kota
2. 2. Dinas kes kb/kota
LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB 3. 3. Camat
NAMA FASKES KB : KKB HC TALAWI 4. Arsip

NAMA KECAMATAN : Talawi NO. KODE KABUPATEN/KOTA : 13 73 00 3

NAMA DESA/KELURAHAN : Talawi Hilir NO JEJARING FASKES KB YANG ADA LAPOR NO. KODE PROVINSI : 13 73 00 4
(1) (2) (3) (4)
ALAMA T : Desa Talawi Hilir 1 Jumlah Praktek dokter 3 1
2 JumlahBidan Mandiri 5 5 BULAN Jan-22

3 Jumlah jejaring peserta kb Lainnya 10 10

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU 14 `

JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA KB BARU
JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN JAMINAN
JUMLAH KELUARGA SEJAHTERA I KESEHATAN NASIONAL
METODE
PEMBERIAN JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
NO
KONTRASEPS PRAKT PENERIM
I INFORMED FASKES IK PRAKTI A BUKAN P BANTUAN
PRAKTIK FASKES KB FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK
CONSENT KB PRAKTIK PRAKTIK BIDAN PRAKTIK K BANTUAN IURAN
BIDAN LAINNYA LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA IURAN
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTE
MANDIRI MANDIRI MANDIRI
MANDI R
RI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 0 (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
5 IMPLAN 2 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
6 SUNTIKAN 5 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 5
7 PIL 5 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
JUMLAH 7 7 0 5 2 0 0 0 0 4 0 1 1 0 0 0 0 0 7 6

JUMLAH PESERTA KB ULANG

JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLAN JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

JUMLAH JEJARING FASKES KB JUMLAH JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB

METODE JUMLAH
NO KOMPLIKASI
KEGAGAL PEMBERIAN PENERIMA BANTUAN
KONTRASEPSI BERAT FASKES KB FASKES KB FASKES KB BUKAN BANTUAN IURAN
AN PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK IURAN
PRAKTIK PRAKTIK LAINN PRAKTIK LAINN
BIDAN LAINNYA INFORMED BIDAN BIDAN
DOKTER DOKTER YA DOKTER YA
MANDIRI CONSENT MANDIRI MANDIRI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLAN 4 0 5 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 20 0 0
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 150 0 0 0 150 0 0
JUMLAH 0 0 4 0 5 0 0 1 0 0 0 179 0 0 0 179 0 0

I U D ( unit ) KONDOM ( lusin ) IMPLAN ( set ) SUNTIKAN ( vial ) P I L ( strip )

JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
PERSEDIAAN ALAT PRAKTI
NO PRAKTIK
KONTRASEPSI FASKES KB PRAKTIK PRAKTIK FASKES KB K FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BIDAN LAINN
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER MANDIR YA
MANDIRI MANDI MANDIRI MANDIRI
I
RI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
1 Sisa Akhir Bulan Lalu 37 0 0 0 0 0 0 0 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diterima Bulan Ini 0 0 0 0 0 0 0 0 30 0 0 0 80 0 0 0 400 0 0 0
3 Dikeluarkan Bulan Ini 1 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 20 0 0 0 155 0 0 0
4 Sisa Akhir Bulan Ini 36 0 0 0 0 0 0 0 90 0 0 0 60 0 0 0 245 0 0 0
Talawi 30 JANUARI 2022
Catatan: Pimpinan Faskes KB

ab baru kondom belinya di toko obat

 MELDAYETTI
NIP. 197311261993012001
 Rek.Kab.F/II/KB/13 1. 1. SKPD kab/kota
2. 2. Dinas kes kb/kota
LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB 3. 3. Camat
NAMA FASKES KB : KKB HC TALAWI 4. Arsip

NAMA KECAMATAN : Talawi NO. KODE KABUPATEN/KOTA : 13 73 00 3

NAMA DESA/KELURAHAN : Talawi Hilir NO JEJARING FASKES KB YANG ADA LAPOR NO. KODE PROVINSI : 13 73 00 4
(1) (2) (3) (4)
ALAMA T : Desa Talawi Hilir 1 Jumlah Praktek dokter 3 1
2 JumlahBidan Mandiri 5 5 BULAN Feb-22

3 Jumlah jejaring peserta kb Lainnya 10 10

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU 9 `

JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA KB BARU
JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN JAMINAN
JUMLAH KELUARGA SEJAHTERA I KESEHATAN NASIONAL
METODE
PEMBERIAN JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
NO
KONTRASEPS PRAKT PENERIM
I INFORMED FASKES IK PRAKTI A BUKAN P BANTUAN
PRAKTIK FASKES KB FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK
CONSENT KB PRAKTIK PRAKTIK BIDAN PRAKTIK K BANTUAN IURAN
BIDAN LAINNYA LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA IURAN
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTE
MANDIRI MANDIRI MANDIRI
MANDI R
RI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 0 (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLAN 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
6 SUNTIKAN 4 4 0 1 0 3 0 0 0 4 0 1 0 0 0 0 0 0 4 1
7 PIL 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
JUMLAH 5 8 0 1 0 4 0 0 0 8 0 1 0 0 0 0 0 0 8 1

JUMLAH PESERTA KB ULANG

JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLAN JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

JUMLAH JEJARING FASKES KB JUMLAH JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB

METODE JUMLAH
NO KOMPLIKASI
KEGAGAL PEMBERIAN PENERIMA BANTUAN
KONTRASEPSI BERAT FASKES KB FASKES KB FASKES KB BUKAN BANTUAN IURAN
AN PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK IURAN
PRAKTIK PRAKTIK LAINN PRAKTIK LAINN
BIDAN LAINNYA INFORMED BIDAN BIDAN
DOKTER DOKTER YA DOKTER YA
MANDIRI CONSENT MANDIRI MANDIRI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLAN 4 0 5 0 0 3 0 0 0 1 0 0 0 1 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 20 0
7 PIL 0 0 0 0 0 0 1 0 97 0 0 0 97 0
JUMLAH 0 0 4 0 5 0 0 3 0 1 0 119 0 0 0 119 0

I U D ( unit ) KONDOM ( lusin ) IMPLAN ( set ) SUNTIKAN ( vial ) P I L ( strip )

JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
PERSEDIAAN ALAT PRAKTI
NO PRAKTIK
KONTRASEPSI FASKES KB PRAKTIK PRAKTIK FASKES KB K FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BIDAN LAINN
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER MANDIR YA
MANDIRI MANDI MANDIRI MANDIRI
I
RI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
1 Sisa Akhir Bulan Lalu 36 0 0 0 0 0 0 0 90 0 0 0 60 0 0 0 245 0 0 0
2 Diterima Bulan Ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Dikeluarkan Bulan Ini 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 24 0 0 0 100 0 0 0
4 Sisa Akhir Bulan Ini 36 0 0 0 0 0 0 0 85 0 0 0 36 0 0 0 145 0 0 0
Talawi 28 februari 2022
Catatan: Pimpinan Faskes KB
 MELDAYETTI
NIP. 197311261993012001
 Rek.Kab.F/II/KB/13 1. 1. SKPD kab/kota
2. 2. Dinas kes kb/kota
LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB 3. 3. Camat
NAMA FASKES KB : KKB HC TALAWI 4. Arsip

NAMA KECAMATAN : Talawi NO. KODE KABUPATEN/KOTA : 13 73 00 3

NAMA DESA/KELURAHAN : Talawi Hilir NO JEJARING FASKES KB YANG ADA LAPOR NO. KODE PROVINSI : 13 73 00 4
(1) (2) (3) (4)
ALAMA T : Desa Talawi Hilir 1 Jumlah Praktek dokter 3 1
2 JumlahBidan Mandiri 5 5 BULAN Mar-22

3 Jumlah jejaring peserta kb Lainnya 10 10

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU 9 `

JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA KB BARU
JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN JAMINAN
JUMLAH KELUARGA SEJAHTERA I KESEHATAN NASIONAL
METODE
PEMBERIAN JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
NO
KONTRASEPS PRAKT PENERIM
I INFORMED FASKES IK PRAKTI A BUKAN P BANTUAN
PRAKTIK FASKES KB FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK
CONSENT KB PRAKTIK PRAKTIK BIDAN PRAKTIK K BANTUAN IURAN
BIDAN LAINNYA LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA IURAN
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTE
MANDIRI MANDIRI MANDIRI
MANDI R
RI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 0 (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2
5 IMPLAN 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
6 SUNTIKAN 6 5 0 1 0 5 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 5 1
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 7 6 0 1 2 6 0 0 0 5 0 0 1 0 0 0 0 0 6 3

JUMLAH PESERTA KB ULANG

JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLAN JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

JUMLAH JEJARING FASKES KB JUMLAH JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB

METODE JUMLAH
NO KOMPLIKASI
KEGAGAL PEMBERIAN PENERIMA BANTUAN
KONTRASEPSI BERAT FASKES KB FASKES KB FASKES KB BUKAN BANTUAN IURAN
AN PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK IURAN
PRAKTIK PRAKTIK LAINN PRAKTIK LAINN
BIDAN LAINNYA INFORMED BIDAN BIDAN
DOKTER DOKTER YA DOKTER YA
MANDIRI CONSENT MANDIRI MANDIRI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLAN 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 0 0 0 31 0
7 PIL 0 0 0 0 1 0 0 0 145 0 0 0 145 0
JUMLAH 0 0 3 0 0 0 0 1 0 0 0 179 0 0 0 179 0

I U D ( unit ) KONDOM ( lusin ) IMPLAN ( set ) SUNTIKAN ( vial ) P I L ( strip )

JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
PERSEDIAAN ALAT PRAKTI
NO PRAKTIK
KONTRASEPSI FASKES KB PRAKTIK PRAKTIK FASKES KB K FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BIDAN LAINN
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER MANDIR YA
MANDIRI MANDI MANDIRI MANDIRI
I
RI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
1 Sisa Akhir Bulan Lalu 36 0 0 0 0 0 0 0 85 0 0 0 36 0 0 0 145 0 0 0
2 Diterima Bulan Ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Dikeluarkan Bulan Ini 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 36 0 0 0 145 0 0 0
4 Sisa Akhir Bulan Ini 36 0 0 0 0 0 0 0 82 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talawi 31 Maret 2022
Catatan: Pimpinan Faskes KB
 MELDAYETTI
NIP. 197311261993012001
 Rek.Kab.F/II/KB/13 1. 1. SKPD kab/kota
2. 2. Dinas kes kb/kota
LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB 3. 3. Camat
NAMA FASKES KB : KKB HC TALAWI 4. Arsip

NAMA KECAMATAN : Talawi NO. KODE KABUPATEN/KOTA : 13 73 00 3

NAMA DESA/KELURAHAN : Talawi Hilir NO JEJARING FASKES KB YANG ADA LAPOR NO. KODE PROVINSI : 13 73 00 4
(1) (2) (3) (4)
ALAMA T : Desa Talawi Hilir 1 Jumlah Praktek dokter 3 1
2 JumlahBidan Mandiri 5 5 BULAN april

3 Jumlah jejaring peserta kb Lainnya 10 10

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU 4 `

JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA KB BARU
JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN JAMINAN
JUMLAH KELUARGA SEJAHTERA I KESEHATAN NASIONAL
METODE
PEMBERIAN JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
NO
KONTRASEPS PRAKT PENERIM
I INFORMED FASKES IK PRAKTI A BUKAN P BANTUAN
PRAKTIK FASKES KB FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK
CONSENT KB PRAKTIK PRAKTIK BIDAN PRAKTIK K BANTUAN IURAN
BIDAN LAINNYA LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA IURAN
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTE
MANDIRI MANDIRI MANDIRI
MANDI R
RI
(1) (2)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1
5 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
7 PIL 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
JUMLAH 0 1 0 1 2 0 0 0 0 1 0 1 2 0 0 0 0 0 3

JUMLAH PESERTA KB ULANG

JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLAN JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

JUMLAH JEJARING FASKES KB JUMLAH JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB

METODE JUMLAH
NO KOMPLIKASI
KEGAGAL PEMBERIAN PENERIMA BANTUAN
KONTRASEPSI BERAT FASKES KB FASKES KB FASKES KB BUKAN BANTUAN IURAN
AN PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK IURAN
PRAKTIK PRAKTIK LAINN PRAKTIK LAINN
BIDAN LAINNYA INFORMED BIDAN BIDAN
DOKTER DOKTER YA DOKTER YA
MANDIRI CONSENT MANDIRI MANDIRI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

I U D ( unit ) KONDOM ( lusin ) IMPLAN ( set ) SUNTIKAN ( vial ) P I L ( strip )

JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
PERSEDIAAN ALAT PRAKTI
NO PRAKTIK
KONTRASEPSI FASKES KB PRAKTIK PRAKTIK FASKES KB K FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BIDAN LAINN
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER MANDIR YA
MANDIRI MANDI MANDIRI MANDIRI
I
RI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
1 Sisa Akhir Bulan Lalu 36 0 0 0 0 0 0 0 82 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diterima Bulan Ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Dikeluarkan Bulan Ini 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Sisa Akhir Bulan Ini 36 0 0 0 0 0 0 0 81 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Talawi 31April 2022
Catatan: Pimpinan Faskes KB
 MELDAYETTI
NIP. 197311261993012001
 Rek.Kab.F/II/KB/13 1. 1. SKPD kab/kota
2. 2. Dinas kes kb/kota
LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB 3. 3. Camat
NAMA FASKES KB : KKB HC TALAWI 4. Arsip

NAMA KECAMATAN : Talawi NO. KODE KABUPATEN/KOTA : 13 73 00 3

NAMA DESA/KELURAHAN : Talawi Hilir NO JEJARING FASKES KB YANG ADA LAPOR NO. KODE PROVINSI : 13 73 00 4
(1) (2) (3) (4)
ALAMA T : Desa Talawi Hilir 1 Jumlah Praktek dokter 3 1
2 JumlahBidan Mandiri 5 5 BULAN Mei

3 Jumlah jejaring peserta kb Lainnya 10 10

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU 4 `

JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA KB BARU
JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN JAMINAN
JUMLAH KELUARGA SEJAHTERA I KESEHATAN NASIONAL
METODE
PEMBERIAN JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
NO
KONTRASEPS PRAKT PENERIM
I INFORMED FASKES IK PRAKTI A BUKAN P BANTUAN
PRAKTIK FASKES KB FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK
CONSENT KB PRAKTIK PRAKTIK BIDAN PRAKTIK K BANTUAN IURAN
BIDAN LAINNYA LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA IURAN
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTE
MANDIRI MANDIRI MANDIRI
MANDI R
RI
(1) (2)
1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0
5 IMPLAN 2 2 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0
6 SUNTIKAN 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 3 4 0 0 0 4 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 4 0

JUMLAH PESERTA KB ULANG

JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLAN JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

JUMLAH JEJARING FASKES KB JUMLAH JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB

METODE JUMLAH
NO KOMPLIKASI
KEGAGAL PEMBERIAN PENERIMA BANTUAN
KONTRASEPSI BERAT FASKES KB FASKES KB FASKES KB BUKAN BANTUAN IURAN
AN PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK IURAN
PRAKTIK PRAKTIK LAINN PRAKTIK LAINN
BIDAN LAINNYA INFORMED BIDAN BIDAN
DOKTER DOKTER YA DOKTER YA
MANDIRI CONSENT MANDIRI MANDIRI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 13 0
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 14 0 0 0 14 0

I U D ( unit ) KONDOM ( lusin ) IMPLAN ( set ) SUNTIKAN ( vial ) P I L ( strip )

JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
PERSEDIAAN ALAT PRAKTI
NO PRAKTIK
KONTRASEPSI FASKES KB PRAKTIK PRAKTIK FASKES KB K FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BIDAN LAINN
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER MANDIR YA
MANDIRI MANDI MANDIRI MANDIRI
I
RI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
1 Sisa Akhir Bulan Lalu 36 0 0 0 0 0 0 0 81 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diterima Bulan Ini 0 0 0 0 100 0 0 0 0 0 0 0 100 0 0 0 300 0 0 0
3 Dikeluarkan Bulan Ini 1 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0
4 Sisa Akhir Bulan Ini 35 0 0 0 100 0 0 0 77 0 0 0 86 0 0 0 300 0 0 0
Talawi 31 Mei 2022
Catatan: Pimpinan Faskes KB
 MELDAYETTI
NIP. 197311261993012001