PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGUNSARI
Jl. Panjang Punjung Kel.Bangunsari Kec. Dolopo
No telp : 0351 (368601)

Madiun, 1 Juli 2022

Nomor : 800/ /402.102.23/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Pengendalian
Lampiran :- Penduduk dan KB,PP dan PA
Perihal : Permohonan alkon Di –
MADIUN

Dalam rangka pelaksanaan pelayanan keluarga berencana di Puskesmas Bangunsari Kecamatan Dolopo
Kabupaten Madiun, dengan ini kami mengajukan permohonan alat dan obat kontrasepsi untuk pelayanan KB di
Puskesmas Bangunsari sebagai berikut :
N JENIS OBAT ALAT JUMLA KETERANGAN
O H
1 Obat suntik 3 bulan 300
2 Susuk KB 2box
3 Copper TCU 380A 2box
4 Spuit disposable 3cc 10 box
5 Alkohol swab 300
6 Pil KB 400
7 Bethadine 10
8 Dermafix 4box
9 Handscoon 1box
10 Lidokain 60 amp
11 Kondom 100

Demikian atas perhatian dan atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih

Kepala Puskesmas Bangunsari

Drg. Cukup Wibowo

NIP. 197306212010011001