LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN

JEJARING DAN JARINGAN

PUSKESMAS BANGUNSARI

No Komponen Indikator Kesesuaian Keterangan

1 Input ⎕Ya ⎕
a Perda Pelayanan Jejaring Tidak
⎕Ya ⎕
b Visi dan Misi Puskesmas Tidak
⎕Ya ⎕
c SIK Petugas Tidak
d ⎕Ya ⎕
STR Petugas Tidak
e ⎕Ya ⎕
Tupoksi Petugas Tidak
f ⎕Ya ⎕
Poster Informasi Kesehatan Tidak
g ⎕Ya ⎕
Protap GCS Anak dan Dewasa Tidak
h ⎕Ya ⎕
Kelengkapan alkes Tidak
2 Proses a Pelayanan Spesifik yang ⎕Ya ⎕
diamati Tidak
b ⎕Ya ⎕
Sterilisasi Alat Tidak
c ⎕Ya ⎕
Tata cara Penyimpanan Alat Tidak
d ⎕Ya ⎕
Pemantauan Kondisi Alat Tidak
e ⎕Ya ⎕
Penyimpanan Obat Tidak
f ⎕Ya ⎕
Penataan Obat Tidak
g ⎕Ya ⎕
Pengisian Rekam Medis Tidak
3 Output a ⎕Ya ⎕
Administrasi Pembukuan Tidak
b Kelengkapan Laporan ⎕Ya ⎕
Program Tidak
c ⎕Ya ⎕
Form Rujukan Tidak
d ⎕Ya ⎕
Form Inform Consent Tidak
e Form Pemeriksaan ⎕Ya ⎕
Laboratorium Tidak
f ⎕Ya ⎕
Capaian Program Tidak
g ⎕Ya ⎕
Gambaran 10 besar penyakit Tidak
h ⎕Ya ⎕
Shock Anafilaksis Tidak
4 Tata Ruang a ⎕Ya ⎕
(K3) Kebersihan Ruangan Tidak
b ⎕Ya ⎕
Kebersihan Lingkungan Pustu Tidak
c ⎕Ya ⎕
Tata Ruang Tidak
d ⎕Ya ⎕
Apar Tidak
e ⎕Ya ⎕
Jalur Evakuasi Tidak
f ⎕Ya ⎕
Titik Aman Berkumpul Tidak
Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Pembinaan:

Madiun, 2 Januari 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas PJ Jejaring dan Jaringan
Bangunsari

dr. CUKUP WIBOWO (Sri Wahyuni S.ST)

NIP.197306212010011001 NIP.196907131991032011