F/KB/13 1.

SKPD Kab/Kota
2. Dinas Kesehatan Kab/Kota
LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB 3. Camat
4. Arsip
NAMA FASKES KB : PUSKESMAS KAMPOBALANO NO.KODE FASKES :

NAMA KECAMATAN : SAWERIGADI NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO.KODE KECAMATAN :

1 JUMLAH PRAKTIK DOKTER

NAMA DESA/KELURAHAN : KAMPOBALANO 2 JUMLAH PRAKTIK BIDAN NO.KODE DESA/ KELURAHAN :

3 JUMLAH JEJARING FASKES KB LAINNYA
ALAMAT : KAMPOBALANO BULAN DAN TAHUN : MARET / 2016

1. HASIL PELAYANAN PESERTA BARU

JUMLAH PESERTA KB BARU
JUMLAH PESERTA KB BARU
JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN JAMINAN KESEHATAN
KELUARGA PRA SEJARAH DAN KELUARGA NASIONAL
JUMLAH SEJAHTERA 1
METODE PEMBERIAN
NO JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
KONTRASEPSI INFORMED BUKAN
CONSENT PENERIMA
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PENERIMA
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK PRAKTIK BIDAN BANTUAN
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA LAINNYA BANTUAN
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER MANDIRI IURAN
MANDIRI MANDIRI MANDIRI IURAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

1 IUD 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 MOW 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 MOP 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 IMPLANT 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 SUNTIKAN 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II.HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG

JUMLAH PESERTA KB ULANG

JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG JAMINAN KESEHATAN JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLANT
NASIONAL
JUMLAH
JUMLAH
METODE PEMBERIAN JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JUMLAH JEJARING FASKES KB
NO KOMPLIKASI
KONTRASEPSI INFORMED BUKAN KEGAGALAN
PENERIMA BERAT
CONSENT PENERIMA
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK BANTUAN FASKES KB
PRAKTIK PRAKTIK BANTUAN PRAKTIK PRAKTIK BIDAN
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA IURAN LAINNYA
DOKTER DOKTER IURAN DOKTER MANDIRI
MANDIRI MANDIRI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 MOW 7 0 0 0 0 0 0

3 MOP 10 0 0 0 0 0 0

4 KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 IMPLANT 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 SUNTIKAN 19 0 0 0 0 19 0 0 0 0 0

7 PIL 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0

JUMLAH 55 0 0 0 0 36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III. PERSEDIAAN ALAT KOTRASEPSI

IUD (UNIT) KONDOM ( LUSIN ) IMPLANT (SET ) SUNTIKAN ( VIAL ) PIL ( STRIP )

JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
NO METODE KONTRASEPSI
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB FASKES KB PRAKTIK
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BIDAN PRAKTIK
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA LAINNYA BIDAN LAINNYA
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER MANDIRI DOKTER
MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
1 Sisa Akhir Bulan Lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Diterima Bulan Ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Dikeluarkan Bulan Ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Sisa Akhir Bulan Ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

catatan : Laporan Bulanan Faskes KB ini harus sudah diterima di SKPD KB Kabupaten /kota dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten /kota dan Camat selambat-lambatnya tanggal 7 Bulan Berikutnya Kampobalano, 29 Maret 2016
Pimpinan Faskes KB

Venny Mardiana,Am.Keb
NRPTT.21.4.029.332