SKPD Kab/Kota
2. Dinas Kesehatan Kab/Kota
NAMA KECAMATAN : DANDER NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 3 5 2 2 0 6
(1) (2) (3) (4)
1 Jumlah Praktik Dokter
NAMA DESA/KELURAHAN : NGUMPAKDALEM 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri NO. KODE DESA / KELURAHAN : 3 5 2 2 0 6 2 0 1 3
1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLAN
6 SUNTIKAN
7 PIL
JUMLAH
1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLAN
6 SUNTIKAN
7 PIL
JUMLAH
JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA PRAKTIK DOKTER BIDAN LAINNYA
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER
MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
NIP. 197605052005012020
F/II/KB/13 1. SKPD Kab/Kota
2. Dinas Kesehatan Kab/Kota
LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB 3. Camat
4. Arsip
NAMA KECAMATAN : GEDONG TATAAN NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 1 8 0 9 0 1
(1) (2) (3) (4)
1 IUD 26 2 7 17 0 2 2 2 0 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 10 18 29 2 10 10 18 2 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0
5 IMPLAN 32 0 3 29 0 0 0 0 0 0 2 5 0 0 0 1 0 0 0
6 SUNTIKAN 105 15 36 57 5 15 12 23 5 0 0 9 0 0 0 10 0 14 1
7 PIL 20 35 57 10 20 20 29 10 1 0 7 0 0 1 8 0 20 0
JUMLAH 163 47 99 189 17 47 44 72 17 1 3 22 0 1 1 20 0 45 2
1 IUD 1 1 1 3 4 0 39 0 19 20 0 0 12 36 0 0 1
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 12 49 0 2 24 47 3 2 0
5 IMPLAN 0 0 1 5 12 0 46 1 16 40 0 1 27 64 0 1 0
6 SUNTIKAN 102 7 22 73 0 7 39 90 5 7 0
7 PIL 0 19 51 0 6 35 71 5 5 1
JUMLAH 1 1 2 8 16 0 187 8 88 233 0 16 137 308 13 15 2
JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER
MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
1 Sisa Akhir Bulan Lalu 35 35 81 10 10 100 97 20 26 35 94 15 100 125 157 15 78 125 127 25
2 Diterima Bulan Ini 125 30 73 0 200 100 79 10 100 30 80 0 200 100 120 25 200 100 118 25
3 Dikeluarkan Bulan Ini 105 38 73 0 201 54 125 5 112 46 133 0 274 97 220 10 269 89 179 15
4 Sisa Akhir Bulan Ini 55 27 81 10 9 146 51 30 14 19 41 15 26 128 57 30 9 136 66 35
Data ini diambil dari R/I/KB/13 kolom 19, F/I/PH/DBM/13 Tabel I dan Tabel II
masing-masing kolom 10, serta F/I/PH/DBM/13 Jejaring Faskes KB Lainnya
kolom 10.
Data ini diambil dari F/I/PH/DBM/13 Jejaring Faskes KB Lainnya kolom 11.
Data ini diambil dari F/I/PH/DBM/13 Jejaring Faskes KB Lainnya kolom 12.
JUMLAH PESERTA KB ULANG JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Data ini diambil dari R/I/KB/13 kolom 22.
Data ini diambil dari R/I/KB/13 kolom 23.
Data ini diambil dari R/II/KB/13 (Faskes KB) dan F/I/PH/DBM/13 (Praktik Dokter, Praktik
Bidan Mandiri, dan Jejaring Faskes KB Lainnya) yang menunjukkan jumlah alat kontrasepsi
IUD, Kondom, Implan, Suntikan , dan Pil.
an bawah di tempat yang tersedia diisi nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pengisian laporan.
rsangkutan.