PEMERINTAH KABUPATEN TOBA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAGUBOTI
Jl. D.I.PANJAITAN KECAMATAN LAGUBOTI
Email: lagubotipuskesmas2016@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : 440/ / Pusk-LGBT/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Daslan B.H.Simanjuntak

NIP : 19831208 201001 1 017
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Laguboti
Institusi : Dinas Kesehatan Kab. Toba

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
Honor Vaksinator bagi tenaga kesehatan yang melaksanakan Vaksinasi COVID-19 UPT
Puskesmas Laguboti adalah BENAR. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan
post audit/ pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak
valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidakbenaran atas dokumen tersebut.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh- sungguh
dan sebenarnya.

Laguboti, Agustus 2021

Kepala UPT Puskesmas Laguboti,

dr. Daslan B H Simanjuntak

NIP. 19831208 201001 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAGUBOTI
Jl. D.I.PANJAITAN KECAMATAN LAGUBOTI
Email: lagubotipuskesmas2016@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : 440/ /Pusk-LGBT/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Daslan B.H.Simanjuntak

NIP : 19831208 201001 1 017
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Laguboti
Institusi : Dinas Kesehatan Kab. Toba

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
Pengganti Transport Vaksinator bagi tenaga kesehatan yang melaksanakan Vaksinasi COVID-
19 UPT Puskesmas Laguboti adalah BENAR. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat
dilakukan post audit/ pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak
benar/ tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidakbenaran atas dokumen
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh- sungguh
dan sebenarnya.

Laguboti, Agustus 2021

Kepala UPT Puskesmas Laguboti,

dr. Daslan B H Simanjuntak

NIP. 19831208 201001 1 017