PEMERINTAH KABUPATEN TOBA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAGUBOTI
JL.D.I PANJAITAN KECAMATAN LAGUBOTI KABUPATEN TOBA
Email : lagubotipuskesmas2016@gmail.com

Laguboti, Oktober 2022

Sifat : Penting
Lampiran : 11 (Sebelas) Lembar
Nomor : 440. /PUSK-LBOTI/X/2022
Hal : Pemeriksaan TCM/Baseline

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
di-
Tempat

Dengan ini kami kirimkan biaya pemeriksaan TCM dari UPT.Puskesmas

Laguboti yang telah kami kerjakan mulai tanggal 01 September s/d 30
September Tahun 2022 beserta dengan lampiran bukti pengajuan dan
Rekap Pengajuan klaim.

Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Penanggungjawab Laboratorium
UPT.Puskesmas Laguboti

dr.Daslan BH Simanjutak
NIP. 19831208 201001 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAGUBOTI
JL.D.I PANJAITAN KECAMATAN LAGUBOTI KABUPATEN TOBA
Email : lagubotipuskesmas2016@gmail.com

INVOICE
No.440. /PUSK-LBOTI/X/2022

Nama : Laboratorium UPT.Puskesmas Laguboti

Pemeriksaan :
1.Biaya pemeriksaan Sputum dengan TCM di UPT.Puskesmas Laguboti pada
bulan 01 September s/d 30 September (Bulan September) Tahun 2022
dengan biaya (173 Sampel X Rp.25.000,-)

Total Biaya : Rp.4.325.000,- (EMPAT JUTA TIGA RATUS DUA PULUH LIMA
RIBU RUPIAH)
Pembayaran dapat dikirim ke rekening dibawah ini:

Bank : SUMUT
No Rek : 24002090015426
      Atas Nama : Emmi Dewi Hutahaean
Cabang : Balige
 Jabatan : Pranata Laboratorium

Demikian surat ini diperbuat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Laguboti, Oktober 2022

Kepala Puskesmas
UPT. Puskesmas Laguboti

dr.Daslan BH Simanjutak
NIP. 19831208 201001 1 017