PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : IRMA AGUSTININGTYAS

Usia : 25 Tahun
Alamat : PUCANGSIMO RT.03 RW.13
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 09 September 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ayu Fionna Rizqa dr. Ira Yulia Dianti

SIP. 446/3538/415.17/2021 NIP. 197807152010012012
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : GHUFRON
Tanggal Lahir : 16-08-1977
Alamat : DSN BANJARANYAR RT.01 RW.07
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 09 September 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ayu Fionna Rizqa dr. Ira Yulia Dianti

SIP. 446/3538/415.17/2021 NIP. 197807152010012012
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : HEMY IQBAL FAREZA

Tanggal Lahir : 13 JULI 2000
Alamat : DSN GONDANGMANIS RT.03 RW.07
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 19 Juli 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ayu Fionna Rizqa dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/3538/415.17/2021 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 01 Juli 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ayu Fionna Rizqa dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/3538/415.17/2021 NIP. 19720908200212011
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 01 Juli 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ayu Fionna Rizqa dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/3538/415.17/2021 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : PAHDAN
Tanggal Lahir : 31-12-1960
Alamat : Dsn Pucangsimo RT.003/ RW.009 Pucangsimo
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 01 Juli 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ayu Fionna Rizqa dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/3538/415.17/2021 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : EVI NURHANDAYANI

Tanggal Lahir : 14-12-1988
Alamat : Dsn Manisrenggo RT.002/ RW.009 Gondangmanis
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 01 Juli 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ayu Fionna Rizqa dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/3538/415.17/2021 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : ANANG PURBOYO

Tanggal Lahir : 03-09-1983
Alamat : Dsn Manisrenggo RT.002/ RW.009 Gondangmanis
Pekerjaan : Perangkat Desa

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 01 Juli 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ayu Fionna Rizqa dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/3538/415.17/2021 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : KARJOKO
Tanggal Lahir : 09-09-1972
Alamat : Mojotengah 01/04, Mojokambang, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 29 Juni 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ayu Fionna Rizqa dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/3538/415.17/2021 NIP. 19720908200212011
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : YUNI SUPRIYATI

Tanggal Lahir : 23-06-1974
Alamat : Kayen 07/01, Kayen, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 29 Juni 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ayu Fionna Rizqa dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/3538/415.17/2021 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : RENCANY MAURA MUZDALIFA

Tanggal Lahir : 29-01-2003
Alamat : Kayen 07/01, Kayen, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 29 Juni 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ayu Fionna Rizqa dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/3538/415.17/2021 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : KAYLA MARZUDINTA NURSETYA

Tanggal Lahir : 06-10-2008
Alamat : Kayen 07/01, Kayen, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 29 Juni 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ayu Fionna Rizqa dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/3538/415.17/2021 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : NURSAN
Tanggal Lahir : 10-11-1974
Alamat : Kayen 07/01, Kayen, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Perangkat Desa

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 28 Juni 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ayu Fionna Rizqa dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/3538/415.17/2021 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : YENNY PANCA KALYANA

Tanggal Lahir : 29-06-1998
Alamat : Kayen 07/01, Kayen, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 16 Juni 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ayu Fionna Rizqa dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/3538/415.17/2021 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : AGUS PRASETYO

Tanggal Lahir : 07-08-1983
Alamat : Kedunggabus 01/10, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Wiraswasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 12 Juni 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ayu Fionna Rizqa dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/3538/415.17/2021 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : SUMARTI
Tanggal Lahir : 01-07-1961
Alamat : Kedunggabus 03/10, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 9 Juni 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ayu Fionna Rizqa dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/3538/415.17/2021 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : HEVINDA ABRAHAM PUTRA

Tanggal Lahir : 30-10-1999
Alamat : Simo 01/12, Pucangsimo, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan :-

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 2 Juni 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ayu Fionna Rizqa dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/3538/415.17/2021 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : IBNU RISHADI

Tanggal Lahir : 16-08-1962
Alamat : Braan 02/04, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Wiraswasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 25 Mei 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ayu Fionna Rizqa dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/3538/415.17/2021 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : ABDUL ROHMAN

Tanggal Lahir : 01-07-1963
Alamat : Pucanganom 01/02, Pucangsimo, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Petani

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 10 Mei 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : AGUS PRAYITNO

Tanggal Lahir : 01-07-1964
Alamat : Pucanganom 01/01, Pucangsimo, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Petani

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 12 Mei 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : MUNAWAR
Tanggal Lahir : 30-10-1942
Alamat : Doro 02/01, Karangdagangan, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : VETERAN

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 4 Mei 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : SULIKAH
Tanggal Lahir : 06-01-1952
Alamat : Doro 02/01, Karangdagangan, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 4 Mei 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : MOCHAMMAD ERICK WAFDULLOH FAJRI

Tanggal Lahir : 04-07-1990
Alamat : Perum Kd Asri F10, Karangdagangan, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Wiraswasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 4 Mei 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : FATHURROZI
Tanggal Lahir : 01-07-1975
Alamat : Kedungsari 03/03, Brangkal, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Petani

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 8 April 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : MAHMUDAH
Tanggal Lahir : 19-08-1954
Alamat : Brodot 05/04, Brodot, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 10 April 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : IMAM AHMAD HARIRI

Tanggal Lahir : 10-11-1980
Alamat : Banjarsari 10/02, Banjarsari, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 17 Maret 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : PINAH
Tanggal Lahir : 01-07-1945
Alamat : Pucanganom 03/02, Pucangsimo, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 4 Maret 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : KARTONO
Tanggal Lahir : 01-06-1955
Alamat : Wonorejo 01/10,Mojokambang, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Petani

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 4 Februari 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : HANIM MURTADHO

Tanggal Lahir : 05-12-1981
Alamat : Semelo 01/01,Kayen, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Polisi

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 5 Februari 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : MUKADIS
Tanggal Lahir : 12-11-1971
Alamat : Gondangmanis 02/02, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Wiraswasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 4 Februari 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : CITRA SAFITRI

Tanggal Lahir : 10-02-1990
Alamat : Rejosari 01/05,Tinggar, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 29 Januari 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : KATIMAH
Tanggal Lahir : 12-03-1964
Alamat : Pucanganom 02/05, Pucangsimo, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 23 Januari 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : GHAZIYA QONITA ZALFA

Tanggal Lahir : 26-10-2013
Alamat : Rejosari 02/05,Tinggar, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 14 Januari 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : SUPRI
Tanggal Lahir : 01-07-1942
Alamat : Banjaranyar 01/07,Tinggar, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 14 Januari 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : SUKARMI
Tanggal Lahir : 06-02-1954
Alamat : Kemendung 01/01, Mojokambang, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 14 Januari 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Nanik Purbawati

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 19720908200212011
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : WAHYUNI
Tanggal Lahir : 23-05-1984
Alamat : Pucanganom 01/08, Pucangsimo, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 11 Januari 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Nanik Purbawati dr. Hendri Marzuki

NIP. 19720908200212011 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : WAHYU EFENDY

Tanggal Lahir : 31-01-1988
Alamat : Bodeh 04/01, Kayen, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 11 Januari 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Nanik Purbawati dr. Hendri Marzuki

NIP. 19720908200212011 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : SULISTYAWATI
Tanggal Lahir : 01-12-1984
Alamat : Pucangsimo 02/07, Pucangsimo, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 11 Januari 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Nanik Purbawati dr. Hendri Marzuki

NIP. 19720908200212011 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : SITI ZULAICHA

Tanggal Lahir : 10-03-1956
Alamat : Banjaranyar 03/07, Tinggar, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 11 Januari 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Nanik Purbawati dr. Hendri Marzuki

NIP. 19720908200212011 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : MEGA SILVI RATNAWATI

Tanggal Lahir : 25-12-1988
Alamat : Rejosari 02/03, Tinggar, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 12 Januari 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Nanik Purbawati dr. Hendri Marzuki

NIP. 19720908200212011 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : DHEO CHATRA LEONHA

Tanggal Lahir : 19-02-1991
Alamat : Sawahan 01/06, Barongsawahan, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 05 Januari 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Nanik Purbawati dr. Hendri Marzuki

NIP. 19720908200212011 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : SUKANI
Tanggal Lahir : 14-03-1973
Alamat : Mojotengah 02/03, Mojokambang, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 05 Januari 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Nanik Purbawati dr. Hendri Marzuki

NIP. 19720908200212011 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD NASRULLOH

Tanggal Lahir : 02-02-1968
Alamat : Brangkal 01/01, Brangkal, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 04 Januari 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Nanik Purbawati dr. Hendri Marzuki

NIP. 19720908200212011 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : YATIPAH
Tanggal Lahir : 23-09-1940
Alamat : Rejosari 05/04, Brangkal, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 04 Januari 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Nanik Purbawati dr. Hendri Marzuki

NIP. 19720908200212011 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : LILIK FAUZIYAH

Tanggal Lahir : 15-11-1974
Alamat : Brangkal 01/01, Brangkal, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Guru

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 04 Januari 2021

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Nanik Purbawati dr. Hendri Marzuki

NIP. 19720908200212011 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : EVI KURNIAWATI

Tanggal Lahir : 11-09-1977
Alamat : Tegalsari 02/01, Kayen, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 31 Desember 2020

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Nanik Purbawati dr. Hendri Marzuki

NIP. 19720908200212011 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : ARIEF EKO PRIBADI

Tanggal Lahir : 05-01-1975
Alamat : Rejosari 02/05, Tinggar, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 29 Desember 2020

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Nanik Purbawati dr. Hendri Marzuki

NIP. 19720908200212011 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : KURNIA HANDAYANI

Tanggal Lahir : 07-08-1986
Alamat : Bodeh 02/01, Kayen, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Bidan

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 29 Desember 2020

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Nanik Purbawati dr. Hendri Marzuki

NIP. 19720908200212011 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : EVI SRIWAHYUNI

Tanggal Lahir : 02-07-1982
Alamat : Gondangmanis 01/01, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 28 Desember 2020

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Nanik Purbawati dr. Hendri Marzuki

NIP. 19720908200212011 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : DWI SATYA MEGA PUSPITA

Tanggal Lahir : 11-02-1990
Alamat : Semelo 06/02, Kayen, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 29 Desember 2020

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Nanik Purbawati dr. Hendri Marzuki

NIP. 19720908200212011 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD MUDHOFFAR

Tanggal Lahir : 24-08-2013
Alamat : Semelo 06/01, Kayen, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 30 Desember 2020

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Nanik Purbawati dr. Hendri Marzuki

NIP. 19720908200212011 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : TITA FILYANA

Tanggal Lahir : 09-06-1987
Alamat : Gondangmanis 02/07, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 28 Desember 2020

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Nanik Purbawati dr. Hendri Marzuki

NIP. 19720908200212011 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD MAKIN

Tanggal Lahir : 05-02-1967
Alamat : Pucanganom 03/09, Pucangsimo, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Polisi

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 28 Desember 2020

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Nanik Purbawati dr. Hendri Marzuki

NIP. 19720908200212011 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : SUGIYO
Tanggal Lahir : 19-04-1974
Alamat : Gondangmanis 01/06, Gondangmanis, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : PNS

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 28 Desember 2020

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Nanik Purbawati dr. Hendri Marzuki

NIP. 19720908200212011 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : ARI MARDIANTO

Tanggal Lahir : 10-05-1985
Alamat : Semelo 01/01, Kayen, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 27 Oktober 2020

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Hendri Marzuki

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : ANGGITA PUTRI KUMALSARI

Tanggal Lahir : 15-01-2005
Alamat : Bodeh 01/01, Kayen, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 27 Oktober 2020

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Hendri Marzuki

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : BIWIS ANFUNISA

Tanggal Lahir : 11-02-1995
Alamat : Doro 03/01, Karangdagangan, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Perawat

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 23 Oktober 2020

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Hendri Marzuki

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : ARI MARDIANTO

Tanggal Lahir : 10-05-1985
Alamat : Semelo 01/01, Kayen, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dilanjutkan untuk melakukan isolasi mandiri.
Atas dasar permintaan pasien sendiri, pasien ingin melakukan pemeriksaan swab ulang.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 19 Oktober 2020

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Nanik Purbawati dr. Hendri Marzuki

NIP. 19720908200212011 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : RIRIN MARDIANA SUSANTI

Tanggal Lahir : 17-10-1974
Alamat : Kedungasem 02/07, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Wiraswasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 3 Oktober 2020

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Hendri Marzuki

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : RIRIN FITRIANI

Tanggal Lahir : 05-02-1986
Alamat : Gondangmanis 02/05, Gondangmanis, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Guru

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 3 Oktober 2020

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Hendri Marzuki

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : FIRMANDA ZAINUL ARIFIN

Tanggal Lahir : 02-03-2008
Alamat : Gondangmanis 02/05, Gondangmanis, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Pelajar

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 3 Oktober 2020

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Hendri Marzuki

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : SURATI NURDIYANINGSIH

Tanggal Lahir : 01-07-1972
Alamat : Prayungan 02/12, Gondangmanis, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 26 September 2020

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Hendri Marzuki

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : BUDI KRISTIONO

Tanggal Lahir : 25-05-1971
Alamat : Prayungan 02/12, Gondangmanis, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 26 September 2020

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Hendri Marzuki

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : MANU HIDAYAT

Tanggal Lahir : 16-08-1974
Alamat : Delik 07/02, Brodot, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 16 September 2020

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Nanik Purbawati dr. Hendri Marzuki

NIP. 19720908200212011 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : KUSMARI SRI WILUJENG

Tanggal Lahir : 13-05-1972
Alamat : Kedung Asem 02/07, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 16 September 2020

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Nanik Purbawati dr. Hendri Marzuki

NIP. 19720908200212011 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : JUDI EFFENDI

Tanggal Lahir : 05-01-1971
Alamat : Kedung Gabus 02/11, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 10 Agustus 2020

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Hendri Marzuki

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : WENI WIDYAWATI

Tanggal Lahir : 19-08-1977
Alamat : Barong 01/03, Barongsawahan, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : IRT

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 3 Agustus 2020

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Hendri Marzuki

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : AMRINA ROSADA

Tanggal Lahir : 03-01-1995
Alamat : Barong 01/03, Barongsawahan, Bandarkedungmulyo
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19) dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 3 Agustus 2020

Mengetahui,

Kepala BLUD
Dokter yang memeriksa, Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. Ekasari Meynar K.S dr. Hendri Marzuki

SIP. 446/0589/415.17/2017 NIP. 197010312014121001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang (61462)
Telp. (0358) 551731 E-mail : pkm.bandar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ /415.17.10/2020

Dengan ini dokter yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

Nama : DENOK
Umur : 48 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Plosorejo 01/06, Bandarkedungmulyo, Jombang

Selama masa observasi mulai tanggal 13 Juni 2020 sampai dengan 6 Juli 2020,
ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-19) dan selanjutnya
pada saat ini dinyatakan sebagai pasien Confirm Positive Covid-19 yang selanjutnya
mulai tanggal 6 Juli 2020 dirujuk ke RSUD Ploso .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 6 Juli 2020

Dokter yang memeriksa,

dr. Hendri Marzuki

NIP. 197010312014121001