PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen : 445/ 002 /SOP.IV/

402.102.23/2023
No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit : 18 Februari 2023
Halaman : 1/2

Drg. Arddha Maha

PUSKESMAS Pawitra D.P.D
BANGUNSARI NIP.
198402232009022010
1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah suatu kegiatan untuk mempersiapkan pasien
yang akan dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan
yang dibutuhkan oleh pasien
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam menerapkan langkah-langkah persiapan pasien
rujukan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Bangunsari Nomor 445/57/
KPTS/402.102.23/2023 tentang SK RUJUKAN
4. Referensi Pedoman Pelayanan Klinis UPT Puskesmas Bangunsari

5. Prosedur 1. Petugas melakukan observasi kepada pasien dengan mengisi lembar

observasi serta menstabilkan kondisi pasien
2. Petugas melaporkan kondisi pasien kepada dokter penanggung jawab, secara
langsung ataupun lewat telepon
3. Petugas melengkapi informed consent untuk ditandatangani oleh pasien/
keluarga pasien dan saksi serta Dokter
4. Petugas melakukan komunikasi ke fasilitas rujukan yang menjadi tujuan
5. Petugas menulis surat rujukan dan resum medis
6. Petugas menyiapkan ambulans dan obat emergensi untuk merujuk pasien
7. Petugas mendampingi pasien ke fasilitas rujukan yang menjadi tujuan dan
membawa buku monitoring pasien
6. Diagram Alir
Petugas melakukan observasi kepada Petugas melaporkan kondisi pasien
pasien dengan mengisi lembar observasi kepada dokter penanggung jawab, secara
serta menstabilkan kondisi pasien langsung ataupun lewat telepon

Petugas melakukan komunikasi ke Petugas melengkapi informed consent untuk

fasilitas rujukan yang menjadi tujuan ditandatangani oleh pasien/ keluarga pasien
dan saksi serta Dokter

Petugas menyiapkan ambulans dan

Petugas menulis surat rujukan dan obat emergensi untuk merujuk pasien
resum medis

Petugas mendampingi pasien ke fasilitas

rujukan yang menjadi tujuan dan membawa
buku monitoring pasien

7. Unit terkait 1. Pelayanan Umum dan Kegawat daruratan

2. Puskesmas Pembantu
3. Polindes
8. Dokumen terkait 1. Rekam medis
2. Buku register

1
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No. Dokumen : 445/ 002 /SOP.IV/
402.102.23/2023 Drg. Arddha Maha
UPT PUSKESMAS No. Revisi : Pawitra D.P.D
BANGUNSARI SOP NIP.
Tanggal terbit : 18 Februari 2023
198402232009022010
Halaman : 2/2

9. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal Mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
Diberlakukan

2
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No.Dokumen :
Chek No. Revisi :
list Tanggal Terbit :
Halaman :
Drg. Arddha Maha Pawitra
PUSKESMAS
BANGUNSARI
D.P.D
NIP. 198402232009022010
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas melakukan observasi kepada pasien
dengan mengisi lembar observasi serta menstabilkan
kondisi pasien
2. Apakah Petugas melaporkan kondisi pasien kepada
dokter penanggung jawab, secara langsung ataupun
lewat telepon
3. Apakah Petugas melengkapi informed consent untuk
ditandatangani oleh pasien/ keluarga pasien dan saksi
serta Dokter
4. Apakah Petugas melakukan komunikasi ke fasilitas
rujukan yang menjadi tujuan
5. Apakah Petugas menulis surat rujukan dan resum medis
6. Apakah Petugas menyiapkan ambulans dan obat
emergensi untuk merujuk pasien
7. Petugas mendampingi pasien ke fasilitas rujukan yang
menjadi tujuan dan membawa buku monitoring pasien
Total

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana / Auditor

(………………………………)