F/II/KB/13 1 SKPD Kab/Kota

2 Dinas Kesehatan Kab/Kota

LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB 3 Camat
4 Arsip

NAMA FASKES KB : POLINDES MARGOPATUT I NO.KODE FASKES KB :

NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR
NAMA KECAMATAN : SAWAHAN 1 Jumlah Praktik Dokter NO.KODE KECAMATAN :
2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri
NAMA DESA/KELURAHAN : MARGOPATUT 3 Jmlh Jejaring faskes KB lainnya NO.KODE DESA/KELURAHAN :

ALAMAT : DESA MARGOPATUT BULAN DAN TAHUN : JULI 2023

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU

JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PRA SEJAHTERA
JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN JUMLAH PESERTA KB BARU JKN
DAN KELUARGA SEJAHTERA I
JUMLAH
METODE PEMBERIAN JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
NO PENERIMA
KONTRASEPSI INFORMED PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BUKAN PENERIMA
CONSENT FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK BANTUAN
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BANTUAN IURAN
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER IURAN
MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLANT
6 SUNTIKAN 3 1 1 1 1 2
7 PIL
JUMLAH 3 1 1 - - - 1 - - - - - 1 - 2 - - -

II HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG

JUMLAH PESERTA KB ULANG
JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG JAMINAN KESEHATAN JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLANT
NASIONAL
JUMLAH
METODE JUMLAH
NO JUMLAH JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB BUKAN KOMPLIKASI JEJARING FASKES KB
KONTRASEPSI PENERIMA KEGAGALAN
PEMBERIAN PENERIMA BERAT
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK BANTUAN FASKES KB PRAKTIK
PRAKTIK PRAKTIK BANTUAN PRAKTIK
INFORMED BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA IURAN BIDAN LAINNYA
DOKTER DOKTER IURAN DOKTER
CONSENT MANDIRI MANDIRI MANDIRI
1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLANT 1
6 SUNTIKAN 5 75 5
7 PIL
JUMLAH - - - 5 - 75 - 5 - - - - - 1 -

III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

IUD(UNIT) KONDOM (lusin) IMPLANT (set) SUNTIKAN (vial) PIL (strip)
JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
PERSEDIAAN ALAT
NO PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK
KONTRASEPSI FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTEK PRAKTIK BIDAN
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA LAINNYA
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER MANDIRI
MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI
1 Sisa akhir bulan lalu 9 37
2 Diterima bulan ini 46
3 Dikeluarkan bulan ini 5
4 Sisa akhir bulan ini - - - - - - 9 - - - - 32 - - - - - - 46

Catatan: Laporan Bulanan iFaskes KB ini harus sudah diterima di SKPD KB Kabupaten dan tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten dan Camat selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya Sawahan,
Pimpinan Faskes KB

SUSIANA. S.S.T
NIP.19770706 200604 2 037