1.

SKPD KB Kab/Kota
K/0/KB/13
2. Dinas Kesehatan Kab/kota
3. Arsip

KARTU PENDAFTARAN FASKES KB

I. IDENTITAS FASKES KB

1. NAMA FASKES KB : PUSKESMAS BANGUNSARI 2. NO. KODE FASKES KB : 3 5 1 9 0 1 5

3. NAMA KECAMATAN : DOLOPO 4. NO. KODE KECAMATAN : 4 0 2 4 0 3

5. NAMA DESA / KELURAHAN : BANGUNSARI 6. NO. KODE DESA / KELURAHAN : 4 0 2 4 0 3 0 2

7. ALAMAT FASKES KB : BANGUNSARI

8. STASTUS DESA/KELURAHAN SIAGA : 1. Ya √ 2. Tidak

9. JENIS FASKES KB : 1. PKBRS 2. Rumah Sakit 3. Rumah Bersalin 4. Puskesmas √

5. Pustu 6. PD 7. PBM 8. Lainnya

10. STATUS DAN KEPEMILIKAN FASKES KB : 1. Pemerintah √ : 1. Dinkes √ 2. TNI 3. POLRI 4. Instansi Pemerintah Lainnya

2. Swasta : 1. NU 2. Muhammadiyah 3. PGI 4. PERDHAKI

5. Walubi 6. Hindu 7. Perusahaan 8. Swasta Lainnya

11. KLASIFIKASI FASKES KB : 1. Sederhana √ 2. Lengkap 3. Sempurna 4. Paripurna

12. TANGGAL/BULAN/TAHUN DIRESMIKAN : 1 1 0 7 1 1

13. KERJASAMA DENGAN BPJS : 1. Ya, secara langsung √ 2. Kerjasama dengan BPJS Melalui Faskes KB √ 3. Tidak

14. RATA-RATA JUMLAH PELAYANAN : 1. IUD 0 0 8 2. Kondom 0 0 5 3. Implant 0 0 8 4. Suntikan 1 2 5 5. Pil 0 2 0

KONTRASEPSI TIAP BULAN

II. JEJARING FASKES KB

(Hanya diisi untuk Puskesmas / Faskes KB yang mempunyai PRAKTIK DOKTER DAN PRAKTIK BIDAN MANDIRI serta LAINNYA di wilayah kerjanya)

JEJARING FASKES KB JUMLAH

1. PRAKTIK DOKTER (PD) 0 3

2. PRAKTIK BIDAN MANDIR(PBM) 1 6

3. LAINNYA 0 2

III. TENAGA FASKES KB

PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN DAN R/R
JUMLAH
JENIS TENAGA KIP /
(ORANG) IUD MOW MOP IMPLANT RR
KONSELING

1. DOKTER (D) 0 3 0 1 0 1 0 1 0 1

2. BIDAN (B) 0 9 0 9 0 9 0 9 0 9

3. Perawat Kes. (P) 0 6 0 6

4. Administrasi (A) 0 2 2

IV. SARANA DAN PERLENGKAPAN FASKES KB

JENIS PERLENGKAPAN JUMLAH BISA DIPAKAI

1. Konseling kit (Kk) 0 1 set

2. BP3K 0 1 set

3. Tensimeter (Tm) 0 1 set

4. Meja Ginekologi (Mg) 0 1 unit

5. IUD Kit (Ik) 0 2 set

6. Implant Removal Kit (Ipk) 0 2 set

7. Vasektomi Kit (Vk) 0 0 set

8. Minilaparotomi Kit (Mk) 0 0 set

9. Laparoskopi (Lp) 0 0 set

10. Ruang Operasi (Ro) 0 0 ruang

11. Micro Surgery (Ms) 0 0 set

12. Sterilisator Uap (Double Rack) (Su) 0 1 unit

 13. Lampu Periska (Examination Lamp) (El) 0 1 unit

14. Sarara Komputer/Laptop (K/L) 0 1 unit

Dolopo, 28 Januari 2021

Pimpinan Faskes KB
- Kartu Pendaftaran Faskes KB ini harus sudah diterima di SKPD
dan tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kab/Kota selambat-
tanggal 7 Januari tahun yang bersangkutan. (Dr. Widya Wardani )
NIP. 197204162010012003
Lamp.K/0/KB/13

Lampiran K/0/KB/13

NO. TEMPAT JEJARING FASKES KB YANG ADA.

1 JUMLAH PRAKTIK DOKTER 3
2 JUMLAH PRAKTIK BIDAN MANDIRI 16
3 JUMLAH JEJARING FASKES KB LAINNYA 1

NAMA PRAKTIK DOKTER / PRAKTIK BIDAN MANDIRI / JEJARING ALAMAT PRAKTIK DOKTER / PRAKTIK BIDAN MANDIRI / JEJARING
NO. FASKES KB LAINNYA FASKES KB LAINNYA
(1) (2) (3)

I. PRAKTIK DOKTER
1 dr. Harnoto RT13/03 Kel.Bangunsari Kec.Dolopo Kab.Madiun
2 dr. Nur Agung Sp.OG RT 08/02 Kel.Bangunsari Kec.Dolopo Kab.Madiun
3 dr. Widya RT 05/02 Kel.Bangunsari Kec.Dolopo Kab.Madiun

JUMLAH 3

II. PRAKTIK BIDAN MANDIRI

1 Bidan Anik P RT 15/04 Kel.Bangunsari Kec.Dolopo Kab.Madiun
2 Bidan Eni Dwi Pangestuti RT 01/01 Kel.Bangunsari Kec.Dolopo Kab.Madiun
3 Bidan Sri Wahyuni RT 16/06 Ds Ketawang Kec.Dolopo Kab. Madiun
4 Bidan Binti Muawanah RT 08/03 Ds.Ketawang Kec.Doilopo Kab.Madiun
5 Bidan Retno RT 09/03 Ds.Ketawang Kec.Dolopo Kab.Madiun
6 Bidan Nuristifariyah RT 26/04 Ds Doho Kec.Dolopo Kab.Madiun
7 Bidan Endah Triastuti RT 10/02 Ds Doho Kec.Dolopo Kab.Madiun
8 Bidan Nuristifariyah RT 26/04 Ds Doho Kec.Dolopo Kab.Madiun
9 Bidan Yuli RT06 /0 1 Ds. Glonggong Kec.Dolopo Kab.Madiun
10 Bidan Hartati RT 06/01 Ds. Glonggong Kec.Dolopo Kab.Madiun
11 Bidan Dewi Pramesti RT 36 /05 Ds. Glonggong Kec.Dolopo Kab.Madiun
12 Bidan Krisna Indrawati RT 35 /11 Ds.Dolopo Kec.Dolopo Kab.Madiun
13 Bidan Lilis Sukarti RT13/04 Ds.Dolopo Kec.Dolopo Kab.Madiun
14 Bidan Siti Zulaekah RT 21/06 Ds.Dolopo Kec.Dolopo Kab.Madiun
15 Bidan Ika Putri RT 04/01 Ds.Candimulyo Kec.Dolopo Kab.Madiun
16 Bidan Atika RT 03/01 Ds.Candimulyo Kec.Dolopo Kab.Madiun

JUMLAH 16

III. JEJARING FASKES KB LAINNYA

1 Heri Susanto RT 01/01 Ds.Ketawang Kec.Dolopo Kab.Madiun

JUMLAH 1