1.

SKDP Kab/Kota
F/II/KB/13 2. Dinas kesehatan Kab/Kota

LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB 3.

4.
Camat
Arsip

NAMA FASKES KB : Pkm Teluknaga NO JEJARING FASKES KB ADA LAP NO. KODE FASKES KB : 36.03.006
OR
1. JUMLAH PRAKTEK BIDAN MANDIRI
NAMA KECAMATAN : Teluknaga NO. KODE KECAMATAN : 36.03.03
2 JUMLAH JEJARING FASKES KB LAINNYA

NAMA DESA/KELURAHAN : Kp Melayu Timur NO. KODE DESA / KELURAHAN : 36.03.13….

ALAMAT : Jln Kp Melayu Timur no 2 BULAN DAN TAHUN : Januari 2021

1. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU

JUMLAH PESERTA KB BARU PRA
JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA JUMLAH PESERTA KB
JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA SEJAHTERA DAN KELUARGA
JUMLAH JUMLAH PESERTA KB BARU KEGUGURAN BARU JAMINAN
PERSALINAN SEJAHTERA 1
METODE PEMBERIA KESEHATAN NASIONAL
KONTRASEP N
N SI INFORMED JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB BUKAN
PENERIM
O CONSENT PENERIM
FASKE PRAKTIK FASKE PRAKTIK FASKE PRAKTIK FASKE PRAKTIK A
A
S KB BIDAN LAINNY S KB BIDAN LAINNY S KB BIDAN LAINNY S KB BIDAN LAINNY BANTUA
BANTUA
MANDIR A MANDIR A MANDIR A MANDIR A N IURAN
N IURAN
I I I I
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

1 IUD  0  0  0  0  0  0  0  0  0 0  0  0  0  0
2 MOW  0  0  0  0  0  0  0
3 MOP  0  0  0  0  0  0  0
4 KONDOM  0  0  0  0  0  0  0  0 0  0  0  0  0  0
5 IMPLAN  19  19  0  0 10  0  0  0  0 0  9  0  0  0  0
6 SUNTIKAN  13 13  0  0  5  0  0  0  0 0  8  0  0  0  0
7 PIL  16  0  0 6  0  0  0  0 0  10  0  0  0  0
JUMLAH 32 48 0 0 21 0 0 0 0 0 21 0 0 0 0

II. HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG

JUMLAH PESERTA KB
JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN
JUMLAH PELAYANAN KONTRASESPSI GANTI CARA ULANG JAMINAN
ULANG IMPLANT
KESEHATAN NASIONAL
BUKAN
N METODE PENERIMA PENERIM
JUMLAH JUMLAH
O KONTRASEPSI JUMLAH JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB BANTUAN A JEJARING FASKES KB
KOMPLIKASI KEGAGALA
PEMBERIAN IURAN BANTUAN FASKES
FASKES FASKES BERAT N
INFORMED IURAN KB
KB KB
CONSENT PRAKTIK PRAKTIK
PRAKTIK
BIDAN BIDAN
LAINNYA LAINNYA BIDAN LAINNYA
MANDIR MANDIR
MANDIRI
I I

(1) (2) (3) (4) (5 ) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1 IUD  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  1  0  0
2 MOW  0  0  0  0  0  0  0
3 MOP  0  0  0  0  0  0  0
4 KONDOM  0  0  0  0  0  0  0  0  0
5 IMPLANT  1  1  0  0  0  0  0   2  0  0  0  1  0  0
6 SUNTIKAN  1  1  0  0  0  0  0   204  0  0
7 PIL  0  0  0  0  0  0   150  0  0
JUMLAH  2  2  0  0  0  0  0   356  0  0  0  2  0  0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

IUD (unit) KONDOM (lusin) IMPLANT (set) SUNTIKAN (vial) PIL (strip)

PERSEDIAAN
ALAT JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
NO
KONTRASEP
SI FASKE FASKE FASKE FASKES FASKES
S KB PRAKTI S KB PRAKTI S KB PRAKTI KB PRAKTIK KB PRAKTI
K BIDAN LAINNY K BIDAN LAINNY K BIDAN LAINNY BIDAN LAINNY K BIDAN LAINNY
MANDI A MANDI A MANDI A MANDI A MANDI A
RI RI RI RI RI

 (1
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
)

1
Sisa Akhir
Bulan Lalu 102 38
 5  0  0  0  0  0 11  0  0 8  0  0 8  0  0
Diterima
2 Bulan Ini  0  0  0   0  0  0  40  0  0 0  0  0 0  0  0
3
Dikeluarkan   16
Bulan Ini
 1  0  0   0  0  0  22  0  0 218  0  0 6 0  0
4
Sisa Akhir 22
Bulan Ini
 4  0  0  0  0  0  29  0  0 810  0  0 2 0  0

Tangerang, Januari 2021

Petugas KB

Hj. Titin Supriatin, SST

NIP. 197107072003122005

Catatan : laporan bulanan faskes KB ini harus sudah di terima di SKPD KB Kab/Kota dan tembusan dikirim ke dinas kesehatan Kab/Kota dan camat selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya
 5. SKDP Kab/Kota
F/II/KB/13 6. Dinas kesehatan Kab/Kota

LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB 7.

8.
Camat
Arsip

NAMA FASKES KB : Pkm Teluknaga NO JEJARING FASKES KB ADA LAP NO. KODE FASKES KB : 36.03.006
OR
1. JUMLAH PRAKTEK BIDAN MANDIRI
NAMA KECAMATAN : Teluknaga NO. KODE KECAMATAN : 36.03.03
2 JUMLAH JEJARING FASKES KB LAINNYA

NAMA DESA/KELURAHAN : Kp Melayu Timur NO. KODE DESA / KELURAHAN : 36.03.13….

ALAMAT : Jln Kp Melayu Timur no 2 BULAN DAN TAHUN : Februari 2021

1. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU

JUMLAH PESERTA KB BARU PRA
JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA JUMLAH PESERTA KB
JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA SEJAHTERA DAN KELUARGA
JUMLAH JUMLAH PESERTA KB BARU KEGUGURAN BARU JAMINAN
PERSALINAN SEJAHTERA 1
METODE PEMBERIA KESEHATAN NASIONAL
KONTRASEP N
N SI INFORMED JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB BUKAN
PENERIM
O CONSENT PENERIM
FASKE PRAKTIK FASKE PRAKTIK FASKE PRAKTIK FASKE PRAKTIK A
A
S KB BIDAN LAINNY S KB BIDAN LAINNY S KB BIDAN LAINNY S KB BIDAN LAINNY BANTUA
BANTUA
MANDIR A MANDIR A MANDIR A MANDIR A N IURAN
N IURAN
I I I I
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

1 IUD  0  0  0  0  0  0  0  0  0 0  0  0  0  0
2 MOW  0  0  0  0  0  0  0
3 MOP  0  0  0  0  0  0  0
4 KONDOM  0  0  0  0  0  0  0  0 0  0  0  0  0  0
5 IMPLAN  19  19  0  0 10  0  0  0  0 0  9  0  0  0  0
6 SUNTIKAN  13 13  0  0  5  0  0  0  0 0  8  0  0  0  0
7 PIL  16  0  0 6  0  0  0  0 0  10  0  0  0  0
JUMLAH 32 48 0 0 21 0 0 0 0 0 21 0 0 0 0

II. HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG

JUMLAH PESERTA KB
JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN
JUMLAH PELAYANAN KONTRASESPSI GANTI CARA ULANG JAMINAN
ULANG IMPLANT
KESEHATAN NASIONAL
BUKAN
N METODE PENERIMA PENERIM
JUMLAH JUMLAH
O KONTRASEPSI JUMLAH JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB BANTUAN A JEJARING FASKES KB
KOMPLIKASI KEGAGALA
PEMBERIAN IURAN BANTUAN FASKES
FASKES FASKES BERAT N
INFORMED IURAN KB
KB KB
CONSENT PRAKTIK PRAKTIK
PRAKTIK
BIDAN BIDAN
LAINNYA LAINNYA BIDAN LAINNYA
MANDIR MANDIR
MANDIRI
I I

(1) (2) (3) (4) (5 ) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1 IUD  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  1  0  0
2 MOW  0  0  0  0  0  0  0
3 MOP  0  0  0  0  0  0  0
4 KONDOM  0  0  0  0  0  0  0  0  0
5 IMPLANT  1  1  0  0  0  0  0   2  0  0  0  1  0  0
6 SUNTIKAN  1  1  0  0  0  0  0   204  0  0
7 PIL  0  0  0  0  0  0   150  0  0
JUMLAH  2  2  0  0  0  0  0   356  0  0  0  2  0  0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

IUD (unit) KONDOM (lusin) IMPLANT (set) SUNTIKAN (vial) PIL (strip)

PERSEDIAAN
ALAT JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
NO
KONTRASEP
SI FASKE FASKE FASKE FASKES FASKES
S KB PRAKTI S KB PRAKTI S KB PRAKTI KB PRAKTIK KB PRAKTI
K BIDAN LAINNY K BIDAN LAINNY K BIDAN LAINNY BIDAN LAINNY K BIDAN LAINNY
MANDI A MANDI A MANDI A MANDI A MANDI A
RI RI RI RI RI

 (1
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
)

1
Sisa Akhir
Bulan Lalu 102 38
 5  0  0  0  0  0 11  0  0 8  0  0 8  0  0
Diterima
2 Bulan Ini  0  0  0   0  0  0  40  0  0 0  0  0 0  0  0
3
Dikeluarkan   16
Bulan Ini
 1  0  0   0  0  0  22  0  0 218  0  0 6 0  0
4
Sisa Akhir 22
Bulan Ini
 4  0  0  0  0  0  29  0  0 810  0  0 2 0  0

Tangerang, Februari 2021

Petugas KB

Hj. Titin Supriatin, SST

NIP. 197107072003122005

Catatan : laporan bulanan faskes KB ini harus sudah di terima di SKPD KB Kab/Kota dan tembusan dikirim ke dinas kesehatan Kab/Kota dan camat selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya
 9. SKDP Kab/Kota
F/II/KB/13 10. Dinas kesehatan Kab/Kota

LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB 11.

12.
Camat
Arsip

NAMA FASKES KB : Pkm Teluknaga NO JEJARING FASKES KB ADA LAP NO. KODE FASKES KB : 36.03.006
OR
1. JUMLAH PRAKTEK BIDAN MANDIRI
NAMA KECAMATAN : Teluknaga NO. KODE KECAMATAN : 36.03.03
2 JUMLAH JEJARING FASKES KB LAINNYA

NAMA DESA/KELURAHAN : Kp Melayu Timur NO. KODE DESA / KELURAHAN : 36.03.13….

ALAMAT : Jln Kp Melayu Timur no 2 BULAN DAN TAHUN : Maret 2021

1. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU

JUMLAH PESERTA KB BARU PRA
JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA JUMLAH PESERTA KB
JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA SEJAHTERA DAN KELUARGA
JUMLAH JUMLAH PESERTA KB BARU KEGUGURAN BARU JAMINAN
PERSALINAN SEJAHTERA 1
METODE PEMBERIA KESEHATAN NASIONAL
KONTRASEP N
N SI INFORMED JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB BUKAN
PENERIM
O CONSENT PENERIM
FASKE PRAKTIK FASKE PRAKTIK FASKE PRAKTIK FASKE PRAKTIK A
A
S KB BIDAN LAINNY S KB BIDAN LAINNY S KB BIDAN LAINNY S KB BIDAN LAINNY BANTUA
BANTUA
MANDIR A MANDIR A MANDIR A MANDIR A N IURAN
N IURAN
I I I I
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

1 IUD  0  0  0  0  0  0  0  0  0 0  0  0  0  0
2 MOW  0  0  0  0  0  0  0
3 MOP  0  0  0  0  0  0  0
4 KONDOM  0  0  0  0  0  0  0  0 0  0  0  0  0  0
5 IMPLAN  19  19  0  0 10  0  0  0  0 0  9  0  0  0  0
6 SUNTIKAN  13 13  0  0  5  0  0  0  0 0  8  0  0  0  0
7 PIL  16  0  0 6  0  0  0  0 0  10  0  0  0  0
JUMLAH 32 48 0 0 21 0 0 0 0 0 21 0 0 0 0

II. HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG

JUMLAH PESERTA KB
JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN
JUMLAH PELAYANAN KONTRASESPSI GANTI CARA ULANG JAMINAN
ULANG IMPLANT
KESEHATAN NASIONAL
BUKAN
N METODE PENERIMA PENERIM
JUMLAH JUMLAH
O KONTRASEPSI JUMLAH JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB BANTUAN A JEJARING FASKES KB
KOMPLIKASI KEGAGALA
PEMBERIAN IURAN BANTUAN FASKES
FASKES FASKES BERAT N
INFORMED IURAN KB
KB KB
CONSENT PRAKTIK PRAKTIK
PRAKTIK
BIDAN BIDAN
LAINNYA LAINNYA BIDAN LAINNYA
MANDIR MANDIR
MANDIRI
I I

(1) (2) (3) (4) (5 ) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1 IUD  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0  1  0  0
2 MOW  0  0  0  0  0  0  0
3 MOP  0  0  0  0  0  0  0
4 KONDOM  0  0  0  0  0  0  0  0  0
5 IMPLANT  1  1  0  0  0  0  0   2  0  0  0  1  0  0
6 SUNTIKAN  1  1  0  0  0  0  0   204  0  0
7 PIL  0  0  0  0  0  0   150  0  0
JUMLAH  2  2  0  0  0  0  0   356  0  0  0  2  0  0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

IUD (unit) KONDOM (lusin) IMPLANT (set) SUNTIKAN (vial) PIL (strip)

PERSEDIAAN
ALAT JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
NO
KONTRASEP
SI FASKE FASKE FASKE FASKES FASKES
S KB PRAKTI S KB PRAKTI S KB PRAKTI KB PRAKTIK KB PRAKTI
K BIDAN LAINNY K BIDAN LAINNY K BIDAN LAINNY BIDAN LAINNY K BIDAN LAINNY
MANDI A MANDI A MANDI A MANDI A MANDI A
RI RI RI RI RI

 (1
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
)

1
Sisa Akhir
Bulan Lalu 102 38
 5  0  0  0  0  0 11  0  0 8  0  0 8  0  0
Diterima
2 Bulan Ini  0  0  0   0  0  0  40  0  0 0  0  0 0  0  0
3
Dikeluarkan   16
Bulan Ini
 1  0  0   0  0  0  22  0  0 218  0  0 6 0  0
4
Sisa Akhir 22
Bulan Ini
 4  0  0  0  0  0  29  0  0 810  0  0 2 0  0

Tangerang, Maret 2021

Petugas KB

Hj. Titin Supriatin, SST

NIP. 197107072003122005

Catatan : laporan bulanan faskes KB ini harus sudah di terima di SKPD KB Kab/Kota dan tembusan dikirim ke dinas kesehatan Kab/Kota dan camat selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya